La nouvelle classe de seconde des lycées denseignement général & technologique.
CHU BREST-SAMU 29 BARON.P, CROGUENNEC.Y,LE CHAILLIER.M, LAZOU.D. Journée denseignement des...
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Prise en charge des victimes de
traumatismes pénétrants
CHU BREST-SAMU 29
BARON.P, CROGUENNEC.Y,LE CHAILLIER.M, L’AZOU.D.
Journée d’enseignement des Infirmier(e)s anesthésistes de la région
Brestoise
INTRODUCTION
Fréquent en médecine d’urgence. Complications secondaires importantes.
Lésions associées fréquentes parfois graves. Evaluation préhospitalière par les équipes
SMUR.
Appréciation de la gravité initiale
Orientation adéquate
Rapidité d’intervention
Amélioration de la
qualité de prise en
charge du patient.
CHU BREST-SAMU 29
DÉFINITION
Un traumatisme est dit pénétrant quand il y a rupture de la continuité pariétale.
Multiplicité des agents pénétrants. Multiplicité des mécanismes. Multiplicité des localisations. Fréquence des traumatismes pénétrants
majorée par les phénomènes de société. Autrefois pathologie de temps de guerre,
devenue pathologie de temps de paix.
CHU BREST-SAMU 29
PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
La mise en jeu du pronostic vital rapide, L’évolution rapide vers de graves
séquelles .
Prise en charge initiale rapide et complète…
…car une apparence bénigne peut occulter des lésions profondes dramatiques.
Elle va être déterminée par:
CHU BREST-SAMU 29
PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
Gravité initiale
CHU BREST-SAMU 29
PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
Attention aux signes cliniques volontiers peu bruyants mais souvent facteurs de gravité!!
Evaluation initiale• Traiter la victime dans son ensemble• Prioriser les détresses vitales
Evaluation secondaire• Examen clinique « des pieds à la
tête »• Recherche de plaies, hémorragies,
défense abdominales, lésions associées…
CHU BREST-SAMU 29
Si celui-ci est toujours en place, ne pas le retirer! Considérer toutes les informations le concernant
(aspect médico-légal). Circonstances et mécanismes . Reconstitution du trajet anatomique. Comptabiliser les orifices d’entrée et de sorties
(idéalement chiffre paire). Nature et profondeur des plaies.
CONCERNANT L’AGENT PÉNÉTRANT
CHU BREST-SAMU 29
Identité complète.
Contexte social et professionnel.
Antécédents médicaux et chirurgicaux.
Traitements éventuels en cours.
Allergies.
Numéro d’appel d’un
proche.
CONCERNANT LE PATIENT
CHU BREST-SAMU 29
TOUJOURS AVOIR À L’ESPRIT!
Les plaies par armes à feu sont toujours plus graves que celles par armes blanches.
Plus que l’arme, c’est l’organe blessé qui fait la gravité du traumatisé.
Complications septiques fréquentes. Toute lésion para-sternale est une plaie du cœur
jusqu’à preuve du contraire. Toute plaie entre la clavicule et la ligne bi-
mamelonnaire peut atteindre les gros vaisseaux. Toute lésion intrapéritonéale sera explorée
chirurgicalement. Toute plaie en dessous de la septième côte intéresse
l’abdomen.
CHU BREST-SAMU 29
MONITORAGE ET MISE EN CONDITION
• répétitifs• PNI• Scope• SAO2
• 2 VVP de bon calibre
• Bien fixées
• Num, • coag,iono• Groupes• RAI
Hémocue* Monitorage
Abord veineux
Bilan sanguin
Surveillance étroite et constante!!! CHU BREST-SAMU
29
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Anesthésie générale
Anesthésie loco-régionale
Analgésiques morphiniques
Analgésiques de pallier 1
Après évaluation par échelle numérique.Sur prescription médicale.
Plaie par balle
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SI HÉMORRAGIE GRAVE ASSOCIÉE
Golden HOUR
Small volume
resuscitation
Damage
Control
Prise en charge selon l’association de trois théories:
En hospitalier
OrientationInitialisation du
traitement
Limiter les phénomènes de
dilution
1
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CHU BREST-SAMU 29
STRATÉGIE AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES
VITALES(SAUV)
Diagnostic
Evaluation
Degré d’urgence
Recueil de données
CoordinationHospitalisation en SAUV!!!
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PRISE EN CHARGE AUX URGENCES
Bilan chirurgical. Monitorage classique. Tétanos QUICK-TEST. Soins immédiats:
Analgésie, Pansement sommaire.
Préparation du matériel pour les gestes invasifs selon protocoles institutionnels.
Paramètres vitaux. ETCO2 si patient
intubé-ventilé. HEMOCUE. Signes d’hémorragie. Eléments à
consigner dans le dossier de soins.
monitoragesurveillance
Après ouverture de la SAUV selon CHECK-LIST
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POURSUITE DE LA PRISE EN CHARGE
Toujours avoir à l’esprit une aggravation secondaire brutale.
Se tenir prêt à transfuser rapidement!!
PATIENT
stabilitéPoursuite bilan comple
tchirurgie
Surveillance
intensive
chirurgie
instabilitéBilan
sommaire chirurgie
CHU BREST-SAMU 29
LOCALISATION THORACIQUE 75 à 85% d’entre-elles ne
nécessitent qu’un drainage thoracique.
10 à 15% : thoracotomie avant 72 heures.
5% thoracotomie immédiate. 40% de lésions intra-abdominales
associées.
Atteinte hépatique ou gastrique
Atteinte cardiaque
Atteinte des gros vaisseaux
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LOCALISATION CÉRÉBRALE ET FACIALE
Rares. Mécanisme
d’autolyse. Souvent de mauvais
pronostic. Hémorragiques+++. Préjudice
fonctionnel. Délabrements
importants
CHU BREST-SAMU 29
LOCALISATION ABDOMINALE
Evaluation initiale cruciale. Importance du délai de
transport vers un centre spécialisé.
Tendance à sous évaluer la gravité de la lésion.
Mécanisme lésionnel important pour la prise en charge: Gravité des blessures par armes
blanches est déterminée par la longueur et la largeur de la lame.
Gravité des blessures par armes à feu réside dans la quantité d’énergie potentiellement libérable par le projectile. CHU BREST-SAMU
29
LOCALISATION VERTÉBRO-MÉDULLAIRE
Plaies par armes à feu et par armes blanches 1ère et 3ème causes des plaies vertébro-médullaires.
Tableau neurologique en lien avec une pénétration directe de la moelle, ainsi que du niveau lésionnel.
Risque hémorragique cataclysmique au niveau cervical !!!
Lésion à envisager devant chaque plaie para-vertébrale.
Rapidité d’intervention diminue le préjudice fonctionnel et infectieux.
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LOCALISATION AUX MEMBRES
Evaluation des atteintes associées:Artérielles,Vasculaires,Musculaires,Nerveuses.
Parfois lésions osseuses associées.
Préjudice fonctionnel à préserver.
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LOCALISATION PELVIENNE
Lésions graves mettant en jeu le pronostic vital rapidement.
Peu fréquents. Taux de mortalité élevé. Risques hémorragiques et
septiques, ainsi que lésions associées.
Gravité dépend aussi du mécanisme.
Prise en charge médico-chirurgicale multidisciplinaire.
CHU BREST-SAMU 29
CONCLUSION
Les traumatismes pénétrants sont toujours à considérer comme graves à priori et pouvant engager le pronostic vital.Chaque étape de la prise en charge a une importance capitale, de l’évaluation extrahospitalière jusqu’à la chirurgie.Les dogmes de prise en charges sont à respecter sous peine d’aggravation du traumatisme.
CHU BREST-SAMU 29
MERCI DE VOTRE ATTENTION…KENAVO!