CHRONIQUES DE L’INTESTIN - sahgeed.com · Aggravation de la RCH (rechute, cortico-dépendance)...
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DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN
Dr. TABET Dr. AFREDJ
CLINIQUE MEDICALE
INTRODUCTION MANIFESTATIONS EXTRAINTESTINALES DES MICI
MEI: 20 à 30% des MICI
S. ARDIZZONE et al.I Digestive and liver disease 40S(2008)
MHB Incidence = 5 -15%
PREVALENCE M.H.B ELEVEE Anomalies du BH = 8 – 50 % hepatopathies avec traduction clinique = 5-15% (50% Si PBF systématique )
Acta Endoscopia volume29N°3-1999 HPB Surgery, 2000, vol 11
LA FREQ VARIE EN FONCTION DE LA NATURE DES MICI
Daniel C. PSC,autoimmune hepatitis and overlap sd in IBD.WJG 2008
MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES RCH MC Stéatose ++ + +
Effets indésirables des médicaments + +
Cholangite sclérosante primitive ++ +
Cholangiocarcinome + +
Carcinome hépatocellulaire + -
Hépatite chronique active + -
Cirrhose + +
CBP + -
Granulomes - +
Amylose - +
Abcès hépatiques - +
Lithiase biliaire + ++
SD. Budd-Chiari +/- +/-
++ fréquente , +démontrée ,+ possible , - pas d’association rapportée
MHB + MICI PHYSIOPATHOGENIE
MICI
Genetic Predisposition
Environmental Factors
Immunologic Abnormalities
MICI
MHB
Pathogénie commune
Complications des MICI
Anomalies Des Tests Biologiques Hépatiques: Cytolyse, cholestase, IHC
Symptomatologie Biliaire : Ictère, prurit…….
Signes Physiques: HPMG, signes d’HTP ou d’IHC
Bilan morphologique: Signes d’hepatopathie chronique, lithiase, anomalies des voies
biliaires, stéatose …..
M.H.B + MICI Circonstances de découverte
ANOMALIES DES TESTS HEPATIQUES AU COURS DES MICI
Le dépistage des anomalies hépatobiliaires tests biologiques hépatiques
-La principale étude épidémiologique des anomalies des tests hépatiques (travail
suédois ):
1274 RCH
11% patients (n = 134) des anomalies biologiques hépatiques
( PAL / TRSM > 2 N confirmée à au moins 2 mois d’intervalle).
transitoires = 60 (5%) Persistantes= 74(6%) - poussée colite - CSP = 40%
- H.virale aigue/ mdct - autres = stéatose, OH, HVC, HAI…..
Anomalies transitoires Anomalies chroniques
Broome U, Glaumann H, Hellers G, Nilsson B, Sorstad J, Hultcrantz R. Liver disease in ulcerative colitis: an epidemiological and follow up study in the county of Stockholm. Gut 1994;35:84-89.
M.H.B Associée aux MICI
CSP HAI
cirrhose H.granulomateuse
Hépatotoxicité DES TRT des MICI
COMPLICATIONS H. B Des MICI
Stéatose Lithiase biliaire
Amylose thrombose portale
abcès du foie
MANIFESTATIONS HEPATOBILIAIRES
MHB
Prévalence Et Caractéristiques ? Pathogénie ? Risque de néoplasie ? Effet du TRT ?
La plus Spécifique des M.H.B
La plus fréquente (en dehors de la stéatose)
PATHOGENIE :
CSP CSP+ MICI
- Bactériémie portale chronique - facteurs de susceptibilité immunogénétiques
-infection virale ch. méconnues
-toxines flore intestinales - composés bactériens intestinaux (sg portal)
- métabolisme anormale des Ac.B
- ischémie des v. biliaires inflammation et fibrose péribiliaire
HLA DR3 B8 haplotype , HLA-DRB1*0301(DR3), HLA-DRB3*0101(DRw52a)
Certains haplotypes TNF&
CSP + MICI
-Anomalies génétiques
Van MELLIGAN.immunogenetic aspects of PSC .Am J Gastroenterolo2000.95
PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES
Prévalence des MICI :
très variable (21 -98 % ) (70 – 90%) RCH est majoritaire
4% M.CROHN : (+) rare (colique )
Au cours des CSP Au cours des MICI
MICI associées aux CSP
DanielC.PSC,AIH and overlap sd in IBD,WJGastroenterology 2008
PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES
Prévalence MICI : variable (21 -98 % )
(70 – 90%) RCH est majoritaire
1-17% M.CROHN + rare (colique )
Pancolite (90% dépasse l’angle c g )
Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul)
Quiescente(coloscopie + bx systématiques )
Atteinte iléale fréq , relative épargne réctale (Franchissement systématique VIC ) 2/3 RCH précède CSP
Pas corrélation sévérité RCH ET sévérité CSP
CSP altère le PRONOSTIC de la MICI
PREVALENCE de la CSP : RCH : 2,5 – 7,5 %
Au cours des CSP Au cours des MICI
Lundvqvist K. differences in colonic disease activity in pUCwith and without PSC. DIS COLON RECTUM.1997 Loftus. Uniq form of IBD +PSC. GUT 2005
CSP associée aux MICI
PARETT AD.the liver in ulcerative colitis QJMed1971 Olsson R.prevalence of PSC IN UC ; gastroenterol 1991 Schrumpf f. PSC in UC. Scand j gastroenterol 1980
PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES
Prévalence : variable (21 -98 % )
(70 – 90%) RCH est majoritaire
4% M.CROHN + rare (colique )
Pancolite (90% dépasse l’angle c g )
Peu active (Ctc + hosp moins freq RCH seul)
Quiescente(coloscopie + bx systématiques ) Atteinte iléale fréq , relative épargne rectale (Franchissement systématique VIC ) 2/3 RCH précède CSP
Pas corrélation sévérité RCH ET sévérité CSP
CSP altère le PRONOSTIC de la MICI
PREVALENCE : RCH : 2,5 – 7,5 % M.CROHN : 3,4% Homme , jeune (âge moy= 40 ans) Asymptomatique Pas de différence (= aspect général) CSP +MC = «CSP de petit canaux
biliaires » Indépendante : durée, extension,
activité MICI LA colectomie ne modifie pas l’H.N (qui peut débuter après colectomie) C
Au cours des CSP Au cours des MICI
Cangemi JR. Effect of colectomy for chronic UC on n.history of PSC. Gastroenterolo. 1989
Cholangiocarcinome/CHC CSP + MICI
Incidence CK au cours MICI : 0,4% - 1,4% (10 – 100 / P.G)
Incidence CSP+RCUH > CSP seule
Incidence RCH au cours des cholangioK = 6 % - 14 % (plus rare M . CROHN)
Homme : 40 – 50 ans (20 ans plus précoce / PG)
Risque élevé : RCH pancolique –durée 15ans
Indépendante de l’activité colite
(périodes de rémission prolongée et après proctocolectomie)
PC mauvais (survie médiane 5 mois)
2 cas CHC . Fibrolamllaire : CSP+ RCH rapportés
Mohamed I, et al; hepatobiliary manif.in IBD . HPB surgery, 2000
Néoplasie colique AU COURS DES CSP + MICI
10 ans 9% 2%
20 ans 31% 5%
25 ans 50% 10 - 25%
Étude suédoise :
- Plusieurs études ont suggéré que l’association à CSP augmente le risque de cancer colique (Surtout kc droit)
RECOMMANDATIONS BRITISH SOCIETY of Gastroentérologie
COLOSCOPIE ANNUELLE EN CAS DE MICI
DÈS LE DGC DE CSP
Eadenet al.Guidlines for screening and surveillance of colorectal cancer in IBD. Gut 2002
AC . URSODESOXYCHOLIQUE TRT endoscopique
TH dans les formes évoluées
AC.ursodesoxycholique
Risque relatif cancer colique (026, IC95%: 0,06 -0,92) Mayo Clinic
Posologie = 25 mg / Kg/ j
Effet Bénéfique
Risque de Dysplasie (Odds ratio : 0,14 ,IC 95 % : 0,03 -0,64)
Tung.BY,et al;ursodiol use is associeted with lower prevalence of colonic neoplasia. Ann int med 2001
Une étude américaine: - 59 patients RCH+ CSP - Analyse rétrospective des facteurs de risque d’une dysplasie colique (au
cours d’un programme de surveillance endoscopique) - En Analyse multivariée : l’AUDC associé à une diminution de la
prévalence de dysplasie(risque 0,14)(p=0,01)
Essai clinique MAYO CLINIC : même résultat , ds le s/groupe RCH+CSP =évaluant l’effet de l’AUDC (25-30 mg/ kg/j) vs placebo
risque relatif de cancer ou dysplasie: 0.26 IC 95% ;0.06 -0.92
- Plusieurs mécanismes proposés : - Inhibe la formation des cryptes aberantes - L’hyperexpression Cox 2 - Initiation et progression tumorale - Inhibe l’activation de Erb B 2 et de Ras / l’EGF ds la muqueuse colique
AC.ursodesoxycholique
KHARE et al. AUDC and inhibits Ras mutation Cox 2 expression in colon cancer Cancrer Res2003
CSP TRT CHIRURGICAL DES MICI
EVITER UNE ILEOSTOMIE SI CSP
POCHITE VARICES PERISTOMIALES
HEMORRAGIE
SCHUNT PORTISYSTEMIQUE / TH
ANASTOMOSE ILEOANALE CSP
(60% CSP Vs 15% RCH seule)
PennaC. Pouchitis after ileal-pouch analanastomosis for UC+PSC.Gut 1996
(HTP + ILéOSTOMIE)
Le risque persiste même après TH
- Effet de la transplantation et des
immunosuppresseurs sur la MICI :
Aggravation de la RCH (rechute, cortico-
dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)
Survenue fréquente de dysplasie
sévère(15% a5 an)
d'adénocarcinome, de lymphome gastro-
intestinal (1,25% /personne/an)
MICI DE NOVO ( RCH rarement )
MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
- Effet de la transplantation et des
immunosuppresseurs sur la MICI :
Aggravation de la RCH (rechute, cortico-
dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)
Survenue fréquente de dysplasie
sévère(15% a5 an)
d'adénocarcinome, de lymphome gastro-
intestinal (1,25% /personne/an)
MICI DE NOVO ( RCH rarement )
MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Group of patients indergoing oltx
Number %
Age
Gender M F
Dvpt OF CCa
Period after OLTX
PSC +UC 68 ( 5,3) 46,5 39 24 5 (8 %) 22 - 66 months
PSC+ CD 10 (0,9) 50,6 7 3 none
PSC without IBD
35(3,2) 45,1 20 15 none
nonPSC + UC
7 (0,7) 47,3 4 3 none
NON PSC Without IBD
970 (89,4) 46,9 487 483 1(0,1) 46months
Colon cancer in liver transplant AJ of SURGERY 1998
Profile of patients undergoing L.T and incidence of colon carcinoma
Effet de la transplantation et des
immunosuppresseurs sur la MICI
Aggravation de la RCH (rechute, cortico-
dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)
Survenue fréquente de dysplasie
sévère(15% a5 an)
d'adénocarcinome, de lymphome gastro-
intestinal (1,25% /personne/an)
MICI DE NOVO ( RCH rarement )
MICI ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Effet de la Mici sur la récidive de la CSP après TH :
Effet de la transplantation et des
immunosuppresseurs sur la MICI
Aggravation de la RCH (rechute, cortico-
dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)
Survenue fréquente de dysplasie
sévère(15% a5 an)
d'adénocarcinome, de lymphome gastro-
intestinal (1,25% /personne/an)
MICI DE NOVO ( RCH rarement )
Effet de la transplantation et des
immunosuppresseurs sur la MICI
Aggravation de la RCH (rechute, cortico-
dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)
Survenue fréquente de dysplasie
sévère(15% a5 an)
d'adénocarcinome, de lymphome gastro-
intestinal (1,25% /personne/an)
MICI DE NOVO ( RCH rarement )
Effet de la Mici sur la récidive de la CSP après TH :
MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Effet de la transplantation et des
immunosuppresseurs sur la MICI
Aggravation de la RCH (rechute, cortico-
dépendance) surtt si arrêt des CTC (50%)
Survenue fréquente de dysplasie
sévère(15% a5 an)
d'adénocarcinome, de lymphome gastro-
intestinal (1,25% /personne/an)
MICI DE NOVO ( RCH rarement )
Effet de la Mici sur la récidive de la CSP après TH :
MICI TRANSPLANTATION HEPATIQUE
A RETENIR ! Lors DGC MICI : dépistage CSP - tests hépatiques simples - si pancolite : échographie H.B
Toute anomalie du bilan biologique inexpliquée : - suspecter CSP réaliser bili IRM Lors DGC CSP : Coloscopie + Bx systématique .
Lors du suivi : - test hépatique annuel ( si pancolite) - coloscopie annuelle même après TH
péricholangite
2/3 MICI ( si PBF réalisée systématiquement) Pathogénie inconnue, hypothèse : rôle toxique des sub (ac.
biliaire) B. biologique svt normal Non liée à l’évolution MICI Cirrhose = rare (évolution bénigne) 50% des anomalies biologiques régressent apres résection
colique
Hépatite auto-immune
HAI= 1% des cas au cours des MICI
Svt RCH = 3,37%
Incidence MICI : 4-30% (dans le cadre d’overlap Sd)
Pas relation avec l’activité MICI
Régression significative après colectomie
Réponse médiocre au trt / HAI sans RCH (ovelap???)
CBP
-RCH
-Prévalence Si CBP+RCH
18 cas rapportés + RCH
Pas de relation avec l’activité
GRANULOMATOSE
-M.CROHN -RCH+/-
DGC histologique -corrélée à pousée
- Régression si résection intestin malade
STEATOSE
LA plus fréquente au cours des MICI (macrovacuolaire)
Prévalence > 40% (colectomisé)-Incidence 5% (poussée modérée)
Facteurs favorisants (f. sévères): malnutrition – corticothérapie – nutrition parentérale
Asymptomatique – peu de modifications des tests hépatiques ( GGT - TRASM)
Sans conséquences cliniques – pfs HPM
Corrélée à la sévérité de la poussée : MN – CTC – NP- anémie – hypoalb……
Exceptionnellement peut évoluer NASH cirrhose
En général régresse après la poussée et TRT MICI
Incidence avec la PEC MICI
LITHIASES Fréquence : 34%
Prévalence > P.G
M. CRHON iléale ++++
RCH : risque élevé si pancolite
Le mécanisme : malabsorption sels biliaires (iléon terminal patholo / réséqué….)
L.pigmentaire : mécanisme incomplètement connu
Si lithiase symptomatique : TRT (cholécystectomie laparoscopie)
Manifestations rares
AMYLOSE -M. crohn - < 1%
- Pas relation + activité et site MICI
- Régression après trt colite (résection)
Association possible avec :amylose rénale
ABCES HEPATIQUES
- m. CROHN - RCH très rare (7 cas)
- Pyogène = 3% - multiples - Streptococcus species - Staphylococcus .aureus - E. coli
-Diffusion / VP: -Abcès Iabd -CPC indirectes MC: (fistules)……..
TRT: ATB Drainage Salicylés (MICI)
THROMBOSE budd-chiari ;
th.porte
-Rare -1,3- 39% -MC>RCH
-poussée sévère TRBLE coag Thrombocytose Fibrinogène facV-VIII
TRT: ATCOAG
HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS
HNR - CPC PREOCCUPANTE++++ HTP -Une série multicentrique française :
-95% = anomalies des tests hépatiques +/-thrombopénie(<150000/µl)
-84% = HTP
-Durée médiane TRT/ AZP = 48 mois(6 -187) -Risque cumulé = 0,5% à 5 ans
1,25% à 10 ans -Facteurs de risques : sexe masculin ; forme sténosante de MICI
-Dépistage précoce = tests hépatiques + numération plaquettaire (annuelle / exp) PBF
Vernier Met al. NRH in IBD TRT WITH AZT. GUT 2007
HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS
IMMUNOSUPPRESSEURS RISQUE D’ACTIVATION DES HEPATHOPATHIES
VIRALES « B/C »
Sérologie virales systématique avt TRT/vaccination si séro (-)
-
VIRALE B (porteurs inactifs)
VIRALE C
-risque faible d’activation -Pas de modification de
l’activité biologique ni de la charge virale C
RECOMMENDATONS TRT prophylactique (LAMIVUDINE 100mg/ j orale) : 4 semaine avt TRT / IS 12 mois après l’arrêt
Control : PCR B TRANSAMINASES
hépatite fulminante aggravation inflammation ou fibrose
PAS DE CONTRE INDICATION
MONITORING
EN PRATIQUE Anomalies chroniques
Tests hépatiques
Bilan d’hepatopathie chronique
Éthylisme Sérologies virales BAI Séatohépatite……. Échographie abdominale
Ex. Complémentaires
1ère ligne
Ex. complémentaires
2ème ligne PBF
CHOLESTASE CYTOLYSE
BILI-IRM
- -
CSP
Stéatose HAI Toxicité MDCT CSP+
HNR H.GRNMT AMYLOSE
LES 10 POINTS ESSENTIELS
A RETENIR !!! Les M.H.B sont fréquentes au cours des MICI
dépistage / bilan hépatique complet
La CSP est la plus fréquente (RCH)
Coloscopie systématique dès le DGC de la CSP
Problématique : CSP haut risque de CANCER (cholangiocarcinome- cancer colique) qui sont plus fréquents si association avec MICI
Risque persiste même après TH (coloscopie annuelle)
Interpréter le bilan en dehors d’une poussée de la maladie
Stéatose est fréquente ,réversible si bonne PEC de MICI SI NON risque cirrhose (NASH)
L’ Hépatotoxité des médicaments surtout AZT et MTX
Le Protocole de surveillance est bien établie
Réactivation virale / IS ++ sérologie systématique et PEC.
PROPHYLAXIE ++++ (AntiTNF)
LES 10 POINTS ESSENTIELS A RETENIR !!!
MERCI