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Hépatite C Virus & Marqueurs Stéphane Chevaliez Centre Na)onal de Référence des Hépa)tes Virales B, C et delta Laboratoire de Virologie & INSERM U955 Hôpital Henri Mondor Université ParisEst Créteil

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Hépatite C Virus & Marqueurs

Stéphane Chevaliez

Centre  Na)onal  de  Référence  des  Hépa)tes  Virales  B,  C  et  delta  

Laboratoire  de  Virologie  &  INSERM  U955  Hôpital  Henri  Mondor  

Université  Paris-­‐Est  Créteil  

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•   Découvert  par  Houghton  en  1989  

•   1ère  cause  d’hépa)te  chronique  et  de  cirrhose  en  

Europe  et  en  Amérique  du  Nord  

•   1ère  indica)on  de  transplanta)on  hépa)que  dans  les  

pays  industrialisés  

Afdhal,  NH.  2004;  Sem  Liv  Dis,  24(Supp  2):  3-­‐8  

Hépatite C : virus et marqueurs

Virus de l’Hépatite C

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Virus de l’Hépatite C

•  Famille  :  Flaviviridae  

•  Genre  :  Hepacivirus  

Phylogénie  de  la  région  codant  la  protéine  NS5B  

Hépatite C : virus et marqueurs

Adapted from Simmonds et al., 1999; 2001.

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•  Famille  :  Flaviviridae  

•  Genre  :  Hepacivirus  

•  Hôte  naturel  :  Homme  

•  Tropisme  :  Hépatocyte  

Virus de l’Hépatite C Hépatite C : virus et marqueurs

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Organisation Structurale Hépatite C : virus et marqueurs

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Organisation Génomique des Flaviviridae

Hépatite C : virus et marqueurs

0   1800   3600   5400   7200   9000   10800  

C   4A  

p7  

NS5B  NS5A  NS4B  NS3  NS2  E2  E1  5’UTR   3’UTR  

Hepa//s  C  virus  

Npro  

C   E1   E2  E0   NS2   NS3   NS4B   NS5A   NS5B  4A  

p7  5’UTR   3’UTR  

Pes/virus  

C   prM  

E   NS1   2A   2B   NS3   NS5  NS4A   4B  Cap  5’UTR   3’UTR  

Yellow  fever  virus  

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Organisation Génomique Hépatite C : virus et marqueurs

Popescu  and  Dubuisson,  Bio.  Cell  2010,  102(1):  63-­‐74.  

Protéines structurales Protéines non structurales

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Hépatite C : virus et marqueurs

Bartenschlager  et  al,  Trends  Microbiol,  in  press.  

Organisation Génomique

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IRES et Traduction Hépatite C : virus et marqueurs

From  Department  of  Structural  Biology,  Stanford  University  Medical  School,  USA.  

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Réseaux d’Interactions Hépatite C : virus et marqueurs

Park  et  al,  BMC  BioinformaTcs  2010,  11(Suppl  1):  S23.  

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Protéine de Capside Hépatite C : virus et marqueurs

Boulant  et  al,  J  Virol  2005,  79(17):  11353-­‐11365.  

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Piodi  et  al.,  Hepatology  2008,  48(1):  16-­‐27.  

VHC G1b

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Capside et Lipides Hépatite C : virus et marqueurs

Bartenschalger  et  al.,  Tends  Microbiol,  in  press.  

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Interaction entre la Capside et DGAT-1

Hépatite C : virus et marqueurs

Herker  et  al.,  Nat  Med  2010,  16(11):  1295-­‐1298.  

*Diacylglycérol diacyltransférase-1

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Glycoprotéine E2 Hépatite C : virus et marqueurs

•  Hétérodimère avec E1 •  Régions hypervariables

–  HVR1 –  HVR2 –  igVR

•  Rôles –  HVR2 et igVR indispensables au “folding“ E1-E2 –  Étapes précoces (interaction avec CD81, peptide de fusion)

Krey  et  al.,  PLoS  Pathog.  2010,  6(2):  e1000762;  McCaffrey  et  al.,  J  Gen  Virol  2011,  92:  112-­‐121.  

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Étape Précoce : Entrée du VHC

Popescu  et  al.,  Bio  Cell  2010,  102:  63-­‐74.  

Hépatite C : virus et marqueurs

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HVR1

Région HVR1 (27 amino-acides) Ø  80% de divergence nucléotidique entre génotypes Ø  Epitope majeur de neutralisation

Timm  et  al.,  World  J  Gastroenterol  2007;  13(36)4808-­‐4817.    

Hépatite C : virus et marqueurs

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Transmission du VHC Hépatite C : virus et marqueurs

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6a_33 2b_JFH1 Patient 1 (7/04)

5a_SA13 1b_HVR3812

S5 (7/05) Patient 3 (7/05) Patient 3 (9/05) Patient 2 (7/04) Patient 2 (9/04) Patient 3 (7/04) S4 (6/05) S3 (6/05) S2 (6/05) Patient 3 (01/05) S1 (6/05)

1a_HCT27X5 2a_Q2B

3a_CB 1a_HCT18X5

Patient 6 1b_AWV2C33

Patient 8 Patient 4

Patient 7 4a_ED43

0.2

100

Surfaces inertes

Girou  et  al.,  Clin  Infect  Disease  2008,  47(5):  627-­‐633.  

Patients VHC chroniques Séroconversion VHC

Analyse Phylogénique

Région HVR1 (81 nt) CLUSTALX DNADist (PHYLIP 3.5) Matrice de distance: Kimura 2-parameter (Ts/Tv=2) Neighbor-Joining Bootstraping : 1000 replicates NJPlot

Hépatite C : virus et marqueurs

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Protéine p7 Hépatite C : virus et marqueurs

•  Viroporine  dont  la  structure  3D  a  été  

récemment  déterminée  par  

ME  

•  Rôle(s)  in  vivo  ?  

•  Cible  thérapeu)que  poten)elle  

Luik  et  al.,  Proc  Natl  Acad  Sci  2009,  4;106(31):  12712-­‐6;  Griffin  S,  Proc  Natl  Acad  Sci  2009,  106(31):  12567-­‐68.  

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Activité Antivirale du BIT225 Hépatite C : virus et marqueurs

•  IC50  de  314  nM  dans  le  modèle  du  BVDV  

•  Ac)vité  synergique  

Luscombe  et  al.,  AnTviral  Res  2010  May;86(2):144-­‐53.  

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Protéine NS2 Hépatite C : virus et marqueurs

•  NS2  (région  N-­‐ter)  –  Rôle  dans  l’organisaTon  de  

la  formaTon  des  

nucléocapsides  

•  NS2pro  (région  C-­‐ter)  

Jirasko  et  al.,  PLoS  pathog  2010  Dec  16;6(12):  e1001233;  Ivo  et  al.,  Nature  2006,  442:  831-­‐835.  

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Protéine NS3-4A Hépatite C : virus et marqueurs

Raney  et  al.,  J  Biol  Chem  2010,  285(30):  22725-­‐731.  

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Inhibition de la Production d’IFN par NS3

Hépatite C : Nouvelles Hepatite C : virus et marqueurs

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Protéase NS3 Hépatite C : virus et marqueurs

Raney  et  al.,  J  Biol  Chem  2010,  285(30):  22725-­‐731.  

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Etudes de Phase III Présentées à l’AASLD™ 2010

•  SPRINT-­‐2  •  RESPOND-­‐2  

•  ADVANCE  •  ILLUMINATE  •  REALIZE  

BOCEPREVIR  (BOC)  

TELAPREVIR  (TVR)  

Hépatite C : virus et marqueurs

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SPRINT-2—BOC + PegIFN + RBV chez des Patients Naïfs de Génotype 1 : Design de l’Etude

Suivi  PR    Lead-­‐in   PR  +  placebo  

Suivi  PR    Lead-­‐in   PR  +  boceprevir  

48  PR  n  =  363  

S4 S28 S48 S72

Suivi  

Suivi  S24  

PR    Lead-­‐in   PR  +  boceprevir  

P/R  +  placebo  

ARN-­‐VHC  indétectable  à  S8-­‐24    

ARN-­‐VHC  détectable  à  S8-­‐24    BOC/TGR  n  =  368  

BOC/PR48  n  =  366  

*BOC  800  mg  q8h;  pegIFN  alfa-­‐2b  1,5  µg/kg/s;  RBV  600-­‐1400  mg/j  adaptée  au  poids.  

Hépatite C : virus et marqueurs

Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.

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SPRINT-2—BOC + PegIFN + RBV chez des Patients Naïfs de Génotype 1 : Caractéristiques des Patients

Cohorte 1 (caucasiens) [n=938]

PR48 n=311

BOC/RGT n=316

BOC/PR48 n=311

Sexe masculin [n(%)] 171 (55) 198 (63) 187 (60)

Age (années) [moyenne] 48 49 49

IMC (kg/m2) [moyenne (±DS)] 27 (±5) 28 (±5) 27 (±5)

ARN du VHC >400,000 UI/mL [n(%)] 286 (92) 287 (91) 289 (93)

Type/sous-type du VHC [n(%)]*

1a 186 (60) 196 (62) 196 (63)

1b 112 (36) 110 (35) 102 (33)

Fibrose sévère/Cirrhose (METAVIR F3/F4) [n(%)]

22 (7) 25 (8) 37 (12)

*La  déterminaTon  du  type  et  du  sous-­‐type  a  été  réalisée  par  séquençage  d’une  porTon  de  la  région  NS5B  codant  l’ARNpol  (méthode  de  référence)  

Hépatite C : virus et marqueurs

Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.

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SPRINT-2—BOC + PegIFN + RBV chez des Patients Naïfs de Génotype 1 : RVS et Taux de Rechute

Prop

or)o

n  de

 pa)

ents  (%

)  

p  <0,0001  

p  <0,0001  

Taux de rechute Taux de RVS

Hépatite C : virus et marqueurs

125/311   37/311   213/311   21/232   211/316   18/230  

Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.

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ADVANCE—TVR + PegIFN + RBV chez des Patients Naïfs de Génotype 1 : Design de l’Etude

S8   S24   S48   S72  

*TVR  750  mg  q8h;  pegIFN  alfa-­‐2a  180  µg/s;  RBV  1000-­‐1200  mg/j  adaptée  au  poids.  eRVR  :  réponse  virologique  rapide  étendue  (ARN  indétectable  à  S4  et  à  S12)  

TVR    +  PR  

Pbo  +  PR  

T8PR  (n  =  364)   PR  

PR  

Placebo    +  P/R   PR  PR48  

(n  =  361)  

PR  TVR  +  PR   PR  

T12PR  (n  =  363)  

eRVR+  

S12   S36  

Suivi  

Suivi  

Suivi  

Suivi  

eRVR+  

Suivi  

eRVR-­‐  

Hépatite C : virus et marqueurs

Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416.

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ADVANCE—TVR + PegIFN + RBV chez des Patients Naïfs de Génotype 1 : Caractéristiques des Patients

T12PR (n = 363) T8PR (n = 364) PR (n = 361) Sexe masculin [n (%)] 214 (59) 211 (58) 211 (58) Origine ethnique

Caucasiens [n (%)] 325 (90) 315 (87) 318 (88) Afro-Américains 26 (7) 40 (11) 28 (8) Hispaniques 35 (10) 44 (12) 38 (11)

Âge (années) [médiane (intervalle)] 49 (19-69) 49 (19-68) 49 (18-69) IMC (kg/m2) [médiane (intervalle)] 26 (18-47) 26 (17-46) 26 (17-48) ARN du VHC > 800 000 UI/ml* [n (%)] 281 (77) 279 (77) 279 (77) Type/sous-type du VHC** [n (%)]

1a 213 (59) 210 (58) 208 (58) 1b 149 (41) 151 (41) 151 (42) 1 non sous-typable 1 (< 1) 3 (1) 2 (1)

Stade de fibrose, n (%) Fibrose en ponts 52 (14) 59 (16) 52 (14) Cirrhose 21 (6) 26 (7) 21 (6)

*La  charge  virale  (ARN  du  VHC,  UI/ml)  a  été  déterminée  par  PCR  en  temps  réel  (TaqMan®  Roche),  avec  une  limite  de  quanTficaTon  de  25  UI/mL  **La  déterminaTon  du  génotype  viral  a  été  réalisée  par  hybridaTon  inverse,  INNO-­‐LiPA  v1.0  

Hépatite C : virus et marqueurs

Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416.

Page 32: Chevalier  du 2012.ppt

ADVANCE—TVR + PegIFN + RBV chez des Patients Naïfs de Génotype 1 : RVS et Taux de Rechute

Hépatite C : virus et marqueurs

Prop

or)o

n  de

 pa)

ents  (%

)  

p  <0,0001  

p  <0,0001  Taux  de  RVS  

265/363   27/314   243/364   28/295   158/361   64/229  

Taux  de  rechute  

Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416.

Page 33: Chevalier  du 2012.ppt

RESPOND-2—BOC + PegIFN + RBV chez des Patients en échec Thérapeutique de G1 : Design de l’Etude

Suivi  PR    Lead-­‐in   PR  +  placebo  

Suivi  PR    Lead-­‐in   PR  +  boceprevir  

PR48  n  =  80  

S4   S28   S48   S72  

Suivi  

Suivi  S24  

PR    Lead-­‐in   PR  +  boceprevir  S32  

PR  +  placebo  

ARN-­‐VHC  indétectable  à  S8    

ARN-­‐VHC  détectable  à  S8    BOC/TGR  n  =  162  

BOC/PR48  n  =  162  

*BOC  800  mg  q8h;  pegIFN  alfa-­‐2b  1,5  µg/kg/s;  RBV  600-­‐1400  mg/j  adaptée  au  poids.  

Hépatite C : virus et marqueurs

Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217.

Page 34: Chevalier  du 2012.ppt

RESPOND-2—BOC + PegIFN + RBV chez des Patients en échec Thérapeutique de G1 : RVS en Fonction de la Réponse Antérieure à la Bithérapie Pégylée

Hépatite C : virus et marqueurs

Prop

or)o

n  de

 pa)

ents  (%

)  

17/80   8/25   95/162   17/111   107/161   14/121  17/80   95/162   107/161   2/29   23/57   30/58   15/51   72/105   77/103  

(TGR)  

Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217.

Page 35: Chevalier  du 2012.ppt

REALIZE—TVR + PegIFN + RBV chez des Patients en Echec Thérapeutique de G1 : Design de l’Etude

Suivi  PR  +  placebo  48  PR  n  =  130  

*TVR  750  mg  q8h;  pegIFN  alfa-­‐2a  180  µg/s;  RBV  1000-­‐1200  mg/j  adaptée  au  poids.  

PR  

Suivi  PR  +  TVR  n  =  260   PR  (Ll)   PR  

Suivi  PR  (LI)   PR  n  =  260  

S4   S16   S48   S72  S8   S12  

PR  +  TVR  

Hépatite C : virus et marqueurs

Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.

Page 36: Chevalier  du 2012.ppt

REALIZE—TVR + PegIFN + RBV chez des Patients en Echec Thérapeutique de G1 : RVS en Fonction de la Réponse Antérieure à la Bithérapie Pégylée

Hépatite C : virus et marqueurs

Prop

or)o

n  de

 pa)

ents  (%

)  

*p  <0,0001  contre  PR48  

17/80   8/25   95/162   17/111   107/161   14/121  2/37  21/72   25/75   4/27   26/48   26/48   16/68   124/141   121/145  

*  *  

*  *  

*  *  

Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.

Page 37: Chevalier  du 2012.ppt

TMC435 Administré en Monothérapie chez des Patients de Génotype 2, 3, 4, 5 et 6

Manns  et  al.,  AASLD  2010,  Abstract  82.  

J7 J3

Diminu)

on  m

oyen

ne  de  l’A

RN    

du  VHC

 (Log  UI/mL)  

Hépatite C : virus et marqueurs

Page 38: Chevalier  du 2012.ppt

Lesburg  et  al.,  Nat  struct  Biol  1999,  6:  937-­‐943;  Bressanelli  et  al.,  Proc  Natl  Acad  Sci  USA  1999,  96:  13034-­‐13039;  Ago  et  al.,  Srructure  Fold  Des  1999,  7:  1417-­‐1426.    

Protéine NS5B: RdRp Nouvelles Hépatite C : virus et marqueurs

Page 39: Chevalier  du 2012.ppt

RéplicaTon  

–   Modèle  du  poliovirus  .   Virus  à  ARN  monocaténaire  de  polarité  posiTve  

De  Clercq.,  Nature  Review  Drug  Discovery,  2007;  6:  1001-­‐18    

Réplication Virale Hépatite C : virus et marqueurs

Page 40: Chevalier  du 2012.ppt

Variabilité Génétique  •  Erreurs  au  cours  de  la  réplica)on  

–  Fréquentes    •  10-­‐4-­‐10-­‐4  mutaTons  par  nucléoTde  copié  au  cours  de  la  réplicaTon  du  VHC  

–  Spontanées  –  Au  hasard  

•  Absence  d’ac)vité  exonucléasique  3’⇒5’  ("proofreading")  –  AccumulaTon  de  mutaTons  

•  A  l’origine  de  :    –  La  diversificaTon  des  types  et  des  sous-­‐types  –  La  distribuTon  en  quasi-­‐espèces    

Hépatite C : virus et marqueurs

Page 41: Chevalier  du 2012.ppt

Diversification des Génotypes

Simmonds  et  al.,  Hepatology  2005,  42(4):962-­‐73.    

Hépatite C : virus et marqueurs

Page 42: Chevalier  du 2012.ppt

1a,

Adapted  from  Fang  J.,  et  al.  J.  Clin  Liver  Dis.  1997.    

Distribution des Génotypes Hépatite C : virus et marqueurs

Page 43: Chevalier  du 2012.ppt

Distribution en Quasi-espèce Hépatite C : virus et marqueurs

Domingo, E. Cell 1978, 13 (4):735-744.

Page 44: Chevalier  du 2012.ppt

Copyright  ©  2006  Merck  &  Co.,  Inc.,  Whitehouse  StaTon,  New  Jersey,  USA      

Cibles des Molécules Antivirales Hépatite C : virus et marqueurs

Site  A  (Thumb/finger)ps)  (JTK-­‐109)  

Mutants:  495,  496,  499  

Site  B  (Thumb)  HCV-­‐371  

Mutants:  419,  423,  482  

Site  C  (Palm)    (A-­‐837093)  

Mutants:  411,  414,  448  

Site  Ac)f  (R7128)  

Mutants:  282  

Site  D  (Palm)  (HCV796)  

Mutants:  316  

A

B C

D

E

Site  E  (Finger,  hypothe)cal)  GS-­‐9190  

Mutants:  445,448,452  

Page 45: Chevalier  du 2012.ppt

0  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

-­‐15   -­‐10   -­‐5   0   5   10   15   20   25   30   35   40   45   50   55   60   65   70  

Days  

HCV  RN

A  (Log  IU

/mL)  

TMA    +  +  +  +        -­‐    -­‐      -­‐          -­‐            -­‐              -­‐      -­‐        -­‐              +            +    

LOQ    (20  IU/mL)  

MK-­‐0608    at  1mg.kg-­‐1  orally  

 -­‐  4,6    -­‐  4,1  

wt  S282R/T/I   wt  S282  

Activité Antivirale du MK-0608 Hépatite C : virus et marqueurs

Page 46: Chevalier  du 2012.ppt

Cycle Viral Hépatite C : virus et marqueurs

Adapted  from  Lindenbach  and  Rice,  Nature  (2005),  436:  933-­‐938.  

Page 47: Chevalier  du 2012.ppt

"Membranous Web"

Huh7  naïves  

Huh7  infectées  (réplicon)  

Gosert et al., J Virol 2003, 77(9): 5487-5492.

Quasi-espèces virales: exemple du VHC

Page 48: Chevalier  du 2012.ppt
Page 49: Chevalier  du 2012.ppt

Hépatite C Stratégie Diagnostique &

Suivi Virologique

Stéphane Chevaliez

Centre  Na)onal  de  Référence  des  Hépa)tes  Virales  B,  C  et  delta  

Laboratoire  de  Virologie  &  INSERM  U955  Hôpital  Henri  Mondor  

Université  Paris-­‐Est  Créteil  

Page 50: Chevalier  du 2012.ppt

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Marqueurs  indirects                      AnTcorps  anT-­‐VHC  totaux  

Marqueurs  directs  Ag  de  capside  (AgC)  

                   ARN  VHC  

                   Génotype  VHC  

Profil  de  résistance  

Marqueurs Virologiques

Page 51: Chevalier  du 2012.ppt

Tests Sérologiques

•  Détec)on  et  quan)fica)on  de  l’an)gène  de  capside  (AgC)  

•  Tests  “Combo”  –  DétecTon  simultanée  de  l’AgC  et  des  anTcorps  anT-­‐VHC  

•  Détec)on  of  des  an)corps  an)-­‐VHC  par  EIA  de  3ème  généra)on  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 52: Chevalier  du 2012.ppt

Antigène de Capside : un Marqueur de la Réplication

Bouvier-­‐Alias  et  al.,  Hepatology  2002,  36(1):  211-­‐218.  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

r = 0.92; p < 0.0001

Page 53: Chevalier  du 2012.ppt

Intérêts Cliniques de la Quantification de l’AgC

•  Diagnos)c  de  l’infec)on  –  Trousses  commerciales  –  Facile  à  uTliser,  automaTsé,  peu  coûteux  (20%  par  rapport  à  une  charge  virale  VHC)  

•  Décision  de  traiter  et  suivi  de  l’efficacité  des  traitements  an)viraux  –  QuanTtaTf  (≤20,000  fmol/L*)  –  AlternaTve  aux  techniques  de  détecTon-­‐quanTficaTon  de  l’ARN  du  VHC  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 54: Chevalier  du 2012.ppt

Performances Analytiques de la Trousse Architect (Abbott)

•  Spécificité  –  99,2%  à  100%  

•  Sensibilité    –  ≤10  fmol/L  (i.e  ~ 500  to  3  000  UI/mL  d’ARN  VHC)  –  Tous  les  génotypes  (excepté  génotype  2)  

•  Intervalle  de  quan)fica)on  –  10  à  20  000  fmol/L  (≤  7,8  Log10  UI/mL  d’ARN  VHC)  

•  Stable  à  37°C  pendant  96  heures  

Ross et al., J Clin Micribiol 2010, 48(4): 1161-8; Mederacke et al., J Clin Virol 2009, 46(3): 210-5; Miedouge et al., J Clin Virol 2010, 48(1):18-21.

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 55: Chevalier  du 2012.ppt

Trousse Architect : Monitorage des Cinétiques Virales

RVR  (G1b)   RVS  (G1b)  

Rechuteur  (G1b)   Non-­‐répondeur  (G1a)  

Ross et al., J Clin Microbiol 2010, 48(4): 1161-8.

Core Ag RNA

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 56: Chevalier  du 2012.ppt

Performances de la Trousse Architect chez les Patients Hémodialysés

Mediouge et al., J Clin Virol 2010 May;48(1):18-21

n=90   r=0,9041;  p<0,0001  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 57: Chevalier  du 2012.ppt

Test “Combo“ (AgC/Anti-VHC)

•  Diagnos)c  de  l’infec)on  par  le  VHC  –  Trousses  commerciales  –  Faciles  à  uTliser,  automaTsés  – DiminuTon  de  la  fenêtre  sérologique  d’environ  20-­‐30  jours  

– Moins  sensibles  que  les  tests  de  3ème  généraTon  pour  la  détecTon  des  anTcorps  anT-­‐VHC  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 58: Chevalier  du 2012.ppt

Détection des Anticorps Anti-VHC

•  Diagnos)c  de  l’infec)on  par  le  VHC  –  Trousses  commerciales  –  Faciles  à  uTliser,  automaTsées  – A  l’aide  d’un  test  de  3ème  généraTon  

.  ADVIA  Centaur  (Siemens)  

.  VITROS  ECi  (Ortho-­‐Clinical  DiagnosTc)  

.  AXSYM  HCV  3.0  (Abbo{)  

.  Cobas  Elecsys  Modular  HCV  (Roche)  

.  INNOTEST  HCV  Ab  IV  (InnogeneTcs)  

.  Monolisa  anT-­‐HCV  Plus  version  2  (Bio-­‐Rad)  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 59: Chevalier  du 2012.ppt

Tests Virologiques Moléculaires

Détermina)on  du  Génotype  

 

Quel  est  le  génotype  du  VHC  ?  

Détec)on  de  la  résistance  

Quel  type  de  VHC  est  présent  ?  

Est-­‐ce  que  le  VHC  est  présent  et  en  quelle  quan)té  ?  

Tests  Qualita)fs-­‐Quan)ta)fs  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 60: Chevalier  du 2012.ppt

Avantages Techniques de la PCR en Temps Réel

-  Diminu)on  du  risque  de  contamina)on  

-  Améliora)on  de  la  sensibilité  

-  Augmenta)on  de  l’intervalle  de  quan)fica)on  linéaire  

-  Améliora)on  précision  et  reproduc)bilité  

-  Augmenta)on  de  débit  à  travers  l’automa)sa)on  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 61: Chevalier  du 2012.ppt

Intervalles de Quantification Stratégie diagnostique & suivi virologique

10   102   103   104   105   106   107   108  

*in  development  

Cobas  Amplicor  HCV  Monitor  v2.0  

SuperQuant  

LCx  HCV  RNA  Assay  

Versant  HCV  RNA  3.0  (bDNA)  

Cobas  TaqMan  HCV  v1.0  (Roche)  

RealTime™  HCV  (Abbov)  

Artus  HCV  QS-­‐RGQ  (Qiagen)*  

Cobas  TaqMan  HCV  v2.0  (Roche)*  

Versant  HCV  RNA  1.0  (kPCR,  Siemens)*  

Page 62: Chevalier  du 2012.ppt

Plates-formes CAP-CTM96 (ROCHE)

kPCR (SIEMENS)

m2000SP-m2000RT (ABBOTT)

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 63: Chevalier  du 2012.ppt

Stratégie diagnostique & suivi virologique

•  Remplace  les  techniques  qualita)ves  de  détec)on  de  l’ARN  du  VHC  

•  Quan)fie  l’ensemble  des  charges  virales  observées  en  pra)que  clinique  –  Charges  virales  élevées  avant  traitement  –  Faibles  charges  virales  au  cours  du  traitement  

•  Surveille  efficacement  les  ciné)ques  virales  afin  d’évaluer  l’efficacité  virologique  du  traitement  

Applications et Bénéfices de la PCR en Temps Réel

Page 64: Chevalier  du 2012.ppt

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Quantification ARN du VHC (CTM, Roche)

Chevaliez  et  al.,  2007;  Hepatology,  46(1):  22-­‐31.  

HCV  RNA  level  in  Versant  HCV  3.0  Assay  bDNA  (Log10  IU/mL)    

Genotype  1  (n=29)  

Genotype  2  (n=27)  

Genotype  3  (n=29)    

Genotype  4  (n=30)  

Genotype  5  (n=9)  

Genotype  6  (n=2)  

r  =  0.889;  p  <  0.0001  

8  

7  

6  

5  

4  

3  8  7  6  5  4  3  

HCV  RN

A  level  in  CA

P/CT

M48  (Log

10  IU

/mL)  

Page 65: Chevalier  du 2012.ppt

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 |.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........| F_7157 (4a): TAGCCATGGCGTTAGTATGAGTGTTGTGCAGCCTCCAGGACCCCCCCTCCCGGGAGAGCCATAGTGGTCTGCGGAACCGGTGAGTACACCGGAATCGCCGG Patient 1 (4h): ...........................A.....................................A...................T............... Patient 2 (4l): ...........................A.....................................A...................T............... 190 200 210 220 230 240 250 260 270 .........|.........|......-...|.........| .........|.........|.........|.........| .........|........ F_7157 (4a): GATGACCGGGTCCTTTCTTGGATTAA-CCCGCTCAATGCCCGGAAATTTGGGCGTGCCCCCGCAAGACTGCTAGCCGAGTAGTGTTGGGTCGCGAAAGGCC Patient 1 (4h): ......................A.T.A.......................................................................... Patient 2 (4l): .......................C..-.......................................................C.......T.......... 280 290 300 310 320 330 340 |.........|.........|.........|.........|.........|.........|. F_7157 (4a): TTGTGGTACTGCCTGATAGGGTGCTTGCGAGTGCCCCGGGAGGTCTCGTAGACCGTGCACC Patient 1 (4h): ............................................................. Patient 2 (4l): .............................................................

Chevaliez  et  al.,  2008;  Hepatology,  49(4):  1397-­‐1398.  

(Log10 IU/mL) CAP/CTM96 m2000SP/m2000RT Versant 3.0

Patient 1 (4h) <1.08 5.4 5.0

Patient 2 (4l) <1.08 6.0 5.7

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Absence de Détection de l’ARN Viral de patients Fortement Virémiques Infectés par un Génotype 4

Page 66: Chevalier  du 2012.ppt

Quantification de Transcrits d’ARN Sauvages ou Mutés en Position 145 et/ou 165

Chevaliez  et  al.,  Hepatology,  2009,  50(5):  1681.  

HCV  5’NC  sequence  

Measured  HCV  RNA  levels  (Log10  IU/mL)  

Real-­‐)me  PCR  assays   bDNA  assay  

CTM   m2000   Versant  3.0  

Wild-­‐type  (G145  and  A165)   5.73±0.13   6.05±0.10   6.43±0.01  

Single  mutant  (G145A  and  A165)   4.02±0.13   6.00±0.11   6.69±0.02  

Single  mutant  (G145  and  A165T)   4.28±0.35   5.88±0.20   6.30±0.02  

Double  mutant  (G145A  and  A165T)   <1.08*   5.95±0.25   6.60±0.18  

*Target  not  detected  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 67: Chevalier  du 2012.ppt

Quantification de l’ARN du VHC (CTM v2.0, Roche)

Vermehren et al., 2011; J Clin Microbiol, 49(9): 3309-3315.

10,000  cp/mL  (input)  

WT  G1  A165T  G145A+A165T  A142G+G145A+A165T  

Mean  )ter  (Log10  cp/mL)  

G4  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Page 68: Chevalier  du 2012.ppt

Vermehren et al., 2011; J Clin Microbiol, 49(9): 3309-3315.

10,000  cp/mL  (input)  

WT  G1  A165T  G145A+A165T  A142G+G145A+A165T  

Mean  )ter  (Log10  cp/mL)  

G4  

Diagnostic de l’infection par le VHC

Quantification de l’ARN du VHC (CTM v2.0, Roche)

Page 69: Chevalier  du 2012.ppt

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Quantification ARN du VHC (m2000, Abbott)

Chevaliez  et  al.,  J  Clin  Microbiol,  2009,47(6):1726-­‐32.  

r  =  0.972;  p  <  0.0001  

8  

7  

6  

5  

4  

3  8  7  6  5  4  3  

HCV  RN

A  level  in  m2000

SP/m

2000

RT  (Log

10  IU

/mL)  

HCV  RNA  level  in  Versant  HCV  3.0  Assay  bDNA  (Log10  IU/mL)    

Genotype  1  (n=55)  

Genotype  2  (n=21)  

Genotype  3  (n=29)    

Genotype  4  (n=24)  

Genotype  5  (n=9)  

Genotype  6  (n=3)  

Page 70: Chevalier  du 2012.ppt

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Quantification ARN du VHC (kPCR, Siemens)

David  Sherman.,  Molecular  Symposium,  September  2007  (source:  Siemens  Medical  SoluTons  DiagnosTcs).  

132 clinical samples

Page 71: Chevalier  du 2012.ppt

LLOD & LOQ : Laquelle Utiliser pour Prédire la RVS ?

0  

1  

2  

4  

6  

8  

0   Temps  

Charge  vira

le  VHC

 (Log

10  UI/mL)  

Détectable/  quan)fiable  

RVS  

Indétectable  LLOD  Détectable/non  quan)fiable  

Traitement  An)viral  

LOQ  

Rendu des Résultats

Quantifiable (toute valeurs > LOQ)

Détectable non quantifiable

(LLOD<ARN <LOQ)

Indétectable (ARN<LLOD)

Harrington et al., Hepatology 2011, sous-presse.

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 72: Chevalier  du 2012.ppt

PCR en Temps Réel en Pratique

•  En  pra)que  clinique,  la  quan)fica)on  de  l’ARN  du  VHC  doit  être  réalisée  à  l’aide  d’une  technique  de  PCR  en  temps  réel  –  Expression  des  résultats  en  UI/mL  –  LOD=LLOQ  de  l’ordre  de  10  à  15  UI/mL  

•  La  quan)fica)on  de  l’ARN  du  VHC  doit  être  réalisée  avant  le  début  du  traitement  et  aux  semaines  4,  (8),  12,  24,  en  fin  de  traitement  et  24  semaines  après  l’arrêt  du  traitement    

•  Pour  un  pa)ent  donné,  le  monitorage  de  la  charge  virale  doit  être  réalisé  avec  la  même  technique  de  PCR  en  temps  réel  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 73: Chevalier  du 2012.ppt

Génotypes du VHC

Simmonds  et  al.  Hepatology  2005.    

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 74: Chevalier  du 2012.ppt

Répartition des Génotypes Stratégie diagnostique & suivi virologique

1a,

Adapted  from  Fang  J.,  et  al.  J.  Clin  Liver  Dis.,  1997.    

Page 75: Chevalier  du 2012.ppt

Détermination du Génotype

•  Méthodes  moléculaires  (genotyping)  –  Analyse  de  la  séquence  après  séquençage  direct  –  HybridaTon  inverse  des  produits  d’amplificaTon  sur  des  supports  solides  comportant  des  sondes  génotype  spécifique  :  Line  Probe  Assay  (INNO-­‐LiPA  HCV,  InnogeneTcs)  

–  PCR  en  temps  réel  à  l’aide  d’amorces  et  de  sondes  génotype  spécifique  

•  Méthodes  sérologiques  (“serotyping”)  –  ELISA  compéTTf  

 Arens et al., J Clin Virol, 2001; 22:11-29; Davidson et al., J Gen Virol 1995; 76: 1197-204; Lareu et al., 1997; Le Pogam et al., 1998; J Clin Microbiol; 36: 1461-3; Ilina et al., J Clin Miocrobiol, 2005; 43(6): 2810-15.

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 76: Chevalier  du 2012.ppt

Arens  et  al.,  J  Clin  Virol,  2001;  22:11-­‐29;  Davidson  et  al.,  J  Gen  Virol  1995;  76:  1197-­‐204;  Lareu  et  al.,  1997;  Le  Pogam  et  al.,  1998;  J  Clin  Microbiol;  36:  1461-­‐3;  Ilina  et  al.,  J  Clin  Miocrobiol,  2005;  43(6):  2810-­‐15.  

•  Méthodes  moléculaires  (genotyping)  –  Analyse  de  la  séquence  après  séquençage  direct  –  HybridaTon  inverse  des  produits  d’amplificaTon  sur  des  supports  solides  comportant  des  sondes  génotype  spécifique  :  Line  Probe  Assay  (INNO-­‐LiPA  HCV,  InnogeneTcs)  

–  PCR  en  temps  réel  à  l’aide  d’amorces  et  de  sondes  génotype  spécifique  

•  Méthodes  sérologiques  (“serotyping”)  –  ELISA  compéTTf  

 

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Détermination du Génotype

Page 77: Chevalier  du 2012.ppt

Analyse Phylogénique après Séquençage Direct

Région  NS5B  (286  nt)  CLUSTALX  DNADist  (PHYLIP  3.5)  Matrice  de  distance:  Kimura  2-­‐parameter  (Ts/Tv=2)  Neighbor-­‐Joining  Bootstraping  :  1000  replicates  NJPlot  

5aSA13  2aHCJ6  

Pa)ent  49  6aEUHK2   3aNLZ1  

Pa)ent  62  4aED43  1hFrSSD98  

1h98CM1357  1h98CM1521  

1cHCG9  1cSR031  1cKhaja1  1aHCV1  

1aHCVH  1aHCJ1  

1jQC2  1jQC89  1kQC68  

1kQC82  1eM4541N  

1eCAM1078  1eQC172  

1g1382  1g2152  

1gEG024  1lM5186N  1l98CM1427  1l98CM1457  

1fFR2  Pa)ent  59  Pa)ent  46  Pa)ent  54  Pa)ent  2  Pa)ent  28  Pa)ent  64  Pa)ent  16  Pa)ent  36  Pa)ent  18  Pa)ent  17  Pa)ent  8  Pa)ent  7  

1bHCJ4  1bHCVBK  

1bHCP01  Pa)ent  40  1iFR16  

1iQC77  1iQC181  Pa)ent  48  Pa)ent  60  Pa)ent  52  

Pa)ent  26  1dFR17  

1dHC1N16  1dBA107  1mGUI17  1mGUI11  1mGUI24  

0.05  

59  99  

96  

34  100  

72  

100  

98  

43  

Génotype  2  

Génotype  4  Génotype  3  

Génotype  1  

Génotype  6  

Génotype  2  Génotype  5  

Génotype  1,  sous-­‐type  b  

Génotype  3,  sous-­‐type  a  

Génotype  1,  sous-­‐type  i  

Génotype  1,  sous-­‐type  ?  

100  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 78: Chevalier  du 2012.ppt

Versant® HCV Genotype 2.0 Assay (INNO-LiPA)

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 79: Chevalier  du 2012.ppt

Intérêt de la Détermination du Sous-Type (1a vs 1b) ?

- Modeste  différence  d’efficacité  de  la  trithérapie  

 - Profils  de  résistance  différents  en  cas  d’échec  de  la  trithérapie  

- Pas  d’influence  sur  la  décision  thérapeu)que  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 80: Chevalier  du 2012.ppt

Intérêt du Sous-Type dans la Résistance au Telaprevir

Subtype  1a  Subtype  1b  

Subs)tu)ons  in  pa)ents  who  failed  to  achieve  an  SVR  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 81: Chevalier  du 2012.ppt

Impact du Sous-Type sur la Barrière Génétique à la Résistance

HCV-­‐1a  prototype   ...PAGHAVGIFFRAAVCTRGVAKAVDFIP...  HCV-­‐1b  prototype   ...-­‐S-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐V-­‐...  

HCV-­‐1a   AGAèAAA  (R155K)  AGAèACA  (R155T)  

HCV-­‐1b   CGAèAAA  (R155K)  CGAèACA  (R155T)  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 82: Chevalier  du 2012.ppt

Intérêt de la Détermination du Sous-Type (1a vs 1b) ?

- Modeste  différence  d’efficacité  de  la  trithérapie  

 - Profils  de  résistance  différents  en  cas  d’échec  de  la  trithérapie  

- Pas  d’influence  sur  la  décision  thérapeu)que  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 83: Chevalier  du 2012.ppt

Intérêt de la Détermination du Sous-Type (1a vs 1b) ?

- OUI  .  Dans  les  essais  cliniques  afin  de  correctement  straTfier  l’efficacité  des  DAAs  et  d’interpréter  les  profils  de  résistance  

 - NON  

.  En  praTque  clinique  car  le  sous-­‐type  n’a  pas  d’influence  sur  la  décision  thérapeuTque  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 84: Chevalier  du 2012.ppt

Résumé

•  Détermina)on  du  génotype  (sous-­‐type)  VHC  –  La  déterminaTon  du  génotype  sur  la  seule  région  5’NC  doit  être  proscrite  

–  La  2nde  généraTon  de  Line  Probe  Assay  qui  uTlise  des  sondes  dirigées  contre  la  région  core  en  plus  de  la  région  5’NC  est  la  meilleure  méthode  perme{ant  de  disTnguer  les  sous-­‐types  1a  et  1b  

EASL CPG., J Hepatol. 2011 Aug;55(2):245-64.

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 85: Chevalier  du 2012.ppt

rs12979860

En amont du géne de l’IL28B, codant l’IFN-λ3

Ge  et  al.,  Nature  2009;  461:  399-­‐401.    

IL28B “Single Nucleotide Polymorphism” (SNP)

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 86: Chevalier  du 2012.ppt

Rép

onse

viro

logi

que

sout

enue

(%)

Thompson  et  al.,  Gastroenterology  2010;  139(1):  120-­‐129.    

Bithérapie Standard : RVS en Fonction du Génotype IL28B

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Caucasians (n=1171)

African-Americans (n=300)

Hispanics (n=116)

Combined (n=1587)

CC

CT

TT CC

CT

TTCC

CT

TT

51% 37%

12

49%

14 37%

48% 29% 22%

Page 87: Chevalier  du 2012.ppt

-  En pratique clinique, SNPs en amont du gène de l’IL28B (rs12979860 et rs8099917) sont les facteurs prédictifs les plus robustes de la RVS à la bithérapie

-  Cependant, leur valeur prédictive à l’échelon individuel n’est pas suffisante pour la prise en compte dans les décisions thérapeutiques

-  La détermination du génotype IL28B en association à d’autre paramètres, comme la réponse virologique à S4, pourrait être utile pour adapter le traitement, éventuellement des patients sous triple combinaison

Ge  et  al.,  Nature  2009;  461:  399-­‐401;  Tanaka  et  al.,  Nat  Genet  2009;  41(10):  1105-­‐9;  Afdhal  et  al,  Hepatology  in  press.    

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Résumé

Page 88: Chevalier  du 2012.ppt

Intérêts des Tests Virologiques en Thérapeutique

Consensus  conference:  treatment  of  hepaTTs  C;  2002,  Gastroenterol  Clin  Biol,  26(2):  B303-­‐20  

•  Décision  de  traiter  

•  Op)misa)on  du  schéma  thérapeu)que  

•  Etude  de  la  réponse  virologique  au  traitement  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 89: Chevalier  du 2012.ppt

Le Génotype du VHC Détermine l’Approche du Traitement VHC

•  Génotypes  2/3,  4,  (5/6)  –  MainTen  de  la  bithérapie  pégylée  (pegIFN/RBV)  

•  Génotype  1  –  OpTon  thérapeuTque  possible  :  inhibiteur  de  protéase  en  associaTon  à  l’interféron  pégylé  et  la  ribavirine  

–  Boceprevir  (Victrelis®)  et  Telaprevir  (Incivo®)  approuvés  depuis  mai  2011  par  la  FDA  et  respecTvement  en  juillet  et  septembre  2011  par  l’EMA  

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Page 90: Chevalier  du 2012.ppt

Réponses au Traitement en Fonction des Cinétiques Virales

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0   4   8   12  Weeks  

RVR  Slow  VR  

EVR  

SOC  

2  

Detec)on  cut-­‐off  (10-­‐15  IU/mL)  -­‐6  

-­‐5  

-­‐4  

-­‐3  

-­‐2  

-­‐1  

0  

+1  

HCV  RN

A  redu

c)on

 from

 ba

selin

e  (Log

10  IU

/mL)  

Diminu)on  ≥  2  Log  

Page 91: Chevalier  du 2012.ppt

Definitions of Virological Responses Response   Defini/on  

SVR   HCV  RNA  undetectable  24  weeks  a�er  the  end  of  treatment  

RVR   HCV  RNA  undetectable  at  week  4  

EVR   HCV  RNA  undetectable  at  week  12  

DVR   >2  Log10  IU/mL  drop  but  detectable  HCV  RNA  at  week  12  

Null  response   Less  than  2  Log10  IU/mL  in  HCV  RNA  from  baseline  at  week  12  

ParTal  response   >2  Log10  IU/mL  decrease  in  HCV  RNA  from  baseline  at  week  12  but  sTll  detectable  at  weeks  12  and  24  

Viral  breakthrough   HCV  RNA  detectable  at  any  Tme  during  treatment  a�er  virological  response  

Relapse   HCV  RNA  detectable  a�er  withdrawal  treatment  in  paTent  who  was  undetectable  at  the  end  of  treatment  

New  response  categories  with  protease  inhibitor-­‐based  therapy  

eRVR  with  BOC   HCV  RNA  undetectable  at  weeks  8  and  24  

eRVR  with  TVR   HCV  RNA  undetectable  at  weeks  4  and  12  

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Page 92: Chevalier  du 2012.ppt

Monitoring of Treatment Responses

S4   S24   S48   S72  S36  S12  S8  

BOC/PR  

TVR/PR  

PR  

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Page 93: Chevalier  du 2012.ppt

RVR in Patients Receiving PegIFN plus Ribavirin •  Undetectable  HCV  RNA  at  Wk  4  of  therapy  

•  Achieving  RVR  is  highly  predic)ve  of  SVR    –  Independent  of  genotype  and  treatment  regimen  –  RVR  achieved  by  15%  to  20%  of  paTents  with  genotype  1;  66%  with  genotypes  2/3  

•  Pa)ents  who  achieve  RVR  may  be  able  to  shorten  therapy  

Ferenci P, et al. J Hepatol. 2005;43:425-433; Shiffman ML, et al. N Engl J Med. 2007;357:124-134; Jensen DM, et al. Hepatology. 2006;43:954-960. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374; Moreno et al., J Hepatol 2010; 52: 25-31.

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Page 94: Chevalier  du 2012.ppt

Higher Rates of SVR in Genotype 2/3 Patients Who Achieved an RVR with 24 vs 16 Weeks

Diago et al., Hepatology 2010 Jun;51(6):1897-903.

SVR  (%

)  

16  weeks  24  weeks  

p<0.001   p<0.001  

375/458   368/405   197/243   115/212   181/215   174/193  

p=0.13  

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Page 95: Chevalier  du 2012.ppt

Diago et al., Hepatology 2010 Jun;51(6):1897-903.

SVR  (%

)  

16  weeks  24  weeks  

p=0.20  

111/122   95/100  

*HCV  RNA  level  <400,000  IU/mL  

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Higher Rates of SVR in Genotype 2/3 Patients Who Achieved an RVR with 24 vs 16 Weeks

Page 96: Chevalier  du 2012.ppt

HCV-­‐2/3  RNA  quan)fica)on  

SOC  Response-­‐Guided  Therapy  Ribavirin  (1000-­‐1400  mg.d-­‐1)  

Decrease  <  2  Log   Decrease  ≥  2  Log    HCV  RNA  detectable  

Stop  an)viral  treatment  

Decrease  ≥  2  Log    HCV  RNA  undetectable  

Con)nue  Rx  un)l  W48  

RNA  quan)fica)on  at  W4  

RNA  quan)fica)on  at  W12  

HCV  RNA  undetectable  

HCV  RNA  detectable  

24  weeks  of  therapy  

1In  paTents  with  a  low  viral  load  at  baseline  (<400,000  IU/mL);  Marginally  less  effecTve  due  to  higher  rates  of  relapse  in  genotype  3  with  high  HCV  RNA  leval  

Consider  12-­‐16  weeks  of  therapy1  

EASL CPG., J Hepatol. 2011 Aug;55(2):245-64.

Page 97: Chevalier  du 2012.ppt

Benefits of Response-Guided Therapy •  Reduce  unnecessary  exposure  to  drugs  

–  By  shortening  therapy  in  paTents  likely  to  achieve  SVR  without  requiring  the  full  duraTon  

–  By  terminaTng  therapy  early  in  paTents  unlikely  to  achieve  SVR  

 

• May  iden)fy  pa)ents  who  do  not  need  a  protease  inhibitor  – Due  to  high  likelihood  of  SVR  with  pegIFN  plus  ribavirin  alone  

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Page 98: Chevalier  du 2012.ppt

Peginterferon  and  ribavirin  (SOC)  

Page 99: Chevalier  du 2012.ppt

Shorter SOC Treatment Duration in Genotype 1 Patients with RVR

Prop

or)o

ns  of  p

a)en

ts  (%

)  

48  weeks  24  weeks  

Pa/ents  with  RVR   Pa/ents  without  RVR  

Jensen DM, et al. Hepatology. 2006;43:954-960.

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Page 100: Chevalier  du 2012.ppt

Shorter Treatment Duration in Genotype 1 Patients with RVR

•  A  recent  meta-­‐analysis  suggested  that  –  In  paTents  infected  with  HCV  genotype  1  with  an  RVR,  24  weeks  of  therapy  with  SOC  should  be  considered  only  in  subjects  with  low  baseline  viral  loads  

–  The  opTmal  cut-­‐off  defining  low  baseline  HCV  RNA  level  (400,000-­‐800,000  IU/mL)  is  not  clearly  defined  

Moreno et al., J Hepatol 2010; 52: 25-31.

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Page 101: Chevalier  du 2012.ppt

HCV-­‐1  RNA  quan)fica)on  

SOC  Response-­‐Guided  Therapy  Ribavirin  (1000-­‐1400  mg.d-­‐1)  

Decrease  <  2  Log   Decrease  ≥  2  Log    HCV  RNA  detectable  

Stop  an)viral  treatment  

Con)nue  Rx  un)l  W24  

If  HCV  RNA  undetetectable  

Con)nue  Rx  Un)l  W72  

Decrease  ≥  2  Log    HCV  RNA  undetectable  

Con)nue  Rx  un)l  W48  

RNA  quan)fica)on  at  W4  

RNA  quan)fica)on  at  W12  

HCV  RNA  undetectable  

HCV  RNA  detectable  

Consider  24  weeks  of  therapy1  

1In  paTents  with  a  low  viral  load  at  baseline  (<400,000  IU/mL);  2In  paTents  with  a  low  viral  load  at  baseline  (400,000-­‐600,000  IU/mL)  EASL CPG., J Hepatol. 2011 Aug;55(2):245-64.

Page 102: Chevalier  du 2012.ppt

Triple  combina/on  of  Peginterferon,  ribavirin  and  a  protease  inhibitor  (BOC  or  TVR)  

Pa/ents  Naïfs  

Page 103: Chevalier  du 2012.ppt

Higher SVR Rates in Patients Achieving an RVR

SVR  (%

)  

SPRINT-­‐2  ADVANCE  

Jacobson et al., N Engl J Med. 2011, 364:2405-2416; Poordad et al., N Engl J Med. 2011, 364:1195-1206. .

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Page 104: Chevalier  du 2012.ppt

RVR : An Early Guide to Success

•  Pa)ents  who  achieve  an  RVR  have  a  very  high  chance  of  achieving  an  SVR  

•  This  applies  to  pegIFN  and  ribavirin  with  or  without  a  protease  inhibitor  

But  •  With  a  protease  inhibitor,  many  more  pa)ents  achieve  an  RVR  –  Defined  as  Wk  4  of  triple  therapy  (i.e,  Wk  8  of  the  treatment  course  in  paTents  receiving  BOC)  

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Page 105: Chevalier  du 2012.ppt

Boceprevir Regimens

W0   W4   W8   W12   W24   W28   W36   W48  

Boceprevir  

HCV RNA undetectable at W8

PR  

PR  HCV RNA detectable at W8

W0   W4   W12   W24   W48  

BOC  +  PR  PR  

Boceprevir  

Treatment-­‐naïve  pa)ents  without  

cirrhosis  

BOC  +  PR  

BOC  +  PR  

Boceprevir. European Medicines Agency.

Cirrho)c  pa)ents,  poor-­‐IFN  

responders  (<1  Log  at  W4)  and  null  responders  

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Page 106: Chevalier  du 2012.ppt

Futility Rules

•  Different  for  BOC  and  TVR  –  If  HCV  RNA  is  ≥  100  IU/mL  at  Wk  12,  all  3  medicaTons  should  be  disconTnued  

–  If  HCV  RNA  is  confirmed  detectable  at  Wk  24,  all  3  medicaTons  should  be  disconTnued  

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Page 107: Chevalier  du 2012.ppt

Telaprevir Regimens

 

cirrho)c  treatment-­‐naïve  

pa)ents  

Treatment-­‐naïve  pa)ents  

without  cirrhosis  

W4   W24   W48  

Follow-­‐up  

Follow-­‐up  TVR  +  PR  

PR  

HCV  RNA  undetectable  at  W4-­‐12    

HCV  RNA  detectable  at  W12  and/or  W24  but  ≤1000  IU/mL  

 

W72  

PR  

W36  W12  

Follow-­‐up  PR  TVR  +  PR  

Telaprevir. European Medicines Agency.

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Page 108: Chevalier  du 2012.ppt

•  Different  for  TVR  and  BOC  –  If  HCV  RNA  is  >  1000  IU/mL  at  Wk  4  or  12,  all  3  medicaTons  should  be  disconTnued  

–  If  HCV  RNA  is  confirmed  detectable  at  Wk  24,  pegIFN/RBV  should  be  disconTnued  

 

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Futility Rules

Page 109: Chevalier  du 2012.ppt

Triple  combina/on  of  Peginterferon,  ribavirin  and  a  protease  inhibitor  (BOC  or  TVR)  

Pa/ents  en  Echec  d’un  Traitement  Antérieur  par  Bithérapie  Pégylée  

Page 110: Chevalier  du 2012.ppt

Higher SVR Rates in Patients Achieving an RVR (i.e, At Week 8)

SVR  (%

)  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Page 111: Chevalier  du 2012.ppt

Higher SVR Rates in Relapsers Achieving an RVR (i.e, at Week 4)

SVR  (%

)  

Par/al  responders  Relapsers  

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Page 112: Chevalier  du 2012.ppt

Boceprevir Regimens

W0   W4   W8   W12   W24   W28   W36   W48  

Boceprevir  

HCV RNA undetectable at W8

PR  

PR  HCV RNA detectable at W8

W4  W0   W12   W24   W36   W48  

BOC  +  PR  PR   PR  

W0   W4   W12   W24   W48  

BOC  +  PR  PR  

Boceprevir  

Treatment-­‐experienced  

pa)ents  without  cirrhosis,  except  null  responders*  

Cirrho)c  pa)ents,  poor-­‐IFN  

responders  (<1  Log  at  W4)  and  null  responders  

Treatment-­‐naïve  pa)ents  without  

cirrhosis  

BOC  +  PR  

BOC  +  PR  

Boceprevir  

Boceprevir. European Medicines Agency. *FDA  recommends  RGT  in  relapsers  and  parTal  responders  

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Page 113: Chevalier  du 2012.ppt

•  Differ  for  BOC  and  TVR  –  If  HCV  RNA  is  ≥  100  IU/mL  at  Wk  12,  all  3  medicaTons  should  be  disconTnued  

–  If  HCV  RNA  is  confirmed  detectable  at  Wk  24,  all  3  medicaTons  should  be  disconTnued  

Stratégie diagnostique & suivi virologique

Futility Rules

Page 114: Chevalier  du 2012.ppt

Telaprevir Regimens

Par)al  and  null  responders  and  

cirrho)c  treatment-­‐naïve  

pa)ents  

Treatment-­‐naïve  pa)ents  

without  cirrhosis  and  relapsers  

W4   W24   W48  

Follow-­‐up  

Follow-­‐up  TVR  +  PR  

PR  

HCV  RNA  undetectable  at  W4-­‐12    

HCV  RNA  detectable  at  W12  and/or  W24  but  ≤1000  IU/mL  

 

W72  

PR  

W36  W12  

Follow-­‐up  PR  TVR  +  PR  

Telaprevir. European Medicines Agency.

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Page 115: Chevalier  du 2012.ppt

•  Differ  for  TVR  and  BOC  –  If  HCV  RNA  is  >  1000  IU/mL  at  Wk  4  or  12,  all  3  medicaTons  should  be  disconTnued  

–  If  HCV  RNA  is  confirmed  detectable  at  Wk  24,  pegIFN/RBV  should  be  disconTnued  

 

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Futility Rules

Page 116: Chevalier  du 2012.ppt

Response-Guided Therapy

•   Boceprevir  –   RGT  recommended  for  non-­‐cirrhoTc  treatment-­‐naive  paTents    –   Different  recommendaTons  from  FDA  vs  EMA  for  previous  relapsers  or  non  responders  –   For  previous  null  responders  treated  with  BOC,  fixed  duraTon  48-­‐week  course  of  therapy  recommended  –   For  treatment-­‐naive  paTents  with  <  1  Log  reducTon  in  HCV  RNA  a�er  the  lead-­‐in  phase,  consideraTon  should  be  given  to  4-­‐plus-­‐44  wks  regimen  rather  than  RGT  –   CirrhoTc  paTents  should  receive  a  fixed  duraTon  48-­‐week  course  of  therapy  

•   Telaprevir  –   RGT  recommended  for  treatment-­‐naive  paTents  and  previous  relapsers  –   All  previous  parTal  or  null  responders  and  cirrhoTc  paTents  should  receive  a  fixed-­‐duraTon  48-­‐week  course  of  therapy      

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