Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des...

53
Chirurgie non cardiaque chez le transplanté Par Michel Rheault Anesthésiologiste

Transcript of Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des...

Page 1: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Chirurgie non cardiaque chez le

transplanté

Par Michel Rheault

Anesthésiologiste

Page 2: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Introduction

•  Première greffe : 1967 (Christian Barnard)

•  Évolution: greffes cardiaques ! meilleure survie

•  Patients greffés sont à risque de nécessiter une chirurgie (pas nécessairement en centre tertiaire) ! 33%!!!

•  Considérations importantes et vitales doivent être connue par l’anesthésiste

Page 3: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Plan de présentation

•  Pronostic de la greffe •  Physiologie du greffé •  Complications de la greffe •  Régimes immunosuppresseurs ciblés et

leurs complications sur les organes nobles •  Considérations spéciales en anesthésie •  Cas cliniques typiques

Page 4: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Survie améliorée

•  Meilleure survie (Standford 1999) – Revue de 885 patients

•  Survie à 5 et 10 ans avec protocole moderne d’immunosuppression (cyclosporine et OKT3)

68 et 46 %

– Évolution continue •  Nouvelles molécules, meilleur suivi

Page 5: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Survie améliorée

Data from Taylor, DO, Edwards, LB, Boucek, MM, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report--2007. J Heart Lung Transplant 2007; 26:769.

Page 6: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Décès

•  4 causes majeures –  Infection

•  CMV < 1 %

– Rejet aigü – Vasculopathie de l’allogreffe – Lymphome, autres cancers

Page 7: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Types de greffes

•  Orthotopique –  Le type le plus fréquent –  Objet de ma présentation

Page 8: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Types de greffes

•  Hétérotopique –  Moins fréquente –  Plus de stase sanguine –  Indication surtout en cas

d’hypertension pulmonaire et nécessité de conserver le cœur droit du donneur

–  Option viable lorsque cœur du donneur trop petit

Page 9: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Physiologie du transplant

•  Grand principe hémodynamique: La dénervation

•  Dénervation sensitive •  Dénervation sympathique •  Dénervation parasympathique

Page 10: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Conséquences de la dénervation

•  Dénervation sensitive – Détection de l’angor pectoris à l’effort?

•  Symptômes rares et atypiques à l’effort –  dyspnée, diaphorèse, inconfort gastro-intestinal, pré-

syncope / syncope

– Suivi sérié avec coronarographies ou échographie coronarienne.

Page 11: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Conséquences de la dénervation

•  Coronaires du transplanté cardiaque

Page 12: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Conséquences de la dénervation

•  Échographie coronarienne – Vasculopathie de l’allogreffe

•  80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an

– Rapide la première année –  Plus lentement par la suite

•  Épaississement souvent diffus et moins bien détecté par coronarographie.

Page 13: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Conséquences de la dénervation

•  Écho de stress à Dobutamine •  Sensibilité 73 % comparé à écho-coronarienne •  Bonne valeur prédictive négative (aucun

événement chez patients avec résultat négatif)

•  Valeur pronostic comparable.

•  AngioCT •  Sténoses coronariennes ≥ 50%

–  Sensibilité 83-94% –  Spécificité 79-95%

Page 14: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Conséquences de la dénervation

•  Dénervation sympathique – Monitoring de la réponse cardiaque ! mauvais

indicateur de la profondeur anesth. •  Réponse atténuée à la laryngoscopie / intubation /

niveaux inadéquats d’anesthésie –  Hypovolémie – Hypotension !

•  Incapable de réponse tachycardie précoce •  Réponse plus lente par augmentation du volume

d’éjection – Débit cardiaque plus dépendant du retour

veineux (loi de Starling)

Page 15: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Conséquences de la dénervation

•  Dénervation parasympathique – Pas de réponse au massage carotidien – Pas de réponse au valsalva – Pas de réponse aux anticholinergiques

•  (ATROPINE, GLYCOPYRROLATE, PANCURONIUM)

– Néostigmine habituellement pas d’effet (réponse incertaine, arrêts cardiaques rapportés)

Page 16: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Réinnervation

•  Ré-innervation peut se produire – Partielle, inconsistante – Considérer dénervé jusqu’à preuve du

contraire

Page 17: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Péri-opératoire

Page 18: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Péri-opératoire

–  Questionnaire / Revue •  Vérifier le statut du patient avec le centre transplant

–  Statut CMV à connaître –  Présence de pacemaker –  Complications des immunosuppresseurs –  Vasculopathie de l’allogreffe

–  Examens pré-op •  Bilans

–  FSC (myélosuppression) –  ProBNP (détection de la dysfonction) –  Electrolytes et fonction rénale (cyclosporine) –  ECG – Echo cardio –  Grouper croiser (plus long obtenir le sang)

et Aviser banque de sang

Page 19: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Péri-opératoire

– Charriot •  Agents vasopresseurs/chronotrope directs

–  Phényléphrine – Lévophed –  Isoprotérénol –  Adrénaline –  Éphédrine aussi

•  Amiodarone ou verapamil pour tachycardie •  **Éviter les béta bloqueurs •  Prudence avec nitroglycérine et nitroprussiate

•  Charriot de code présent

Page 20: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Problèmes fréquents du transplanté

Page 21: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Électro et arythmies

•  Deux P –  Un seul P conduit (le P du cœur greffé) –  P natif (tissu auriculaire résiduel pour surture)

•  Arythmies plus fréquentes –  Dénervation parasympathique –  Augmentation des catécholamines endogènes

•  Bloc AV du 1er degré •  Bradyarythmies ! pacemaker fréquent 5-19%

Page 22: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Électro et arythmies

•  Flutter / Fibrillation auriculaire – Flutter (12-15%) – Fibrillation (10-24%) – Parfois associé au rejet !

•  Arythmies ventriculaires soutenues, Bloc AV complet – R/O rejet aigu!

Page 23: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Problèmes médicaux du transplanté

•  Hypertension (50-95%)

–  Inhibiteur de calcineurine (CS-Tacro) •  Effet direct et insuffisance rénale associée •  Cyclosporine >> Tacrolimus

•  Vasculopathie de l’allogreffe (40-70% à 5 ans)

– Déf: Sténose coronarienne de plus de 50% – Mécanisme immun

•  Dyslipidémie (60-80%)

– Favorise MVAS - Vasculopathie

Page 24: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Problèmes médicaux du transplanté

•  Diabète type 2 (30%)

– Diabète préexistant – Glucocorticoides pour immunosuppression –  Inhibiteurs de calcineurine

•  Insuffisance rénale chronique – Créatinine > 175µmol/L après 5 ans(25-35%) –  Insuffisance rénale terminale (3-8%)

Page 25: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Problèmes médicaux du transplanté

•  Infections – Opportunistes (HSV, CMV, PCP, Candida,

aspergillose) •  Prophylaxie dans les 6-12 premiers mois post greffe

– >12 mois ! infections acquises en communauté

– Attention produits sanguins peuvent causer une infection (statut immun CMV à connaître)

Page 26: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Grossesse et transplant

•  Femme greffée cardiaque – fertilité normale –  Possible tératogénicité –  Pas plus de rejet du greffon

•  Cependant dosage des immunosuppresseurs à optimiser

–  Infections plus fréquentes •  Risque de rupture prématuré des membranes •  Screening agressif

–  Hypertension et pré-éclampsie (18/25) –  Accouchement prématuré (10/25) –  BB de petits poids (5/25)

Page 27: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Grossesse et transplant

•  Femme greffée cardiaque –  Pré-requis

•  Pas de rejet dans la dernière année •  Fonction adéquate et stable du greffon •  Aucune infection concomitante avec effet sur le fétus •  Stabilité du dosage des immunosuppresseurs

Évidemment… toutes les femmes ne consultent pas les livres avant de tomber enceinte…

Page 28: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Grossesse et transplant

•  Conditions particulières –  Pas indication de C/S –  Pas de contre-indications péridurale

•  Cependant, attention à sympathectomie rapide qui pourrait s’installer.

•  Précharge importante pour maintenir le débit cardiaque!

–  Antibioprophylaxie •  Seulement si valvulopathies du greffon. •  Certains experts recommandent à tous…

–  Stéroides dose stress

Page 29: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Grossesse et transplant

•  Conditions particulières –  Post-Partum haut risque

•  Risque de compromis cardiovasculaire augmenté post-partum (autotransfusion de l’utérus)

•  Augmentation du débit cardiaque de 80% •  Toxicité aux immunosuppresseurs augmenté

•  Contrôle sérié des enzymes, ECG, echocardiographie

Page 30: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

Page 31: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

•  Régimes de maintien standard – Stéroide première année

+ –  Inhibiteur de calcineurine (CSA, tacrolimus)

+ – Agent antiprolifératif (AZA, MMF)

•  Anticorps monoclonaux – polyclonaux – Utilisation périgreffe – non discuté…

Page 32: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

•  Stéroïdes – Haute dose intra-op lors du transplant – Doses décroissantes sur plusieurs mois – Traitement initial du rejet modéré en dose pulsée

" Diabète, DLD, rétention hydrosodée, HTA Ulcus gastrique, mauvaise guérison des plaies Axe hypot.hypop. Surrénalien **Ostéoporose fracturaire

Page 33: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

•  Agents antiprolifératifs –  Azathioprine – Trithérapie AZA-CSA-Steroides

" Myelosuppression " Cholelithiases

Améliorée après 7-10 j d’une diminution de dose

–  Mycophenolate mofetil Moins de myélosuppression / décès / rejet Coûteux Trithérapie initiale ou remplacement de l’AZA en cas de rejet

Page 34: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

•  Inhibeurs de calcineurine ** – Cyclosporine (Neoral ®)

•  Amélioration marquée du pronostic de survie –  Survie à 3 ans : 40% ! 70%

"Néphrotoxicité HTA-DLD Diabetes de novo (10 % à un an) Toxicité neurologique (convulsions) Cholestase, cholelithiase Hyperplasie gingivale (attention saignement airway)

Page 35: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

•  Inhibeurs de calcineurine ** – Tacrolimus

•  +/- meilleur pour rejet? •  Remplacement CSA en cas de rejet

•  HTA, DLD (1/2 moins fréquent que CSA) Diabete de novo (pire que CSA) Toxicité neurologique (pire que CSA)

Page 36: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Immunosupresseurs

•  Inhibeurs de TOR (prolif endotheliale et des lymphocytes)

– Sirolimus •  Un peu meilleur (préviendrait vasculopathie de

l’allogreffe et moins de cancer)? •  Amélioration de la fonction rénale lorsqu’utilisé sans

Inhibiteur de calcineurine •  Pas de diabète

☺ DLP sévère Thrombocytopénie Mauvaise guérison des plaies

Page 37: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Questions quiz!

Page 38: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Vignette clinique 1

–  Vous remplacez un collègue pour une procédure qui se termine:

Résection intestinale pour un lymphome chez un greffé 10 ans post greffe de 36 ans.

Anesthésie sévo – sufentanil 50 mcg – rocuronium 120 mg (rien depuis 1h). Chx de 3 heures.

Votre collègue vous dit, « c’est le standard » et quitte en vous souhaitant une bonne fin de journée

Page 39: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Vignette clinique 1

– Sans avoir vu le dossier laquelle des comorbidités soupconnez-vous le plus?

– CARTON JAUNE – Insuffisance rénale

– CARTON BLEU – Insuffisance hépatique

– CARTON ROUGE – Diabète type I

Page 40: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Vignette clinique 1

– Lequel des rythmes êtes vous le plus enclin à voir à l’électro

– CARTON JAUNE – Rythme de Pacemaker

– CARTON BLEU – Fibrillation auriculaire

– CARTON ROUGE – toutes ces réponses

Page 41: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Vignette clinique 1

–  À cette étape, que faites vous?

–  CARTON JAUNE – Vérifier l’état de la curarisation et renverser selon la réponse aux train de quatre, fermer les gaz et transférer à la salle de réveil

–  CARTON BLEU – Fermer les gaz et transférer à la salle de réveil sans le renverser et le laisser se réveiller

–  CARTON ROUGE – Aucun de ces choix

Page 42: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Vignette clinique 2

– Une femme enceinte de 36 ans se présente pour une césarienne élective. Elle est greffée cardiaque depuis 5 ans (cardiomyopathie virale).

Page 43: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Quiz

•  Type d’anesthésie préconisée

– CARTON JAUNE – Épidurale

– CARTON BLEU – Rachi-anesthésie

– CARTON ROUGE – Anesthésie générale

Page 44: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Quiz

•  Il survient une bradycardie après votre anesthésie que faites vous

– CARTON JAUNE – atropine 0.4 mg

– CARTON BLEU – éphédrine 10 mg

– CARTON ROUGE – Isuprel 2-10mcg/minute

Page 45: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Quiz

•  Il survient une hypotension à 80/60 après votre anesthésie qu’est-ce qui va rétablir le plus rapidement la pression?

– CARTON JAUNE – LR 500 cc bolus

– CARTON BLEU – Éphédrine 10 mg

– CARTON ROUGE – Effet aussi rapide

Page 46: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Quiz

•  Lesquels des médicaments suivants pourraient vous causer des ennuis si vous maintenez une PCO2 <35?

– CARTON JAUNE – Azathioprine

– CARTON BLEU – Mycophenolate mofetil

– CARTON ROUGE –Cyclosporine

Page 47: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Quiz

•  Votre patiente vomit sans arrêt en périopératoire, vous craignez qu’elle n’absorbe pas PO. Est-ce qu’il existe une forme intraveineuse de cyclosporine?

– CARTON JAUNE – Oui

– CARTON BLEU – Non

Page 48: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Quiz – question bonus R5

•  Quel est l’effet de l’Azathioprine sur les relaxants musculaires non-dépolarisants

– CARTON JAUNE – Diminution de l’effet

– CARTON BLEU – Augmentation de l’effet

– CARTON ROUGE – Aucun effet

Page 49: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Considérations anesthésiques résumées

Dénervation sensitive – sympathique/ parasympathique

Vasculopathie de l’allogreffe

Toxicité des immunosuppresseurs

***Ne renversez pas le patient greffé de votre collègue à la légère

Page 50: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Bibliographie

1.  Up to date 17.2 –  Pregnancy after cardiac transplantation –  Prevention and treatment of cardiac transplant vasculopathy –  Arrhythmias following cardiac transplantation –  Natural history and diagnosis of cardiac transplant vasculopathy

2.  Marzoa et Al. Late Noncardiac Surgery in Heart Transplant Patients. Transplantation proceedings 2007;39:2382-2384.

3.  Blasco et Al. Anaesthesia for noncardiac surgery in the heart transplant recipient. Curr Opin Anaesthesiol 22: 109-113.

4.  Bjerke et Al. Asystole after intravenous neostigmine in a heart transplant recipient. Can J Anaesth 2001; 48: 305-307.

Page 51: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Annexes •  Indications

Mécanisme d’action

Page 52: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Annexes •  Régimes

d’immunosuppression standards

Page 53: Chirurgie non cardiaque chez le transplanté - … · • Pronostic de la greffe ... • 80 % des patients ont un épaississement intimal à 1an ... arrêts cardiaques rapportés)

Annexes