CHIRURGIE ONCO II IPC

N Garnier Infirmière Principale

INTRODUCTIONBref rappel de l’indication, principe, but de ce traitement.

DEPISTAGE

Les symptômes qui doivent amener à consulter

Les méthodes de détection du cancers de la prostate.

DEROULEMENT DU SEJOUR

J –1 de l’accueil à la prémédication du soir

J 0 avant le départ au bloc

Au bloc opératoire

Au retour du bloc opératoire

J1 les soins infirmiers, la sortie

INTRODUCTION

Indication :Cette technique s’adresse aux tumeurs de prostateà faible risque : - dont le stade ne dépasse pas le T2a : envahissement prostatique d’un lobe ou plus; - le taux de PSA(prostate spécifique antigène)estau plus égal à 10ng/ml -un score de gleason exprimant le degré de différenciation tumoral au plus égal à 6).

STADE T- T1 tumeur non perçue au toucher rectal T1a et T1b : k découverts incidemment (biopsie pour adénome) T1c : k découverts lors de biopsies pour PSA élevés-T2 tumeur perçue au toucher rectal, semblant localisé à la glande intéressant 1 seul (T2a) ou les 2 lobes (T2b) de la prostate-T3 k qui s’étend en dehors de la prostate et/ou aux vésicules séminales (T3b)-T4 k qui a envahi les organes adjacents ( vessie, rectum, muscle)

SCORE DE GLEASON

Lors de la biopsie de prostate, les deux plus grandes zones de cancers sont identifiées, et on attribue à chacune un grade de 1 à 5 (du moins au plus agressif).

Les deux grades sont combinés pour donner le score de Gleason

De 1 à 4 : score faible5 et 6 : plus faible que la moyenne7 est intermédiaire (le plus courant)8 et 10 : élevés

PrincipeL’implant de grain d’iode 125 se fait sous contrôleéchographique sous anesthésie générale.

ButLa centaine de grains d’iode 125(milli curie) radio-actifs resteront en place au sein de la prostate de façondéfinitive et y délivreront une forte dose de rayonspermettant de stériliser les cellules tumorales.La curiethérapie permet de délivrer cette forte dose au niveau de la prostate tout en respectant les organessains alentours (vessie, rectum, intestin grêle).

DEPISTAGE

Les symptômes qui doivent amener à consulter :

-Envies d’uriner trop fréquente qui oblige à se lever la nuit-Difficulté voire blocage des urines- douleurs osseuses

Dans le cas d’un cancer ces symptômes s’installentassez rapidement , deviennent permanents et s’aggravent en quelques mois

Il existe plusieurs méthodes de dépistage du cancer de la prostate :

- Interrogatoire du patient : renseigne le médecin sur l’existence de symptômes urinaires ou autres.

-Toucher rectal : le médecin peut palper la prostate de par sa situation en avant du rectum, et donc apprécier son volume, la régularité des contours et la consistance de la glande.

-PSA : (antigène prostatique spécifique) : marqueur tumoral utilisé pour la détection du cancer de la prostate Taux normal inférieur à 4 ng/ml Plus le taux est élevé plus le risque d’une extension à distance est élevé D’où une diminution des chances de guérison

-Echographie endorectale de la prostate et biopsies méthode de diagnostique, importance primordiale pour déterminer le pronostique de la maladie

- Curage ganglionnaire : on prélève le ganglions du petit bassin, si on trouve des cellules cancéreuses cela prouve que le cancer à dépasser les limites de la prostate et donc la chirurgie est donc inutile

-Autres tests sanguins : dosage créatinine (fonction rénale), dosage des phosphatases alcalines (reten- tissement d’éventuelles métastases osseuses.

-Scanner : détecte des ganglions ou l’extention du cancer à d’autres organes

-Résonnance magnétique : permet d’obtenir des images très précises du contour de la prostate et de déceler une extension extra prostatique du cancer.

-Scintigraphie osseuse : détection de métastases osseuses.

LA CURITHERAPIE PAR IODE 125

Le traitement comporte deux étapes :

-Le pré planning qui nécessite une hospitalisationhospitalisation ambulatoire : une échographie de la prostate est réalisée pour déterminer la position optimale des grains d’iode, afin d’assurer la meilleur couverture possible de la prostate et le moins possible de grains et d’aiguille.

-L’implantation a lieu quelques semaines plus tard en hospitalisation traditionnelle

EN PRE-OPERATOIRE

Le patient est accueilli dans un service de curiethérapie, en chambre seule impérativement.

Le personnel est munie d’un dosimètre (instrument de mesure destiné à mesurer la dose radioactive ou l’équivalent de dose reçu par une personne exposée à un rayonnement ionisant)

- Consultation d’anesthésie générale, minimum 48h avant le bloc : examens de contrôle non systéma- tiques en fonction des ATCD du malade, bilan sanguin, ECG, thorax, cs cardio, évocation des allergies et des ATCD personnels et familiaux du patient.

- Scanner dosimétrique

- A l’arrivée du patient : Accueil, installation dans la chambre (indivi- duelle, téléphone, télévision, cabinet de toilette, WC personnel). Etablissement du dossier de soin IDE avec toutes les informations nécessaires. Explication sur le déroulement du séjour. Vérification du régime sans résidu commencé au domicile 3 jours avant l’intervention, début de la préparation digestive par klean-prep – 4l de préparation à prendre de 14h à 16h et de 20h à 22h. Douche antiseptique la veille au soir. A jeun à compter de 0h. Consultation de pré-anesthésie/PMD

Le jour du bloc opératoire

-Avant le départ au bloc : Douche à la bétadine, vérification de la préparation digestive (lavements si patient non propre). Prise des constantes vitales Port de la chemise de bloc, patient nu, mise en place du bracelet d’identification. Prémédication Passeport bloc (fiche de liaison bloc)

L’installation du patient

De la préparation du patient à la pose des implants

Le déroulement de l’intervention

Après la mise en place du traitement

AU BLOC OPERATOIRE

L’accueil

L’accueil

A l’arrivée au bloc l’infirmière vérifie -Le bracelet du patient - les données du passeport bloc- le dossier anesthésieLe patient est équipé des chaussons de bloc et dela charlotte.

L’infirmière rassure le patient et lui explique le déroulement de son séjour au bloc

L’installation du patient :

- La position de la table d’opération : translation maximale de la table pour permettre l’installation du pied support de la sonde rectale.

-La position du patient : le périnée est au bord de la table , les cuisses à 90° permettre à l’appareil radio de passer lors du contrôle en fin d’intervention (posi- tion dite de la taille).

La position de la table opératoire La position du patient

De la préparation du patient à la pose des implants :

Seront présents en salle d’opération, en plus de l’anesthésiste, l’infirmière, le radiologue et leradiothérapeute.

Une radioprotection pour le personnel est nécessairechacun porte un dosifilm nominatif , un tablier deplomb et un protège thyroïde.

L’infirmière,le radiologue et le radiothérapeute.

Le sondage vésical

Pour bien visualiser la prostate sous échographie, L’infirmier réalise un sondage évacuateur puis remplitLa vessie avec 100ml de sérum physiologique et obture la sonde vésicale avec un fosset. Une fois cette opération terminée un cache périnée sera posé et permettra de maintenir la verge et les testicules hors du champ opératoire.L’infirmière appelle alors dans un premier temps Le radiologue.

Le sondage et la vidange vésicale

Injection de 100ml de sérumphysiologique

La préparation de la table d’intervention :

La table est stérile lors de la préparation des grains.Blouse , gants compresses;Grains d’iode 125 avec les emballage , container en acier et inox;Les aiguilles à implanter et la cire pour les obturer, le crayon pour noter la quantité des grains à préparer après l’évaluation de la prostate par le radiothérapeute;Le bistouri froid pour les couper et la pince à disséquer pour les introduire dans les aiguilles à implanter

Le support à aiguilles ou une fois obturées et chargées des grains, les aiguilles seront rangées par ordre.

Il faut prévoir en plus, du produit radio-opaque, une seringue de 20ml et une poche à urines pour le contrôle radiologique.

Il y a ensuite le champage spécifique du patient.

L’arrivée du radiologue :

Le radiologue créé le dossier du patient avec son identité …, crée l’étude d’implant et le programmede pose. Il table alors les mesures sur le logiciel.Il positionne la sonde d’échographie dans le rectumdu patient et visualise la prostate sur l’écran (se positionne pour avoir de belles images toutes les 5mm du plan vésical jusqu’au plancher de la prostate) et enregistre ces images sur l’ordinateur.

L’ordinateur retranscrit chaque image et le radiologue dessine les contours de chacuned’elles. Il positionne les repères cartographiquessur ces prostates visualisées et les ajuste.

Une fois cette opération terminée, l’infirmière appelle le radiothérapeute.

•2/Positionner la 2/Positionner la sonde rectale.sonde rectale.

3/3/Echographie Echographie de la de la prostate.prostate.

L’arrivée du radiothérapeute :

En fonction du volume de la tumeur et de sa position dans la prostate, le radiothérapeutecible le lieu d’implantation des grains radio-actifs et cela sur chacune des images transmisespar l’ordinateur .La synthèse finale des lieux d’implantation est alors réalisée et le médecin évalue la dose radio-active que chaque zone doit recevoir.

Ainsi le nombre d’aiguilles à préparer avec leurNombre de grains à insérer est donné par le logiciel.

L’infirmière peut alors procéder à la préparation.

La préparation des grains :

Chaque aiguille est préparée avec son nombre de Grain propre et rangée sur le support.

Il faut obturer chaque aiguille avec de la cire à os,Couper le nombre de grains indiqués et introduire Grains à l’aide de la pince à disséquer; remettre leMandrin et positionner celle-ci sur le support.

Le suivi de la feuille de soin par l’infirmière :

Sur la feuille de calcul figure 21 aiguilles, chacuneAvec sa position et son nombre spécifique de grains.

Par exemple, l’aiguille 1 : en H5 avec 2 grains.

Pour éviter de régler sans cesse la sonde rectale, la Rétraction détermine l’ordre de pose des aiguilles, Ainsi par exemple : toutes les aiguilles en rétraction1.00 sont posées en même temps et ainsi de suite.

A la fin, le manipulateur radio est appelé pour le contrôle .

derniers contrôles :

Radiographie après injection par la sonde vésicaled’un produit de contraste.

L’imagerie produite par le logiciel de l’ordinateur à la fin du traitement.

Le radiothérapeute vérifie l’ensemble de la position des grains et l’intégrité de l’urètre.

Les aiguilles sont évacuées dans un container à objetstranchants et ayant été en contact avec la radio-activité.

soins apportés au patient :

En fin d’intervention la vessie est vidée, un sac Collecteur est branché à la sonde vésicale et après Nettoyage du périnée, une couche de Bétadine Pommade est appliquée, puis un pansement stérileAvec du surgifix.

traçabilité et évacuation des grains restants :

Tout le déroulement de l’intervention est tracéSur le résumé de soin informatisé : identité…Le nombre de grains posés et le nombre de Grains restants.

Le logiciel a permis de calculer les points D’implantation sur toute la prostate et ainsi à la Fin de l’intervention, le dossier de radiothérapieInformatique servira de traçabilité.

Les grains non utilisés seront comptabilisés et remisDans un container en plomb et évacués dans le Local de stockage pour le matériel radioactif(gamma thèque)

DEROULEMENT DU SEJOUR

Le retour du bloc opératoire

Patient porteur d’une vvp afin de favoriserune diurèse suffisante et de calmer les douleurs.

Patient porteur d’une sonde vésicale.

Surveillance du risque hémorragique : pouls, TA,hématurie, hématome périnéal (lié à l’introductiondes aiguilles).

Surveillance du risque infectieux : température, brulures urinaires – antibiothérapie prescrite dès le soir.

Surveillance du risque de douleur : EVA, antalgi-ques prescrits en systématique.

Surveillance des urines : diurèse x 1h puis x 4h pour décaillotage éventuel lié au saignement post-opératoire.

Altération de la mobilité et incapacité partielle à effectuer des soins d’hygiène et de confort lié à la douleur et aux différents dispositif, se manifestantpar un besoin de suppléance à j1 avec aide à latoilette.

Anxiété, perturbation de l’image corporelle, perted’espoir, perturbation de l’estime de soi, peur,déni lié au geste chirurgical qui peut s’avérermutilant, se manifestant par des dires, des peurs : - permettre au patient d’exprimer ses craintes, ses joies, ses déceptions, - rassurer, encourager, - proposer un suivi psychologique

Le lendemain du bloc :

-Ablation de la vvp, relais per-os des traitements anti-inflammatoires, antalgiques, poursuite du traitement antibiotique.

-Ablation de la sonde vésicale lorsque les urines sont « rosée de Provence » ou claires : intérêt de boissons importantes, minimum 1.5l d’eau.

La sortie :

Se fait à J1 en début d’après-midi après vérificationDe reprise de diurèse suffisante (quantité et qualité).

- Remise d’un tube plombé de recueil d’éventuel grain d’iode,

- Ordonnance de PSA à faire 1 mois post-op,

- RDV avec le médecin radiothérapeute et l’urologue 1 mois post-op.

CONSEILS PRATIQUES A LA SORTIE

Réactions immédiates et tardives

- Pesanteur périnéale, sang dans les urines ou ecchymose du scrotum; temporaires ces effets sont liés à l’insertion des aiguilles (hématome).

- Lorsque la sonde est retirée, une gène est parfois ressentie dans la verge accompagnée parfois d’une difficulté à uriner.

- Dans les 4 à 6 semaines : envies très fréquentes d’uriner avec ou non diminution du jet urinaire, sensation de brulures en urinant.

Lorsque ces difficultés sont très importantes (rare), elles nécessitent parfois la pose d’un cathéter sus-pubien et la prescription d’un traitement médical dequelques jours.

Tous ces symptômes régressent eux aussi progressi- vement mais peuvent aussi durer de 6 à 8 mois.

Précautions à observer :

La plupart des patients sont inquiets sur les éventuelsrisques liés à l’irradiation sur eux-mêmes et/ou leur entourage :

-Les grains d’iode sont radioactifs mais pas le patient, à quelques cm du bassin, il n’existe plus d’irradiation détectable;

- Le patient peut se déplacer normalement et avoir des contacts physiques avec d’autres adultes. Il est uniquement recommandé d’éviter tout contact prolongé avec une femme enceinte ou un enfant dans les deux premiers mois de l’implant (principe de précaution).

- Dans le mois qui suit la curiethérapie, le sperme peut être marron ou noir : ceci est tout à fait habituel et résulte de petits saignements lors de l’implantation des aiguilles.

- Les grains d’iode implantés dans la prostate, ont une activité d’un an. Au-delà les grains restent dans la prostate sans aucun inconvénient. Ils ne contre-indiquent pas l’IRM, ne sonnent pas lors d’un contrôle sécurité d’un aéroport.

- Conseils : éviter les excès de café, thé, citron, alcool pendant les 3 premiers mois.

Les grain d’iode sont placés au sein de la prostateMais ils peuvent de façon exceptionnel se déplacer :

- Nécessité de filtration des urines pendant 15 jours (tamis).

- Eviter tout rapport sexuel dans les 15 jours suivant l’implantation puis utiliser des préserva- tifs pendant les 15 jours supplémentaires.

- Si un grain d’iode est retrouvé, le placer dans le container plombé et le ramener le jour de la consultation.

CONCLUSION

La curiethérapie de la prostate permet une conservation de la puissance sexuelle dans 50 à 60% des cas, ce qui représente le principalatout de cette technique (plus de 80%d’impuissance dans les prostatectomies radicales).

Incontinence très rare (moins de 1%)