chirurgie refractive après greffe de cornée
-
Upload
ophtalmologie -
Category
Health & Medicine
-
view
3.898 -
download
2
description
Transcript of chirurgie refractive après greffe de cornée
CORRECTION CHIRURGICALE DES
AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE
Problèmes des L.C sur greffe
• intolérance
• impossibilité d’adaptation
• néovascularisation
• difficulté de manipulation (sujets âgés)
Les facteurs de l’amétropie de greffe
• Sphérique :
différence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procédure)
• Astigmatisme :
- Pré-opératoire
• KC, cornée cicatricielle et irrégulière
• cornée donneuse astigmate
- Per-opératoire
• trépanation +++
• Suture
- Post-opératoire
• déhiscence, infection,…
• Une suture parfaite ne peut compenser de
façon définitive une trépanation imparfaite
• La trépanation du donneur par la face
antérieure expose à moins d’incongruence
donneur – receveur que la trépanation par
la face endothéliale
GESTION PRECOCE DE
L’ASTIGMATISME DE GREFFE
- ablation sélective des sutures si points
séparés : relâchement des méridiens trop
cambrés
- manipulation du surjet , 1 mois à 6
semaines post-op : possibilité en plus de
cambrer les méridiens trop aplatis
A DISTANCE
Méthodes
• Incisionnelles (manuelle ou F.S.)
– incisions relaxantes
– résection cunéiforme
• Laser Excimer
– PRK
– LASIK
• Chirurgie intraoculaire
– Chez le patient pseudophaque Piggy back
– Implant phaque
Examens préopératoires
• Biomicroscopie : recherche d’un
chevauchement, recherche de néovaisseaux
• Topographie (Placido)
• Pachymétrie
• Comptage endothélial
Le moment de la chirurgie
- Au moins 6 mois après l’ablation des
sutures
- encadrée d’une corticothérapie
CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTES
• aux extrémités du méridien bombé
• éventuellement décalées en cas
d’astigmatisme asymétrique si décalage
d’axe < 30
• à l’intérieur du greffon plutôt que dans
l’anneau limitant
• Le plus habituellement sur le greffon
• Jamais dans la cornée du receveur :
- inefficace car anneau limitant
- préjudiciable pour éventuelle reprise de
greffe
• Parfois dans anneau limitant
- sur 30 à 60 °
- profondeur difficile à apprécier car anneau
souvent d’épaisseur irrégulière
• soit droites linéaires
• soit arciformes
- au couteau diamant
- arcitome de Hanna
- au laser Femtoseconde (inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)
• pas de monogramme précis
• efficacité certaine d’autant plus grande
que méridien plus cambré
• effet de couple < cornée non greffée
(rigidité de l’anneau limitant)
45 ° à 60 ° d’arc
100 % pachymétrie centrale
l’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoire
Résultats dans des publications récentes
efficacité mais pauvre prévisibilité
• CLAESSON et al. JCRS. 2007
multicentrique 131 yeux
couteaux diamant 45 ° dans anneau
réduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50)
• BUZZONETTI L et al. JRS 2009
9 yeux IntraLase 70 ° 90 % épaisseur
astigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10)
astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)
• NOBILE M et al. Ophthalmology. 2009
12 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à80°
90 % d’épaisseur dans le greffon
- astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy7.16 D)
- astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne(extrêmes non donnés)
2 perforations lors de la dilacération à la spatule
Indication des incisions relaxantes
• Astigmatisme > 8 D
• Puissance kératométrique > 48 D
• Pachymétrie > 500 microns
• Astigmatismes symétriques ou asymétriques
• Evolution d’un kératocône sur cornée greffée ?
RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME
Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90°
une _I_ dans l’anneau limitant
une oblique dans le greffon
Résection tissulaire :
0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D
0.5 D au delà
Technique de résection cornéenne cunéiforme
Suture points séparés en cherchant une
surcorrection
Points laissés au moins 2 mois puis ablation
sélective
Résultats et complications
• Constament efficace mais imprécision
• Effet de couple ++
1D= 0.67 bombement
+ 0 .33 aplatissement _I_
complications
• Surcorrection : ablation sélective des sutures
• Astigmatisme irrégulier
• Rejet de greffe (corticoïdes ++)
EXCIMER SUR GREFFES
PRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE
• 1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006
9 yeux PRK transépithéliale
amétropie sphérique -7.25 à +3
astigmatisme 2 à 8 D
postopératoire !!!
tous les yeux entre 0 et -2.50
8/9: 10/10 1/9: 8/10
1 œil avec un haze grade 1
PRK + MITOMYCINE C
SALOMON. Eye contact lens. 2004
1 cas
réduction de 125° - 4.75 + 7
à 160 ° + 0.25 - 0.25
LASIK SUR GREFFE
Critères de sélection des indications de
Lasik sur greffe
• Délai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les sutures
• Absence d’antécédent de rejet
• Greffon clair, épithélium normal
• Pachymétrie ≥ 500 microns
• Absence de décalage entre greffon et hôte
• Comptage endothélial ≥ 1000
• Kératométrie dans le méridien le plus bombé <45 D
Microkératome mécanique ou Laser
Femtoseconde ?
• Femtoseconde permettrait de réaliser un
volet fin sans risque de button hole
• Mais :
– l’anneau limitant est un obstacle
– difficulté à centrer si le greffon est décalé
– limites de diamètre pouvant empêcher de
passer au-delà du greffon
Protocole
• Volet d’épaisseur 160 microns
• Volet de diamètre > greffon (difficulté à centrer
l’anneau dans certains kératocônes)
Toujours encadrer par un traitement
corticoïde local +++
Méthodes
• Découpe et traitement en 1 temps
• En 2 temps :
- découpe seule (relâche l’ anneau limitant)
- bilan réfractif à 3 mois
- traitement après soulèvement
VASPAYEE
L’astigmatisme de greffe peut résulter des forces
contractives irrégulières émanant de la jonction
greffon - hôte entraînant une déformation torique
→ intérêt du traitement en 2 temps
• Complications
– mauvaise adhérence du volet (liquide dans
l’interface surtout si insuffisance
endothéliale)
– invasion épithéliale
– syndrome sec : double section des filets
nerveux par greffe et LASIK
– rejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)
Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du
terrain
• Insuffisance endothéliale :
Liquide dans l’interface et déplacement du volet
• Incongruence de l’anneau limitant :
Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulier
• Herpes :
Récidive
• Dystrophie épithéliale de la membrane basale :
Invasion épithéliale
HARDTEN D.R et al. Long term analysis of LASIK for
the correction of refractive errors after penetrating
keratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489
57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D
A 2 ans réduction de 58 %
16 % d’invasions épithéliales
5 % rejet entre 8 mois et 3 ans
Résultats
• BARAQUER C et coll. Cornea. 2004
46 yeux suivi à 5 ans
1 rejet
bonne efficacité réfractive
• BIGOU MA, COCHENER B. JFO. 2007
14 cas réalisés 5.9 4 (2 ans après KT)
astigmatisme préopératoire moyen : 5.7 D
65 % des patients > 5D
astigmatisme postopératoire moyen : 1.6 D
82 % des patients < 2 D
• COLIN.J JCRS. 2006
1 succès sur 1 cas traité en 2 temps
stabilisation des HOA
COMBINAISON LASIK + RELAXANTES
CHIRURGIE ENDOCULAIRE
• Intérêt : pas de manipulation du tissu
cornéen
• Implique un contrôle et une surveillance
endothéliale
• IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS
GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :
ROBERT A P et al. JCRS. 2004
6 yeux myopies -6 à -12 D
Après implantation -2 à +0.25 D
Pas de complication
• MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:
– Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004
2 cas de myopie forte
bon résultat réfractif
pas d’augmentation de perte endothéliale (?)
– ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 2009
15 yeux myopie préop : -2 à 17 D
astigmatisme préop : -1.5 à -7 D
à 2 ans myopie : 0 à -3
astigmatisme : 0 à -3.25
perte endothéliale : 8.1 %
CONCLUSION
Une des plus « belles » indications de la
chirurgie réfractive
• Permet d’éviter des remplacements de
greffons pour mauvais résultat réfractif
• Un risque majeur : le rejet de greffe :
corticothérapie +++
• Se posera moins du fait de la plus générale
utilisation des greffes endothéliales qui ne
modifient pas la réfraction préopératoire