Codes des médicaments d'exception (codification)

Codes des médicaments

d’exception publiés par la Régie de l’assurance maladie du Québec

Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2018

ISSN 2369-5242 ISBN 978-2-550-80364-5 (PDF)

Introduction

Codes des médicaments d’exception Mise à jour du 1er février 2018

Certains médicaments d’exception peuvent être obtenus sans délai lorsque le prescripteur inscrit sur l’ordonnance le code correspondant à l’indication de paiement. Toutefois, le paiement est autorisé uniquement lorsque l’indication de paiement du médicament d’exception codifié, correspond à l’état de santé du patient.

La responsabilité de l’exactitude du code choisi et de son utilisation relève du prescripteur.

La codification s’adresse uniquement aux personnes admissibles et inscrites au régime public d’assurance médicaments. Ainsi, les assureurs privés ne sont pas tenus de la considérer.

Comment sont présentés les médicaments d’exception codifiés et où en trouver la liste?

Les médicaments d’exception codifiés sont présentés par classe anatomique, puis, par ordre alphabétique de dénomination commune. Les marques de commerce se trouvent sous chaque dénomination commune. Le système de codification comporte deux lettres, qui représentent la classe anatomique, suivies de chiffres formant un numéro séquentiel.

I

Pour faciliter la recherche, un index alphabétique des dénominations communes (en gras) et des noms de commerce des médicaments d’exception codifiés est présenté à la fin du document.

Dans son site Web, la Régie publie la liste des médicaments codifiés, accompagnés des indications de paiement.

Le service en ligne Médicaments d’exception et Patient d’exception permet aussi d’obtenir les codes des médicaments d’exception codifiés. Vous pouvez consulter le tout au www.ramq.gouv.qc.ca.

Quand et où inscrire le code?

Chaque code est associé à une indication de paiement précise. Pour toute ordonnance, le code correspondant à la situation de la personne assurée doit accompagner le nom du médicament codifié prescrit. Sur présentation de l’ordonnance en pharmacie, le paiement sera automatiquement autorisé par la Régie pour la durée de l’ordonnance, à moins qu’une période de validité spécifique ne soit mentionnée dans le répertoire.

Lorsque la situation de la personne assurée ne correspond pas aux indications de paiement, l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie suggère donc au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur l’ordonnance, avec le nom du médicament codifié prescrit afin d’aviser le pharmacien que l’ordonnance ne peut être codifiée. Cela évitera au pharmacien de faire une démarche auprès du prescripteur. II

http://www.ramq.gouv.qc.ca/

Quand utiliser le formulaire?

Si vous utilisez la codification, vous n’avez pas à remplir un formulaire spécifique ni la Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception (formulaire 3633), qu’il s’agisse d’une première demande ou non. Vous devez utiliser l’un de ces formulaires si vous désirez prescrire :

un médicament d’exception qui ne se trouve pas au répertoire des codes des médicaments;

un médicament d’exception codifié, quand la situation du patient ne correspond pas à une indication de paiement codifiée;

un médicament d’exception codifié dont la période d’autorisation initiale est terminée (comme précisée dans les explications associées au code).

D’autre part, si vous voulez prescrire un médicament absent de la Liste des médicaments ou encore un médicament d’exception codifié mais pour une indication thérapeutique non reconnue pour le paiement, vous devez utiliser la Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception (formulaire 3996).

Ces formulaires peuvent être envoyés à la Régie par télécopieur ou par la poste. Les prescripteurs inscrits aux services en ligne peuvent aussi transmettre leur demande par l’application Médicaments d’exception et Patient d’exception (applicable uniquement pour les formulaires 3633 et 3996).

III

Vous pouvez accéder aux formulaires suivants en vous adressant à la Régie :

Formulaires spécifiques Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception (3633) Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception (3996)

par le site Web : www.ramq.gouv.qc.ca Section Professionnels Votre profession Onglet Médicaments Rubrique Médicaments d’exception et Patient d’exception

Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception (3633) Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception (3996)

par télécopieur : 418 646-9251 (Québec)

par écrit : Régie de l’assurance maladie du Québec Centre d’information et d’assistance aux professionnels Case postale 500 Québec (Québec) G1K 7B4

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http://www.ramq.gouv.qc.ca/

Pour toute information, n’hésitez pas à communiquer avec nous.

Si vous êtes un prescripteur, vous pouvez communiquer avec le Centre d’assistance aux professionnels, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 (mercredi de 10 h 30 à 16 h 30), au :

Québec : 418 643-8210 Montréal : 514 873-3480 Ailleurs au Québec : 1 800 463-4776

Si vous êtes un pharmacien, vous pouvez communiquer avec le Centre de support aux pharmaciens, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30, au :

Québec : 418 643-9025 Ailleurs au Québec : 1 888 883-7427

V

Codification et indicationsreconnues pour le paiement

Table des matièresPages

AI Anti - infectieux - Usage systémique ou topique........................1

CV Système cardiovasculaire.........................................................12

DE Dermatologie............................................................................23

EN Endocrinologie..........................................................................58

GI Système gastro-intestinal.........................................................69

GU Système génito-urinaire............................................................74

GY Gynécologie..............................................................................75

HE Hématologie.............................................................................82

MS Système musculo-squelettique.................................................84

ON Oncologie/antinéoplasiques.....................................................86

OP Ophtalmologie..........................................................................87

RE Système respiratoire.................................................................92

SN Système nerveux autonome ou central..................................106

VA Varia.......................................................................................124

Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments Codes et indications

adéfovirdipivoxilApo-AdefovirHepsera

AI125Pour le traitement de l'hépatite B chronique chezles personnes :

ayant une résistance à la lamivudine définiepar un des éléments suivants :

une augmentation de 1 log du VHB-ADNsous traitement à la lamivudine,confirmée par un deuxième test un moisplus tard;une épreuve de laboratoire qui démontrela résistance à la lamivudine;une augmentation de 1 log du VHB-ADNsous traitement à la lamivudine, avec unevirémie supérieure à 20 000 UI/mL;

ayant une cirrhose décompensée ou à risquede décompensation, avec un score de Child-Pugh > 6; ayant subi une transplantation hépatique ouayant eu une infection du greffon par le virusde l'hépatite B; infectées par le VIH, mais non traitées avecdes antirétroviraux pour cette maladie; ne présentant pas de résistance à lalamivudine et ayant une charge viralesupérieure à 20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ouà 2 000 UI/mL (HBeAg-négatif), avant ledébut du traitement;

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caspofongine(acétate de)CancidasCaspofongine pourinjection

AI79Pour le traitement de l'aspergillose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intoléranceou une contre-indication à une thérapie depremière intention;

AI80Pour le traitement de la candidose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intoléranceou une contre-indication au fluconazole;

AI86Pour le traitement de la candidoseoesophagienne chez les personnes qui ont unéchec, une intolérance ou une contre-indication àl'itraconazole ou au fluconazole et à uneformulation d'amphotéricine B;

fluconazoleSusp. OraleDiflucan

AI8Pour le traitement de la candidoseoesophagienne;

AI9Pour le traitement de la candidose oropharyngéepour les personnes chez qui la thérapieconventionnelle est inefficace ou mal tolérée etqui ne peuvent recevoir les comprimés defluconazole;

(Voir page suivante)

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(Suite)fluconazoleSusp. OraleDiflucan

AI10Pour le traitement d'autres mycoses pour lespersonnes chez qui la thérapie conventionnelleest inefficace ou mal tolérée et qui ne peuventrecevoir les comprimés de fluconazole;

linezolideCo.Apo-LinezolidSandoz LinezolidZyvoxam

AI69Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée;

AI70Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycine;

AI160Pour la poursuite du traitement des infectionsprouvées ou présumées à staphylocoquesrésistants à la méthicilline amorcé par voieintraveineuse en milieu hospitalier.

linezolideSol. Perf. I.V.Zyvoxam

AI71Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée et que le linézolidepar la voie orale ne peut être utilisé;


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(Suite)linezolideSol. Perf. I.V.Zyvoxam

AI72Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycinelorsque le linézolide par la voie orale ne peut êtreutilisé;

moxifloxacine(chlorhydratede)Avelox I.V.

AI87Pour le traitement des infections lorsque lamoxifloxacine orale ne peut être utilisée;

oseltamivir(phosphate d')NAT-OseltamivirTamiflu

AI139Pour le traitement de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement;chez les personnes atteintes d’une maladiechronique nécessitant un suivi médicalrégulier ou des soins hospitaliers (selon ladéfinition du MSSS);chez la femme enceinte qui sont au 2e ou 3e

trimestre de grossesse (13 semaines ouplus);

La demande est autorisée lorsque les conditionssuivantes sont rencontrées :


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(Suite)oseltamivir(phosphate d')NAT-OseltamivirTamiflu

les données de surveillance en placedémontrent la présence et la sensibilité desvirus de l’influenza de type A ou B, selon lesavis émis par les directions de santé publiquerégionales et provinciales, le cas échéant;le délai d’administration du traitement avecl’antiviral est respecté (48 heures);

Les maladies chroniques sont définies ainsi :

troubles cardiaques ou pulmonaires (dont ladysplasie broncho-pulmonaire, la fibrosekystique, la MPOC, l’emphysème et l’asthme)assez graves pour nécessiter un suivimédical régulier ou des soins hospitaliers;diabète ou autres troubles métaboliqueschroniques, troubles hépatiques (incluant unecirrhose), rénaux, hématologiques (incluantune hémoglobinopathie), un cancer, un déficitimmunitaire (dont le VIH) ou uneimmunosuppression (radiothérapie,chimiothérapie, médicaments anti-rejet);conditions médicales pouvant compromettrel’évacuation des sécrétions respiratoires etaugmentant les risques d’aspiration (ex. : untrouble cognitif, une lésion médullaire, untrouble convulsif, des troublesneuromusculaires, une obésité morbide).

Note : Lorsque la situation de la personneassurée ne correspond pas aux indications depaiement associées aux codes AI139 et AI140,


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(Suite)oseltamivir(phosphate d')NAT-OseltamivirTamiflu

l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régiesuggère donc au prescripteur d’inscrire le code«XX» sur l’ordonnance pour en aviser lepharmacien.

AI140Pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement en contact étroit avec unepersonne infectée (cas index);



Note : Lorsque la situation de la personneassurée ne correspond pas aux indications depaiement associées aux codes AI139 et AI140,l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régiesuggère donc au prescripteur d’inscrire le code«XX» sur l’ordonnance pour en aviser lepharmacien.

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tobramycine(sulfate de)Sol. pour Inh.Solution deTobramycine pourInhalationTeva-TobramycinTobi

AI90Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque l'on observeune détérioration de l'état clinique malgré letraitement conventionnel ou lors d'allergie auxagents de conservation;

tobramycine(sulfate de)Pd. pour Inh.Tobi Podhaler

AI90Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque l'on observeune détérioration de l'état clinique malgré letraitement conventionnel ou lors d'allergie auxagents de conservation;

voriconazoleCo.Apo-VoriconazoleSandoz VoriconazoleTeva-VoriconazoleVfend

AI74Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

Période d'autorisation : 3 mois

AI75Pour la poursuite du traitement de l'aspergilloseinvasive, chez les personnes pour lesquelles uneffet bénéfique est observé;


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(Suite)voriconazoleCo.Apo-VoriconazoleSandoz VoriconazoleTeva-VoriconazoleVfend

AI76Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricineB;

voriconazolePd. Perf. I.V.Vfend

AI77Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

AI78Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricineB;

zanamivirRelenza

AI139Pour le traitement de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement;chez les personnes atteintes d’une maladiechronique nécessitant un suivi médicalrégulier ou des soins hospitaliers (selon ladéfinition du MSSS);


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(Suite)zanamivirRelenza

chez la femme enceinte qui sont au 2e ou 3e

trimestre de grossesse (13 semaines ouplus);



Les maladies chroniques sont définies ainsi :

troubles cardiaques ou pulmonaires (dont ladysplasie broncho-pulmonaire, la fibrosekystique, la MPOC, l’emphysème et l’asthme)assez graves pour nécessiter un suivimédical régulier ou des soins hospitaliers;diabète ou autres troubles métaboliqueschroniques, troubles hépatiques (incluant unecirrhose), rénaux, hématologiques (incluantune hémoglobinopathie), un cancer, un déficitimmunitaire (dont le VIH) ou uneimmunosuppression (radiothérapie,chimiothérapie, médicaments anti-rejet);conditions médicales pouvant compromettrel’évacuation des sécrétions respiratoires etaugmentant les risques d’aspiration (ex. : un


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trouble cognitif, une lésion médullaire, untrouble convulsif, des troublesneuromusculaires, une obésité morbide).


AI140Pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement en contact étroit avec unepersonne infectée (cas index);




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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et indications

aliskirèneRasilez

CV111Pour le traitement de l’hypertension artérielle, enassociation avec au moins un agentantihypertenseur, si échec thérapeutique,intolérance ou contre-indication à un agent dechacune des trois classes suivantes :

un diurétique thiazidiqueetun inhibiteur de l’enzyme de conversion del’angiotensine (IECA)etun antagoniste des récepteurs del’angiotensine II (ARA). Toutefois, à la suite d’un échec thérapeutiqueà un IECA, l’essai d’un ARA n'est pas exigéet vice versa.

apixabanEliquis

CV126Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie dugenou;

Période d'autorisation : 14 jours

CV127Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie de lahanche;


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(Suite)apixabanEliquis


CV155Pour la prévention de l'accident vasculairecérébral et de l'événement embolique systémiquechez les personnes qui présentent de lafibrillation auriculaire non valvulaire nécessitantune anticoagulothérapie.

apixabanCo.5 mgEliquis

CV169Pour le traitement des personnes atteintes d’unethromboembolie veineuse (thrombose veineuseprofonde et embolie pulmonaire).

Ce code donne accès au remboursement d'unedose biquotidienne de 10 mg pendant les 7premiers jours de traitement suivie d’une dosebiquotidienne de 5 mg pour une durée maximalede 6 mois.


apixabanCo.2,5 mgEliquis

CV170Pour la prévention des récidives dethromboembolie veineuse (thrombose veineuseprofonde et embolie pulmonaire) chez lespersonnes ayant été traitées avec uneanticoagulothérapie pendant une période d’au


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(Suite)apixabanCo.2,5 mgEliquis

moins 6 mois pour un épisode aigu dethromboembolie veineuse idiopathique.

Ce code donne accès au remboursement d’unedose biquotidienne de 2,5 mg et une quantitémaximale de 730 comprimés pour chaquepériode d’autorisation de 12 mois.

Note: L’usage de l'apixaban en prévention desrécidives de thromboembolie veineuse(thrombose veineuse profonde et emboliepulmonaire) dont la cause a été identifiée necorrespond pas à l’indication de paiement.Toutefois, une demande peut être transmise à laRégie au moyen du formulaire Demanded’autorisation de paiement - Mesure du patientd’exception (3996) dûment rempli si la situationde la personne assurée répond aux exigences dela mesure du patient d’exception.


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clopidogrel(bisulfate de)Apo-ClopidogrelAuro-ClopidogrelClopidogrelCo ClopidogrelJamp-ClopidogrelMar-ClopidogrelMint-ClopidogrelMylan-ClopidogrelPlavixPms-ClopidogrelRan-ClopidogrelRiva-ClopidogrelSandoz ClopidogrelTeva Clopidogrel

CV18Pour la prévention des manifestationsvasculaires ischémiques, en association avecl'acide acétylsalicylique, chez les personnespour lesquelles une angioplastie avec ousans la pose d'une endoprothèsecoronarienne a été effectuée; Chez les personnes présentant un syndromecoronarien aigu qui ne recevaient pas d'acideacétylsalicylique au préalable; Note : Toute demande d'autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 12 moisdoit être transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente. Période d'autorisation : 12 mois

CV19Pour la prévention secondaire desmanifestations vasculaires ischémiques chez lespersonnes pour lesquelles un antiplaquettaire estindiqué mais chez qui l'acide acétylsalicyliqueest inefficace, contre-indiqué ou mal toléré;

Note : Une seconde angioplastie dans le casd'une nouvelle manifestation vasculaireischémique fait partie de cette condition depaiement.


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(Suite)clopidogrel(bisulfate de)Apo-ClopidogrelAuro-ClopidogrelClopidogrelCo ClopidogrelJamp-ClopidogrelMar-ClopidogrelMint-ClopidogrelMylan-ClopidogrelPlavixPms-ClopidogrelRan-ClopidogrelRiva-ClopidogrelSandoz ClopidogrelTeva Clopidogrel

Ne répond pas à cette indication de paiement,l'utilisation du clopidorel en prévention primairei.e. chez les personnes qui n'ont jamais présentéde manifestations vasculaires ischémiques.

colésévélam(chlorhydratede)Lodalis

CV163Pour le traitement de l’hypercholestérolémie,chez les personnes dont le risquecardiovasculaire est élevé :

en association avec un inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (statine) à dose optimale ou àdose moindre en cas d’intolérance;lors d’une contre-indication à un inhibiteur del’HMG-CoA réductase (statine);lors d’une intolérance ayant mené à un arrêtde traitement d’au moins 2 inhibiteurs del’HMG-CoA réductase (statine). Note : L’usage du colésévélam pour lespersonnes dont le risque cardiovasculaireest faible ou moyen ne correspond pas àl’indication de paiement. La Régie suggère


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(Suite)colésévélam(chlorhydratede)Lodalis

donc au prescripteur d’inscrire le code « XX »sur l’ordonnance pour aviser le pharmacienque cette ordonnance ne peut être codifiée. Toutefois, si la situation de la personneassurée répond aux exigences de la mesuredu patient d’exception, une demande peutêtre transmise à la Régie au moyen duformulaire Demande d’autorisation depaiement - Mesure du patient d’exception(3996) dûment rempli.

dabigatranetexilatePradaxa


dipyridamole/acétylsalicylique(acide)Aggrenox

CV14Pour la prévention secondaire des accidentsvasculaires cérébraux (AVC) chez les personnesayant déjà subi un AVC ou une ischémiecérébrale transitoire;

pentoxifyllinePentoxifylline SR

CV15Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves et


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(Suite)pentoxifyllinePentoxifylline SR

chroniques lors d'insuffisance veineuse aveculcère cutané (ou antécédents);

CV16Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance artérielle aveculcère cutané (ou antécédents), gangrène,antécédents d'amputation ou douleur au repos;

prasugrelEffient

CV152Pour la prévention des manifestations vasculairesischémiques, en association avec l'acideacétylsalicylique, chez les personnes pourlesquelles une angioplastie percutanéecoronarienne a été effectuée lors d’un syndromecoronarien aigu.

Note : Toute demande d'autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 12 mois doitêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.

Période d'autorisation : 12 mois.

rivaroxabanCo.10 mgXarelto

CV126Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie dugenou;


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(Suite)rivaroxabanCo.10 mgXarelto


CV127Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie de lahanche;




CV157Pour le traitement des personnes présentant unethrombose veineuse profonde.

Ce code donne accès au remboursement d'unedose biquotidienne de 15 mg pendant les 3premières semaines de traitement suivie d'unedose quotidienne de 20 mg.

Note : Toute demande d’autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 6 mois doitêtre transmise en utilisant le formulaire du patientd’exception ou Internet.


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CV165Pour le traitement des personnes présentant uneembolie pulmonaire.




CV157Pour le traitement des personnes présentant unethrombose veineuse profonde.


Note : Toute demande d’autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 6 mois doit


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être transmise en utilisant le formulaire du patientd’exception ou Internet.


CV165Pour le traitement des personnes présentant uneembolie pulmonaire.


ticagrélorBrilinta

CV161Pour la prévention des manifestations vasculairesischémiques, en association avec l’acideacétylsalicylique, chez les personnes présentantun syndrome coronarien aigu.

Note : Toute demande d'autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 12 mois doitêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.


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trandolapril/vérapamil(chlorhydratede)Tarka

CV17Pour les personnes déjà sous traitement avec uninhibiteur de l'enzyme de conversion del'angiotensine et le vérapamil pris séparément;

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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications

azélaïque (acide)Finacea

DE164Pour le traitement de l’acné rosacée lorsqu’unepréparation topique de métronidazole estinefficace, contre-indiqué ou mal tolérée;

calcipotriol/bétaméthasone(dipropionatede)DovobetDovobet GelEnstilar

DE128Pour le traitement du psoriasis en plaques chezles personnes dont le contrôle de la maladie estinsuffisant malgré l’utilisation d’un analogue de lavitamine D ou d’un corticostéroïde topique depuissance moyenne ou élevée.

collagénaseSantyl

DE158Pour le débridement des plaies en présence detissu dévitalisé. L’autorisation est accordée pourune durée maximale de traitement de 60 jours.


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pansementabsorbant -chlorure desodiumCurity Pansement auchlorure desodium(15cm x 17cm-225 cm²)Mesalt (1 m)Mesalt (10 cm x 10 cm -100 cm²)Mesalt (5 cm x 5 cm -25 cm²)Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm- 56 cm²)

DE101Pour le traitement des personnes souffrant desconditions suivantes :

Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;

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pansementabsorbant -fibres gélifiantesAlgisite M (15 cm x 20cm - 300 cm²)Algisite M 30 cmAlgosteril (10 cm x 10cm - 100 cm²)Algosteril (10 cm x 20cm - 200 cm²)Algosteril (30 cm)Algosteril (5 cm x 5 cm -25 cm²)Aquacel Burn hydrofiber(23 cm x 30 cm - 690cm²)Aquacel Extrahydrofiber (10 cm x 10cm - 100 cm²)Aquacel Extrahydrofiber (15 cm x 15cm - 225 cm²)Aquacel Extrahydrofiber (5 cm x 5 cm- 25 cm²)Aquacel Hydrofiber (1cm x 45 cm)Aquacel foam (10 cm x10 cm - 100 cm²)Aquacel foam (10 cm x20 cm - 200 cm²)Aquacel foam (15 cm x15 cm - 225 cm²)Aquacel foam (15 cm x20 cm - 300 cm²)Aquacel foam (20 cm x20 cm - 400 cm²)Aquacel foam (5 cm x 5cm - 25 cm²)Aquacel hydrofiber (10cm x 10 cm - 100 cm²)




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(Suite)Aquacel hydrofiber (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel hydrofiber (2cm x 45 cm)Aquacel hydrofiber (5cm x 5 cm - 25 cm²)Biatain Alginate (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Biatain Alginate (15 cmx 15 cm - 225 cm²)Biatain Alginate (44 cmou 1" X 17 1/2")Biatain Alginate (5 cm x5 cm - 25 cm²)Biosorb (10 cm x 10 cm- 100 cm²)Biosorb (15 cm x 15 cm- 225 cm²)Biosorb (2 cm x 45 cm)Biosorb (5 cm x 5 cm -25 cm²)CalciCare alginate decalcium (10,2 cm x 12cm - 122 cm²)CalciCare alginate decalcium (10,2 cm x 20,3cm - 207 cm²)CalciCare alginate decalcium (5 cm x 5 cm -25 cm²)CalciCare alginate decalcium 46 cmExufiber (10 cm x 10 cm- 100 cm²)Exufiber (15 cm x 15 cm- 225 cm²)Exufiber (2 cm x 45 cm)Exufiber (5 cm x 5 cm -25 cm²)Kaltostat (10 cm x 20cm - 200 cm²)Kaltostat 40 cmKaltotstat (5 cm x 5 cm -25 cm²)




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(Suite)Kaltotstat (7,5 cm x 12cm - 90 cm²)Kendall Pans. sup. alg.calcium (10.2 cmx10.2cm - 104 cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(10,2cm x 14cm-143cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(10,2xm x 20,3cm-207cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(15,2cm x 25,4cm-386cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(30,5cm x 61cm-1860cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium (5,1cm x 5,1 cm- 26cm²)Kendall pans.à l'alginatecalcium(10,2cmx10,2cm-104cm²)Maxorb Extra (10,2 cmx 10,2 cm - 104 cm²)Maxorb Extra (10,2 cmx 20,3 cm - 207 cm²)Maxorb Extra (5,1 cm x5,1 cm - 26 cm²)Maxorb Extra Post-opRope (30,5 cm)Melgisorb (10 cm x 10cm - 100 cm²)Melgisorb (10 cm x 20cm - 200 cm²)Melgisorb (5 cm x 5 cm- 25 cm²)Melgisorb 30 cm




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(Suite)Nu-Derm Alginate (10cm x 10 cm - 100 cm²)Nu-Derm Alginate (10cm x 20 cm - 200 cm²)Nu-Derm Alginate (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Nu-Derm Alginate 30cmPansement à l'alginatede calcium 30 cmPansement à l'alginatede calcium 60 cmPansement à l'alginatede calcium 90 cmTegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité 10x10-100cm²Tegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité 10x20-200cm²Versiva XC Non Adhesif(15 cm x 15 cm - 225cm²)Versiva XC Non Adhesif(20 cm x 20 cm - 400cm²)Versiva XC Non Adhésif(11 cm x 11 cm - 121cm²)Versiva XC Non Adhésif(7,5 cm x 7,5 cm - 56cm²)



28 2018-02-01


pansementabsorbant -moussehydrophile seuleou enassociationAllevyn Gentle (10 cm x10 cm - 100 cm²)Allevyn Gentle (10 cm x20 cm - 200 cm²)Allevyn Gentle (15 cm x15 cm - 225 cm²)Allevyn Gentle (20 cm x20 cm - 400 cm²)Allevyn Gentle (5 cm x5 cm - 25 cm²)Allevyn Non Adhésif (10cm x 10 cm - 100 cm²)Allevyn Non Adhésif (10cm x 20 cm - 200 cm²)Allevyn Non Adhésif (15cm x 15 cm - 225 cm²)Allevyn Non Adhésif (20cm x 20 cm - 400 cm²)Allevyn Non Adhésif (5cm x 5 cm - 25 cm²)Biatain (10 cm x 10 cm -100 cm²)Biatain (10 cm x 20 cm -200 cm²)Biatain (15 cm x 15 cm -225 cm²)Biatain (20 cm x 20 cm -400 cm²)Biatain (5 cm x 7 cm -35 cm²)Biatain Silicone Sacrum(15 cm x 19 cm - 222cm²)




2018-02-01 29


(Suite)Biatain Silicone Sacrum(25 cm x 25 cm - 405cm²)Biatain Soft-Hold (10cm x 10 cm - 100 cm²)Biatain Soft-Hold (10cm x 20 cm - 200 cm²)Biatain Soft-Hold (15cm x 15 cm - 225 cm²)Combiderm NonAdhésif (13 cm x 13 cm- 169 cm²)Combiderm NonAdhésif (15 cm x 25 cm- 375 cm²)Combiderm NonAdhésif (7,5 cm x 7,5cm - 56 cm²)Cutimed Cavity (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Cutimed Cavity (15 cmx 15 cm - 225 cm²)Cutimed Siltec (10 cm x10 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec (10 cm x20 cm - 200 cm²)Cutimed Siltec (15 cm x15 cm - 225 cm²)Cutimed Siltec (20 cm x20 cm - 400 cm²)Cutimed Siltec (5 cm x6 cm - 30 cm²)Cutimed Siltec L (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec L (15 cmx 15 cm - 225 cm²)Cutimed Siltec L (5 cmx 6 cm - 30 cm²)Cutimed Siltec Plus (10cm x 10 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec Plus (10cm x 20 cm - 200 cm²)Cutimed Siltec Plus (15cm x 15 cm - 225 cm²)




30 2018-02-01


(Suite)Cutimed Siltec Plus (20cm x 20 cm - 400 cm²)Cutimed Siltec Plus (5cm x 6 cm - 30 cm²)Kendall Pansementmousse Hydrophile (10cm x 10 cm- 100 cm²)Kendall Pansementmousse Hydrophile (5cm x 5 cm - 25 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (10,2 cm x20,3 cm -207 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (12,7 cm x12,7 cm -161 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (15,2 cm x15,2 cm -231 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (20,3 cm x20,3 cm -412 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (7,6 cm x 7,6cm - 58 cm²)Mepilex (10 cm x 10 cm- 100 cm²)Mepilex (10 cm x 20 cm- 179 cm²)Mepilex (15 cm x 15 cm- 225 cm²)Mepilex (20 cm x 20 cm- 400 cm²)Mepilex (20 cm x 50 cm- 1 000 cm²)Mepilex Lite (10 cm x10 cm - 100 cm²)Mepilex Lite (15 cm x15 cm - 225 cm²)Mepilex Lite (20 cm x50 cm - 1 000 cm²)Mepilex Lite (6,8 cm x8,5 cm - 58 cm²)




2018-02-01 31


(Suite)Mepilex XT (10 cm x 10cm - 100 cm²)Mepilex XT (10 cm x 20cm - 178,6 cm²)Mepilex XT (15 cm x 15cm - 225 cm²)Mepilex XT (20 cm x 20cm - 400 cm²)Mepilex XT (20 cm x 50cm - 1000 cm²)Optifoam Basic (10,2cm x 12,7 cm - 130 cm²)Optifoam Basic (7,6 cmx 7,6 cm - 58 cm²)Optifoam Non-Adhesive(10,2 cm x 10,2 cm -104 cm²)Optifoam Non-Adhesive(15,2 cm x 15,2 cm -231 cm²)Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire10 x 12,5-125cm²Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire15 x 15-225 cm²Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire15 x 20-300 cm²Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire 6cm x 6cm-36cm²Restore AdvancedPansementHydrocellulaire10cmx10cm-100cm²Restore AdvancedPansementHydrocellulaire15cm x15cm-225cm²Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 10 x 10-100cm²




32 2018-02-01


(Suite)Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 10 x 20-200cm²Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 10 x 60-600cm²Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 20 x20-400cm²Tielle Max (11 cm x 11cm - 121 cm²)Tielle Max (15 cm x 15cm - 225 cm²)Tielle Max (15 cm x 20cm - 300 cm²)Tielle non adhésif (10cm x 10 cm - 100 cm²)Tielle non adhésif (15cm x 15 cm - 225 cm²)Tielle non adhésif (17,5cm x 17,5 cm - 306 cm²)Tielle non-adhésif (21cm x 22 cm - 462 cm²)



pansementabsorbant bordé- fibres depolyester etrayonneAlldress (10 cm x 10 cm- 25 cm²)Alldress (15 cm x 15 cm- 100 cm²)Alldress (15 cm x 20 cm- 150 cm²)


Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;


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(Suite)pansementabsorbant bordé- fibres depolyester etrayonneAlldress (10 cm x 10 cm- 25 cm²)Alldress (15 cm x 15 cm- 100 cm²)Alldress (15 cm x 20 cm- 150 cm²)

Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;

34 2018-02-01


pansementabsorbant bordé- fibresgélifiantesAquacel foam (10 cm x10 cm - 49 cm²)Aquacel foam (10 cm x20 cm - 90 cm²)Aquacel foam (10 cm x25 cm - 120 cm²)Aquacel foam (10 cm x30 cm - 150 cm²)Aquacel foam (12,5 cmx 12,5 cm - 72 cm²)Aquacel foam (16,9 cmx 20 cm - 115 cm²)Aquacel foam (17,5 cmx 17,5 cm - 182 cm²)Aquacel foam (21 cm x21 cm - 289 cm²)Aquacel foam (25 cm x30 cm - 456 cm²)Aquacel foam (8 cm x 8cm - 30 cm²)Versiva XC - Sacrum(21 cm x 25 cm - 218cm²)Versiva XC Adhésif (10cm x 10 cm - 49 cm²)Versiva XC Adhésif(14cm x 14cm - 100cm²)Versiva XC Adhésif (19cm x 19 cm - 196 cm²)Versiva XC Adhésif (22cm x 22 cm - 289 cm²)



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pansementabsorbant bordé- moussehydrophile seuleou enassociationAllevyn Adhésif (12,5cm x 12,5 cm - 100 cm²)Allevyn Adhésif (12,5cm x 22,5 cm - 200 cm²)Allevyn Adhésif (17,5cm x 17,5 cm - 225cm2)Allevyn Adhésif (22,5cm x 22,5 cm - 400 cm²)Allevyn Adhésif (7,5 cmx 7,5 cm - 25 cm²)Allevyn Gentle Border(10 cm x 10 cm - 56cm²)Allevyn Gentle Border(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)Allevyn Gentle Border(17,5 cm x 17,5 cm -225 cm²)Allevyn Gentle BorderLite (10 cm x 10 cm - 52cm²)Allevyn Gentle BorderLite (15 cm x 15 cm -146 cm²)Allevyn Gentle BorderLite (5,5 cm x 12 cm -27 cm²)Allevyn Gentle BorderLite (7,5 cm x 7,5 cm -23 cm²)Allevyn Sacrum (17 cmx 17 cm - 123 cm²)




36 2018-02-01


(Suite)Allevyn Sacrum (23 cmx 23 cm - 237 cm²)Biatain Adhésif (10 cm x10 cm - 28,3 cm²)Biatain Adhésif (12,5cm x 12,5 cm - 64 cm²)Biatain Adhésif (18 cm x18 cm - 196 cm²)Biatain Adhésif (7,5 cmx 7,5 cm - 12,6 cm²)Biatain Silicone (10 cmx 10 cm - 36 cm²)Biatain Silicone (10 cmx 20 cm - 85,3 cm²)Biatain Silicone (12,5cm x 12,5 cm - 64 cm²)Biatain Silicone (15 cmx 15 cm - 104 cm²)Biatain Silicone (17,5cm x 17,5 cm - 156 cm²)Biatain Silicone Lite (10cm x 10 cm - 36 cm²)Biatain Silicone Lite(12,5 cm x 12,5 cm - 64cm²)Biatain adhésif (Sacrum23 cm x 23 cm - 123cm²)Biatain silicone lite (7,5cm x 7,5 cm - 20 cm²)Combiderm ACD (10cm x 10 cm - 49 cm²)Combiderm ACD (13cm x 13 cm - 81 cm²)Combiderm ACD (15cm x 25 cm - 200 cm²)Combiderm ACD (20cm x 20 cm - 225 cm²)Combiderm ACD(Triangulaire 15 cm x 18cm - 96 cm²)Combiderm ACD(Triangulaire 20 cm x22,5 cm - 216 cm²)




2018-02-01 37


(Suite)Cutimed Siltec B (10 cmx 22,5 cm - 99 cm²)Cutimed Siltec B (12,5cm x 12,5 cm - 64 cm²)Cutimed Siltec B (15 cmx 15 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec B (17,5cm x 17,5 cm - 144 cm²)Cutimed Siltec B (22,5cm x 22,5 cm - 272 cm²)Foam Lite Convatec (10cm x 10 cm - 42,25 cm²)Foam Lite Convatec (15cm x 15 cm - 121 cm²)Foam Lite Convatec(5,5 cm x 12 cm - 24cm²)Foam Lite Convatec(8cm x 8 cm - 25 cm²)Mepilex Border (10 cmx 10 cm - 42 cm²)Mepilex Border (10 cmx 20 cm - 96 cm²)Mepilex Border (12,5cm x 12,5 cm - 72 cm²)Mepilex Border (15 cmx 15 cm - 121 cm²)Mepilex Border (15 cmx 20 cm - 168 cm²)Mepilex Border (7,5 cmx 7,5 cm - 25 cm²)Mepilex Border Lite (10cm x 10 cm - 42 cm²)Mepilex Border Lite (15cm x 15 cm - 121 cm²)Mepilex Border Lite (4cm x 5 cm - 6 cm²)Mepilex Border Lite (5cm x 12,5 cm - 21 cm²)Mepilex Border Lite (7,5cm x 7,5 cm - 20 cm²)Mepilex Border Sacrum(18 cm x 18 cm - 120cm²)




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(Suite)Mepilex Border Sacrum(23 cm x 23 cm - 238cm²)Optifoam (10,2 cm x10,2 cm - 40 cm²)Optifoam (15,2 cm x15,2 cm - 131 cm²)Restore AdvancedPans. hydrocellulaireadhésif 15x15-100 cm²Restore AdvancedPans. hydrocellulaireadhésif 15x20-125 cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 10cm x11cm-46cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 14,3 x 14,3-100cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 14,3 x 15,6-86cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 19cm x22,2cm-188cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 8,8cm x8,8cm-25cm²Tielle (11 cm x 11 cm -49 cm²)Tielle (15 cm x 15 cm -121 cm²)Tielle (15 cm x 20 cm -176 cm²)Tielle (18 cm x 18 cm -196 cm²)Tielle (7 cm x 9 cm - 15cm²)




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(Suite)Tielle Plus (11 cm x 11cm - 49 cm²)Tielle Plus (15 cm x 15cm - 121 cm²)Tielle Plus (15 cm x 20cm - 176 cm²)Tielle Plus (Sacrum 15cm x 15 cm - 70 cm²)Triact pans. moussebord. silicone (15 cm x15 cm - 93 cm²)Triact pans. moussebordure silicone (10 cmx10cm - 36 cm²)Triact pans. mousseborduresilicone(Sacrum20cmx20cm-154cm²)Triact.pans.moussebordure silicone (15 cmx 20 cm -141 cm²)



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pansementantimicrobien -argentActicoat (20 cm x 40 cm- 600 cm2)Acticoat (40 cm x 40 cm- 1 600 cm²)Acticoat Flex 3 (40 cm x40 cm - 1 600 cm²)Allevyn Ag AdhésifSacrum (17 cm x 17 cm- 123 cm²)Allevyn Ag AdhésifSacrum (23 cm x 23 cm- 237 cm²)Allevyn Ag Gentle (10cm x 10 cm - 100 cm²)Allevyn Ag Gentle (15cm x 15 cm - 225 cm²)Allevyn Ag Gentle (20cm x 20 cm - 400 cm²)Allevyn Ag Gentle (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(10 cm x 10 cm - 100cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(15 cm x 15 cm - 225cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(20 cm x 20 cm - 400cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(5 cm x 5 cm - 25 cm²)Aquacel AG (14,5 cm x14,5 cm - 210 cm²)Aquacel AG (19,5 cm x29,5 cm - 575 cm²)Aquacel AG (9,5 cm x9,5 cm - 90 cm²)Aquacel Ag Extra (10cm x 10 cm - 100 cm²)

DE58Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

La colonisation critique est définie par laprésence d'au moins un agent pathogène,documentée par une culture, dans une plaiegrave et qui présente les signes cliniquessuivants : un exsudat augmenté, un tissu degranulation friable, une stagnation dans leprocessus de cicatrisation, une odeur accentuée,une douleur accentuée et une inflammation demoins de 2 cm de la bordure. La colonisationcritique d'une plaie chronique, si elle perdure,peut conduire à l'infection de la plaie chroniqueavec des signes ou symptômes systémiques.

Note : Toute demande subséquente devra êtretransmise par formulaire et être accompagnée del'information pertinente.

Période d'autorisation : 12 semaines


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(Suite)Aquacel Ag Extra (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel Ag Extra (20cm x 30 cm - 600 cm²)Aquacel Ag Extra (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Aquacel Ag Foam (17cm x 20 cm - 115 cm²)Aquacel Ag foam (10cm x 10 cm - 100 cm²)Aquacel Ag foam (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel Ag foam (15cm x 20 cm - 300 cm²)Aquacel Ag foam (20cm x 20 cm - 400 cm²)Aquacel Ag foam (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Aquacel Ag+Extra (10cm x 10 cm - 100 cm²)Aquacel Ag+Extra (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel Ag+Extra (20cm x 30 cm - 600 cm²)Aquacel Ag+Extra (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Biatain Ag Adhesive(Sacrum 23 cm x 23 cm- 200 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10cm - 100 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 20cm - 200 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (15 cm x 15cm - 225 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20cm - 400 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (5 cm x 7 cm -35 cm²)






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(Suite)Biatain Alginate Ag (10cm x 10 cm - 100 cm²)CalciCare alginate decalcium avec argent(5cmx5cm-25 cm²)CalciCare alginate decalcium avecargent(10,2cmx12cm-122cm²Exufiber Ag+ (15 cm x15 cm - 225 cm²)Melgisorb Ag (10 cm x10 cm - 100 cm²)Melgisorb Ag (15 cm x15 cm - 225 cm²)Melgisorb Ag (5 cm x 5cm - 25 cm²)Mepilex Ag (10 cm x 10cm - 100 cm²)Mepilex Ag (10 cm x 20cm - 179 cm²)Mepilex Ag (15 cm x 15cm - 225 cm²)Mepilex Ag (20 cm x 20cm - 400 cm²)Mepilex Ag (20 cm x 50cm - 1 000 cm²)Mepilex Border SacrumAg (23 cm x 23 cm -239 cm²)Mepilex Border SacrumAg (18 cm x 18 cm -121 cm²)Optifoam Ag Non-Adhesive (10 cm x 10cm - 100 cm²)Restore Pansementhydrocellulaire, Argent10cm x10cm-100cm²Restore Pansementhydrocellulaire, Argent15cm x 20cm-300cm²Silvercel (10 cm x 20cm - 200 cm²)






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(Suite)Silvercel (11 cm x 11cm - 121 cm²)Silvercel (5 cm x 5 cm -25 cm²)Silvercel non adhérent(10 cm x 20 cm- 200cm²)Silvercel non adhérent(11 cm x 11 cm- 121cm²)Silvercel non adhérent(5 cm x 5 cm- 25 cm²)Tegaderm 3M-Pansement alginateions argent10,2x12,7-129 cm²Tegaderm 3M-Pansement alginateions argent 5,1 x5,1-26cm²Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent (10cm x20cm-200cm²)Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent(10cmx12,7cm-127cm²)Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent (20cm x20cm-400cm²)Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent (5cm x 5cm -25 cm²)





pansementantimicrobien -iodeIodosorb

DE58Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves


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(Suite)pansementantimicrobien -iodeIodosorb

(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;




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pansementantimicrobienbordé - argentAllevyn Ag Adhésif(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)Allevyn Ag Adhésif(17,5 cm x 17,5 cm -225 cm²)Allevyn Ag Adhésif (7,5cm x 7,5 cm - 25 cm²)Allevyn Ag GentleBorder (12,5 cm x 12,5cm - 100 cm²)Allevyn Ag GentleBorder (17,5 cm x 17,5cm - 225 cm²)Allevyn Ag GentleBorder (7,5 cm x 7,5 cm- 25 cm²)Aquacel Ag Foam (12,5cm x 12,5 cm - 72 cm²)Aquacel Ag Foam (8 cmx 8 cm - 32 cm²)Aquacel Ag foam (10cm x 10 cm - 49 cm²)Aquacel Ag foam (17,5cm x 17,5 cm - 182 cm²)Aquacel Ag foam (21cm x 21 cm - 289 cm²)Aquacel Ag foam (25cm x 30 cm - 456 cm²)Biatain Ag Adhesive(12,5 cm x 12,5 cm - 64cm²)Biatain Ag Adhesive (18cm x 18 cm - 169 cm²)Biatain Ag Adhesive(7,5 cm x 7,5 cm - 12,6cm²)Biatain Silicone Ag (10cm x 10 cm - 30 cm²)






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(Suite)Biatain Silicone Ag(12,5 cm x 12,5 cm - 64cm²)Biatain silicone Ag (15cm x 15 cm - 110 cm²)Biatain silicone Ag (17,5cm x 17,5 cm - 168 cm²)Mepilex Border Ag (10cm x 10 cm - 42 cm²)Mepilex Border Ag (10cm x 20 cm - 96 cm²)Mepilex Border Ag (10cm x 25 cm - 99 cm²)Mepilex Border Ag (15cm x 15 cm - 121 cm²)Mepilex Border Ag (15cm x 20 cm - 168 cm²)Mepilex Border Ag (7,5cm x 7,5 cm - 25 cm²)Optifoam Ag Adhesive(10 cm x 10 cm - 40cm²)





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pansement anti-odeur - charbonactivéActisorb Silver (10,5 cmx 10,5 cm - 110 cm²)Actisorb Silver (10,5 cmx 19 cm - 200 cm²)Actisorb Silver (6,5 cm x9,5 cm - 62 cm²)


plaie de pression de stade 2 ou plusmalodorante;plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante causée par une maladiechronique ou par un cancer;ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorant lié à une insuffisanceartérielle ou veineuse;plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante dont le processus decicatrisation est compromis;

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pansement derétention del'humidité -hydrocolloïde oupolyuréthaneComfeel Plus Clear (10cm x 10 cm - 100 cm²)Comfeel Plus Clear (15cm x 15 cm - 225 cm²)Comfeel Plus Clear (5cm x 15 cm - 75 cm²)Comfeel Plus Clear (5cm x 25 cm - 125 cm²)Comfeel Plus Clear (5cm x 7 cm - 35 cm²)Comfeel Plus Clear (9cm x 14 cm - 126 cm²)Comfeel Plus Clear (9cm x 25 cm - 225 cm²)Comfeel Plus Triangle(18 cm x 20 cm - 180cm²)Comfeel Plus Ulcer (10cm x 10 cm - 100 cm²)Comfeel Plus Ulcer (15cm x 15 cm - 225 cm²)Comfeel Plus Ulcer (20cm x 20 cm - 400 cm²)Comfeel Plus Ulcer (4cm x 6 cm - 24 cm²)Cutinova hydro (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Cutinova hydro (15 cmx 20 cm - 300 cm²)Cutinova hydro (5 cm x6 cm - 30 cm²)DuoDERM CGF (10 cmx 10 cm - 100 cm²)DuoDERM CGF (15 cmx 15 cm - 225 cm²)DuoDERM CGF (15 cmx 20 cm - 300 cm²)




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(Suite)DuoDERM CGF (20 cmx 20 cm - 400 cm²)DuoDERM CGF (20 cmx 30 cm - 600 cm2)DuoDERM CGF Border(Triangulaire 15 cm x 18cm - 99 cm²)DuoDERM CGF Border(Triangulaire 20 cm x 23cm - 270 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 10 cm -100 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 15 cm -118 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (15 cm x 15 cm -225 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 10 cm -50 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 20 cm -100 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (7,5 cm x 7,5 cm- 56 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (Sacrum 15 cm x18 cm - 216 cm²)DuoDERM Signal (10cm x 10 cm - 94 cm²)DuoDERM Signal (14cm x 14 cm - 188 cm²)DuoDERM Signal (20cm x 20 cm - 388 cm²)DuoDERM Signal(Sacrum 20 cm x 23 cm- 258 cm²)DuoDERM Signal(Triangulaire 15 cm x 18cm - 216 cm²)




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(Suite)DuoDERM Signal(Triangulaire 20 cm x 23cm - 322 cm²)Exuderm OdorShield(10 cm x 10 cm - 100cm²)Exuderm OdorShieldSacral (15,2 cm x 16,3cm - 271 cm²)Nu-Derm HydrocolloidBorder (10 cm x 10 cm -100 cm²)Nu-Derm HydrocolloidBorder (15 cm x 15 cm -225 cm²)Nu-Derm HydrocolloidBorder (5 cm x 5 cm -25 cm²)Nu-Derm HydrocolloidBorder (Sacrum 18 cmx 18 cm - 135 cm²)Nu-Derm HydrocolloidStandard (10 cm x 10cm - 100 cm²)Nu-Derm HydrocolloidStandard (20 cm x 20cm - 400 cm²)Nu-Derm HydrocolloidThin (10 cm x 10 cm -100 cm²)PansementHydrocolloïde àl'alginate(12,2cm x10,2cm-104cm²)PansementHydrocolloïde àl'alginate(15,2cm x20,3cm-309cm²)PansementHydrocolloïde àl'alginate(20,3cm x20,3cm-412cm²)




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(Suite)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10 cm x10 cm - 100cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (15 cm x15 cm - 225cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince10cm x 10cm-100cm²



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pansement derétention del'humidité bordé- hydrocolloïdeou polyuréthaneDuoDERM CGF Border(10 cm x 10 cm - 36cm²)DuoDERM CGF Border(14 cm x 14 cm - 100cm²)DuoDERM CGF Border(20 cm x 20 cm - 225cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10 cm x12 cm - 50 cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (13 cm x15 cm - 94 cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (17 cm x20 cm - 187cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde 16,1cm x17,1cm-172cm²Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince10cm x 12cm-63cm²Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince13cm x15cm-94cm²




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(Suite)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince17cm x 20cm-187cm²



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pansementinterface -polyamide ousiliconeMepitel (10 cm x 18 cm- 180 cm²)Mepitel (20 cm x 30 cm- 600 cm²)Mepitel (5 cm x 7,5 cm -38 cm²)Mepitel (7,5 cm x 10 cm- 75 cm²)Tegaderm 3M-Couchepré-revêtement nonadhérent 20x25-500cm²Tegaderm 3M-Couchepré-revêtement nonadhérent 7,5x10-75cm²Tegaderm 3M-Couchepré-revêtement nonadhérent7,5x20-150cm²

DE107Pour faciliter le traitement des personnessouffrant de brûlures graves très douloureuses;

pimécrolimusElidel

DE56Pour le traitement de la dermatite atopique chezles enfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;

tacrolimusPom. Top.Protopic

DE56Pour le traitement de la dermatite atopique chezles enfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;


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(Suite)tacrolimusPom. Top.Protopic

DE57Pour le traitement de la dermatite atopique chezl'adulte, lors de l'échec à au moins deuxtraitements avec un corticostéroïde topiquedifférent de puissance intermédiaire ou plus, oubien lors de l'échec à au moins deux traitementsavec un corticostéroïde topique différent depuissance faible au visage;

trétinoïneCr. Top.Retin-AStieva-AStieva-A Forte

DE20Pour le traitement de l'acné;

Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

DE21Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un traitement kératolytique.

Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont considérées.

Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

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trétinoïneGel Top.Retin-AVitamin A Acid GelVitamin A Acid GelDoux

DE20Pour le traitement de l'acné;

Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

DE21Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un traitement kératolytique.

Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont considérées.

Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

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Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications

alogliptine(benzoate d')Nesina

EN148Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec la metformine,lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;

Par inefficacité, on entend une non-atteinte de lavaleur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptéeau patient.

EN149Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec une sulfonylurée,lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;


EN167Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en monothérapie lorsque la metformine etune sulfonylurée sont contre-indiquées ou nontolérées;

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alogliptine(benzoate d')/metformine(chlorhydratede)Kazano

EN150Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 :

lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,non tolérée ou inefficace;etlorsque les doses quotidiennes demetformine sont stables depuis au moins troismois;

Par inefficacité, on entend une non-atteintede la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c)adaptée au patient.

dapagliflozineForxiga



EN149Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec une sulfonylurée,


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(Suite)dapagliflozineForxiga

lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;


glimépirideAmarylApo-GlimepirideNovo-GlimepirideSandoz Glimepiride

EN23Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;


insuline aspart/insuline aspartprotamineNovoMix30

EN22Pour le traitement du diabète lorsqu’un essaipréalable d’un pré-mélange d’insuline 30/70 n’apas permis de contrôler de façon adéquate leprofil glycémique sans causer d’épisodesd’hypoglycémie;

insuline lispro/insuline lisproprotamineHumalog Mix 25Humalog Mix 25KwikPen

EN22Pour le traitement du diabète lorsqu’un essaipréalable d’un pré-mélange d’insuline 30/70 n’apas permis de contrôler de façon adéquate leprofil glycémique sans causer d’épisodesd’hypoglycémie;

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linagliptine/metformine(chlorhydratede)Jentadueto




mégestrol(acétate de)Megestrol

EN82Pour l'hormonothérapie de remplacement lorsd'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indicationaux progestatifs oraux;

Note : Les diagnostics ou les justifications telsque l'anorexie, la cachexie ou autre perte depoids induite par un cancer métastatique ou parle syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)ne satisfont pas aux indications de paiement.

Pour l’indication de paiement portant surl'hormonothérapie du cancer du sein, del’endomètre et de la prostate, veuillez vous


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(Suite)mégestrol(acétate de)Megestrol

référer à la section « Oncologie/antinéoplasiques », code ON85.

pioglitazone(chlorhydratede)ActosApo-PioglitazoneAuro-PioglitazoneCo PioglitazoneJamp-PioglitazoneMint-PioglitazoneMylan-PioglitazoneNovo-PioglitazonePioglitazonePioglitazone HClPro-PioglitazoneRan-PioglitazoneSandoz PioglitazoneTeva-PioglitazoneVAN-Pioglitazonepms-Pioglitazoneratio-Pioglitazone

EN117Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 présentant une insuffisance rénale;

À titre informatif, l'association de la pioglitazone etde l'insuline de même que l'association de larosiglitazone et de l'insuline augmentent le risqued'insuffisance cardiaque congestive.

EN118Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine,lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;



EN119Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec une sulfonylurée,


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(Suite)pioglitazone(chlorhydratede)ActosApo-PioglitazoneAuro-PioglitazoneCo PioglitazoneJamp-PioglitazoneMint-PioglitazoneMylan-PioglitazoneNovo-PioglitazonePioglitazonePioglitazone HClPro-PioglitazoneRan-PioglitazoneSandoz PioglitazoneTeva-PioglitazoneVAN-Pioglitazonepms-Pioglitazoneratio-Pioglitazone




EN120Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine etune sulfonylurée, lorsque le passage àl'insulinothérapie est indiqué mais que lapersonne n'est pas en mesure de la recevoir;


EN121Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 lorsque la metformine et une sulfonyluréene peuvent être utilisées en raison de contre-indication ou d'intolérance à ces agents;

À titre informatif, l'association de la pioglitazone etde l'insuline de même que l'association de la


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(Suite)pioglitazone(chlorhydratede)ActosApo-PioglitazoneAuro-PioglitazoneCo PioglitazoneJamp-PioglitazoneMint-PioglitazoneMylan-PioglitazoneNovo-PioglitazonePioglitazonePioglitazone HClPro-PioglitazoneRan-PioglitazoneSandoz PioglitazoneTeva-PioglitazoneVAN-Pioglitazonepms-Pioglitazoneratio-Pioglitazone

rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risqued'insuffisance cardiaque congestive.

rosiglitazone(maléate de)Apo-RosiglitazoneAvandia

EN117Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 présentant une insuffisance rénale;


EN118Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine,lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;


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(Suite)rosiglitazone(maléate de)Apo-RosiglitazoneAvandia



EN119Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec une sulfonylurée,lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;



EN120Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine etune sulfonylurée, lorsque le passage àl'insulinothérapie est indiqué mais que lapersonne n'est pas en mesure de la recevoir;


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(Suite)rosiglitazone(maléate de)Apo-RosiglitazoneAvandia


EN121Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 lorsque la metformine et une sulfonyluréene peuvent être utilisées en raison de contre-indication ou d'intolérance à ces agents;


saxagliptineOnglyza



EN149Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec une sulfonylurée,


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(Suite)saxagliptineOnglyza



saxagliptine/metformine(chlorhydratede)Komboglyze




sitagliptineJanuvia



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(Suite)sitagliptineJanuvia


EN167Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en monothérapie lorsque la metformine etune sulfonylurée sont contre-indiquées ou nontolérées;

sitagliptine/metformine(chlorhydratede)JanumetJanumet XR




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Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et indications

bisacodylApo-BisacodylBisacodyl SuppositoryBisacodyl Suppository 5mgBisacodyl-OdanJamp-Bisacodylpms-Bisacodyl

GI27Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;

GI28Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un médicament;

docusate decalciumDocusate CalciumJamp-DocusateCalciumNovo-Docusate Calciumpms-Docusate-Calcium



docusate desodiumAlta-Docusate SodiumDocusate SodiqueDocusate de SodiumDocusate sodiumEuro-DocusateEuro-Docusate CJamp Docusate SOblongJamp-Docusate SodiumSelaxSoflaxpms-Docusatepms-Docusate Sodiumratio-Docusate Sodium



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glycérineSupp.



huile minéraleFleet HuileuxHuile Minérale



lactuloseApo-LactuloseJamp-LactuloseLactulosePharma-LactuloseTeva Lactulosepms-Lactuloseratio-Lactulose




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(Suite)lactuloseApo-LactuloseJamp-LactuloseLactulosePharma-LactuloseTeva Lactulosepms-Lactuloseratio-Lactulose

GI29Pour la prévention et le traitement del'encéphalopathie hépatique;

magnésium(hydroxyde de)Lait de Magnésie



phosphatemonobasique desodium/phosphatedibasique desodiumFleetFleet PédiatriqueLax-A NEMALax-A NemaPédiatrique



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polyéthylèneglycolComfilaxEmolaxLax-A-DayLax-A-Day PharmaM-Peg 3350Peg 3350PegaLAX (14 sachetsde 17 grammes)RelaxaRelaxa (30 sachets de17 grammes)



polyéthylèneglycol/ sodium(sulfate de)/sodium(bicarbonate de)/sodium(chlorure de)/potassium(chlorure de)Jamplyte (280g)PegLyte (280 g)



psyllium(mucilage de)




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(Suite)psyllium(mucilage de)

GI30Pour le traitement de la diarrhée chronique;

sennosides A &BAlta-SennaBio-SennosidesEuro-SennaJamp-SennaJamp-SennaquilJamp-SennosidesEnrobéLax-A SennaM-Senna 8,6 mgM-Sennosides 12 mgM-Sennosides 8,6 mgOpus SennaOpus SennosidesEnrobéRiva-SennaSennAceSennalaxSennalax ForteSennosidesSenokotpms-Sennosides



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Système génito-urinaire - GUMédicaments Codes et indications

fésotérodine(fumarate de)Toviaz

GU33Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou inefficace;

oxybutynineTimbre cut.Oxytrol

GU32Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;

oxybutynine(chlorure d')Co. L.A.Ditropan XL

GU32Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;

trospium(chlorure de)Trosec

GU33Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou inefficace;

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Gynécologie - GYMédicaments Codes et indications

cétrorélixCetrotide

GY174Chez la femme dans le cadre d’un protocole destimulation ovarienne.

Période d’autorisation : 12 mois.

GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant lastimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulationavant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


choriogonadotro-pine alphaOvidrel



GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant lastimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulation


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(Suite)choriogonadotro-pine alphaOvidrel

avant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


estradiol-17BClimara -100Climara -50Climara-25Climara-75EstradotEstrogelOesclim 25Oesclim 50Sandoz Estradiol Derm100Sandoz Estradiol Derm50Sandoz Estradiol Derm75

GY34Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes par la voie orale en raisond'intolérance ou lorsque des facteurs médicauxfavorisent la voie transdermique;

estradiol-17B/noréthindrone(acétate de)Estalis 140/50Estalis 250/50

GY35Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie oraleen raison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

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estradiol-17B/lévonorgestrelClimara Pro

GY35Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie oraleen raison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

follitropine alphaGonal-f





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follitropine bêtaPuregon





ganirelixOrgalutran



GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant la


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(Suite)ganirelixOrgalutran

stimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulationavant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


gonadotrophinechorioniqueGonadotrophineChorioniquePregnyl





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gonadotrophines MenopurRepronex





urofollitropineBravelle



GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant la


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(Suite)urofollitropineBravelle

stimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulationavant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


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Hématologie - HEMédicaments Codes et indications

filgrastimNeupogen

HE129Pour le traitement des personnes :

recevant des cycles de chimiothérapiemoyennement ou hautementmyélosuppressive (≥ 40 p. cent de risque deneutropénie fébrile);

à risque de développer une neutropéniegrave lors de chimiothérapie; ayant déjà souffert d'une neutropénie grave(numération des neutrophiles inférieure à0,5 X 109/L) lors des premiers cycles dechimiothérapie et pour lesquelles uneréduction de la dose d'antinéoplasiques n'estpas appropriée lors des cycles subséquentsde chimiothérapie; ayant déjà souffert d'une neutropénie(numération de neutrophiles inférieure à 1,5X 109/L) lors des premiers cycles d’unechimiothérapie à visée curative et pourlesquelles une réduction de dose ou un retarddans le plan d'administration de lachimiothérapie ne sont pas acceptables lorsdes cycles subséquents de chimiothérapie; âgées de moins de 18 ans, atteintes d’unetumeur solide et qui reçoivent unechimiothérapie;


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Hématologie - HEMédicaments Codes et indications

(Suite)filgrastimNeupogen

HE130Pour les personnes qui requièrent un traitementdans l’une ou l’autre des situations suivantes :

aplasie médullaire grave (numération desneutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) enattente d'un traitement curatif par une greffede moelle osseuse ou par le sérumantithymocytes;

stimulation de la moelle osseuse chez lereceveur en vue d'une autogreffe; neutropénie chronique congénitale,héréditaire, idiopathique ou cyclique ayantune numération des neutrophiles inférieure à0,5 X 109/L; neutropénie grave (numération desneutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) etinfectée par le VIH; leucémie myéloïde aiguë;

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Système musculo-squelettique - MSMédicaments Codes et indications

denosumabSol. Inj. S.C.(ser)60 mg/mLProlia

MS153Pour le traitement de l’ostéoporosepostménopausique chez les femmes nepouvant recevoir un bisphosphonate oral enraison d’une intolérance sérieuse ou d’unecontre-indication. Note : Le traitement de l’ostéoporose chezl’homme ou le traitement de l’ostéoporosechez la femme ayant présenté un échecthérapeutique à un biphosphonate oral nesatisfont pas aux indications de paiement. LaRégie suggère donc au prescripteur d’inscrirele code « XX » sur l’ordonnance pour aviserle pharmacien que cette ordonnance ne peutêtre codifiée. Toutefois, si la situation de la personneassurée répond aux exigences de la mesuredu patient d’exception, une demande peutêtre transmise à la Régie au moyen duformulaire Demande d'autorisation depaiement - Mesure du patient d'exception(3996) dûment rempli.

zolédronique(acide)Sol. Perf. I.V.

MS153Pour le traitement de l’ostéoporosepostménopausique chez les femmes nepouvant recevoir un bisphosphonate oral enraison d’une intolérance sérieuse ou d’unecontre-indication.


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Système musculo-squelettique - MSMédicaments Codes et indications

(Suite)5 mg/ 100 mLAcide zolédroniqueinjectableAclastaInjection d'acidezolédronique

Note : Le traitement de l’ostéoporose chezl’homme ou le traitement de l’ostéoporosechez la femme ayant présenté un échecthérapeutique à un biphosphonate oral nesatisfont pas aux indications de paiement. LaRégie suggère donc au prescripteur d’inscrirele code « XX » sur l’ordonnance pour aviserle pharmacien que cette ordonnance ne peutêtre codifiée. Toutefois, si la situation de la personneassurée répond aux exigences de la mesuredu patient d’exception, une demande peutêtre transmise à la Régie au moyen duformulaire Demande d'autorisation depaiement - Mesure du patient d'exception(3996) dûment rempli.

MS154Pour le traitement de la maladie de Paget.

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Oncologie/antinéoplasiques - ONMédicaments Codes et indications

fludarabine(phosphate de)Fludara

ON83Pour le traitement des personnes souffrant deleucémie lymphoïde chronique qui n'ont pasrépondu ou sont intolérantes à unechimiothérapie de première intention;

ON84Pour le traitement des personnes souffrant delymphome non hodgkinien de faible malignité oude macroglobulinémie de Waldenström, lorsd'échec, d'intolérance ou de contre-indication àune chimiothérapie de deuxième intention soit leCAP (cyclophosphamide, doxorubicine etprednisone), le CHOP (cyclophosphamide,doxorubicine, vincristine et prednisone) et le CVP(cyclophosphamide, vincristine et prednisone);

mégestrol(acétate de)Megestrol

ON85Pour l'hormonothérapie du cancer du sein, del'endomètre et de la prostate;

Note : Les diagnostics ou les justifications telsque l'anorexie, la cachexie ou autre perte depoids induite par un cancer métastatique ou parle syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)ne satisfont pas aux indications de paiement.

Pour l’indication de paiement portant surl'hormonothérapie de remplacement lorsd'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indicationaux progestatifs oraux, veuillez vous référer à lasection « Endocrinologie », code EN82.

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Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications

carboxyméthyl-cellulose sodiqueRefresh CelluviscRefresh plus

OP40Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la production delarmes;

Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladiede Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.Les diagnostics ou les justifications tels que« yeux secs », « manque de larmes » ou« diminution de larmes » sans indice de sévéritéet non reliés à une condition grave ne satisfontpas aux indications de paiement.

carboxyméthyl-cellulosesodique/ puriteRefresh tears


Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladiede Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.Les diagnostics ou les justifications tels que« yeux secs », « manque de larmes » ou« diminution de larmes » sans indice de sévérité


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(Suite)carboxyméthyl-cellulosesodique/ puriteRefresh tears

et non reliés à une condition grave ne satisfontpas aux indications de paiement.

diclofénacsodiqueSol. Oph.Apo-DiclofenacOphtalmicSandoz DiclofenacOphthaVoltaren Ophta

OP38Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

hydroxypropyl-méthylcelluloseIsopto Tears



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hydroxypropyl-méthylcellulose/dextran 70Tears NaturaleTears Naturale II



kétorolac(trométhaminede)AcularAcuvailKetorolac

OP38Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

paraffine/huileminéraleLacrilube



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(Suite)paraffine/huileminéraleLacrilube


polyvinylique(alcool)Refresh



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vertéporfineVisudyne

OP102Pour le traitement de la dégénérescencemaculaire liée à l'âge avec néovascularisationchez les personnes présentant une atteintede 50% ou plus de la surface maculaire; Pour le traitement de la myopie pathologiqueavec néovascularisation; Pour le traitement du syndromed'histoplasmose oculaire présumé avecnéovascularisation;

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Système respiratoire - REMédicaments Codes et indications

dornase alfaPulmozyme

RE43Lors d'initiation du traitement chez des personnesde plus de 5 ans atteintes de fibrose kystiquedont la capacité vitale forcée est plus de 40p.cent de la valeur prédite;


RE44Lors d'un traitement de maintien, chez lespersonnes pour lesquelles une amélioration ouune stabilisation de l'état clinique est observéelors de l'utilisation de la dornase alfa. La duréed'autorisation est de 12 mois;

formotéroldihydraté(fumarate de )/budésonideSymbicort 100TurbuhalerSymbicort 200Turbuhaler

RE41Pour le traitement de l'asthme et d'autresmaladies obstructives réversibles des voiesrespiratoires, chez les personnes dont le contrôlede la maladie est insuffisant malgré l'utilisationd'un corticostéroïde en inhalation;

RE172Pour la demande initiale lors du traitementd'entretien de la maladie pulmonaire obstructivechronique (MPOC) modérée ou grave, chez lespersonnes :

ayant présenté au moins deux exacerbationsdes symptômes de la maladie dans ladernière année, en dépit de l’utilisation


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(Suite)formotéroldihydraté(fumarate de )/budésonideSymbicort 100TurbuhalerSymbicort 200Turbuhaler

régulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation. Par exacerbation, on entend uneaggravation soutenue et répétée dessymptômes qui nécessite une intensificationdu traitement pharmacologique, commel’ajout de corticostéroïdes oraux, une visitemédicale précipitée ou une hospitalisation;ouayant présenté au moins une exacerbationdes symptômes de la maladie dans ladernière année ayant nécessité unehospitalisation, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation;oudont la maladie est associée à unecomposante asthmatique démontrée par deséléments définis par une histoire d’asthme oud’atopie pendant l’enfance ou uneéosinophilie sanguine élevée ou uneamélioration du VEMS aprèsbronchodilatateurs d’au moins 12 % et200 ml. Période d’autorisation: 12 mois. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ou


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(Suite)formotéroldihydraté(fumarate de )/budésonideSymbicort 100TurbuhalerSymbicort 200Turbuhaler

avec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

RE173Pour la poursuite de traitement d’entretien de lamaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave, chez les personnes:

ayant obtenu le traitement en raisond’exacerbations. L’autorisation pourra êtreaccordée si le médecin considère que lesbénéfices escomptés surpassent les risquesencourus.ouayant obtenu le traitement en raison d’unecomposante asthmatique. Le médecin devrafournir la preuve d’une amélioration dessymptômes de la maladie. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

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formotéroldihydraté(fumarate de)/mométasone(furoate de)Zenhale


indacatérol(maléate d')/glycopyrronium(bromure de)Ultibro Breezhaler

RE176Pour la demande initiale du traitementd’entretien des personnes atteintes de maladiepulmonaire obstructive chronique (MPOC) chezqui l’usage d’un bronchodilatateur à longue actiondepuis au moins 3 mois n’a pas permis un boncontrôle des symptômes de la maladie.

L’autorisation initiale est pour une duréemaximale de 6 mois.

Il est à noter que cette association (agoniste β2 àlongue action et antimuscarinique à longueaction) ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un bronchodilatateur à longue action(agoniste β2 à longue action ou antimuscariniqueà longue action) seul ou en association avec uncorticostéroïde inhalé.


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(Suite)indacatérol(maléate d')/glycopyrronium(bromure de)Ultibro Breezhaler

RE177Pour la poursuite de traitement d’entretien despersonnes atteintes de maladie pulmonaireobstructive chronique (MPOC):

n’ayant pas obtenu un bon contrôle dessymptômes de la maladie malgré l’usage d’unbronchodilatateur à longue action pendant aumoins 3 mois ;etdont le médecin peut fournir la preuve d’uneffet clinique bénéfique. Il est à noter que cette association (agonisteß2 à longue action et antimuscarinique àlongue action) ne doit pas être utilisée enconcomitance avec un bronchodilatateur àlongue action (agoniste ß2 à longue action ouantimuscarinique à longue action) seul ou enassociation avec un corticostéroïde inhalé.

multivitaminesCaps. ou Co.

RE131Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

Note : Les diagnostics ou les justifications liés àl’utilisation de ce produit pour prévenir ou traiterdes carences vitaminiques associées à unemaladie autre que la fibrose kystique, ouencore pour servir de supplément alimentaire, nesatisfont pas à l’indication de paiement.

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multivitaminesCo. Croq.

RE131Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

Note : Les diagnostics ou les justifications liés àl’utilisation de ce produit pour prévenir ou traiterdes carences vitaminiques associées à unemaladie autre que la fibrose kystique, ouencore pour servir de supplément alimentaire, nesatisfont pas à l’indication de paiement.

olodatérol(chlorhydrated')/tiotropium(bromuremonohydratéde)Inspiolto Respimat





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(Suite)olodatérol(chlorhydrated')/tiotropium(bromuremonohydratéde)Inspiolto Respimat


n’ayant pas obtenu un bon contrôle dessymptômes de la maladie malgré l’usage d’unbronchodilatateur à longue action pendant aumoins 3 mois ;etdont le médecin peut fournir la preuve d’uneffet clinique bénéfique. Il est à noter que cette association (agonisteß2 à longue action et antimuscarinique àlongue action) ne doit pas être utilisée enconcomitance avec un bronchodilatateur àlongue action (agoniste ß2 à longue action ouantimuscarinique à longue action) seul ou enassociation avec un corticostéroïde inhalé.

salbutamol(sulfate de)Pd. pour Inh.Ventolin Diskus

RE112Pour le traitement des personnes présentant dela difficulté à utiliser un dispositif d’inhalationautre que le dispositif DiskusMC;

RE113Pour le traitement des personnes qui reçoiventdéjà un autre médicament au moyen du dispositifDiskusMC;

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salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100 DiskusAdvair 125Advair 250Advair 250 DiskusAdvair 500 Diskus



ayant présenté au moins deux exacerbationsdes symptômes de la maladie dans ladernière année, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation. Par exacerbation, on entend uneaggravation soutenue et répétée dessymptômes qui nécessite une intensificationdu traitement pharmacologique, commel’ajout de corticostéroïdes oraux, une visitemédicale précipitée ou une hospitalisation;ouayant présenté au moins une exacerbationdes symptômes de la maladie dans ladernière année ayant nécessité unehospitalisation, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deux


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(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100 DiskusAdvair 125Advair 250Advair 250 DiskusAdvair 500 Diskus

bronchodilatateurs à longue action enassociation;oudont la maladie est associée à unecomposante asthmatique démontrée par deséléments définis par une histoire d’asthme oud’atopie pendant l’enfance ou uneéosinophilie sanguine élevée ou uneamélioration du VEMS aprèsbronchodilatateurs d’au moins 12 % et200 ml. Période d’autorisation: 12 mois. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.


ayant obtenu le traitement en raisond’exacerbations. L’autorisation pourra êtreaccordée si le médecin considère que lesbénéfices escomptés surpassent les risquesencourus.


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(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100 DiskusAdvair 125Advair 250Advair 250 DiskusAdvair 500 Diskus

ouayant obtenu le traitement en raison d’unecomposante asthmatique. Le médecin devrafournir la preuve d’une amélioration dessymptômes de la maladie. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Breo Ellipta


vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Pd. pour Inh.25 mcg - 100mcg/doseBreo Ellipta


ayant présenté au moins deux exacerbationsdes symptômes de la maladie dans ladernière année, en dépit de l’utilisation


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(Suite)vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Pd. pour Inh.25 mcg - 100mcg/doseBreo Ellipta

régulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation. Par exacerbation, on entend uneaggravation soutenue et répétée dessymptômes qui nécessite une intensificationdu traitement pharmacologique, commel’ajout de corticostéroïdes oraux, une visitemédicale précipitée ou une hospitalisation;ouayant présenté au moins une exacerbationdes symptômes de la maladie dans ladernière année ayant nécessité unehospitalisation, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation;oudont la maladie est associée à unecomposante asthmatique démontrée par deséléments définis par une histoire d’asthme oud’atopie pendant l’enfance ou uneéosinophilie sanguine élevée ou uneamélioration du VEMS aprèsbronchodilatateurs d’au moins 12 % et200 ml. Période d’autorisation: 12 mois. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ou


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(Suite)vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Pd. pour Inh.25 mcg - 100mcg/doseBreo Ellipta

avec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.


ayant obtenu le traitement en raisond’exacerbations. L’autorisation pourra êtreaccordée si le médecin considère que lesbénéfices escomptés surpassent les risquesencourus.ouayant obtenu le traitement en raison d’unecomposante asthmatique. Le médecin devrafournir la preuve d’une amélioration dessymptômes de la maladie. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

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vilantérol(trifénatate de)/uméclidinium(bromure d')Anoro Ellipta





n’ayant pas obtenu un bon contrôle dessymptômes de la maladie malgré l’usage d’unbronchodilatateur à longue action pendant aumoins 3 mois ;etdont le médecin peut fournir la preuve d’uneffet clinique bénéfique.


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(Suite)vilantérol(trifénatate de)/uméclidinium(bromure d')Anoro Ellipta

Il est à noter que cette association (agonisteß2 à longue action et antimuscarinique àlongue action) ne doit pas être utilisée enconcomitance avec un bronchodilatateur àlongue action (agoniste ß2 à longue action ouantimuscarinique à longue action) seul ou enassociation avec un corticostéroïde inhalé.

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Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et indications

amphétamine(sels mixtes d')ACT Amphetamine XRAdderall XRSandoz AmphetamineXRpms-Amphetamines XR

SN103Pour le traitement des enfants et desadolescents avec un trouble déficitaire del’attention chez qui l’usage du méthylphénidate àcourte action ou de la dexamphétamine n’a paspermis un bon contrôle des symptômes de lamaladie;

Avant de conclure à l’inefficacité de cestraitements, le stimulant doit avoir été titré defaçon optimale, à moins d’une justificationpertinente.

SN132Pour le traitement des adultes avec un troubledéficitaire de l'attention chez qui l'usage duméthylphénidate à courte action ou de ladexamphétamine n'a pas permis un bon contrôledes symptômes de la maladie;

Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le stimulant doit avoir été titré defaçon optimale, à moins d'une justificationpertinente.

aripiprazolePd. Inj. I.M.Abilify Maintena

SN94Pour la personne qui présente un problèmed'observance avec la prise d'un antipsychotiqueoral;


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(Suite)aripiprazolePd. Inj. I.M.Abilify Maintena

SN95Pour la personne chez qui l'administration d'unantipsychotique injectable conventionnel àaction prolongée est inefficace ou mal toléré;

cabergolineDostinex

SN46Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chezles personnes pour qui la bromocriptine ou laquinagolide est inefficace, contre-indiquée ou nontolérée;

Note : Sans égard à l'indication de paiementénoncée ci-dessus, la cabergoline demeurecouverte par le régime général d'assurancemédicaments pour les personnes assurées ayantutilisé ce médicament au cours des 12 moisprécédant le 1er octobre 2007 et si son coût adéjà été assumé en vertu de ce régime dans lecadre des indications reconnues prévuesantérieurement.

diméthyle(fumarate de)Tecfidera

SN134Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques de forme rémittente,diagnostiquée selon les critères deMcDonald(2010), ayant présenté 1 pousséedans la dernière année et dont le résultat surl’échelle EDSS est inférieur à 7.


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(Suite)diméthyle(fumarate de)Tecfidera

L’autorisation de la demande initiale est d’unedurée maximale d’un an. Il en ira de même pourles demandes concernant la poursuite dutraitement. Cependant, dans ces derniers cas, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de détérioration. Lerésultat sur l’échelle EDSS doit demeurerinférieur à 7.

diphenhydramine(chlorhydrate de) Diphenhydramine(chlorhydrate de)Jamp-DiphenhydramineNadryl 25pdp-Diphenhydraminepms-Diphenhydramine

SN50Pour le traitement adjuvant de certains troublespsychiatriques;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliésaux propriétés antihistaminiques, antiémétiqueset antispasmodiques ne satisfont pas auxindications de paiement.

SN51Pour le traitement adjuvant de la maladie deParkinson;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliésaux propriétés antihistaminiques, antiémétiqueset antispasmodiques ne satisfont pas auxindications de paiement.

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glatiramère(acétate de)Copaxone

SN133Pour le traitement des personnes ayant présentéune première poussée clinique aiguë dedémyélinisation documentée ;

Le médecin doit fournir, au début du traitement,les résultats d’une résonance magnétiquedémontrant :

la présence d’au moins 1 lésion hyperintenseen T2 non symptomatique touchant au moins2 des 4 régions suivantes : périventriculaire,juxtacorticale, infratentorielle ou moelleépinièreetle diamètre de ces lésions est de 3 mm ouplus. La durée maximale de l’autorisation initale estd’un an. Lors de demandes subséquentes, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de nouvellepoussée clinique. Les posologies autorisées sont les suivantes :

- 30 mcg une fois par semainepour AvonexMC ;

- 8 MUI aux deux jours pour leBetaseronMC et ExtaviaMC ;


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(Suite)glatiramère(acétate de)Copaxone

- Aucune restriction posologiquepour CopaxoneMC.

Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC,CopaxoneMC et ExtaviaMC demeurent couvertpar le régime général d’assurance médicamentspour les personnes assurés ayant utilisé un deces médicaments au cours des 3 mois précédantle 2 juin 2014 en autant que le médecin fournissela preuve d’un effet bénéfique par l’absence denouvelle poussée clinique.



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interféronbêta-1AAvonex PSAvonex PenRebif



SN135Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques progressive secondaire,dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieurà 7.

Les personnes qui commencent un traitementavec l’AvonexMC doivent présenter une scléroseen plaques progressive secondaire avecpoussées cliniques.

Les poursuites du traitement sont autorisées enprésence d’un effet bénéfique défini par


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(Suite)interféronbêta-1AAvonex PSAvonex PenRebif

l’absence de détérioration et aussi longtempsque le résultat sur l’échelle EDSS est inférieurà 7.

Les posologies autorisées sont les suivantes :

- 30 mcg une fois par semaine pourl’AvonexMC;

- 22 mcg trois fois par semaine pour leRebifMC.

Période d’autorisation : 12 mois

interféronbêta-1ASol. Inj. I.M.Avonex PSAvonex Pen



la présence d’au moins 1 lésion hyperintenseen T2 non symptomatique touchant au moins2 des 4 régions suivantes : périventriculaire,juxtacorticale, infratentorielle ou moelleépinièreetle diamètre de ces lésions est de 3 mm ouplus.


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(Suite)interféronbêta-1ASol. Inj. I.M.Avonex PSAvonex Pen

La durée maximale de l’autorisation initale estd’un an. Lors de demandes subséquentes, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de nouvellepoussée clinique. Les posologies autorisées sont les suivantes :




Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC,CopaxoneMC et ExtaviaMC demeurent couvertpar le régime général d’assurance médicamentspour les personnes assurés ayant utilisé un deces médicaments au cours des 3 mois précédantle 2 juin 2014 en autant que le médecin fournissela preuve d’un effet bénéfique par l’absence denouvelle poussée clinique.

interféronbêta-1BBetaseronExtavia



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(Suite)interféronbêta-1BBetaseronExtavia


la présence d’au moins 1 lésion hyperintenseen T2 non symptomatique touchant au moins2 des 4 régions suivantes : périventriculaire,juxtacorticale, infratentorielle ou moelleépinièreetle diamètre de ces lésions est de 3 mm ouplus. La durée maximale de l’autorisation initale estd’un an. Lors de demandes subséquentes, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de nouvellepoussée clinique. Les posologies autorisées sont les suivantes :




Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC,CopaxoneMC et ExtaviaMC demeurent couvertpar le régime général d’assurance médicaments


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pour les personnes assurés ayant utilisé un deces médicaments au cours des 3 mois précédantle 2 juin 2014 en autant que le médecin fournissela preuve d’un effet bénéfique par l’absence denouvelle poussée clinique.



SN135Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques progressive secondaire,dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieurà 7.


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Les personnes qui commencent un traitementavec l’AvonexMC doivent présenter une scléroseen plaques progressive secondaire avecpoussées cliniques.

Les poursuites du traitement sont autorisées enprésence d’un effet bénéfique défini parl’absence de détérioration et aussi longtempsque le résultat sur l’échelle EDSS est inférieurà 7.

Les posologies autorisées sont les suivantes :

- 30 mcg une fois par semaine pourl’AvonexMC;

- 22 mcg trois fois par semaine pour leRebifMC.

Période d’autorisation : 12 mois

lacosamideVimpat

SN156Pour le traitement adjuvant des personnessouffrant d’épilepsie partielle réfractaire,c’est-à-dire qui n’ont pas répondu de façonsatisfaisante à au moins deuxantiépileptiques;

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lisdexamfetamine(dimesylate de) Caps.Vyvanse





méthylphénidate(chlorhydratede)Caps. L.A.Biphentin

SN103Pour le traitement des enfants et desadolescents avec un trouble déficitaire del’attention chez qui l’usage du méthylphénidate à


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(Suite)méthylphénidate(chlorhydratede)Caps. L.A.Biphentin

courte action ou de la dexamphétamine n’a paspermis un bon contrôle des symptômes de lamaladie;




méthylphénidate(chlorhydratede)Co. L.A. (12 h)Apo-MethylphenidateERConcertaNovo-MethylphenidateER-Cpms-MethylphenidateER


Avant de conclure à l’inefficacité de cestraitements, le stimulant doit avoir été titré de


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(Suite)méthylphénidate(chlorhydratede)Co. L.A. (12 h)Apo-MethylphenidateERConcertaNovo-MethylphenidateER-Cpms-MethylphenidateER

façon optimale, à moins d’une justificationpertinente.



modafinilApo-ModafinilAuro-ModafinilBio-ModafinilMar-ModafinilTeva-Modafinil

SN62Pour le traitement symptomatique del'hypersomnolence diurne accompagnant lanarcolepsie ou l'hypersomnie idiopathique oupost-traumatique lorsque le sulfate dedexamphétamine ou le méthylphénidate sontinefficaces, contre-indiqués ou non-tolérés;

Note : Les diagnostics ou les justifications telsque le traitement des états de fatigue, du troublede déficit de l'attention avec ou sanshyperactivité, des symptômes résiduels de ladépression majeure ne satisfont pas auxindications de paiement.


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(Suite)modafinilApo-ModafinilAuro-ModafinilBio-ModafinilMar-ModafinilTeva-Modafinil

SN63Pour le traitement d'appoint del'hypersomnolence diurne secondaire ausyndrome d'apnée ou d'hypopnée du sommeilpersistant malgré l'usage d'un appareil à pressionpositive continue par voie nasale;

Note : Les diagnostics ou les justifications telsque le traitement des états de fatigue, du troublede déficit de l’attention avec ou sanshyperactivité, des symptômes résiduels de ladépression majeure ne satisfont pas auxindications de paiement.

oxcarbazépineApo-OxcarbazepineJamp-OxcarbazepineTrileptal

SN96Pour le traitement de l'épilepsie;

SN97Pour les personnes présentant une intolérance,une contre-indication ou un échec à lacarbamazépine;

palipéridone(palmitate de)Invega Sustenna



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(Suite)palipéridone(palmitate de)Invega Sustenna


rasagiline(mésylate de)Apo-RasagilineAzilectTeva-Rasagiline

SN116Pour les personnes atteintes de la maladie deParkinson avec fluctuations motrices, malgré unedopathérapie;

riluzoleApo-RiluzoleMylan-RiluzoleRilutek

SN53Pour le traitement initial de la sclérose latéraleamyotrophique chez les patients nontrachéotomisés qui présentent des symptômes dela maladie depuis moins de 5 ans et une capacitévitale supérieure à 60 % de la valeur prédite.


SN55Pour la poursuite du traitement de la scléroselatérale amyotrophique en l'absence d'unetrachéotomie.


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rispéridoneRisperdal Consta



tériflunomideAubagio



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tizanidine(chlorhydratede)Apo-Tizanidine

SN47Pour le traitement de la spasticité lorsque lebaclofène est inefficace, contre-indiqué ou nontoléré;

tocophéryle(acétate de dl-alpha)

SN52Pour la prévention et le traitement desmanifestations neurologiques associées à lamalabsorption de la vitamine E;

Note : À titre d’exemples, la fibrose kystique, lescholestases et la dérivation bilio-pancréatiquesont des conditions médicales qui entraînent unemalabsorption de la vitamine E.

Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage dans le traitement de certaines maladiespsychiatriques ou comme supplément à la diètepour son effet antioxydant ne satisfont pas auxindications de paiement.

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Varia - VAMédicaments Codes et indications

calcium(carbonate de)Mousse oralePluscal

VA138Pour les personnes qui ne peuvent recevoir descomprimés;

calcium (citratede)Sol. OraleCalcite LiquideJamp-Calcium CitrateliqMCal Citrate liquideMCal Citrate liquide(120 sachets de 15 mL)


calcium (citratede)/ vitamine DSol. OraleCalcite Liquide + D 400Jamp Calcium CitrateLiq. D400Jamp-Calcium Citrateliq D1000MCal Citrate liquideD1000MCal Citrate liquideD1000 (120 sachets de15 mL)


calcium(gluconate de)/calcium (lactatede)MCal SolutionNu-Cal LiquideSoluCAL (toutessaveurs)


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calcium(gluconate de)/calcium (lactatede)/vitamine DMCal Solution D400SoluCAL D (toutessaveurs)Solucal D+1000 (toutessaveurs)


cyanocobalamine Sol. OraleBeduzilJamp-Vitamine B12

VA159Pour les personnes souffrant d’une déficience envitamine B12;

cyanocobalamine Co. L.A.Alta-B12BeduzilBeduzil 1500Euro-B12 LAJamp-Vitamine B12 L.A.M-B12 1200 mcg L.A.Opus Vitamine B12 L.A.

VA159Pour les personnes souffrant d’une déficience envitamine B12;

extraitallergénique depollen degraminéesGrastekOralair

VA171Pour le traitement des symptômes de rhiniteallergique saisonnière modérée ou graveassociée au pollen de graminées.

La durée maximale de l’autorisation avec lesextraits allergéniques de pollen oraux est de 3


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(Suite)extraitallergénique depollen degraminéesGrastekOralair

saisons polliniques consécutives, peu importe leproduit utilisé.

Il est à noter que les extraits allergéniques depollen de graminées ne sont pas autorisés enassociation avec l’immunothérapie sous-cutanée.

formule nutritive- glucosepolymériséSolCarb

VA2Pour augmenter la teneur calorique del'alimentation ou des autres formules nutritives;

formule nutritive- huile de cocofractionnéeTriglycérides à chaînemoyenne

VA5Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

formule nutritive- hydrolysat decaséine(nourrissons etenfants)AlimentumNutramigen A+Nutramigen A+ LGGPregestimil A+

VA105Pour les nourrissons et les enfantsallergiques aux protéines intactes du lait. Lesrésultats d'un test cutané à l'allergène oud'une réexposition au lait doivent être fournispour la poursuite de l'utilisation; Pour les nourrissons et les enfantsnécessitant une alimentation sans lactoselors de galactosémie;


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(Suite)formule nutritive- hydrolysat decaséine(nourrissons etenfants)AlimentumNutramigen A+Nutramigen A+ LGGPregestimil A+

Pour les nourrissons et les enfants souffrantde diarrhée persistante ou d'autres troublesgastro-intestinaux graves. Les résultats d'uneréexposition au lait doivent être fournis pourla poursuite de l'utilisation.

Note : Toute demande d'autorisation touchantun enfant âgé de 12 mois et plus doit êtretransmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.

formule nutritive- lait écrémé/huile de cocoPortagen

VA5Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

formule nutritive- monomériqueTolerexVivonex PlusVivonex PédiatriqueVivonex T.E.N.

VA98Pour l'alimentation entérale ; Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des formules nutritivessemi-élémentaires comme source de nutritionen présence de troubles de maldigestiongrave ou de malabsorption grave et pourlesquelles les formules polymériques ne sontpas recommandées ou ne sont pas tolérées;


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(Suite)formule nutritive- monomériqueTolerexVivonex PlusVivonex PédiatriqueVivonex T.E.N.

Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéralliés à une condition médicale; Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

formule nutritive- monomériqueavec fer(nourrissons ouenfants)Neocate JuniorNeocate SplashNeocate avec DHA etARANeocate junior avecfibres prébiotiquesPurAmino A+PurAmino A+ Junior

VA136Pour les nourrissons ou les enfants souffrant del’un ou l’autre des problèmes suivants :

une allergie aux protéines intactes du lait;une allergie aux protéines de soya;une allergie à de multiples protéinesalimentaires;une diarrhée persistante;un trouble gastro-intestinal grave; et chez qui l'utilisation d'une formule à based'hydrolysats de caséine n'a pas réussi àéliminer les symptômes; Note : Toute demande subséquente devraêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente. Période d'autorisation : 12 mois.


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(Suite)formule nutritive- monomériqueavec fer(nourrissons ouenfants)Neocate JuniorNeocate SplashNeocate avec DHA etARANeocate junior avecfibres prébiotiquesPurAmino A+PurAmino A+ Junior

VA137Pour les nourrissons ou les enfants ayant destroubles gastro-intestinaux majeurs, dont la causeconfirmée est une allergie aux protéinesbovines et dont l'état a nécessité unehospitalisation;

Note : Toute demande subséquente devraêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.


formule nutritive- préparation desuivi pourprématurés(nourrissons)Enfamil Enfacare A+Similac Neosure

VA104Pour les nourrissons dont le poids à la naissanceest inférieur ou égal à 1 800 g ou qui sont nésaprès 34 semaines de grossesse ou moins. Dansce cas, la durée maximale de l'autorisation serajusqu'à l'âge corrigé d'un an, c'est-à-dire un anaprès la date prévue de la naissance;

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formule nutritive- semi-élémentairePediaSure Peptide 1CalPeptamenPeptamen 1.5Peptamen AFPeptamen JuniorPeptamen Junior 1.5Peptamen avec Prebio1Vital Peptide 1 CalVital Peptide 1.5 Cal

VA98Pour l'alimentation entérale ; Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des formules nutritivessemi-élémentaires comme source de nutritionen présence de troubles de maldigestiongrave ou de malabsorption grave et pourlesquelles les formules polymériques ne sontpas recommandées ou ne sont pas tolérées; Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéralliés à une condition médicale; Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

lanthane hydratéFosrenol

VA109Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non toléré oune permet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande desévélamer, et vice-versa.


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(Suite)lanthane hydratéFosrenol

Note : L’utilisation concomitante du lanthanehydraté et du sévélamer ne fait pas partie del’indication de paiement.

magnésium(hydroxyde de)/aluminium(hydroxyde d')

VA59Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage comme antiacide ne satisfont pas auxindications de paiement.

sévélamer(carbonate de)Renvela

VA109Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non toléré oune permet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande desévélamer, et vice-versa.


sévélamer(chlorhydratede)Renagel

VA109Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'un


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(Suite)sévélamer(chlorhydratede)Renagel

sel de calcium est contre-indiqué, non toléré oune permet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande desévélamer, et vice-versa.


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Index des médicaments codifiés

Abilify Maintena¸ [aripiprazole] 106Acide zolédronique injectable¸ [zolédronique (acide)] 85Aclasta¸ [zolédronique (acide)] 85ACT Amphetamine XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 106Acticoat (20 cm x 40 cm - 600 cm2)¸ [pansement antimicrobien- argent] 41Acticoat (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Acticoat Flex 3 (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Actisorb Silver (10,5 cm x 10,5 cm - 110 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 48Actisorb Silver (10,5 cm x 19 cm - 200 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 48Actisorb Silver (6,5 cm x 9,5 cm - 62 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 48Actos¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Acular¸ [kétorolac (trométhamine de)] 89Acuvail¸ [kétorolac (trométhamine de)] 89Adderall XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 106adéfovir dipivoxil¸ 1Advair 100 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 99Advair 125¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 99Advair 250¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 99Advair 250 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 99Advair 500 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 99Aggrenox¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)] 17Algisite M (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Algisite M 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25

Index page 12018-02-01

Algosteril (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Algosteril (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Algosteril (30 cm)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Algosteril (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 25Alimentum¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 126aliskirène¸ 12Alldress (10 cm x 10 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne] 33Alldress (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres de polyester et rayonne] 33Alldress (15 cm x 20 cm - 150 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres de polyester et rayonne] 33Allevyn Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Allevyn Adhésif (12,5 cm x 22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Allevyn Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm2)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Allevyn Adhésif (22,5 cm x 22,5 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Allevyn Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Allevyn Ag Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Allevyn Ag Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46

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Allevyn Ag Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Allevyn Ag Adhésif Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Adhésif Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Gentle (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸[pansement antimicrobien bordé - argent] 46Allevyn Ag Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸[pansement antimicrobien bordé - argent] 46Allevyn Ag Gentle Border (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸[pansement antimicrobien bordé - argent] 46Allevyn Ag Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Ag Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Allevyn Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Gentle (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29


Allevyn Gentle (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Gentle Border (10 cm x 10 cm - 56 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Allevyn Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 36Allevyn Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 36Allevyn Gentle Border Lite (10 cm x 10 cm - 52 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 36Allevyn Gentle Border Lite (15 cm x 15 cm - 146 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 36Allevyn Gentle Border Lite (5,5 cm x 12 cm - 27 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 36Allevyn Gentle Border Lite (7,5 cm x 7,5 cm - 23 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 36Allevyn Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Non Adhésif (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Allevyn Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36


Allevyn Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37alogliptine (benzoate d')¸ 58alogliptine (benzoate d')/ metformine (chlorhydrate de)¸ 59Alta-B12¸ [cyanocobalamine] 125Alta-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69Alta-Senna¸ [sennosides A & B] 73Amaryl¸ [glimépiride] 60amphétamine (sels mixtes d')¸ 106Anoro Ellipta¸ [vilantérol (trifénatate de)/uméclidinium (bromured')] 104apixaban¸ 12, 13Apo-Adefovir¸ [adéfovir dipivoxil] 1Apo-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69Apo-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Apo-Diclofenac Ophtalmic¸ [diclofénac sodique] 88Apo-Glimepiride¸ [glimépiride] 60Apo-Lactulose¸ [lactulose] 70Apo-Linezolid¸ [linezolide] 3Apo-Methylphenidate ER¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]118Apo-Modafinil¸ [modafinil] 119Apo-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 120Apo-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Apo-Rasagiline¸ [rasagiline (mésylate de)] 121Apo-Riluzole¸ [riluzole] 121Apo-Rosiglitazone¸ [rosiglitazone (maléate de)] 64Apo-Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 123Apo-Voriconazole¸ [voriconazole] 7Aquacel AG (14,5 cm x 14,5 cm - 210 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Aquacel AG (19,5 cm x 29,5 cm - 575 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Aquacel AG (9,5 cm x 9,5 cm - 90 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41


Aquacel Ag+Extra (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag+Extra (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag+Extra (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag+Extra (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag Extra (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Aquacel Ag Extra (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag Extra (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag Extra (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag foam (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag foam (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Aquacel Ag Foam (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Aquacel Ag foam (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag foam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag foam (17,5 cm x 17,5 cm - 182 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Aquacel Ag Foam (17 cm x 20 cm - 115 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag foam (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag foam (21 cm x 21 cm - 289 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Aquacel Ag foam (25 cm x 30 cm - 456 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46


Aquacel Ag foam (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Aquacel Ag Foam (8 cm x 8 cm - 32 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Aquacel Burn hydrofiber (23 cm x 30 cm - 690 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel Extra hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel Extra hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel Extra hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel foam (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel foam (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel foam (10 cm x 20 cm - 90 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (10 cm x 25 cm - 120 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (10 cm x 30 cm - 150 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel foam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel foam (16,9 cm x 20 cm - 115 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (17,5 cm x 17,5 cm - 182 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25


Aquacel foam (21 cm x 21 cm - 289 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (25 cm x 30 cm - 456 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel foam (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Aquacel foam (8 cm x 8 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres gélifiantes] 35Aquacel hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Aquacel hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Aquacel Hydrofiber (1 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Aquacel hydrofiber (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26Aquacel hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26aripiprazole¸ 106Aubagio¸ [tériflunomide] 122Auro-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Auro-Modafinil¸ [modafinil] 119Auro-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Avandia¸ [rosiglitazone (maléate de)] 64Avelox I.V.¸ [moxifloxacine (chlorhydrate de)] 4Avonex Pen¸ [interféron bêta-1A] 111, 112Avonex PS¸ [interféron bêta-1A] 111, 112azélaïque (acide)¸ 23Azilect¸ [rasagiline (mésylate de)] 121Beduzil¸ [cyanocobalamine] 125Beduzil 1500¸ [cyanocobalamine] 125Betaseron¸ [interféron bêta-1B] 113Biatain (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Biatain (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29


Biatain (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Biatain (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Biatain (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement absorbant - moussehydrophile seule ou en association] 29Biatain Adhésif (10 cm x 10 cm - 28,3 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Adhésif (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain adhésif (Sacrum 23 cm x 23 cm - 123 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Ag Adhesive (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Biatain Ag Adhesive (18 cm x 18 cm - 169 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Biatain Ag Adhesive (7,5 cm x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Biatain Ag Adhesive (Sacrum 23 cm x 23 cm - 200 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42Biatain Ag Non-Adhesive (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42


Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42Biatain Ag Non-Adhesive (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Biatain Alginate (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Biatain Alginate (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Biatain Alginate (44 cm ou 1" X 17 1/2")¸ [pansement absorbant- fibres gélifiantes] 26Biatain Alginate (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant- fibres gélifiantes] 26Biatain Alginate Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Biatain Silicone (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone (10 cm x 20 cm - 85,3 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone (15 cm x 15 cm - 104 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone (17,5 cm x 17,5 cm - 156 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone Ag (10 cm x 10 cm - 30 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 46Biatain Silicone Ag (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Biatain silicone Ag (15 cm x 15 cm - 110 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47

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Biatain silicone Ag (17,5 cm x 17,5 cm - 168 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Biatain Silicone Lite (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone Lite (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain silicone lite (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Biatain Silicone Sacrum (15 cm x 19 cm - 222 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Biatain Silicone Sacrum (25 cm x 25 cm - 405 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Biatain Soft-Hold (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Biatain Soft-Hold (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Biatain Soft-Hold (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Bio-Modafinil¸ [modafinil] 119Bio-Sennosides¸ [sennosides A & B] 73Biosorb (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26Biosorb (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26Biosorb (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 26Biosorb (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 26Biphentin¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 117bisacodyl¸ 69Bisacodyl-Odan¸ [bisacodyl] 69Bisacodyl Suppository¸ [bisacodyl] 69Bisacodyl Suppository 5 mg¸ [bisacodyl] 69

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Bravelle¸ [urofollitropine] 80Breo Ellipta¸ [vilantérol (trifénatate de)/fluticasone (furoate de)]101Brilinta¸ [ticagrélor] 21cabergoline¸ 107CalciCare alginate de calcium (10,2 cm x 12 cm - 122 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26CalciCare alginate de calcium (10,2 cm x 20,3 cm - 207 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26CalciCare alginate de calcium (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26CalciCare alginate de calcium 46 cm¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26CalciCare alginate de calcium avecargent(10,2cmx12cm-122cm²¸ [pansement antimicrobien -argent] 43CalciCare alginate de calcium avec argent (5cmx5cm-25 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 43calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)¸ 23Calcite Liquide¸ [calcium (citrate de)] 124Calcite Liquide + D 400¸ [calcium (citrate de)/ vitamine D] 124calcium (carbonate de)¸ 124calcium (citrate de)¸ 124calcium (citrate de)/ vitamine D¸ 124calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)¸ 124calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D¸ 125Cancidas¸ [caspofongine (acétate de)] 2carboxyméthylcellulose sodique¸ 87carboxyméthylcellulose sodique/ purite¸ 87caspofongine (acétate de)¸ 2Caspofongine pour injection¸ [caspofongine (acétate de)] 2cétrorélix¸ 75Cetrotide¸ [cétrorélix] 75choriogonadotropine alpha¸ 75Climara -100¸ [estradiol-17B] 76Climara-25¸ [estradiol-17B] 76

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Climara -50¸ [estradiol-17B] 76Climara-75¸ [estradiol-17B] 76Climara Pro¸ [estradiol-17B/lévonorgestrel] 77Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15clopidogrel (bisulfate de)¸ 15Co Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15colésévélam (chlorhydrate de)¸ 16collagénase¸ 23Combiderm ACD (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Combiderm ACD (13 cm x 13 cm - 81 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Combiderm ACD (15 cm x 25 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Combiderm ACD (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Combiderm ACD (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 96 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 37Combiderm ACD (Triangulaire 20 cm x 22,5 cm - 216 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 37Combiderm Non Adhésif (13 cm x 13 cm - 169 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Combiderm Non Adhésif (15 cm x 25 cm - 375 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Combiderm Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30

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Comfeel Plus Clear (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Clear (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Clear (5 cm x 15 cm - 75 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Clear (5 cm x 25 cm - 125 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Clear (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Clear (9 cm x 14 cm - 126 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Clear (9 cm x 25 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Triangle (18 cm x 20 cm - 180 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Ulcer (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Ulcer (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Ulcer (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfeel Plus Ulcer (4 cm x 6 cm - 24 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Comfilax¸ [polyéthylène glycol] 72Concerta¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 118Copaxone¸ [glatiramère (acétate de)] 109Co Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Curity Pansement au chlorure de sodium(15cm x 17cm- 225cm²)¸ [pansement absorbant - chlorure de sodium] 24Cutimed Cavity (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Cavity (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30

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Cutimed Siltec (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec B (10 cm x 22,5 cm - 99 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Cutimed Siltec B (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Cutimed Siltec B (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Cutimed Siltec B (17,5 cm x 17,5 cm - 144 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Cutimed Siltec B (22,5 cm x 22,5 cm - 272 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Cutimed Siltec L (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec L (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec L (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec Plus (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec Plus (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Cutimed Siltec Plus (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30

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Cutimed Siltec Plus (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31Cutimed Siltec Plus (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31Cutinova hydro (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Cutinova hydro (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Cutinova hydro (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49cyanocobalamine¸ 125dabigatran etexilate¸ 17dapagliflozine¸ 59denosumab¸ 84diclofénac sodique¸ 88Diflucan¸ [fluconazole] 2diméthyle (fumarate de)¸ 107diphenhydramine (chlorhydrate de)¸ 108Diphenhydramine (chlorhydrate de)¸ [diphenhydramine(chlorhydrate de)] 108dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)¸ 17Ditropan XL¸ [oxybutynine (chlorure d')] 74Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 69docusate de calcium¸ 69docusate de sodium¸ 69Docusate de Sodium¸ [docusate de sodium] 69Docusate Sodique¸ [docusate de sodium] 69Docusate sodium¸ [docusate de sodium] 69dornase alfa¸ 92Dostinex¸ [cabergoline] 107Dovobet¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 23Dovobet Gel¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 23DuoDERM CGF (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49DuoDERM CGF (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49

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DuoDERM CGF (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49DuoDERM CGF (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 50DuoDERM CGF (20 cm x 30 cm - 600 cm2)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 50DuoDERM CGF Border (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde oupolyuréthane] 53DuoDERM CGF Border (14 cm x 14 cm - 100 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde oupolyuréthane] 53DuoDERM CGF Border (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde oupolyuréthane] 53DuoDERM CGF Border (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 99 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Border (Triangulaire 20 cm x 23 cm - 270 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 15 cm - 118 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Extra-Mince (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 10 cm - 50 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 20 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50

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DuoDERM CGF Extra-Mince (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Extra-Mince (Sacrum 15 cm x 18 cm - 216cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM Signal (10 cm x 10 cm - 94 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 50DuoDERM Signal (14 cm x 14 cm - 188 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 50DuoDERM Signal (20 cm x 20 cm - 388 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 50DuoDERM Signal (Sacrum 20 cm x 23 cm - 258 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM Signal (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 216 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM Signal (Triangulaire 20 cm x 23 cm - 322 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Effient¸ [prasugrel] 18Elidel¸ [pimécrolimus] 55Eliquis¸ [apixaban] 12, 13Emolax¸ [polyéthylène glycol] 72Enfamil Enfacare A+¸ [formule nutritive - préparation de suivipour prématurés (nourrissons)] 129Enstilar¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 23Estalis 140/50¸ [estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)] 76Estalis 250/50¸ [estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)] 76estradiol-17B¸ 76estradiol-17B/lévonorgestrel¸ 77estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)¸ 76Estradot¸ [estradiol-17B] 76Estrogel¸ [estradiol-17B] 76Euro-B12 LA¸ [cyanocobalamine] 125

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Euro-Docusate¸ [docusate de sodium] 69Euro-Docusate C¸ [docusate de sodium] 69Euro-Senna¸ [sennosides A & B] 73Extavia¸ [interféron bêta-1B] 113extrait allergénique de pollen de graminées¸ 125Exuderm OdorShield (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 51Exuderm OdorShield Sacral (15,2 cm x 16,3 cm - 271 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Exufiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26Exufiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26Exufiber (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 26Exufiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 26Exufiber Ag+ (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43fésotérodine (fumarate de)¸ 74filgrastim¸ 82Finacea¸ [azélaïque (acide)] 23Fleet¸ [phosphate monobasique de sodium/ phosphatedibasique de sodium] 71Fleet Huileux¸ [huile minérale] 70Fleet Pédiatrique¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique de sodium] 71fluconazole¸ 2Fludara¸ [fludarabine (phosphate de)] 86fludarabine (phosphate de)¸ 86Foam Lite Convatec (10 cm x 10 cm - 42,25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38

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Foam Lite Convatec (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Foam Lite Convatec (5,5 cm x 12 cm - 24 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Foam Lite Convatec (8cm x 8 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38follitropine alpha¸ 77follitropine bêta¸ 78formotérol dihydraté (fumarate de )/ budésonide¸ 92formotérol dihydraté (fumarate de)/mométasone (furoatede)¸ 95formule nutritive - glucose polymérisé¸ 126formule nutritive - huile de coco fractionnée¸ 126formule nutritive - hydrolysat de caséine (nourrissons etenfants)¸ 126formule nutritive - lait écrémé/ huile de coco¸ 127formule nutritive - monomérique¸ 127formule nutritive - monomérique avec fer (nourrissons ouenfants)¸ 128formule nutritive - préparation de suivi pour prématurés(nourrissons)¸ 129formule nutritive - semi-élémentaire¸ 130Forxiga¸ [dapagliflozine] 59Fosrenol¸ [lanthane hydraté] 130ganirelix¸ 78glatiramère (acétate de)¸ 109glimépiride¸ 60glycérine¸ 70gonadotrophine chorionique¸ 79Gonadotrophine Chorionique¸ [gonadotrophine chorionique] 79gonadotrophines¸ 80Gonal-f¸ [follitropine alpha] 77Grastek¸ [extrait allergénique de pollen de graminées] 125

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Hepsera¸ [adéfovir dipivoxil] 1huile minérale¸ 70Huile Minérale¸ [huile minérale] 70Humalog Mix 25¸ [insuline lispro/ insuline lispro protamine] 60Humalog Mix 25 KwikPen¸ [insuline lispro/ insuline lisproprotamine] 60hydroxypropylméthylcellulose¸ 88hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70¸ 89indacatérol (maléate d')/ glycopyrronium (bromure de)¸ 95Injection d'acide zolédronique¸ [zolédronique (acide)] 85Inspiolto Respimat¸ [olodatérol (chlorhydrate d')/tiotropium(bromure monohydraté de)] 97insuline aspart/ insuline aspart protamine¸ 60insuline lispro/ insuline lispro protamine¸ 60interféron bêta-1A¸ 111, 112interféron bêta-1B¸ 113Invega Sustenna¸ [palipéridone (palmitate de)] 120Iodosorb¸ [pansement antimicrobien - iode] 44Isopto Tears¸ [hydroxypropylméthylcellulose] 88Jamp-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69Jamp-Calcium Citrate liq¸ [calcium (citrate de)] 124Jamp Calcium Citrate Liq. D400¸ [calcium (citrate de)/ vitamineD] 124Jamp-Calcium Citrate liq D1000¸ [calcium (citrate de)/ vitamineD] 124Jamp-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Jamp-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]108Jamp-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 69Jamp Docusate S Oblong¸ [docusate de sodium] 69Jamp-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69Jamp-Lactulose¸ [lactulose] 70Jamplyte (280g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium(chlorure de)] 72Jamp-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 120

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Jamp-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Jamp-Senna¸ [sennosides A & B] 73Jamp-Sennaquil¸ [sennosides A & B] 73Jamp-Sennosides Enrobé¸ [sennosides A & B] 73Jamp-Vitamine B12¸ [cyanocobalamine] 125Jamp-Vitamine B12 L.A.¸ [cyanocobalamine] 125Janumet¸ [sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 68Janumet XR¸ [sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 68Januvia¸ [sitagliptine] 67Jentadueto¸ [linagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 61Kaltostat (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 26Kaltostat 40 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26Kaltotstat (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 26Kaltotstat (7,5 cm x 12 cm - 90 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 27Kazano¸ [alogliptine (benzoate d')/ metformine (chlorhydratede)] 59Kendall pans.à l'alginate calcium (10,2cmx10,2cm-104 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall pans. à l'alginate calcium (10,2cm x 14cm-143 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall pans. à l'alginate calcium (10,2xm x 20,3cm-207 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall pans. à l'alginate calcium (15,2cm x 25,4cm-386 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall pans. à l'alginate calcium (30,5cm x 61cm-1860 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall pans. à l'alginate calcium (5,1 cm x 5,1 cm- 26cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall pans. mousse hydrophile (10,2 cm x 20,3 cm -207 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31

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Kendall pans. mousse hydrophile (12,7 cm x 12,7 cm -161 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31Kendall pans. mousse hydrophile (15,2 cm x 15,2 cm -231 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31Kendall pans. mousse hydrophile (20,3 cm x 20,3 cm -412 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31Kendall pans. mousse hydrophile (7,6 cm x 7,6 cm - 58 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31Kendall Pans. sup. alg. calcium (10.2 cmx10.2 cm - 104 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27Kendall Pansement mousse Hydrophile (10 cm x 10 cm- 100cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31Kendall Pansement mousse Hydrophile (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31Ketorolac¸ [kétorolac (trométhamine de)] 89kétorolac (trométhamine de)¸ 89Komboglyze¸ [saxagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 67lacosamide¸ 116Lacrilube¸ [paraffine/huile minérale] 89lactulose¸ 70Lactulose¸ [lactulose] 70Lait de Magnésie¸ [magnésium (hydroxyde de)] 71lanthane hydraté¸ 130Lax-A-Day¸ [polyéthylène glycol] 72Lax-A-Day Pharma¸ [polyéthylène glycol] 72Lax-A NEMA¸ [phosphate monobasique de sodium/ phosphatedibasique de sodium] 71Lax-A Nema Pédiatrique¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique de sodium] 71Lax-A Senna¸ [sennosides A & B] 73

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linagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 61linezolide¸ 3lisdexamfetamine (dimesylate de)¸ 117Lodalis¸ [colésévélam (chlorhydrate de)] 16magnésium (hydroxyde de)¸ 71magnésium (hydroxyde de)/ aluminium (hydroxyde d')¸ 131Mar-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Mar-Modafinil¸ [modafinil] 119Maxorb Extra (10,2 cm x 10,2 cm - 104 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 27Maxorb Extra (10,2 cm x 20,3 cm - 207 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 27Maxorb Extra (5,1 cm x 5,1 cm - 26 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 27Maxorb Extra Post-op Rope (30,5 cm)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 27M-B12 1200 mcg L.A.¸ [cyanocobalamine] 125MCal Citrate liquide¸ [calcium (citrate de)] 124MCal Citrate liquide (120 sachets de 15 mL)¸ [calcium (citratede)] 124MCal Citrate liquide D1000¸ [calcium (citrate de)/ vitamine D]124MCal Citrate liquide D1000 (120 sachets de 15 mL)¸ [calcium(citrate de)/ vitamine D] 124MCal Solution¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)] 124MCal Solution D400¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactatede)/vitamine D] 125Megestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 61, 86mégestrol (acétate de)¸ 61, 86Melgisorb (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 27Melgisorb (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 27Melgisorb (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 27Melgisorb 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 27

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Melgisorb Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Melgisorb Ag (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Melgisorb Ag (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 43Menopur¸ [gonadotrophines] 80Mepilex (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex (10 cm x 20 cm - 179 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Mepilex Ag (10 cm x 20 cm - 179 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Mepilex Ag (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Mepilex Ag (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Mepilex Ag (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 43Mepilex Border (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border (10 cm x 20 cm - 96 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38

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Mepilex Border (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border (15 cm x 20 cm - 168 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border Ag (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Mepilex Border Ag (10 cm x 20 cm - 96 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Mepilex Border Ag (10 cm x 25 cm - 99 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Mepilex Border Ag (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Mepilex Border Ag (15 cm x 20 cm - 168 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Mepilex Border Ag (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Mepilex Border Lite (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border Lite (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border Lite (4 cm x 5 cm - 6 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border Lite (5 cm x 12,5 cm - 21 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border Lite (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38

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Mepilex Border Sacrum (18 cm x 18 cm - 120 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Mepilex Border Sacrum (23 cm x 23 cm - 238 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]39Mepilex Border Sacrum Ag (18 cm x 18 cm - 121 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 43Mepilex Border Sacrum Ag (23 cm x 23 cm - 239 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 43Mepilex Lite (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex Lite (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex Lite (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex Lite (6,8 cm x 8,5 cm - 58 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 31Mepilex XT (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 32Mepilex XT (10 cm x 20 cm - 178,6 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 32Mepilex XT (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 32Mepilex XT (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 32Mepilex XT (20 cm x 50 cm - 1000 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 32Mepitel (10 cm x 18 cm - 180 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 55Mepitel (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 55Mepitel (5 cm x 7,5 cm - 38 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 55Mepitel (7,5 cm x 10 cm - 75 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 55

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Mesalt (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -chlorure de sodium] 24Mesalt (1 m)¸ [pansement absorbant - chlorure de sodium] 24Mesalt (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - chlorurede sodium] 24Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸ [pansement absorbant -chlorure de sodium] 24méthylphénidate (chlorhydrate de)¸ 117, 118Mint-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Mint-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62modafinil¸ 119moxifloxacine (chlorhydrate de)¸ 4M-Peg 3350¸ [polyéthylène glycol] 72M-Senna 8,6 mg¸ [sennosides A & B] 73M-Sennosides 12 mg¸ [sennosides A & B] 73M-Sennosides 8,6 mg¸ [sennosides A & B] 73multivitamines¸ 96, 97Mylan-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Mylan-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Mylan-Riluzole¸ [riluzole] 121Nadryl 25¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 108NAT-Oseltamivir¸ [oseltamivir (phosphate d')] 4Neocate avec DHA et ARA¸ [formule nutritive - monomériqueavec fer (nourrissons ou enfants)] 128Neocate Junior¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128Neocate junior avec fibres prébiotiques¸ [formule nutritive -monomérique avec fer (nourrissons ou enfants)] 128Neocate Splash¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128Nesina¸ [alogliptine (benzoate d')] 58Neupogen¸ [filgrastim] 82Novo-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 69Novo-Glimepiride¸ [glimépiride] 60Novo-Methylphenidate ER-C¸ [méthylphénidate (chlorhydratede)] 118

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NovoMix30¸ [insuline aspart/ insuline aspart protamine] 60Novo-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Nu-Cal Liquide¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)]124Nu-Derm Alginate (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 28Nu-Derm Alginate (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 28Nu-Derm Alginate (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 28Nu-Derm Alginate 30 cm¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 28Nu-Derm Hydrocolloid Border (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nu-Derm Hydrocolloid Border (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nu-Derm Hydrocolloid Border (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nu-Derm Hydrocolloid Border (Sacrum 18 cm x 18 cm - 135cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nu-Derm Hydrocolloid Standard (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nu-Derm Hydrocolloid Standard (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nu-Derm Hydrocolloid Thin (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 51Nutramigen A+¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 126

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Nutramigen A+ LGG¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 126Oesclim 25¸ [estradiol-17B] 76Oesclim 50¸ [estradiol-17B] 76olodatérol (chlorhydrate d')/tiotropium (bromuremonohydraté de)¸ 97Onglyza¸ [saxagliptine] 66Optifoam (10,2 cm x 10,2 cm - 40 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 39Optifoam (15,2 cm x 15,2 cm - 131 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 39Optifoam Ag Adhesive (10 cm x 10 cm - 40 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 47Optifoam Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 43Optifoam Basic (10,2 cm x 12,7 cm - 130 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32Optifoam Basic (7,6 cm x 7,6 cm - 58 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32Optifoam Non-Adhesive (10,2 cm x 10,2 cm - 104 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 32Optifoam Non-Adhesive (15,2 cm x 15,2 cm - 231 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 32Opus Senna¸ [sennosides A & B] 73Opus Sennosides Enrobé¸ [sennosides A & B] 73Opus Vitamine B12 L.A.¸ [cyanocobalamine] 125Oralair¸ [extrait allergénique de pollen de graminées] 125Orgalutran¸ [ganirelix] 78oseltamivir (phosphate d')¸ 4Ovidrel¸ [choriogonadotropine alpha] 75oxcarbazépine¸ 120oxybutynine¸ 74oxybutynine (chlorure d')¸ 74Oxytrol¸ [oxybutynine] 74

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palipéridone (palmitate de)¸ 120pansement absorbant bordé - fibres de polyester etrayonne¸ 33pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes¸ 35pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ouen association¸ 36pansement absorbant - chlorure de sodium¸ 24pansement absorbant - fibres gélifiantes¸ 25pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation¸ 29Pansement à l'alginate de calcium 30 cm¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 28Pansement à l'alginate de calcium 60 cm¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 28Pansement à l'alginate de calcium 90 cm¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 28pansement antimicrobien - argent¸ 41pansement antimicrobien bordé - argent¸ 46pansement antimicrobien - iode¸ 44pansement anti-odeur - charbon activé¸ 48pansement de rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïdeou polyuréthane¸ 53pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane¸ 49Pansement Hydrocolloïde à l'alginate(12,2cm x10,2cm-104cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 51Pansement Hydrocolloïde à l'alginate(15,2cm x20,3cm-309cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 51Pansement Hydrocolloïde à l'alginate(20,3cm x20,3cm-412cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 51pansement interface - polyamide ou silicone¸ 55paraffine/huile minérale¸ 89

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pdp-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]108PediaSure Peptide 1 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire]130Peg 3350¸ [polyéthylène glycol] 72PegaLAX (14 sachets de 17 grammes)¸ [polyéthylène glycol] 72PegLyte (280 g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium(chlorure de)] 72pentoxifylline¸ 17Pentoxifylline SR¸ [pentoxifylline] 17Peptamen¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen 1.5¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen AF¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen avec Prebio 1¸ [formule nutritive - semi-élémentaire]130Peptamen Junior¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen Junior 1.5¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Pharma-Lactulose¸ [lactulose] 70phosphate monobasique de sodium/ phosphate dibasiquede sodium¸ 71pimécrolimus¸ 55Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62pioglitazone (chlorhydrate de)¸ 62Pioglitazone HCl¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Plavix¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Pluscal¸ [calcium (carbonate de)] 124pms-Amphetamines XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 106pms-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69Pms-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15pms-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]108pms-Docusate¸ [docusate de sodium] 69pms-Docusate-Calcium¸ [docusate de calcium] 69pms-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69pms-Lactulose¸ [lactulose] 70

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pms-Methylphenidate ER¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]118pms-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62pms-Sennosides¸ [sennosides A & B] 73polyéthylène glycol¸ 72polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/ sodium(bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium(chlorure de)¸ 72polyvinylique (alcool)¸ 90Portagen¸ [formule nutritive - lait écrémé/ huile de coco] 127Pradaxa¸ [dabigatran etexilate] 17prasugrel¸ 18Pregestimil A+¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 126Pregnyl¸ [gonadotrophine chorionique] 79Prolia¸ [denosumab] 84Pro-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Protopic¸ [tacrolimus] 55psyllium (mucilage de)¸ 72Pulmozyme¸ [dornase alfa] 92PurAmino A+¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128PurAmino A+ Junior¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128Puregon¸ [follitropine bêta] 78Ran-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Ran-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62rasagiline (mésylate de)¸ 121Rasilez¸ [aliskirène] 12ratio-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69ratio-Lactulose¸ [lactulose] 70ratio-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Rebif¸ [interféron bêta-1A] 111Refresh¸ [polyvinylique (alcool)] 90Refresh Celluvisc¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 87Refresh plus¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 87

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Refresh tears¸ [carboxyméthylcellulose sodique/ purite] 87Relaxa¸ [polyéthylène glycol] 72Relaxa (30 sachets de 17 grammes)¸ [polyéthylène glycol] 72Relenza¸ [zanamivir] 8Renagel¸ [sévélamer (chlorhydrate de)] 131Renvela¸ [sévélamer (carbonate de)] 131Repronex¸ [gonadotrophines] 80Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 10 x 12,5-125cm²¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 32Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 15 x 15-225 cm²¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 32Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 15 x 20-300 cm²¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 32Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 6 cm x6cm-36cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seuleou en association] 32Restore Advanced Pans. hydrocellulaire adhésif 15x15-100cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 39Restore Advanced Pans. hydrocellulaire adhésif 15x20-125cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 39Restore Advanced Pansement Hydrocellulaire10cmx10cm-100cm²¸ [pansement absorbant - moussehydrophile seule ou en association] 32Restore Advanced Pansement Hydrocellulaire15cm x15cm-225cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophileseule ou en association] 32Restore Pansement hydrocellulaire, Argent 10cmx10cm-100cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 43Restore Pansement hydrocellulaire, Argent 15cm x20cm-300cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 43Retin-A¸ [trétinoïne] 56, 57

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Rilutek¸ [riluzole] 121riluzole¸ 121Risperdal Consta¸ [rispéridone] 122rispéridone¸ 122Riva-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15rivaroxaban¸ 18–20Riva-Senna¸ [sennosides A & B] 73rosiglitazone (maléate de)¸ 64salbutamol (sulfate de)¸ 98salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionate de)¸ 99Sandoz Amphetamine XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 106Sandoz Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Sandoz Diclofenac Ophtha¸ [diclofénac sodique] 88Sandoz Estradiol Derm 100¸ [estradiol-17B] 76Sandoz Estradiol Derm 50¸ [estradiol-17B] 76Sandoz Estradiol Derm 75¸ [estradiol-17B] 76Sandoz Glimepiride¸ [glimépiride] 60Sandoz Linezolid¸ [linezolide] 3Sandoz Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Sandoz Voriconazole¸ [voriconazole] 7Santyl¸ [collagénase] 23saxagliptine¸ 66saxagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 67Selax¸ [docusate de sodium] 69SennAce¸ [sennosides A & B] 73Sennalax¸ [sennosides A & B] 73Sennalax Forte¸ [sennosides A & B] 73Sennosides¸ [sennosides A & B] 73sennosides A & B¸ 73Senokot¸ [sennosides A & B] 73sévélamer (carbonate de)¸ 131sévélamer (chlorhydrate de)¸ 131Silvercel (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 43Silvercel (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 44

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Silvercel (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien -argent] 44Silvercel non adhérent (10 cm x 20 cm- 200 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 44Silvercel non adhérent (11 cm x 11 cm- 121 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 44Silvercel non adhérent (5 cm x 5 cm- 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 44Similac Neosure¸ [formule nutritive - préparation de suivi pourprématurés (nourrissons)] 129sitagliptine¸ 67sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 68Soflax¸ [docusate de sodium] 69SolCarb¸ [formule nutritive - glucose polymérisé] 126SoluCAL (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium(lactate de)] 124SoluCAL D (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium(lactate de)/vitamine D] 125Solucal D+1000 (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D] 125Solution de Tobramycine pour Inhalation¸ [tobramycine (sulfatede)] 7Stieva-A¸ [trétinoïne] 56Stieva-A Forte¸ [trétinoïne] 56Symbicort 100 Turbuhaler¸ [formotérol dihydraté (fumarate de )/budésonide] 92Symbicort 200 Turbuhaler¸ [formotérol dihydraté (fumarate de )/budésonide] 92tacrolimus¸ 55Tamiflu¸ [oseltamivir (phosphate d')] 4Tarka¸ [trandolapril/ vérapamil (chlorhydrate de)] 22Tears Naturale¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 89Tears Naturale II¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 89Tecfidera¸ [diméthyle (fumarate de)] 107

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Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent20x25-500cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone]55Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent7,5x10-75cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone] 55Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent7,5x20-150cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone]55Tegaderm 3M-Pansement alginate ions argent 10,2x12,7-129cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 44Tegaderm 3M-Pansement alginate ions argent 5,1 x 5,1-26cm²¸[pansement antimicrobien - argent] 44Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent(10cmx12,7cm-127cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 44Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (10cm x20cm-200cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 44Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (20cm x20cm-400cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 44Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (5cm x 5cm - 25cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 44Tegaderm 3M-Pansement d'alginateàhauteintégrité10x10-100cm²¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 28Tegaderm 3M-Pansement d'alginateàhauteintégrité10x20-200cm²¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 28Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 10cm x11cm-46cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophileseule ou en association] 39Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 14,3 x 14,3-100cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 39Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 14,3 x 15,6-86cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 39Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 19cm x22,2cm-188cm²¸ [pansement absorbant bordé - moussehydrophile seule ou en association] 39

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Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 8,8cm x8,8cm-25cm²¸ [pansement absorbant bordé - moussehydrophile seule ou en association] 39Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 10-100cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 32Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 20-200cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 33Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 60-600cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 33Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 20 x20-400cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seuleou en association] 33Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (10 cm x 10 cm -100cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïdeou polyuréthane] 52Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (10 cm x 12 cm - 50cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 53Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (13 cm x 15 cm - 94cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 53Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (15 cm x 15 cm -225cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïdeou polyuréthane] 52Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (17 cm x 20 cm -187cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 53Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde 16,1cm x17,1cm-172cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 53Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 10cm x10cm-100cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 52

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Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 10cm x12cm-63cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 53Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 13cmx15cm-94cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 53Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 17cm x20cm-187cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 54tériflunomide¸ 122Teva Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 15Teva Lactulose¸ [lactulose] 70Teva-Modafinil¸ [modafinil] 119Teva-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Teva-Rasagiline¸ [rasagiline (mésylate de)] 121Teva-Tobramycin¸ [tobramycine (sulfate de)] 7Teva-Voriconazole¸ [voriconazole] 7ticagrélor¸ 21Tielle (11 cm x 11 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 39Tielle (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 39Tielle (15 cm x 20 cm - 176 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 39Tielle (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 39Tielle (7 cm x 9 cm - 15 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 39Tielle Max (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 33Tielle Max (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 33Tielle Max (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 33Tielle non adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33

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Tielle non adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33Tielle non adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 306 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33Tielle non-adhésif (21 cm x 22 cm - 462 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33Tielle Plus (11 cm x 11 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 40Tielle Plus (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 40Tielle Plus (15 cm x 20 cm - 176 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 40Tielle Plus (Sacrum 15 cm x 15 cm - 70 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]40tizanidine (chlorhydrate de)¸ 123Tobi¸ [tobramycine (sulfate de)] 7Tobi Podhaler¸ [tobramycine (sulfate de)] 7tobramycine (sulfate de)¸ 7tocophéryle (acétate de dl-alpha)¸ 123Tolerex¸ [formule nutritive - monomérique] 127Toviaz¸ [fésotérodine (fumarate de)] 74trandolapril/ vérapamil (chlorhydrate de)¸ 22trétinoïne¸ 56, 57Triact.pans.mousse bordure silicone (15 cm x 20 cm -141 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 40Triact pans. mousse bord. silicone (15 cm x 15 cm - 93 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 40Triact pans. mousse bordure silicone (10 cm x10cm - 36 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 40Triact pans. mousse borduresilicone(Sacrum20cmx20cm-154cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 40

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Triglycérides à chaîne moyenne¸ [formule nutritive - huile decoco fractionnée] 126Trileptal¸ [oxcarbazépine] 120Trosec¸ [trospium (chlorure de)] 74trospium (chlorure de)¸ 74Ultibro Breezhaler¸ [indacatérol (maléate d')/ glycopyrronium(bromure de)] 95urofollitropine¸ 80VAN-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Ventolin Diskus¸ [salbutamol (sulfate de)] 98Versiva XC Adhésif (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Versiva XC Adhésif (14cm x 14cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Versiva XC Adhésif (19 cm x 19 cm - 196 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Versiva XC Adhésif (22 cm x 22 cm - 289 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35Versiva XC Non Adhésif (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 28Versiva XC Non Adhesif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 28Versiva XC Non Adhesif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 28Versiva XC Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 28Versiva XC - Sacrum (21 cm x 25 cm - 218 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 35vertéporfine¸ 91Vfend¸ [voriconazole] 7, 8vilantérol (trifénatate de)/fluticasone (furoate de)¸ 101vilantérol (trifénatate de)/uméclidinium (bromure d')¸ 104Vimpat¸ [lacosamide] 116Visudyne¸ [vertéporfine] 91Vital Peptide 1.5 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Vital Peptide 1 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130

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Vitamin A Acid Gel¸ [trétinoïne] 57Vitamin A Acid Gel Doux¸ [trétinoïne] 57Vivonex Pédiatrique¸ [formule nutritive - monomérique] 127Vivonex Plus¸ [formule nutritive - monomérique] 127Vivonex T.E.N.¸ [formule nutritive - monomérique] 127Voltaren Ophta¸ [diclofénac sodique] 88voriconazole¸ 7, 8Vyvanse¸ [lisdexamfetamine (dimesylate de)] 117Xarelto¸ [rivaroxaban] 18–20zanamivir¸ 8Zenhale¸ [formotérol dihydraté (fumarate de)/mométasone(furoate de)] 95zolédronique (acide)¸ 84Zyvoxam¸ [linezolide] 3

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Codes des médicaments d'exception (codification)

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