Chroniques de l’Urgence

Par Fresnel Alvarez Jr.Le 3 Avril 2012

Présentation de Cas

• Homme de 25 ans• Douleur + augmentation de volume région

mandibulaire droite depuis 48h• Pas capable d’ouvrir la bouche

Présentation de Cas

• Autres questions?

Présentation de cas

• Pas d’ATCD médicaux ni chirurgicaux• Pas d’ATCD familiaux• Pas d’allergies connues• Pas de Rx• Pas de drogues• Se rappelle avoir eu des caries il y a plusieurs

années (coté opposé)

Présentation de cas

• Pas de notion trauma• Pas de visite récente chez le dentiste• Pas de fièvre/frisson• Pas d'hypersialorrhée• Présence de trismus• Pas de douleur gorge• RDS: – pour le reste

Présentation de Cas

Examen Physique•Apparence: pas toxique, misère a ouvrir la bouche•SV: FC: 80, TA: 115/75, FR: 18, SAT: 99% AA•Afébrile (pas de frissons ou sueurs)•Œdème submandibulaire gauche/centrale douloureuse à la palpation•Trismus •Gorge: incapable de bien la décrire à cause du trismus•Pas de lymphadénopathies•Cou: normal

DX différentiel???

• Œdème angioneurotique• Angine de Ludwig• Cellulite• Carcinome lingual• Lymphadénite• Abcès péri amygdalien• Abcès glande salivaire• Hématome submandibulaire

Présentation de Cas

• Docteur, qu’est ce qu’on fait?

Présentation de Cas

• ABC• Antibiothérapie empirique

Présentation de Cas

• FSC• CPR• VS• Ions, créatinine, BUN• Hémoculture si fièvre• Radiographie des tissus mous du cou• Scan du cou (demain seulement)• Consultation ORL

Angine de Ludwig

• Infection bilatérale de l’espace submandibulaire (composé de 2 compartiments; le sublingual et le submaxillaire)

Angine de Ludwig

• Décrite par Wilhelm Frederick von Ludwig, un médecin allemand en 1836

• Origine d’une molaire infectée• Cellulite aggressive et rapidement progressive• Pas de lymphadénopathies, pas d'abcès• Potentiel d’obstruction des voies respiratoires• Monitoring +++• intervention pour prévenir asphyxie et

pneumonies d'aspiration

Anatomie

Angine de Ludwig

MicrobiologieImmunocompétent•polymicrobienne•Strep. Viridans•anaérobesImmunodéprimé•Ci-haut +•Grams négatifs•Staph. auréus (SARM)

Signes cliniques• Fièvre, frissons, malaise• Douleur buccale• Raideur nuque• Hypersialorrhée• Dysphagie• Corps penché vers l’avant (pour maximiser le

diamètre des voies aériennes)• Atténuation/extinction de la voix• Trismus si atteinte espace parapharyngéé • Dyspnée, stridor, cyanose (signes de gravité)

Examen physique

• Induration symétrique et douloureuse parfois accompagnée de crépitus dans la région submandibulaire

• Langue augmentée de volume• Pas de lymphadénopathies• Élévation + érythème plancher oropharynx +

douleur à lapalpation• Extention inflammation à l‘épiglotte

Diagnostic

• Signes cliniques• Imagerie– TDM (examen de choix)– Rayon X

• Ponction-aspiration• Hémoculture

Prise en charge

• Évaluation et management des voies aériennes (ABC) → enjeu principal

• Antibiothérapie à large spectre• Chirurgie si collection identifiée à l'imagerie

AntibioTx

• Patients immunocompétents– PNC G 2-4 Mu IV q 4-6h + métronidazole 500 mg

IV q 6-8h– Clinda 600 mg IV q 6-8h– Ampi-sulbactam 3g IV q 6h – Si SARM → vanco 15-20 mg/kg IV q 12h

• Patients immunodéprimés– Céfipime 2g IV q 12h + métronidazole 500mg IV q

6-8h– Imipénem 500mg IV q 6h– Méropénem 1g IV q 8h– Tazocin 4.5g IV q 6h– Si SARM → vanco

Complications

• Obstructions voies aériennes• Médiastinite

MERCI