Épidémie silencieuse et dramatique

Traumatisme à la fois neurologique et psychologique

B FLACH

Centre hospitalier de St-Quentin

Promotion S.VEIL Année 2019 - 2022

Traumatismes crânio-cérébraux

• En France, le nombre de TC est estimé à 150 000 par an, peut être 500 000.

• 10% auront des séquelles sévères.

• En 2006 aux USA, TC = AVC + Cancer sein + HIV

• Le coût aux USA en 1991 s’avère être de 4 Billiards $ par an soit un coût par cérébrolésé traumatique de 10 000 dollars.

• Les T.C. Légers = 1/3 des dépenses des T.C.

Les TC sont responsables :

• Morbi-mortalité élevée• Séquelles lourdes• Population masculine, jeune• Population âgée en augmentation

D’où des situations médicales psychologiques personnelles, familiales difficiles

et un coût socio-économique élevé

Phénomène bio-psycho-social

La répartition en pourcentage se fait ainsi au CH de St-Quentin:

légers81%

modérés11%

graves8%

Pourcentages qui sont tout a fait comparables aux données actuelles françaises et américaines, respectivement de 80, 10 et 10%.

soit 3,37%de pathologie

neurotraumatique

Épidémiologie

60% accidents de la voie publique• 48% automobile• 17% moto• 18% piéton

Autres 40%:• Chutes 13% ébriété• AT 16%• Agressions 4%• Sports 3%

Anatomie - pathologie

Anatomie

Les trois hématomes intra-crâniens classiques

A : Fracture avec embarrure et hématome extra-dural

B: Hématome sous-dural ou hémorragie méningée

C: Hématome intra-cérébral

• Volume boite crânienne : 1900 ml

• Cerveau représente 80 à 85 % du volume

• LCR 5 à 15 %

• Sang 3 à 6 %

• En phase initiale de TC, le rôle d’amortisseur est effectué par les compartiments sanguins et le LCR

Pour un volume de 25 ml la PPC devient nulle = arrêt de la circulation sanguine

Lésions cérébrales secondaires

• Niveau local: zone de pénombre lieu de désordres métaboliques etinflammatoires secondaires

• Niveau systémique: ACSOS ( Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique)

secondaires aux troubles cardiorespiratoires et métaboliques

Zone de pénombre et ACSOS

Biomécanique

Lésions d’inertie

Accélération - décélération linéaire

Contusions fronto-temporales coup et contre coup

Propagation des ondes de choc

Prise en charge hospitalière

Les plus Fréquents•Facial•Thoracique•Rachis cervical

Tous les traumatismes peuvent être associés

Rupture de rate:Troubles de la conscience secondaires, dus au collapsusentraîné par l ’hémorragie interne

Critères de gravité

• Violence, cinétique du choc (déformation du véhicule, impact latéral…)

• Disproportion des vecteurs ( piéton/ VL) • Éjection• Passager décédé, inerte• Piéton ne se relevant pas , projeté, écrasé• Motard ne se relevant pas• Chute de plus de 6 m• Plaie délabrante, écrasement• Arme à feu ou blanche• Age : inférieur à 02 ans ; supérieur à 65 ans• Antécédents médicaux, chirurgicaux• Traitements en cours: AVK, aspirine, plavix, benzodiazépines…• Site géographique• Dispositifs de retenue: siège, ceinture, repose-tête, airbag• Toxiques: alcool, drogues

• État du blessé : selon témoins et premiers secours,

• Arrêt cardio-respiratoire• Perte de connaissance initiale , persistante,

poser la question : raconter les événements• Amnésie des faits• Perte de sensibilité• Saignement actif• Lésions associéesLes premières heures post-traumatiques sont

les heures les plus à risque d’aggravations secondaires

Évaluation initiale

• Fonction hémodynamique• Fonction respiratoire• Fonctions neurologiques:

ConscienceDéficits sensitivo-moteur localisésExamen pupillaire

• Lésions associées

Les agressions ischémiques sont présentes dèsles premières heures et sont responsablesde la mortalité et morbidité

Facteurs prédictifs extra crâniens de lésions secondaires cérébrales :

• Hypotension artérielle : PAS inf à 90 mm Hg =TA

• Hypoxie : Sat O2 inf à 90% = Sat O2• Hypercapnie majore l’HTIC• Hyperthermie (la température cérébrale est

supérieure de un degrés/rectale) = thermoscan

• Anémie hémorragique = hémocueUne réanimation précoce et de qualité

permet la réduction des séquelles

Évaluation neurologique• Glasgow• Signes ( acte chirurgical éventuel):

Inégalité pupillaire (réflexes oculo-céphaliques contre-indiqués)

Asymétrie motrice

Anomalie des ROT et cutanésplantaires

Tout patient comateux est suspect d’une lésionrachidienne cervicale; si G inf à 8 = Minerve

Score de Glasgow

• Évalue la conscience dès la prise en charge et après correction des troubles hémodynamiques et respiratoires

• Son mode d’installation• Valeur pronostic• Reproductible• Prédictif• Médicolégal

OBEIT A un ORDRE ORAL

6

ORIENTEE CHASSE LE STIMULUS AVEC L’AUTRE MAIN, LOCALISE LA DOULEUR

NORMALE ORIENTEE, mots ou sourires

5

FLEXION NON ORIENTEEMOUVEMENT DE RETRAIT PEU ADAPTE

CONFUSE , DESORIENTEE

PAS DE CONVERSATION POSSIBLE

CRIS CONSOLABLES

SPONTANEE4

DECORTICATIONFLEXION ANORMALE, LENTE

MOTS INAPPROPRIES/Cris persistants

A L’APPEL, AU BRUIT, SUR ORDRE

3

DECEREBRATION EXTENSION ou ENROULEMENT A LA STIMULATION

SONS INCOMPREHENSIBLES GROGNEMENTS GEIGNEMENTS

A LA DOULEUR2

AUCUNEAUCUNEAUCUNE1

REPONSE MOTRICEREPONSE VERBALEOUVERTURE DES YEUX

SCORE de

glasgow

Hématose

Intubation orotrachéale si:

• Glasgow inférieur ou égal à 8• Détresse respiratoire, lésions thoraco-

abdominales, faciales

• Convulsions• Détérioration de la vigilance malgré un

Glasgow supérieur à 8

• Chute de 03 points du Glasgow en 15 min• Apparition d’un déficit neurologique

Hémodynamique• L’hTA est la plus délétère des ACSOS ,

touche 40% des TC• Contribue à l’ischémie cérébrale par

élévation de la pression intracrânienne et/ou à la réduction du débit cérébral

• Chez l’enfant une seule hTA multiplie par 4 la mortalité

• Si instabilité hémodynamique: perte hémorragique ou atteinte médullaire ou origine centrale multiplie la mortalité par 2,5

HTA et bradycardie sont des signes de gravité = scope

Conduite à tenir

• Objectif: PAS supérieure à 90mmHg

ou PAM de 80 mmHg sans dépasser 110 mmHg

• Si HTA immédiate : HypercapnieDouleurAgitation

• Si HTA chez enfant = IOT car crise convulsive à venir

• Solutions glucosées interdites :, favorise l’œdèmecérébral et l’hyperglycémie aggrave le pronostic

• Cristalloïde : sérum salé à 0,9%

• Colloïdes : Hydroxy-éthyl-amidons 30 ml / Kg sur les 24 h

Solutés

Crise convulsive

Plaies Scalp est à suturerPlaie crânio-cérébrale

mise sous augmentin*

Vaccin (Tétanos quick test)

• Pas de prévention • Rivotril

Position de la tête

• Normovolémie = position de 30°améliore le retour veineux et baisse la PIC

• Hypovolémie ou polytraumatisme = baisse de la perfusion cérébrale et ischémie cérébrale : maintien de la tête à plat

Température

• Hyperthermie souvent chez les TC isolés• Mauvais pronostic• Antipyrétiques intra-veineux• Arrêt des manœuvres de réchauffement• Si polytraumatisé : lutte contre

hypothermie

Objectifs prioritaires

• Maintien d’une Sat sup à 95%

• PAM sup ou égale à 80 mm Hg

• PaCO2 entre 35 et 40 mm Hg

• Ht sup à 30%

• Un TC est un polytraumatisé

• Prise en charge multidisciplinaire

• Hémodynamique stabilisée

Le pronostic d’un TC grave dépend de l’ischémie cérébrale secondaire:

hypotension hypoxémie

Paraclinique

Place de la Radio du crâne

Aucune

EmbarrureEmbarrure ouverte

Plaie craniocérébrale

L ’Hématome extra dural est une urgence vitale

Le tableau typique comporte

1 des signes neurologiques qui surviennent après une à 3 heures après le traumatisme.

2 Les signes de l’engagement temporal qui se produit du côté de l ’hématome :

• Des troubles de la conscience• Une mydriase du même coté

• Une hémiplégie contro latérale

Hématome Extra Dural

• Lentille biconvexe• Rupture de l’artère méningée

moyenne située entre l’os et la dure mère

• Rupture d’un sinus veineux• Saignement osseux

1 fracture du crâne2 lésion de l ’artère en regard(a. méningée moyenne).3 engagement sous-falcoriel4 engagement temporal5 mésencéphale (régioncorrespondant à la coupe) 6 faisceau pyramidal

Hématome sous dural aigu

Hématome en lentille biconcave

Hémorragie méningée

Rhinorrhée

Les rhinorrhées dans les fractures de la base est unebrèche dans la dure-mère

Pneumoencéphalie

Aggravation des lésions primaires

œdème cérébral

Augmentation de la teneur en eau du parenchyme: Augmentation du volume

Lésions axonales diffuses

Zone de pénombre périlésionnelle

Définition des catégories de TC

anormalOuiSupérieur

à 7 jours

Coma3 à 8T.C. graves

AnormalFocaux

1h à 24h

Inférieur

à 24 h

9 à 12T.C. modérés

normalNon à transitoires

Inférieur

à 24 h

0 à 30 min13 à 15T.C. Légers

Scanner cérébral

Signes neurologiques

Amnésie post traumatique

Perte de

connaissance

Glasgow

• L’APT est le temps écoulé entre l’accident et le retour d’une mémoire récente: le début étant le dernier souvenir avant l’accident et la fin se situe au moment où le TC est capable de mémoriser des événements d’un jour à l’autre

sidération mnésique transitoire,( ne fixe pas les événements)

• La durée de l’APT est un indice de gravité du traumatisme

PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISME CRANIEN LEGER

Traumatisme crânien léger GCS 13 à 15 Pas de signe de localisation

pas d’embarrure

GROUPE 0GCS 15- pas de PCNi APT- pas de signe associé

GROUPE 1-GCS 15- PC< 30 -APT < 60 -céphalées, vertiges, vomissements -large plaiecrânienne

GROUPE 2: GCS 14 -PC

amnésie- somnolence-confusion

GROUPE 3:GCS 14 fracture massif facial+ facteur de risque

Facteurs de risque Absence de facteurde risque

Disparition des signes dans les 2 H

Signes persistant > 2 H Facteurs de risque > 0 anesthésie prévue

TDM en urgence TDM en urgenceHospitalisation UHCD durant6h

Sortie accompagnée avec

recommandations

Hospitalisation UHCD < 24 H

TDM en urgence

Hospitalisation jusqu’à récupération

Hospitalisation

TDM différée àdiscuter

TDM différée,systématique si AVK

Sortieaccompagnée avec recommandationsscanner

Hospitalisation UHCD < 24 H

Sortieaccompagnéeavec recommandations

Sortie accompagnée avecrecommandations

Sortie accompagnée avecrecommandations

Trauma modérés

• Hospitalisations systématiques• Surveillance des constantes : Glasgow; scope;

TA; Sat O2; T°; dextro; NFS; • Scanner à 48h• Prévoir consultations dans les 15 jours

IRM cérébraleBilan endocrinoBilan neuropsycho

Trauma graves

• Neurochirurgicaux : hospitalisation en neurochirurgie

• Non neurochirurgicaux soit Hospi en : * Réanimation et surveillance

* Neurochirurgie pour pose d’une sonde de mesure de pression intracrânienne

Coma

• État de non réponse (motrice et verbale)

• Le sujet repose les yeux fermés et ne peut être réveillé

• La fin du coma se fait par l’ouverture spontanée des yeux

Fin des lésions évolutives

• Une à deux semaines

• Puis début de la récupération

• Tout se produit comme s’il existait une suspension de la conscience, de la fonction, par surcharge neuronale; comment, pourquoi??!!

Évolution précoce

Syndrome stress post-traumatique• Reviviscence événement, souvenirs , envahissants

• Rêves, cauchemars

• Anesthésie psychique, détachement

• Manœuvres d’évitement

• Hyper éveil neurovégétatif: insomnie, état de qui vive, hypervigilance

• Anxiété, dépression, idées suicidaires

• Période: quelques semaines à mois

• Évolution fluctuante mais vers la guérison par suivi psychologue sinon chronisisation et modification de la personnalité

Syndrome post -commotionnelancien syndrôme subjectif des TC

1. DU POINT DE VUE LESIONNELtraduit une atteinte axonale diffuse

2. DU POINT DE VUE CLINIQUE• Troubles physiques:

- vertiges - insécurité - fatigue - céphalées -inconfort visuel et auditif - troubles du sommeil -somnolence

• Troubles cognitifs:- troubles de mémoire - difficultés de

concentration, d’attention - sentiment d'être stupide

• Plaintes psychologiques:-irritabilité-dépression-labilité émotionnelle -

anxiété - intolérance

Survenue des symptômes dans les quatre

semaines suivantes dont les résultats de

l'électroencéphalogramme, de l'imagerie

cérébrale (scanner) peuvent toutefois être

normaux.

CONDUITE A TENIR FACE AU BLESSE

INFORMER, EXPLIQUER, EVALUER

Informer : Dire ce qu'est un TC

Expliquer et Rassurer:

•Vos problèmes sont le reflet d'une efficacité mentale moindre mais transitoire• Vous n'êtes pas devenu stupide• Vos réactions sont des réponses naturelles à l'expérience nouvelle que vous faites de votre inefficacité mentale.

Informer :Dire ce qu'est un traumatisme crânien

Expliquer :Qu'un traumatisme crânien peut provoquer :

- des troubles cognitifs, - des troubles psychoaffectifs transitoires, - des troubles comportementaux

Conduite à tenir face aux familles

INDICES PRONOSTICS

• Age

• Éducation , Formation, culture

• Coping

• Manque de ressources d’étayage et de projets

• Usage de drogue et/ou d’alcool

• Complications médicales post-traumatiques

• Traumatisme crânien antérieur ou difficultés d’apprentissage

• Personnalité pré morbide

• Soutien familial et social

• Connaissances concernant le traumatisme crânien

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Il est symptomatique

- Des céphalées

- Des douleurs

- De l'anxiété

- De la dépression

- Des troubles du sommeil

Mild Traumatic Brain Injury : Prospective neuropsyc hological and psychopathologicalstudy on 55 cases.

Caplain S., Truelle J.L. (MD) Tadié M. (MD) , Montreuil M. (PhD)Brasilia Octobre 2008

Out of the neuropsychological and psychopathological tests, the most sensitive are attention, memory and executive functions, pain and anxiety. It looks as if one can predict, even from the 2 nd and 3rd weeksafter MTBI, an unfavourable evolution taking into account anxiety, attention, speed processing, memory, hypersomnia, irritability and headache. Global score of Quality of Life on EVA is significantly lower onthe 1st and 2nd assessments in the UE group. The next step will be a comparison between neuropsychological and psychopathological results and diffusion Tensor-MRI data.

� Ce sont des doléances stérotypées qui se dissipent dans le temps maispeuvent aboutir à une chronisisation : 10 000 personnes par an

Devenir à long terme

Les troubles psycho-comportementaux sontles séquelles les plus aliénantes pour les

blessés et leurs famille

HANDICAP INVISIBLE

• Les lésions cérébrales acquises diminuent la capacité de la personne à réaliser certaines activités de sa vie quotidienne et la placent dans des situations d’handicap qui est dénommé : handicap invisible.

• Il est invisible car, à première vue, il n’est pas perçu par autrui : il n’est pas palpable et visible comme pourrait l’être un handicap moteur.

Handicap invisible• Séquelles cognitives

Mémoire et apprentissage -Attention et concentrationVitesse de traitement de l’information - Expression, compréhensionOrientation spatiale et temporelle - Résolution de problème -

Organisation, planificationAdaptation aux changements - Initiative, motivation

• Séquelles comportementales et/ou psychoaffectivesSéquelles comportementales et/ou psychoaffectivesSéquelles comportementales et/ou psychoaffectivesSéquelles comportementales et/ou psychoaffectivesDésinhibition, inhibition - Anxiété, dépressionEngendrant isolement social, solitude, addictologie, divorce,

licenciement

• Anosognosie Anosognosie Anosognosie Anosognosie :::: Pas conscience, Sous-estime ses difficultés

• FatigueFatigueFatigueFatigue : : : : Limites dans la vie sociale, professionnelle et familiale

• Entraîne un isolement social, familial, professionnel et une incompréhension .

• De plus la personnalité présente est en décalage par rapport à celle existante auparavant, créant des incompréhensions de la part de l’entourage proche, professionnel et social, accentuant d’autant plus l’isolement.

• Cette solitude accroît, d’autant plus, l’anxiété, la dépression, l’addictologie, la séparation familiale, le licenciement…

• Traduction d’ une souffrance profonde.

En résumé

• Révèle à terme de lourdes conséquences dans la vie quotidienne de la personne et de son entourage, entravant la bonne réalisation des habitudes de vie.

• Le cérébrolésé présente des touches de différentes intensités.

Apparence « normale» Défaut d’initiative Défaut de contrôle.

Les familles et le cérébrolésé

La phase initiale

�Accident = coup de tonnerre dans un ciel Accident = coup de tonnerre dans un ciel Accident = coup de tonnerre dans un ciel Accident = coup de tonnerre dans un ciel sereinsereinsereinserein

�SidérationSidérationSidérationSidération

�Le blessé est entre la vie et la mortLe blessé est entre la vie et la mortLe blessé est entre la vie et la mortLe blessé est entre la vie et la mort

La phase d’espoir

�Reprise d’une vie de relation

�Début de la rééducation

�Espoir de récupération

Un nouveau chemin de vie

�Accepter la personne telle qu’elle est devenue pour lui permettre d’exister

�Inventer une nouvelle relation dans la douleur

Consultations des T.C.

Critères

• Vingt pour cent des T.C. Légers, tous les modérés et graves présentent des séquelles neuropsychologiques

• Retour des T.C. au SAU pour troubles à type de syndrome post-commotionnel

• Troubles du comportement et addictologie

Recrutements

• Dossier des externes selon la classification de la CIM10, de diagnostic principal

• Patients hospitalisés en traumatologie (DR Laya,) en neurologie (Dr Bouffetau), enRééducation, en Réanimation

• Patients adressés par ces différents spécialistesdu centre hospitalier, des autres centres du secteur, des médecins traitants

• Patients âgés de 16 ans aux seniors

Critères

• Sur dossier selon PCI, APT et critères de gravité

• Patients hospitalisés

• Délai trois à quatre semaines après le traumatisme

Modalités

• Rendez-vous auprès du secrétariat du service des urgences

• Toujours accompagné d’un proche, afin de connaître la vie antérieure du cérébrolésé

• Examens complémentaires• Dossier urgence• Dossier archive

Déroulement de la première consultation

• Durée de 3/4 heure• Interrogatoire basé sur les doléances personnelles et du

proche• Entretien sur la recherche de troubles

neuropsychologiques• Test d’évaluation rapide des fonctions supérieures de

Prigatano• Prescription d’IRM, biologie et bilan neuropsychologique,

si besoin• Courrier adressé aux différents spécialistes, médecin

traitant et au patient• Prise de rendez-vous de l’IRM afin de programmer la

suite

IRM et tenseur de diffusion

Normal

Fracture

Pr D.Fredy CH Ste- Anne, Paris

Le Faisceau Arqué Gauche(fibres blanches intra-hémisphériques)

SFNR 2007

Tenseur de diffusion 3D : Corps Calleux

fracture

Patiente de 75 ans – 12 ans auparavant : AVP avec trauma crânien grave (piéton contre voiture) – coma stade I – 3 mois

après l'accident, troubles mnésiques et cognitifs importants avec troubles mentaux graves (désinhibition totale, accè s de

violence, agressivité ...)

Corrélation clinique et IRM

Deuxième consultation

• Si découverte d’un Handicap Invisible, l’entretien se déroule de concert avec la neuropsychologue et évaluation

• Si syndrome post-commotionnel, politique de réassurance et traitement symptomatique

• Si syndrome post-traumatique, patient dirigé vers l’unité de victimologie

L’évolution

• Si handicap invisible: prise en charge dans centre de réadaptation et soins de compensation soit en hospitalisation d’internat, d’accueil temporaire ou de jour

• Syndrome post commotionnel est à réévaluer sur trois mois

But final

•Créer des filières de soins et de suivi

•Ne pas laisser à l’abandon le cérébrolésé et sa famille

Réseau traumatisme crânien en Picardie

Trauma crânien

SMUR

Service des urgences

Réanimation

Rééducation

Famille

Consultations TC

MDPH

MAS FAM Groupe d’entraide mutuelle

Travail protégé:ESAT et EA

Appartement thérapeutique

Foyers personnes handicapées vieillissantes

EVC et PCR6 à8 lits / 300 000 H

UNAFTCAEMTC

SAMSAHSAVS

MairiesConseil généralDDASS – DRASSARH

Md traitantMd travailMd conseil:CPAM MSAOrdre médecinsMPRNeurologieIDE - ASPsy et neuropsyKiné, psycho motOrthophoniste-ergo

1 000 886 habitants Picardie

UEROS CAP emploi

Médical

Médico social

Décès immédiat

Don d’organesDon d’organes

Au sein

• Des différents SAU• Des centres hospitaliers• Médecins traitants, travail, CPAM, MSA• Réseaux Tc france-îlien, et Nord, Pas de

Calais• France Trauma Crânien• Europe et EBIS

Merci de votre attention