Infection Nosocomiale-Hygiène

CLLIN et UHLINHôpital Saint-Antoine

Janvier 2010

IFSI

PLAN• Généralités sur les infections nosocomiales• Les indicateurs de suivi des infections nosocomiales• Les mesures de prévention

– La prévention des infections urinaires nosocomiales, CVC, Pneumopathie et des infections de site opératoire

– La surveillance et le signalement des infections nosocomiales– Les précautions « standard »– L’hygiène des mains– Les risques professionnels liés aux accidents exposant au sang et

aux liquides biologiques– Les isolements

• Questions réponses sur BMR• Gestion d’une épidémie

QUELQUES GÉNÉRALITÉS SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES….

DEFINITION

• Infection acquise dans un établissement de soins:– ni présente à l'admission– ni en cours d’incubation à l'admission– secondaire ou non à un acte invasif

• Délai de survenue : – habituel = 48-72 h– infection de site opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours– prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an

• Remarques:– Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des

infections du site opératoire)

DEFINITION : infection associées aux soins

• Infection associées aux soins (source ; CTINILS mai 2007):

– Acquise dans un établissement de soins = nosocomiale

– Acquise suite à un soin et en dehors de l’hôpital• Hospitalisation à domicile

• Cabinet médical

• Cabinet dentaire

• Cabinet d’infirmière

• Cabinet de kinésithérapie

• Soin infirmier à domicile, …

CONSEQUENCES

- Morbidité :600 000 à 1 million de patients par an en court séjour

- Mortalité : environ 7000 à 8 000 décès par an ?

- durée d'hospitalisation (2-10 jours)

- Coût économique

- Coût social, impact psychologique

- Émergence de bactéries multirésistantes (BMR)

INFECTIONS NOSOCOMIALESConséquences (Haley et coll., Am J Med 1981; 70:51)

Augmentationdurée hosp.

(jours)

Coût(dollars)

(estimation1992)

Mortalitéimputable à l’IN

(%)

Inf. site opératoire +7.3 $3152 0.64

Pneumopathies + 5.9 $5683 3.12

Bactériémies + 7.4 $3517 4.37

Inf. urinaires + 1 $680 0.10

Autres + 4.8 1617 0.80

Tous sites + 4 $2100 0.90

MODES DE TRANSMISSION

• EXOGENE- Par manuportage (environ 40% des IN)

• via le personnel de soins

- A partir de l ’environnement• Air (Aspergillus...)• Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….)• Sol, Matériels contaminés (C. difficile, Acinetobacter...)

• ENDOGENE (=AUTO-INFECTIONS)- Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière)

ex: infections sur dispositifs invasifs

FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

• Enquête nationale de prévalence 2006

(dite « un jour donné »)

• 2337 établissements

• 438 475 lits (95% des lits d’hospitalisation français)

Patients infectés : 4.97%Infections: 5.38%

Autres11%

Urinaire 31%

Inf. gastrointest3%

Cutanée11%

Septicémie6%

Inf. KT3%

Pulmonaire22%

ISO14%

Répartition des sites infectieux

PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

• Age– <65 ans 3.5 %– >65 ans 6.1 %

• Mac Cabe– 0 3.18 %– 1 7.14 %– 2 13.5 %

• Immunodépression– Oui 10.7 %– Non 4.3 %

• KT– Oui 9.2 %– Non 3.6 %

• Sonde vésicale– Oui le jour de l’enquête 17.1%– Non 3.8 %

FACTEURS DE RISQUE

Patients• Ages extrêmes, gravité de la pathologie sous-jacente (IGS, McCabe, ASA...)• Immunodéficience, diabéte, patients avec escarres, brûlés, patients grabataires• Durée d ’hospitalisation prolongée

Procédures• Procédures invasives (sonde vésicale, ventilation artificielle, CVC, chirurgie …)• Densité en soins ou nursing +++ (score Oméga)• Prise préalable d'ATB à large spectre (modification des flores commensales)

Services• Services de réanimation, services de transplantés, longs séjours, gériatrie• Ratio personnel soignant/ patients faible

REMARQUES

• Les principaux facteurs de risque d’infection nosocomiale sont :– La présence d ’un dispositif invasif (sonde vésicale,

cathéter, sonde d’intubation…)– La durée de maintien de ce dispositif

• Certaines infections nosocomiales sont évitables, d’autres non.

• Il n’y a pas de risque « 0 » d’infection nosocomiale

STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Structures

NATIONAL

Haute Autorité en Santé (HAS)

Comité Technique National des Infections Nosocomiales et

Infections liées aux soins (CTIN-ILS) (arrêté du 3 août 1992)

REGIONAL Centre de Coordination de Lutte contre les Infections

Nosocomiales (CCLIN) (arrêté du 3 août 1992)

HOPITAL

Comité Local de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLLIN)

(décret du 6 décembre 1999)

Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière (EOH)

SERVICE

Correspondants hygiènes médicaux et para-médicaux

(Circulaire du 19 avril 1995)

CLLIN

• COMPOSITION : 22 membres (nommés pour 4 ans)Président : Pr G. Offenstadtvice-président: Pr MC. Meyohas

• réunions : 4/an

• MISSIONS :Définir la politique et les priorité en matière

de lutte contre les infections nosocomiales

UHLIN

• COMPOSITION1 PH (Dr Birgand)(p. 80113)1 cadre sup. infirmier (Mme Kosmann)

(p. 80114)1 infirmière hygiéniste (Mme Truchot)

(p. 84147)2 technicien biohygièniste (D.Nesa, J.Lortholary) (p. 84162)1 secrétaire (Mlle Wetter) (p. 83008)

• MISSIONSAppliquer la politique définie par le CLLIN

Les correspondants hygiènes

médicaux et paramédicaux

17 groupes de travail: surveillance des ISO, BMR, légionelles,

aspergillus, déchets, enseignement, protocoles de soins…

CLLIN et UHLIN de l ’hôpital Saint-AntoineLes missions prioritaires

• Surveiller les infections nosocomiales • Contrôler l’environnement• Prévenir les infections nosocomiales (protocoles de

soins, matériels de sécurité..)• Informer, Former le personnel de soins

(lettre du CLLIN, formation continue, intranet …)• Evaluer à intervalles réguliers les actions

entreprises (audits de pratiques, de connaissances..)

Les indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales

Indicateur AP-HP

Année Note Min. Moy. Max2001 : 18.9 13.2 15.1 18.92002 : 18.9 12.9 17 19.42003 : 19.5 14.2 17.2 19.82004 : 18.9 14.1 17.3 19.22005 : 19.5 14.2 18.0 19.62006 : 18.1 13.3 16.9 19.22007 : 67 objectifs, 51 atteints2008 : 65 objectifs, 55 atteints

Objectifs non atteints (2008)

• UHLINFormation correspondant médicaux (40% /cible 50%)Audit préparation cutanée de l’opéré (cible 100% des serv.chir.)Protocole d’antibioprophylaxie

•Médecine travailVaccination antigrippale PM et PNM (24-12%:cible >50%)Vaccination PM Hépatite B

Pharmacie, comité antiinfectieuxCalcul automatique DDJ ATBPrescription informatisée dans tous les servicesRévision ATB J+3, J+7Formation des services « campagnes ATB » (cible 100%)

Audit antibioprophylaxie chirurgicale (cible 100%)

Indicateur ministérielTableau de bord des actions de prévention

des Infections nosocomiales

• Moyens engagés par l’établissement dans la lutte contre les infections nosocomiales, exprimés sous forme d’un score établi à partir du rapport annuel d ’activité du CLIN (ICALIN)

• Consommation de solutions hydro-alcooliques (ICSHA)• Surveillance des infections de site opératoire (SURVISO)… • Taux de staphylocoques aureus résistants à la méticilline

(SARM) • Consommation des antibiotiques rapportée à 1000 jours

d’hospitalisation

Ministère de la santé,16 mars 2004

Enjeux du tableau de bord des IN

• Indicateurs « Qualité »– obligatoires pour les établissements– applicables à tous les établissements– outil d’évaluation et de suivi– affichage public des activités de lutte contre les

infections nosocomiales (attractivité de l’hôpital)– médiatisation

• Etabli à partir du rapport d’activité envoyé à la DDASS• 31 items répartis dans 3 groupes (OMA)

– Organisation de la LIN– Moyens mis en œuvre– Activités mises en place

• Score total de 100 :– O = 33 points– M = 33 points– A = 34 points

• Prise en compte de critères applicables à toutes les structures (ex: pas d’item concernant l’activité chirurgicale)

• Constitution d’un cahier des charges (éléments de preuve pour chaque item, contrôle possible).

ICALINIndice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales

ICALINIndice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales

• Mis en place en 2004– Score 2007 : 100 pts (cat. A)– Score 2008 : 98 pts (cat. A)

SURVISOSurveillance des infections de site opératoire

• Mis en place en 2005• Nombre de services de chirurgie ayant une

surveillance des ISO/ Nb total de service de chirurgie

• HSA 2008 : 3/3♦ Chirurgie : surveillance continue des infections de

site opératoire (ISO) ciblées sur une intervention :• 313 interventions en chirurgie orthopédique (ISO= 2.55%)• 481 césariennes en maternité (ISO= 1.24%)• 102 interventions en chirurgie digestive (ISO= 1,96 %)

ICSHAIndicateur de consommation de solutions

hydroalcoolique

• Mis en place en 2005• Consommation de produits hydroalcooliques• Objectif initial : 20 ml/patient/jour• Définition des modalités de calcul plus

complexes…(2005)

Indicateur ICSHA• Indicateur ICSHA : (Consommation réelle /Objectif personnalisé)x100

– Consommation réelle• Numérateur : Nb de litres de PHA consommés en 2008• Dénominateur : nombre de journées d’hospitalisations en 2007 (SAE)

– Objectif personnalisé : en fonction du nombre minimal de friction attendues par patient et par jour pour chaque spécialité

• Médecine : 7 frictions /jour/patient• Chirurgie : 9 «• Obstétrique : 8 «• Réanimation : 48 «• Psychiatrie : 2 «

– Remarques : • Discordances entre la consommation 2008 et le Nb de jours d’hospitalisation 2007• Support scientifique du nombre d’opportunités d’hygiène des mains• Inclusion de la consommation totale de PHA (blocs opératoires, des laboratoires…)

2008 Consommation de PHA: % d’objectifs réalisés par service

Autres indicateurs

• Taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline (IcSARM)

• Consommation des antibiotiques depuis 2007 (IcATB)

2- Prévention des infections urinaires sur sonde CVC, pneumopathies et des infections de site opératoire

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

PHYSIOPATHOLOGIE des IUN sur sonde(Maki DG, EID 2001, 7, 1-6)

PHYSIOPATHOLOGIE

4 modes d ’acquisition– voie endo-luminale

• jadis dominante avec le système ouvert• minoritaire chez la femme

– voie extra-luminale ou périurétrale +++• au moment de la pose• bactéries digestives colonisant le méat• migration des bactéries à la surface externe de la

sonde– voie hématogène et lymphatique

PREVENTION

MESURES D’EFFICIACITE PROUVEE :

• Limiter les indications du sondage • Limiter la durée• Respecter une technique aseptique de pose

– protocole écrit– lavage antiseptique des mains

• Utiliser un système clos de drainage – sac en position déclive

• Respecter les règles d'hygiène locale et générale

PREVENTION

MESURES D’EFFICACITE NON PROUVEE :

• Désinfection systématique du méat urétral• Lavage de vessie• Introduction d’antiseptique dans la poche de drainage• Changement de sonde systématique• Utilisation de sonde recouverte d ’ATS ou d ’ATB• Antibioprophylaxie avant la pose de sonde vésicale

Connaissance et respect des procédures de soins(classeur vert et jaune, site intranet)

(http://www.sat.ap-hop-paris.fr/_infoserv/_UHLIN/index.html)Infection urinaire sur sonde

- Système clos- Limitation de la durée- Réévaluation quotidienne

de l’indication- Pas de changement

systématique de sonde- Pas de traitement ATB

systématique des colonisations urinaires

Déconnexion

Valve anti-reflux

Vidange des urines

Site de prélèvement

Conférence de consensus, 2001

4- INFECTIONS SUR CATHÉTERS

Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections

MMWR, 2002, 51, 1-26

Infection sur cathéter

– Incidence (NNISS 92-01) : 3-11 /1000 jours CVC

– Prévalence 2006 : 3% des IN

– Fréquence des bactériémies sur cathéters :• Cathéter veineux périphérique < 1 %• Cathéter veineux central 1 - 8 %• Cathéter artériel périphérique 0,5 - 5 %• Cathéter artériel central 1 %

CVC

Fréquence des infections sur CVC• CVC de courte durée (en réanimation)

– Densité d ’incidence des bactériémies = 3-20 /1000 jours CVC

• CVC de longue durée (immunodéprimé)– 2.6 bactériémies /1000 jours CVC pour les CVC

Hickman Broviac– 0.8 bactériémies/ 1000 jours CVC pour les

chambres implantables

Epidémiologie des infections sur CVC• Fréquence : estimation de 250 000 septicémies liées

aux CVC aux EU par an• Complications :

– cellulite ou phlégmon, – thrombophlébite septique,– septicémie,– endocardite, infections métastatiques

• Mortalité : 2% (SCN) à 60% (Pyo, Candida).– Mortalité attribuable difficile à déterminer (12-25%)

• Augmentation durée de séjour?• Coût moyen par épisode: $ 25 000

Colonisationcutanée

Physiopathologie des infections sur CVCPortes d'entrée

Mains du personnelDésinfectant contaminé

Colonisationraccord

Colonisation hématogène

Contaminationperfusat

Facteurs de risque (1)• Hôte

– < 1 an ou > 60 ans– Neutropénie, chimiothérapie prolongée– Infection à distance– Traitement immunosuppresseur– Altération revêtement cutané

• Environnement– Mesures d'hygiène mal appliquées (urgence)– Difficultés d ’insertion– Expérience du praticien– Manipulation lignes de perfusion

Facteurs de risque (2)• Cathéter

– Mauvaises conditions de pose– Fréquence d’utilisation de la ligne veineuse– Plastique > métal– PVC, polyéthylène > silicone, téflon, polyuréthane– Voies multiples > voie unique– Fémoral > jugulaire > sous-clavier– Cathéter veineux central, risque maximum

Prévention des infections sur CVCMesures d'efficacité certaine

– Asepsie chirurgicale lors de la pose– Lavage au savon puis désinfection (polyvidone-iodée ou chlorhexidine)– Pas d ’utilisation de topiques antibiotiques ou d ’agents dégraissants– Limiter les indications et la durée de cathétérisme– Limiter les manipulations intempestives du KT– Retirer tout CVC posé en urgence, dans des conditions d ’asepsie aléatoires ou

en fémoral dès que le malade est stabilisé– Asepsie rigoureuse lors des manipulations de la ligne veineuse– Pansement occlusif (gaze ou transparent)– Changement des lignes toutes les 48-72 heures, ou quotidien (nutrition

parentérale)– Surveillance clinique quotidienne

Prévention des infections sur CVCMesures d'efficacité probable mais non démontrée

• Nature des pansements (gaze vs transparents ?)• Fréquence de réfection des pansements : 48h ou 72

h ?• Changement systématique du CVC en l ’absence de

suspicion d ’infection• Utilisation de filtres sur la lignes veineuses• Héparinisation systématique controversée• Cathéters en matériaux anti-adhérence ou recouvert

d ’ATB ou d ’ATS

DEFINITION des ISO

• Les infections de site opératoire sont lescomplications les plus fréquentes des interventionschirurgicales

• Les ISO comprennent toutes les infections quisurviennent au niveau du site opératoire dans les 30jours suivant l’intervention (1 an pour lesinterventions avec pose de prothèse ou d ’implant)

CLASSIFICATION des ISO

• On distingue les infections superficielles, profondes et d ’organe.

Peau

Tissu sous-cutané

Fascia et muscle

Organe

INFECTION

Superficielle

Profonde

Organe

CARACTERISTIQUES des ISO

• Environ 10 % des IN• Taux d ’ISO = 1.93 % (RAISIN 1999-2000, n=162151

interventions)

• Répartition– superficielle : 58.5 %– profond : 26.1 %– organe site : 14.5 %

• Augmentation durée de séjour : +6 j• Surcoût : 3000 euros par infection• Mortalité = 1%

FREQUENCE des ISO• La fréquence des ISO dépend :

• du type de chirurgie (Altemeier)• du score ASA du patient• de la durée d ’intervention

• En fonction de ces trois paramètres, on peut définir un indice de risque (appelé score NNIS) qui permet de classer les patients en fonction du risque de survenue des ISO.

• Si classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point• si Altemeier III ou IV 1 point• Si durée de l ’intervention >T prédéfini 1 point

• Ce score varie de 0 à 3 ; plus il est élevé, plus le risque d ’ISO est grand.

NNIS risque infectieux0 1.5 %1 3.5-4 %2 9-13 %3 20-30 %

Classification d'Altemeier (1)

Type de chirurgie Risque infectieux

Classe I Aseptique propre 1-3 %(chirurgie orthopédique programmée)

Classe II Propre contaminée 3-8 %• ouverture d'un viscère creuxavec contamination minime

• rupture d'asepsie minime(chirurgie gynécologiuqe, oropharyngée programmée non

septique)

Classification d'Altemeier (2)Type de chirurgie Risque infectieux

Classe III Chirurgie contaminée 6-15 %• traumatisme ouvert < 4 h• chirurgie des voies urinaires ou biliaires

infectées• contamination importante par lecontenu digestif

(cholecystite aigue, appendicite aigu)

Classe IV Sale 10 - 40 %• infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés

• contamination fécale(péritonite purulente, abcès intraabdominal)

Score ASA(American Society of Anesthesiologists)

• ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical

• ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d ’une grande fonction

• ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d ’une grande fonction

• ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent• ASA 5 : patient moribond

TAUX D ’ISO selon le score NNISrésultats du réseau français « INCISO »

du C-CLIN Paris Nord (résultats cumulés 1997-2000)

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3

Score NNIS

Taux

d'IS

O

1,6 %

4,7 %

10,6 %

21,5%

DIAGNOSTIC DES ISO

• Clinique +++– pus au niveau de l ’incision ou du site opératoire

• 41% des ISO sont diagnostiquées après la sortie des patients

• Difficultés de recueil de données après la sortie du patient jusqu ’à J+30

PHYSIOPATHOLOGIE

• Les ISO sont provoquées par l ’apport de germes qui proviennent :– du patient lui-même (en cas de mauvaise préparation

cutanée de l ’opéré)– de l ’équipe chirurgicale (en cas de faute d ’asepsie

au cours de l ’intervention)– de l ’environnement (matériel, air du bloc ou

antiseptiques contaminés)

ISOVoies de contamination

• Contamination pré-opératoire– Plaie souillée traumatique

• Contamination per-opératoire– Endogène– Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de

l'équipe soignante, air ambiant• Contamination post-opératoire

– Drains, pansements– Infections à distance (urinaire, pulmonaire, septicémie)

Prévention des ISO

– Préopératoire• durée minimale pré-opératoire• antisepsie pré et per-opératoire• dépilation (tonte ou crème) au plus proche de l ’intervention• Antibioprophylaxie (conférence de consensus 1999)

– Per-opératoire• tenue• asepsie chirurgicale• environnement maitrisé

– Soins post-opératoires, surveillance

– Dépilation si nécessaire

– Rasage proscrit

– Tonte ou dépilation chimique

– Douche antiseptique pré-opératoire

– Détersion + antisepsie large (antiseptique alcoolique)

Connaissance et respect des procédures de soins(classeur vert et jaune , site intranet)

(http://www.sat.ap-hop-paris.fr/_infoserv/_UHLIN/index.html)Infection de site opératoire

Rasoir

Conférence de consensus, 2004

3- PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES

Épidémiologie• 2e cause d'infection nosocomiale

• 0,5 à 1 % des patients hospitalisés

• Incidence plus élevée en réanimation :

– 20 à 40 % des patients

– 15-20 /1000 jours de ventilation

• 1re cause de décès par infection nosocomiale

• Augmentation durée d ’hospitalisation : + 7-9 jours

• Mortalité : 30 à 60 %

Physiopathologie1. Micro-inhalation de

sécrétions oropharyngées +++

2. Inoculation directe par voie hématogène

3. Voie transdiaphragmatique (rare)

4. Inoculation aérienne (aspergillus)

Physiopathologie

• Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par :– la présence d'une sonde nasogastrique– le décubitus– l'impossibilité de boire, les troubles de la déglutition– l'usage de morphiniques ou de curares– l'administration préalable d'antibiotiques

• Rôle de l'environnement– mains du personnel médical et paramédical

PhysiopathologieContamination directe possible par le matériel de ventilation : pièges à eau, nébuliseurs, circuits de ventilation.

Facteurs de risque

Pneumonies :– Age > 70 ans– Pathologie pulmonaire chronique (BPCO)– Intubation > 3 jours– Inhalation liquide gastrique– Altération de la conscience– Chirurgie thoraco-abdominale récente

Prévention1- Limiter le risque infectieux exogène

– Lavage des mains– Port de gants pour les soins du ventilé– Eau stérile– Stérilisation des circuits de ventilation après

chaque patient

Prévention2- Lutter contre les facteurs de risque infectieux

endogène– Colonisation des voies aériennes :

– Désinfection soigneuse de l'oropharynx avant intubation– Aspirations de l'oropharynx et du nez à intervalles réguliers, après

réalisation de lavages locaux (technique du « no touch »)

– Inhalation de sécrétions oropharyngées:• de liquide gastrique et de sécrétions oropharyngées

– Position demi-assise– Éviter la sédation profonde et la curarisation– Usage de sondes gastriques de petite taille– Usage de sucralfate dans la prévention anti-ulcéreuse (discuté)

Patientlégèrement sédaté,en position demi-assise

Prévention

Prévention

Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

3- Surveillance des INSignalement des IN

Infectiovigilance

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPourquoi surveiller ?

• Surveiller, c’est prévenir• Aspect réglementaires• Accréditation des Hôpitaux (indicateurs qualité)• Améliorer et évaluer les pratiques de soins• Sensibiliser au risque infectieux• Détecter les épidémies• Identifier des facteurs de risques

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

• Aspect réglementaire– circulaire N°17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre

les infections nosocomiales

– loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcementde la veille sanitaire

– Indicateur « SURVISO » du tableau de bord desInfections nosocomiales

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

• Surveiller, c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205)

Infections Programme Réduction

Site opératoireSurveillance + prévention

Rétroinformation auxchirurgiens

20 %

Infection urinaireSurveillance depuis au

moins une année+infirmière hygiéniste/250

lits35 %

Bactériémie Prévention 15%

Pneumopathiepost opératoire

Surveillance intensive +Infirmière hygiéniste /250

lits27%

LES DIFFERENTES METHODES DE SURVEILLANCE des IN

• Enquêtes de prévalence• Enquêtes d ’incidence• Surveillances à partir des données du

laboratoire de microbiologie

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance

Enquête de prévalenceDéfinition

- Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné

Intérêt- Estimation globale de la fréquence des IN- Identification des patients à risque

Avantages : simple, identification de référents en hygiène

Inconvénients : estimation peu précise, pas de détection des épidémies, impossibilité d’identifier les facteurs de risque

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance

Enquête d’incidenceDéfinition :Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN

Avantages: - mesure précise de la fréquence des IN,- sensibilisation et implication du personnel de soins- dépistage des épidémies- identification de facteurs de risque

Inconvénients : long, consommatrice de temps et de personnes

COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE

Durée de l ’infection

Période A Période B

Comparaison Prévalence-Incidence

• Prévalence : 4/4 *100 = 100%

• Incidence période A : 3/5*100 = 60%

• Incidence période B : 1/4*100 = 25%

• Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas rapporté à nombre de journée de procédure

COMMENT REPERER UNE INFECTION NOSOCOMIALE ?

Surveillance à partir du laboratoire

• Germes typiquement hospitaliers– ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter

• Germes présentant un profil de résistance typiquement hospitalier– ex: SARM, EBLSE

• Données administratives : Date d ’entrée - date de prélèvement>3 j– ex: inf. urinaires

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Exemples à l’Hôpital Saint-Antoine :Incidence :

ISO en orthopédie (matériel prothétique)ISO en maternité (césariennes)ISO en ORL (thyroïdes, chirurgie carcinologique du cou)ISO en chirurgie digestive (protocole INCISO, hépatectomie)

Infections urinaires en réanimationBactériémies chez les patients immunodéprimés Toutes les infections nosocomiales en réanimation médicaleToutes les infections nosocomiales en néonatalogieAspergillose nosocomiale

Prévalence : 1990, 1992, 1996, 2001, 2006

Surveillance des ISO et des IU chez la femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris)

• Création d ’un groupe de travail• Validation d ’une méthodologie de surveillance• Surveillance active +++• Rétro-information tous les 6 mois des résultats :

• chef de service et cadre supérieur infirmier• sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs

• Organisation de réunion d ’information• Audit sur la préparation cutanée du site opératoire• Réactualisation des protocoles de soins

Indicateurs de résultats : Diminution de 43 % des inf. urinaires

012345678

sept97-sept98 fév99-déc99 jan00-déc00 jan01-déc01 jan02-déc02Inci

denc

e de

s In

f. ur

inai

res

(%)

Indicateurs de résultats : Diminution des ISO après césariennes

3,24

2,902,80

2,37 2,46

1,88

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1998 2000 2001 2002 2003 2004

Inci

denc

e d'

ISO

(%)

OBJECTIFS DU SIGNALEMENT

• Alerter les autorités sanitaires devant un certain nombre d ’évènements « sentinelles »

• Enregistrer, suivre, analyser l’évolution d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer des mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au Ministère chargé de la santé

• Apporter une aide aux établissement pour l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes infectieux

SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

• REGLEMENTATION– Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la

veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement… sont déterminées par décret en conseil d ’état »

– Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN– Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des

IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les établissement de santé

– Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des IN dans les établissements de santé

SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

• Le signalement est anonyme• Critères de signalement

– IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou nationales

– soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance– soit par la localisation– soit de l ’utilisation d’un DM– soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte

invasif, d ’autres personnes au même risque– Tout décès lié à une IN– IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou

l ’air– les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale

Tout soignant(Constatation d’une IN pouvant

répondre aux critères)

Praticien hygiénisteResponsable du signalement(validation des critère de signalement) DDASS

CCLINInVS

DGSDHOS

Information: -Psdt CCLIN-Chef de service-Directeur hôpital-COVIRIS-Patient

HôpitalRecommandations nationales

réglementation

Conseil, Expertise,Coordination

InvestigationMesures correctivesCellule de crise

EXEMPLES DE SIGNALEMENTS

• Endocardite infectieuse nosocomiale• Abcès cutané lié à un cathéter périphérique• Légionellose nosocomiale• Épidémie de gale• Séroconversion hépatite C après un AES• Infection due à une entérobactérie résistante à

l’imipénème• Septicémie à Burkholderia cepacia• Infection à Mycobacterium xenopi

SIGNALEMENT des IN

• Qui déclare ? • tout personnel soignant +++

• Que déclarer ? • les IN• les situations à risques nécessitant la mise en place de mesures de

prévention (suspicion de MCJ, tuberculose bacillifère…) • Comment déclarer ?

• Appel téléphonique ou mail : infectiovigilant – Dr Birgand, poste 80113, gabriel.birgand@sat.ap-hop-paris.fr ) ou – son suppléant (Pr Meyohas)

ou – le cadre ou l ’infirmière hygiéniste (MJ Kosmann, 80114)– le sécrétariat de l ’UHLIN (poste 83008)– projet de saisie directe des alertes sur intranet, site COVIRIS

CONCLUSIONS

• Respecter les principes de bases en hygiène– l’hygiène des mains– les précautions « standard »– les isolements

• C’est diminuer les infections nosocomiales• C’est s’inscrire dans une démarche de

qualité des soins

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

3- Précautions « standard »

LES PRECAUTIONS « STANDARD »(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)

Elles s ’appliquent pour tous les patients.• Hygiène des mains +++:

– entre deux patients, entre 2 activités– après le retrait des gants

• Gants :– si risque de contact avec du sang ou liquide biologique– si risque de piqûre – si présence de lésions cutanées

• Utilisation du matériel de sécurité : CVP Autoguard*, Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94-352 du 4 mai 1994)

• Surblouse, lunettes, masque :– si risque de projections

LES PRECAUTIONS STANDARDS(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)

• Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) :– à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à

proximité (< 50cm) stable, unimanuel.– ne jamais re-capuchonner– ne pas désadapter à la main

• Surfaces souillées :– Essuyer, désinfecter (Surfanios ou Javel 2.6% de chlore

actif=12c)

• Transport produit biologique : double ensachage

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

4- Prévention des risques professionnels liés aux AES

AES : quels sont les risques ?

Virus Risque moyen de transmission parexposition à du sang porteur de virus

VHB 30%(Ag Hbe +)

VHC 3%

VIH 0.3% percutané0.03% cutanéo-muqueux

• AES = accident avec risque d’exposition au sang ou tout autre liquide biologique (piqûre, coupure, morsure, projection)

• En cas d ’AES, on redoute la transmission des virus de l ’hépatite B (VHB), de l ’hépatite C (VHC) et du virus de l ’immunodéficience humaine (VIH)…

NE PAS FAIRE SAIGNER

2 RINCER ABONDAMMENT

3 DESINFECTER PAR CONTACT OU TREMPAGE AVEC UN ANTISEPTIQUE- chloré : Dakin ou eau de javel 2.6% diluée 1/5e, 5 mn- polyvidone iodée (bétadine dermiqueND), 5mn

B

D

CONTACTER RAPIDEMENT (< 4h) LE MEDECIN REFERENT VIH:- Voir affiche dans le service« conduite à tenir en cas d’AES » -- Évaluer le risque infectieux- S’informer sur les mesures à prendre (prophylaxie)

CONTACTER LE MEDECIN DU TRAVAIL (<8jours ) (Poste 2814 ou 2061) :- Assurer le suivi- Analyser les mécanismes de l ’AES pour éviter qu’il se reproduise

A

G E R E SGROUPE D ’ETUDE SUR LE RISQUE

D ’EXPOSITION DES SOIGNANTSaux agents infectieux

C DECLARER L ’ACCIDENT :- Dans le « cahier des accidents bénins»

CONDUITE A TENIR APRES UN AES

NETTOYER LA PLAIE A L ’EAU ET AU SAVON+++1

AES : comment les prévenir ?

• Vérifier la mise à jour des vaccinations obligatoires

• Respecter en toutes circonstances, les précautions « standard »

• Utilisation de matériels de sécurité

MATÉRIEL DE SÉCURITÉ DISPONIBLE

Actes à risque Prévention Actes à risque Prévention

Prélèvement capillaireautopiqueur,

UnistixND

Prélèvement veineuxCorps protégé, VacuproND

Injection S/C insulineseringue insuline sécurisée

SafetyglidND

Prélèvements veineuxunité à ailettes protégée

Terumo CML

Stylo injecteur insulinecapuchon retrait aiguille

Novo nordiskND

Prélèvements hémocultures adaptateur+réducteur «même couleur» Bact/alertND

Perfusion périphériquecathéter courtAutoguardND Becton Dickinson

Cathéter à chambre implantableDispositif anti-pique pour retrait aiguille de Huber DigiprotectND

Perfusion périphériqueMicroperfuseur

SAF-T EZ Becton Dickinson

Gaz du sangSeringue gaz Radiometer

Voir Lettre duCCLIN N°15

Evolution du nombre d' AES

050

100150200250300

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Implantation de matérielde sécurité

Sensibilisation à la déclarationdes AES

EVOLUTION DU NOMBRE D ’AES à l ’HOPITAL SAINT-ANTOINE

A l ’hôpital Saint-Antoine, si les précautions « standard » avaient été respectées,

• 50 % des AES auraient été évités en 2000

• 39 % des AES auraient été évités en 2001

• 36% en 2002 et 32 % en 2003

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

5- L’hygiène des mains

MANUPORTAGE ETINFECTION NOSOCOMIALE

• La transmission manuportée– la transmission manuportée est responsable de 40% des IN. – les mains du personnel peuvent porter 100 bactéries /cm2:

• germes venant d ’autres patients (flore transitoire)• germes venant du personnel lui-même (flore résidente)

• L’hygiène des mains– est capable de diminuer significativement la fréquence des

infections nosocomiales:• 97 à 28 infections /1 000 jours-patient (Conly et al. 89).

La friction hydroalcoolique des mains : Le Sterillium® solution et l’Aniosgel ® 85NPC

• Composition• alcool (degré alcoolique 75% ou 80%)• émollient

• Deux flaconnages• 100 mL : chariot de soins,

paillasse, poche…• mieux 500 mL :

à utiliser avec pompe,de préférence (fixationmurale)

La friction hydroalcoolique : pourquoi ?

• Plus efficace- Plus grande réduction du

nombre de bactérie sur les mains

• Plus rapidement bactéricide- 15 secondes de friction alcoolique éliminent les bacilles Gram négatif [Ehrenkranz 1991]

• Mieux toléré (Girard 1999)- moins de sécheresse- moins d ’irritation

• Plus rapide : 15 secondes

• Plus accessible- pas de point d ’eau- pas de papier à UU- Pompe doseuse, flacon poche

MEILLEURE OBSERVANCEMaury E., 2000 : 42% 61% (réa.méd.)

DIMINUTION DES INPittet D., Lancet 2001, 356, 1307

La friction hydroalcoolique : quand ?

• Alternative au lavage simple ou hygiénique des mains(y compris au retrait des gants)

• Contre-indications : – mains souillées

• liquides biologiques• présence de salissures

– mains présentant des lésions cutanées– mains humides ou talquées

La friction hydroalcoolique : comment ?

• sur des mains non souillées, non lésées, sèches

• prendre 1-2 doses dans le creux de la main– à l ’aide d ’une pompe– ou d’un flacon de 100 mL

• pour éviter la recontamination des mains à partir du flacon après plusieurs utilisations, ouvrir, verser, refermer, remettre le flacon dans la poche, puis se frictionner les mains

• se frotter les mains jusqu’à séchage complet

• Manches courtes• Pas de bijoux ni montre• Hygiène des mains et des poignets

LAVAGE « CONVENTIONNEL » AVEC SAVON

• Lavage simple des mains avec du savon neutre– à la prise de service– quand les mains sont souillées

• Si les mains sont talquées ou avec des lésions• Présence de salissures ou de liquides biologiques

– après quelques frictions hydroalcooliques• élimination des squames fixées par l ’alcool• sensation de mains poisseuses

CONCLUSIONS

• La friction hydroalcoolique des mains :– est une alternative très efficace au lavage hygiénique

(antiseptique) et au lavage simple des mains. – Elle est recommandée par le CTIN (1999), le CSHPF (2002) la

SFHH (2003)

• La consommation de solutions hydroalcooliques fait partie des indicateurs pour évaluer les actions de lutte contre les infections nosocomiales (lettre ministérielle du 16 mars 2004)

• Pour bénéficier d’une meilleure observance :– la solution hydroalcoolique doit être très disponible :

chambres (pompes murales), paillasses, chariots de soins, poches de blouse

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

6- Les isolements

LES ISOLEMENTS

• ISOLEMENT SEPTIQUE– éviter la transmission des agents

infectieux aux autres patients et au personnel soignant. L ’isolement septique dépend de la nature de l’infection

– Ex: Patient tuberculeux : isolement « air »

– Ex : Patient atteint de gale : isolement « contact »

********

******

**• ISOLEMENTPROTECTEUR

– éviter la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés

Ex : Patient aplasique

LES ISOLEMENTS SEPTIQUES

• Mesures communes :• La mise en œuvre et la levée des mesures d’isolements sont des

prescriptions médicales• Informer les patients, les visiteurs, le service d ’accueil si déplacement• Signaler le type d’isolement• Organiser des soins (terminer les soins par le patient en isolement)• Isoler

– Isoler géographique : chambre individuelle– Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin

• Mesures spécifiques : dépendant de l’agent infectieux et de son mode de transmission- Isolement « respiratoire » (agent transmissible par l’air ou les gouttelettes)

“ AIR ” (ex : Tuberculose, )“ GOUTTELETTES ” (Ex : Varicelle, coqueluche, méningocoque…)

- Isolement “ CONTACT ” (transmission manuportée)(Ex : Salmonelloses, choléra, gale, BMR… )

Isolement «respiratoire »Ex : Conduite à tenir devant un patient suspect de tuberculose

bacillifère

ISOLEMENT SEPTIQUE TYPE Précautions « air »

• Signalisation sur la porte de la chambre (isolement septique « respiratoire» ou « air »)

• Chambre individuelle • Porte fermée• Informer le patient et les visiteurs• Masques :

• Patient : anti-projection jaune (si déplacement, visites, …)• Soignant: protection FFP2 (avant d’entrer dans la chambre et le

jeter après la sortie)• Renouvellement de l’air de la chambre (4 fois par jour

pendant 15 minutes)• Nettoyage standard de la chambre

Masques FFP2(personnel, visiteurs)

Masques(patient)

Poubelle en dehors de la chambre

Signalisation « précautions respiratoires »

Isolement « contact »Ex : Conduite à tenir devant un

patient porteur de BMR

LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)

• Définition :bactéries présentant de nombreux mécanismes de résistance auxantibiotiques (naturels ou acquis), de sorte que seul un petitnombre d’ATB peuvent être utilisés en cas d ’infections.

• Quelles sont les principales BMR qui nécessitent un isolement?– Staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM)+++– Entérobactéries β-lactamases à spectre étendu (EBLSE)++– Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)– Acinetobacter baumannii (R IMI)

LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)Principales caractéristiques

Ce sont des bactéries isolées en milieu hospitalier Environ 40 % des infections nosocomiales sont dues à des BMRLa transmission des BMR est manuportéeL ’acquisition de ces BMR est favorisée par

la pression antibiotique (les ATB détruisent les flores commensales protectrices et sélectionnent les bactéries les plus résistantes)La pression de colonisation

La lutte contre les BMR est une priorité nationale de santé publique depuis 1994

LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)Comment prévenir leur dissémination ?

1- SIGNALISATION du patient porteur de BMR (logo):- au niveau de l’antibiogramme- au niveau du dossier médical- au niveau du dossier infirmier- sur la fiche de résumé de soins infirmiers- au service d ’accueil en cas de transfert

ou de déplacement du patient- sur le compte rendu d’hospitalisation

Prescription d ’un isolement septique « contact BMR »

LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)Comment prévenir leur dissémination ?

2- ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE

– maintenir l ’isolement pendant toute la durée d ’hospitalisation (en général) sinon faire la preuve que le patient est guéri ET n’est plus colonisé (2 dépistages consécutifs négatifs)

– mettre le patient en chambre seule

– regrouper éventuellement des patients porteurs de la même BMR (sectorisation du personnel)

LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)Comment prévenir leur dissémination ?

3- ISOLEMENT TECHNIQUE

– Renforcer l’hygiène des mains (friction avec le Sterillium*)– Terminer les soins par les patients porteurs de BMR– Installer une Unité Mobile de Protection (avec surblouses et/ou

tabliers, Stérillium*)– Individualiser le matériel de soins (stéthoscope, brassard,

antiseptique...)– Mettre des gants (si contact avec patient)– Ne pas introduire de dossiers dans la chambre– Informer et expliquer aux visiteurs et aux patients +++– Nettoyage standard de la chambre

BMR

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES BACTERIES MULTIRESISTANTES

• Concerne essentiellement les SARM (S. aureusrésistant à la méticilline)et les EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamase à spectre étendu)

• Mis en place à partir de 1993-94• Signalisation des patients porteurs de BMR• Isolement géographique• Isolement technique• Prélèvements de dépistage à l’admission dans les

secteurs à risque

EVOLUTION DU NOMBRE et de l ’INCIDENCE DES BMR ISOLÉES

DE PRELEVEMENTS A VISEE CLINIQUE

Hôpital Saint-Antoine(1992-2006)

Réduction de - 57% (1992-2006)

SARM

0255075

100125150175200225250275300

Nom

bre

d'is

olat

s

SARM 293 263 235 262 256 237 222 222 206 207 226 188 171 132 125

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Réduction de – 42 % (1992-2006)

EBLSE (totales)

0

50

100

150

Total EBLSE 138 120 102 76 62 41 62 61 35 38 44 65 60 53 80

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

QUESTIONS- REPONSES

LA RÉSISTANCE DES BMR CONCERNE T-ELLE AUSSI LES PRODUITS

ANTISEPTIQUES ET DÉSINFECTANTS ?

NON

FAUT-IL DECAPER LES MURS, SOLS ET PLAFONDS APRES LA SORTIE D'UN PATIENT INFECTÉ PAR UNE BMR ?

• NON, le nettoyage méticuleux avec le Surfanios® suffit

COMBIEN DE TEMPS RESTE T-ON PORTEUR D'UNE BMR?

Les BMR ne sont pas adaptées pour s'implanter durablement au niveau de la peau et du TD (flore de barrière) et donc sont éliminées rapidement

Chez un patient sous antibiotiques, ou présentant des plaies ou une immunodépression, ces BMR peuvent persister plusieurs mois voire des années

COMBIEN DE TEMPS DOIT-ON ISOLER UN PATIENT PORTEUR DE BMR ?

En général pendant toute la durée d'hospitalisation

FAUT-IL TRAITER UN PATIENT SIMPLEMENT COLONISÉ PAR UNE BMR ?

NON, car les ATB sont en général pas très efficaces pour éradiquer une colonisation.

QUEL SAVON UTILISER ?

• Le savon doux enlève les BMR par un effet mécanique

• Le savon antiseptique associe l’action mécanique et chimique

• La friction alcoolique tue les BMR et est plus facile, plus rapide à réaliser surtout dans les unités à haute densité en soin et mieux tolérée

DOIT-ON PORTER UN TABLIER ou UNE SURBLOUSE?

• NON, sauf en cas de contact large avec un patient porteur de BMR (change...)

FAUT IL PREVENIR LA FAMILLE ?

• OUI,• Pour expliquer le triangle bleu et les

mauvaises interprétations• Pour sensibiliser la famille aux mesures

d'hygiène (hygiène des mains)

UN PATIENT PORTEUR DE BMR PEUT-IL ALLER A LA CAFETERIA ?

• L'isolement ne doit pas empêcher la socialisation ni la rééducation

• Il faut limiter cependant les sorties de la chambre et conseiller au patient de se laver les mains avant de sortir

DES MESURES SPECIFIQUES DOIVENT-ELLES ETRE PRISES POUR

LA VAISSEILLE ?

• NON

POUR LE PATIENT PORTEUR DE BMR,Y A T-IL UN RISQUE DE TRANSMISSION À

L'ENTOURAGE AU DOMICILE?

• Il existe un risque mais il semble exceptionnel • Les BMR sont en général rapidement éliminées

Pour le personnel de soins existe t-il un risque de portage ?

• En situation épidémique de SARM, le portage nasal dans le personnel de soins est < 3% et très souvent transitoire. Les cas de portage chronique sont exceptionnels.

• Il n'y a donc pas de risque de transmission dans l'entourage du personnel de soin.

• Le seul cas où un dépistage nasal de SARM serait indiqué, est lorsqu'une épidémie se pérenniserait en dépit d'une bonne observance de toutes les mesures d'hygiène

QUELLE DIFFÉRENCE ENTRE UN PATIENT PORTEUR, UN PATIENT COLONISÉ ET UN

PATIENT INFECTÉ PAR UNE BMR ?Patient porteur : Patient chez lequel a été isolé une

BMR, soit à partir d"un prélèvement clinique, soit à partir d'un prélèvement de dépistage

Patient colonisé : Patient chez lequel on a isolé une BMR mais qui ne présente pas de signes d'infection

Patient infecté : Patient chez lequel la BMR est responsable d'infection.

PEUT-ON ACQUERIR UNE BMR HORS DE L'HÔPITAL ?

Avant 2000, NON,

En France les BMR sont uniquement retrouvées à l'hôpital ou chez les patients de villes qui ont acquis cette bactérie à l'hôpital...

A l’heure actuelle,

Certaines BMR ont déjà diffusé dans le milieu communautaire. Mais peut on toujours les appeler des BMR (SARM?)

DANS QUEL CAS REALISE T-ON UN DEPISTAGE ?

- Cela dépend des risque de transmission croisée dans le service

Si très élevé : systématiqueSi peu élevé : dépistage limité aux voisins du patient porteur

- Chez les patients réadmis à l'hôpital alors qu'il étaient connus comme porteurs de BMR

INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

DEFINITIONS

• Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important ou inattendu, pour une période et un lieu donné.

• Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de germes (Ex : légionelles, aspergillus)

• Epidémies = 5 % des infections nosocomiales

• Souvent difficiles à repérer

CONSEQUENCES

• Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie cardiaque)

• Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de faute…)

• Augmentation de la durée de séjour

• Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions.

• Media, presse, « notoriété » du service..

COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE

• Système de surveillance en continue (incidence +++)

• Alerte du service clinique (« intuitif »)• Alerte du laboratoire de bactériologie

• ↑ taux de positivité de certains prélèvements • ↑ du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne

• Parfois difficile (mobilité des patients)

LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

• Décrire le phénomène– définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle)– caractéristiques des patients atteints – date d’admission des patients– description spatio-temporelle

• Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission. Officialiser l ’enquête.– mesures d ’urgences– prélèvements de l ’environnement

• Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins• Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures

1-Décrire le phénomène

• Définir les cas afin de les recenser– critères cliniques (rapides mais provisoires)– critères microbiologiques (définitifs)– distinction des cas confirmés et des cas probables– origine nosocomiale– analyse rétrospective

• Distribution des cas dans l ’espace– hypothèse sur le mode de transmission

1-Décrire le phénomène (suite)

• Distribution des cas dans le temps– calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas

rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée)– comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère

épidémique)

• Caractéristiques des patients atteints– pour voir ce que les patients ont en commun

• Informer le Président du CLIN et le chef de service concerné (officialisation de l ’enquête)

2-Formulation des hypothèses

• Eliminer les « pseudo-épidémies » :– contamination de laboratoire– absence d ’augmentation réelle des cas mais

• amélioration des techniques diagnostiques• fréquence plus élevée des examens complémentaires

systématiques

2-Formulation des hypothèses (suite)

• Émettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission– repose sur la connaissance du mode de transmission du

germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus)– sur les données de la littérature– sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu

une endoscopie digestive, alimentation parentérale, opération dans le même bloc)

– sur la répartition spatiale (source commune)– sur la répartition temporelle

2-Formulation des hypothèses (suite)

• En fonction des hypothèses :– prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux ,

lavage des mains, protocoles de soins)

– effectuer des prélèvement de l ’environnement pour dépister la source (surtout si germe inhabituel)

– comparaison des souches par analyse de l ’ADN (confirmation de l ’épidémie)

3-Vérification des hypothèses

• Utile si le mode de contamination n ’est pas clair

• Enquête cas-témoins– Comparaison des cas avec des témoins non infectés

mais soumis à la même exposition (hospitalisation pendant la même période et dans le ou les mêmes services que les cas)

– Sélection des témoins par tirage au sort ou par appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour favoriser l ’apparition de la maladie

3-Vérification des hypothèses (suite)

• Analyse des données de facteurs de risque

-

Infectés(N=26)

Non infectés(N= 52)

OR P

facteur 1 84% 48% 11 < 0,001facteur2 42% 31% 1,6 NSfacteur 3 50% 25% 3 <0,05

3-Vérification des hypothèses (suite)

• Facteurs de confusions : facteur lié à la maladie et au facteur étudié (ex : la pose d ’une sonde urinaire peut être un tiers facteurs d ’une liaison entre l ’age et l ’infection urinaire) : analyse par ajustement sur le tiers facteurs (analyse multivariée)

• Biais de sélection

• Biais de mémorisation

4- Suivi de l ’épidémie dans le temps

• Bien recenser les nouveaux cas au cours du temps

• Continuer la courbe épidémique

• S ’assurer qu ’il n ’y a pas un effet « épuisement » dans les mesures d ’hygiène (audit)

• Faire un rapport écrit

• Présenter l ’épidémie au CLIN

Pseudo-épidémie à Mycobacterium gordonae

• Service de Pneumologie (mars 1997-décembre 1997)• Définition des cas de pseudo-infections :

– patient ayant un examen microscopique à BAAR et une culture positive à M. gordonae.

BAAR à l ’examen microscopique

Tuberculose ??

Quadrithérapie

Culture positive à M. gordonae à J+2 mois

Arrêt de la quadrithérapie

Localisation des cas(Service de Pneumologie)

Poste de soins

F

Localisation des cas(Service de Pneumologie)

0

1

2

3

janv

févr

mars avr

mai juin

juillet août

septe

mbreoc

tobre

nove

mbredé

cembre

Nom

bre

de c

as

Caractéristiques des patients

Patient Age Sexe Prélèvement Diagnosticprincipal

Traitement anti-tuberculeux

DUP 86 M Crachat AEG Oui

SEV 88 M Asp. Gast. Tumeursolide Oui

SON 49 F Crachats Tulmeursolide Oui

DIF 81 F Asp. Gast. LMC Oui

CLE 88 M Asp. Gast. Septicémie Non

Prélèvements de l ’environnement (eau)

Hors service Pneumo. Service de Pneumo.

Nb culture +(%)

Nb decolonies(UFC/ml)

Nb culture +(%)

Nb decolonies(UFC/ml)

Postesinfirmiers

(n=36)1 (3.4%) <1 1 (14%) <1

Chambres(n=73) 8 (28.6%) <1 20 (44.4%) <1

Fontainesréfrigérantes

(n=20)4 (21%) 1.6 1 (100%) 500

Conclusions• Les souches isolées de la fontaine réfrigérante et des

patients sont identiquesréservoir de germe

• La fontaine réfrigérante est fortement contaminée à sa sortie alors que l ’eau d ’alimentation est faiblement contaminée

phénomène d ’amplification• Tous les patients ont bu de l ’eau de la fontaine avant le

prélèvement bactériologiquemode de contamination

• Retrait de la fontaine réfrigérantepas de nouveau cas