chirurgie refractive après greffe de cornée

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Professeur JL ARNE CHU Toulouse DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE

CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE1Problmes des L.C sur greffeintolrance

impossibilit dadaptation

novascularisation

difficult de manipulation (sujets gs)2Les facteurs de lamtropie de greffeSphrique : diffrence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procdure)

Astigmatisme : - Pr-opratoireKC, corne cicatricielle et irrgulirecorne donneuse astigmate- Per-opratoire trpanation +++Suture- Post-opratoiredhiscence, infection,

3Une suture parfaite ne peut compenser de faon dfinitive une trpanation imparfaite

La trpanation du donneur par la face antrieure expose moins dincongruence donneur receveur que la trpanation par la face endothliale 4GESTION PRECOCE DE LASTIGMATISME DE GREFFE - ablation slective des sutures si points spars : relchement des mridiens trop cambrs - manipulation du surjet , 1 mois 6 semaines post-op : possibilit en plus de cambrer les mridiens trop aplatis 5A DISTANCE

MthodesIncisionnelles (manuelle ou F.S.)incisions relaxantesrsection cuniforme

Laser Excimer PRKLASIK

Chirurgie intraoculaireChez le patient pseudophaque Piggy backImplant phaque6Examens propratoiresBiomicroscopie : recherche dun chevauchement, recherche de novaisseaux

Topographie (Placido)

Pachymtrie

Comptage endothlial7Le moment de la chirurgie- Au moins 6 mois aprs lablation des sutures - encadre dune corticothrapie8CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTESaux extrmits du mridien bomb

ventuellement dcales en cas dastigmatisme asymtrique si dcalage daxe < 30

lintrieur du greffon plutt que dans lanneau limitant9Le plus habituellement sur le greffonJamais dans la corne du receveur : - inefficace car anneau limitant - prjudiciable pour ventuelle reprise de greffeParfois dans anneau limitant - sur 30 60 - profondeur difficile apprcier car anneau souvent dpaisseur irrgulire10 soit droites linaires

soit arciformes

- au couteau diamant - arcitome de Hanna - au laser Femtoseconde (inconvnient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la corne)11pas de monogramme prcis

efficacit certaine dautant plus grande que mridien plus cambr

effet de couple < corne non greffe (rigidit de lanneau limitant)45 60 darc

100 % pachymtrie centrale

lassociation de sutures compressives sur le mridien le plus plat na quun effet transitoire12Rsultats dans des publications rcentesefficacit mais pauvre prvisibilitCLAESSON et al. JCRS. 2007multicentrique 131 yeuxcouteaux diamant 45 dans anneaurduction de lastigmatisme de 8.40 3.80 D (mean 4.50)

BUZZONETTI L et al. JRS 20099 yeux IntraLase 70 90 % paisseurastigmatisme propratoire : 5 13 D (mean 9.10)astigmatisme postopratoire : 1.5 5 D (mean 3.10)13NOBILE M et al. Ophthalmology. 200912 yeux Fentoseconde paire dincisions de 40 8090 % dpaisseur dans le greffon- astigmatisme propratoire : 3.5 12 D (moy 7.16 D)- astigmatisme postopratoire : 2.23 moyenne (extrmes non donns)2 perforations lors de la dilacration la spatule

14Indication des incisions relaxantesAstigmatisme > 8 DPuissance kratomtrique > 48 DPachymtrie > 500 micronsAstigmatismes symtriques ou asymtriquesEvolution dun kratocne sur corne greffe ?15RESECTION CORNENNE CUNEIFORME16Incisions centre sur le mridien le plus plat sur 90 une _I_ dans lanneau limitant une oblique dans le greffonRsection tissulaire : 0.1mm corrigent 1D jusqu 10 D 0.5 D au delTechnique de rsection cornenne cuniforme Suture points spars en cherchant une surcorrectionPoints laisss au moins 2 mois puis ablation slective17Rsultats et complicationsConstament efficace mais imprcisionEffet de couple ++ 1D= 0.67 bombement + 0 .33 aplatissement _I_

complications

Surcorrection : ablation slective des suturesAstigmatisme irrgulierRejet de greffe (corticodes ++)

18EXCIMER SUR GREFFES

PRK TRANSPITHLIALE SUR GREFFE1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006

9 yeux PRK transpithlialeamtropie sphrique -7.25 +3astigmatisme 2 8 Dpostopratoire !!!tous les yeux entre 0 et -2.508/9: 10/10 1/9: 8/101 il avec un haze grade 119PRK + MITOMYCINE CSALOMON. Eye contact lens. 20041 cas rduction de 125 - 4.75 + 7 160 + 0.25 - 0.2520LASIK SUR GREFFE21Critres de slection des indications de Lasik sur greffeDlai minimum de 6 mois 1 an aprs retrait de toutes les suturesAbsence dantcdent de rejetGreffon clair, pithlium normalPachymtrie 500 micronsAbsence de dcalage entre greffon et hteComptage endothlial 1000Kratomtrie dans le mridien le plus bomb greffon (difficult centrer lanneau dans certains kratocnes)24Toujours encadrer par un traitement

corticode local +++25MthodesDcoupe et traitement en 1 temps

En 2 temps : - dcoupe seule (relche l anneau limitant) - bilan rfractif 3 moistraitement aprs soulvement VASPAYEELastigmatisme de greffe peut rsulter des forces contractives irrgulires manant de la jonction greffon - hte entranant une dformation torique intrt du traitement en 2 temps26Complicationsmauvaise adhrence du volet (liquide dans linterface surtout si insuffisance endothliale)invasion pithlialesyndrome sec : double section des filets nerveux par greffe et LASIKrejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)27Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrainInsuffisance endothliale : Liquide dans linterface et dplacement du volet

Incongruence de lanneau limitant : Invasion pithliale, augmentation de lastigmatisme irrgulier

Herpes : Rcidive

Dystrophie pithliale de la membrane basale : Invasion pithliale28HARDTEN D.R et al. Long term analysis of LASIK for the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489

57 yeux; Astigmatisme propratoire : 4.67D A 2 ans rduction de 58 %

16 % dinvasions pithliales 5 % rejet entre 8 mois et 3 ans29 Rsultats

BARAQUER C et coll. Cornea. 200446 yeux suivi 5 ans1 rejetbonne efficacit rfractive

BIGOU MA, COCHENER B. JFO. 200714 cas raliss 5.9 4 (2 ans aprs KT)astigmatisme propratoire moyen : 5.7 D65 % des patients > 5Dastigmatisme postopratoire moyen : 1.6 D82 % des patients < 2 D

COLIN.J JCRS. 20061 succs sur 1 cas trait en 2 temps stabilisation des HOA30COMBINAISON LASIK + RELAXANTES31CHIRURGIE ENDOCULAIREIntrt : pas de manipulation du tissu cornen

Implique un contrle et une surveillance endothliale32IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFS PSEUDOPHAQUES :

ROBERT A P et al. JCRS. 20046 yeux myopies -6 -12 DAprs implantation -2 +0.25 DPas de complication33MISE EN PLACE DIMPLANTS PHAQUES SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:

Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 20042 cas de myopie fortebon rsultat rfractifpas daugmentation de perte endothliale (?)

ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 200915 yeux myopie prop : -2 17 D astigmatisme prop : -1.5 -7 D 2 ans myopie : 0 -3 astigmatisme : 0 -3.25perte endothliale : 8.1 %

34CONCLUSIONUne des plus belles indications de la chirurgie rfractivePermet dviter des remplacements de greffons pour mauvais rsultat rfractif

Un risque majeur : le rejet de greffe : corticothrapie +++

Se posera moins du fait de la plus gnrale utilisation des greffes endothliales qui ne modifient pas la rfraction propratoire

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