Chirurgie et anesthésie chez leChirurgie et anesthésie chez le sujet âgéj g

E. LepresleE. LepresleP H A RP H A RP.H.A.RP.H.A.R

Définir le sujet âgé

11-- âge civilâge civil11-- âge civilâge civil

22-- fonctionnalité organiquefonctionnalité organique

Au total : anesthésie et âge physiologiqueAu total : anesthésie et âge physiologique

Modification du systèmeModification du système nerveux et anesthésienerveux et anesthésie

Diminution de la substance griseDiminution de la substance griseDiminution de la substance griseDiminution de la substance grise

Diminution de la quantité de neuroDiminution de la quantité de neuroDiminution de la quantité de neuro Diminution de la quantité de neuro transmetteurstransmetteurs

Diminution de la sensibilité des récepteursDiminution de la sensibilité des récepteurs

Conséquences sur les besoins en anesthésiques Conséquences sur les besoins en anesthésiques mal connusmal connusmal connusmal connus

Troubles du comportementTroubles du comportement et anésthésie (I)et anésthésie (I)

11-- la démence influence t’elle le comportement la démence influence t’elle le comportement 11 la démence influence t elle le comportement la démence influence t elle le comportement médical ?médical ?

22 la démence accroît pour un même âgela démence accroît pour un même âge22-- la démence accroît pour un même âgela démence accroît pour un même âgemorbiditémorbiditémortalitémortalité

33-- les traitements de la démence interfèrent avecles traitements de la démence interfèrent avec33-- les traitements de la démence interfèrent avec les traitements de la démence interfèrent avec l’anesthésiel’anesthésie

Troubles du comportementTroubles du comportement et anésthésie (II)( )

Troubles de mémoireTroubles de mémoireTroubles du langageTroubles du langagePerte de la capacité de prendre des décisionsPerte de la capacité de prendre des décisionsPerte de la capacité de prendre des décisions Perte de la capacité de prendre des décisions raisonnablesraisonnablesDépressionDépressionDépressionDépressionRisques inconsidérés pris par le patientRisques inconsidérés pris par le patient

Rôle du gériatreRôle du gériatregg

Modification de la fonction ventilatoire et anesthésie

Troubles de la mécanique ventilatoireTroubles de la mécanique ventilatoireDiminution de la force musculaireDiminution de la force musculaireDiminution de la force musculaireDiminution de la force musculaireAugmentation de la rigidité thoraciqueAugmentation de la rigidité thoraciqueAlté ti d iété él ti dAlté ti d iété él ti dAltération des propriétés élastiques du Altération des propriétés élastiques du poumonpoumon

il i h é i f éil i h é i f éHypoventilation et hypoxémie fréquentesHypoventilation et hypoxémie fréquentes

Kinésithérapie respiratoire préKinésithérapie respiratoire pré--opératoire.opératoire.Besoin d’une évaluation précise clinique, Besoin d’une évaluation précise clinique,

radiologique, scannerradiologique, scanner

Mesures anesthésiques liées qà la fonction ventilatoire

Discuter la voie d’abord chirurgicaleDiscuter la voie d’abord chirurgicaleO é hé iO é hé iOxygénothérapieOxygénothérapieVentilation assistée : VNA, VNIVentilation assistée : VNA, VNIExtuber au bon momentExtuber au bon momentPrescrire de la kinésithérapiePrescrire de la kinésithérapiePrescrire de la kinésithérapiePrescrire de la kinésithérapie

Ri d’ é tRi d’ é t é t ié t iRisque d’apnée postRisque d’apnée post--opératoireopératoireChoix de la technique anesthésiqueChoix de la technique anesthésique

Modification de la fonction cardio-vasculaire et anesthésie

Réduction de l’élasticité artérielleRéduction de l’élasticité artérielle

Réduction du nombre des myocytesRéduction du nombre des myocytes

Réduction de la réactivité aux stimuli B Réduction de la réactivité aux stimuli B adrénergiquesadrénergiques

Réduction du nombre de cellules des voies de Réduction du nombre de cellules des voies de la conductionla conduction

Mesures anesthésiques liées qà la fonction cardio-vasculaire

Besoin d’une évaluation précise : Clinique, Besoin d’une évaluation précise : Clinique, ECG, échographieECG, échographie

Prévenir les épisodes d’hypotensionPrévenir les épisodes d’hypotensionRemplissageRemplissageChoix des produitsChoix des produitsChoix des produitsChoix des produits

Modification de la fonction rénale

Altération de la vascularisationAltération de la vascularisationAltération de la filtration glomérulaireAltération de la filtration glomérulaireAltération des fonctions tubulairesAltération des fonctions tubulairesAltération des fonctions tubulairesAltération des fonctions tubulaires

Incidence sur le métabolisme des produits Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiquesanesthésiquesanesthésiques.anesthésiques.

Évaluation biologiqueÉvaluation biologique

Modification de la fonction hépatique

Diminution du métabolisme hépatiqueDiminution du métabolisme hépatiqueDiminution du métabolisme hépatiqueDiminution du métabolisme hépatiqueDiminution du débit sanguin hépatiqueDiminution du débit sanguin hépatique

Incidence sur le métabolismeIncidence sur le métabolismeIncidence sur le métabolisme Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiquesdes produits anesthésiques

Évaluation biologiqueÉvaluation biologique

Modifications ostéo-cutanéesModifications ostéo-cutanées

OstéoporoseOstéoporoseArthroseArthroseArthroseArthroseFragilité cutanéeFragilité cutanée

Risques lors des manipulations sousRisques lors des manipulations sousRisques lors des manipulations sous Risques lors des manipulations sous anesthésie générale : fractures, subluxation, anesthésie générale : fractures, subluxation,

escarres…escarres…

Modifications de la pharmacocinétiqueModifications de la pharmacocinétique des produits anesthésiques

11 Espace de distribution diminution de laEspace de distribution diminution de la11-- Espace de distribution, diminution de la Espace de distribution, diminution de la masse maigre, diminution de l’eau totale, masse maigre, diminution de l’eau totale,

i d li d laugmentation de la masse grasseaugmentation de la masse grasse

Effet prolongé des agents liposolubles Effet prolongé des agents liposolubles à grand volume de distributionà grand volume de distribution

Modification de la pharmace tiq eModification de la pharmaceutique

2 2 -- liaison aux protéines plasmatiquesliaison aux protéines plasmatiques

-- diminution de l’albumine plasmatiquediminution de l’albumine plasmatiqueb i f l di ib i f l di iex. : besoin en propofol diminueex. : besoin en propofol diminue

-- augmentation de l’alpha augmentation de l’alpha -- 1 1 -- GlycoproteineGlycoproteineex : besoin en lidocaïne augmenteex : besoin en lidocaïne augmenteex. : besoin en lidocaïne augmenteex. : besoin en lidocaïne augmente

Modification de la pharmacocinétique

3 3 –– Élimination des médicaments, augmentation Élimination des médicaments, augmentation de la demide la demi--vie d’élimination des agents à vie d’élimination des agents à extraction hépatiqueextraction hépatiquep qp q

l d i bili i d ffl d i bili i d ffAu total, grande variabilitité des effets Au total, grande variabilitité des effets des médicaments selon les sujetsdes médicaments selon les sujetsdes médicaments selon les sujetsdes médicaments selon les sujets

Bilan pré-opératoireBilan pré opératoire

But : But : balance bénéficebalance bénéfice--risquerisque

Chirurgie :Chirurgie : pour qui ?pour qui ?Chirurgie : Chirurgie : pour qui ?pour qui ?pour quoi faire ?pour quoi faire ?qui opère ?qui opère ?

Entre 75 et 84 ansEntre 75 et 84 ans

Chi i h l l iChi i h l l i 30 %30 %Chirurgie ophtalmologiqueChirurgie ophtalmologique 30 %30 %Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique 24 %24 %g p qg p qChirurgie digestiveChirurgie digestive 13 %13 %Chirurgie urologiqueChirurgie urologique 11 %11 %

Après 85 ans : Après 85 ans : 20 % des anesthésies sont dans le cadre de20 % des anesthésies sont dans le cadre de20 % des anesthésies sont dans le cadre de 20 % des anesthésies sont dans le cadre de l’urgencel’urgence

Choix de l’anesthésieChoix de l anesthésie

Besoin d’une bonne évaluation préBesoin d’une bonne évaluation pré--opératoireopératoirepp

-- maladies associéesmaladies associéesmaladies associéesmaladies associées-- histoire actuellehistoire actuelle-- traitements en courstraitements en cours

Score ASAScore ASA

1 1 -- Aucune anomalie systémiqueAucune anomalie systémique22 -- Maladie systémique non invalidanteMaladie systémique non invalidante2 2 Maladie systémique non invalidanteMaladie systémique non invalidante3 3 -- Maladie systémique invalidant les fonctions Maladie systémique invalidant les fonctions

i li lvitalesvitales4 4 -- Maladie systémique sévère avec menace Maladie systémique sévère avec menace d e sys é que sévè e vec e ced e sys é que sévè e vec e ce

vitale permanentevitale permanente55 M ib dM ib d5 5 -- MoribondMoribond

Score NYHAScore NYHA

1 1 –– Pas de limitation d’activitéPas de limitation d’activité

2 2 –– Limitation discrèteLimitation discrète

3 3 –– Limitation importanteLimitation importante

4 4 –– Symptomatologie de reposSymptomatologie de repos

Obligation anesthésiqueObligation anesthésique

Information du maladeInformation du maladeRecueil du consentement éclairéRecueil du consentement éclairéCompteCompte rendu de la consultationrendu de la consultationCompteCompte--rendu de la consultation rendu de la consultation d’anesthésied’anesthésieJeûne préJeûne pré--anesthésiqueanesthésique

Choix de l’anesthésieChoix de l anesthésie

1 1 –– Générale ou loco régionaleGénérale ou loco régionale

2 2 –– AmbulatoireAmbulatoire

3 3 –– Loco régionale non rachidienneLoco régionale non rachidienne

4 4 –– Transfusion sanguineTransfusion sanguine

Suivi post-opératoireSu v pos opé o e

11 La douleurLa douleur1 1 –– La douleurLa douleurmorphiniquemorphiniqueparacétamolparacétamol

22 –– Risque de complicationRisque de complication2 2 Risque de complicationRisque de complicationhypothermiehypothermie

di l idi l icardiovasculairecardiovasculairerespiratoirerespiratoirecomplications de décubituscomplications de décubitusépisodes confusionnelsépisodes confusionnelsépisodes confusionnelsépisodes confusionnels

Risques à distanceRisques à distance

Altération de la vie de relationAltération de la vie de relation

AuAu--delà de 80 ans : 50 % des patients delà de 80 ans : 50 % des patients

anesthésiés gardent un handicapanesthésiés gardent un handicap

Altération des fonctions cognitivesAltération des fonctions cognitives

ConclusionConclusion

Après 65 ans : la mortalité opératoire Après 65 ans : la mortalité opératoire 6 %6 %

Morbidité anesthésiqueMorbidité anesthésique70 ans : 3 pour 100070 ans : 3 pour 100070 ans : 3 pour 100070 ans : 3 pour 100080 ans : 5,5 pour 100080 ans : 5,5 pour 1000

Complications anesthésiques : Complications anesthésiques : identiques après 70 ansidentiques après 70 ans