SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE

Membre SuprieurJ-L Lerat Facult Lyon-Sud(Remerciements G. HERZBERG pour ses conseils et G. Walch et H. COUDANE pour leurs documents sur lpaule)

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81 SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE _______________________________________________________________________________82 DE____________________________________________________________________________82 lpaule________________________________________________________________________82 LPAULE_____________________________________________________________________84 LE COUDE___________________________________________________________________138 LAVANT-BRAS_______________________________________________________________159 LE POIGNET LA MAIN_______________________________________________________177

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SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE DE LPAULE

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LPAULERAPPEL ANATOMIQUE L'articulation de l'paule est une articulation suspendue, peu embote donc trs mobile dans toutes les amplitudes et instable (pour les mmes raisons). La tte humrale reprsente 1/3 de sphre de 30 mm de rayon, incline de 135 par rapport rapport au plan de flexion du coude. Le bourrelet glnodien augmente un peu la congruence trs faible entre la tte et la glne de l'omoplate.

L'axe du col est orient de 135 en haut et de 20 en arrire (rtrotorsion de l'humrus) La capsule articulaire permet une grande mobilit. Noter que le tendon du biceps est intra-articulaire. Noter la proximit du nerf sus-scapulaire et du nerf circonflexe. L'omoplate est incline de 30 vers l'avant. La coiffe des rotateurs de l'paule a une grande importance fonctionnelle et une grande incidence en pathologie. Il faut bien connatre le trajet du sus-pineux sous l'auvent acromial et le ligament acromiocoracodien et le plan de glissement sous-deltodien et sous-acromial. Cette rgion est souvent le sige de lsions dgnratives dans la priarthrite scapulo-humrale.

Le tendon du biceps est intra-articulaire

Vue suprieure des tendons de la coiffe des rotateurs

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Anatomie de surface : inspection, palpation De FACE : Noter les principaux reliefs : La clavicule avec son extrmit interne articule avec le sternum, son extrmit externe articule avec l'acromion et qui est parfois luxe en haut. La clavicule est souvent le sige de fracture. Le deltode dont le relief cre le galbe de l'paule et qui peut tre atrophi dans les paralysies du nerf circonflexe. De PROFIL : Noter la saillie de l'acromion que lon peut palper. Une douleur sous l'acromion (que l'on peut sensibiliser en mobilisant l'paule) est souvent le tmoin de la dgnrescences du sus-pineux. De nombreux tests cliniques viennent le confirmer. De DOS : Il est important de noter : Le relief postrieur de l'pine de l'omoplate.avec le volumineux muscle trapze en haut. Noter lasymtrie possible des 2 paules. L'omoplate est dcolle dans les paralysies du muscle grand dentel, surtout lorsque le patient s'appuie en avant sur ses mains Creux axillaire : On peut explorer la tte humrale par sa face infrieure en palpant le creux axillaire. La force du deltode est teste en s'opposant l'abduction du bras. Il n'y a pas de contraction dans la paralysie du circonflexe. De mme, existe une anesthsie du moignon de l'paule (test de la piqure). Il faut toujours se souvenir que la douleur de l'paule sige souvent au niveau du bras et que la douleur au niveau de l'paule est souvent d'origine cervicale.

86 Mobilit de lpaule La grande mobilit de l'paule est due non seulement l'amplitude de l'articulation omo-humrale mais aussi, la mobilit de l'articulation scapulo-thoracique. LA RTROPULSION (extension) va de 0 50 L'ANTEPULSION(ou flexion) va de 0 180

L'ADDUCTION Elle est impossible en raison de la prsence du tronc. Elle n'est possible que si elle est combine - une rtropulsion ou - une antpulsion (elle atteint 30). L'ABDUCTION Labduction va de 0 180. Lors de l'examen clinique de la mobilit en abduction, il faut faire la diffrence entre ce qui revient la mobilit de l'articulation glno-humrale proprement dite et ce qui revient l'articulation scapulo-humrale. Il faut fixer l'omoplate avec une main et noter la position d'abduction, partir de laquelle, l'omoplate est entrane par le bras.

Labduction complte nest possible quen rotation externe La scapulo-thoracique est sollicite partir de 70

LA ROTATION AXIALE Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main doit passer derrire le tronc.

87 Mouvements dans le plan horizontal

Rtropulsion + Abduction: 0 30

Antpulsion + Abduction : 0 140

La plupart des mouvements typiques de la vie quotidienne mettent en jeu la mobilit globale de l'paule (abduction + rotation externe + rtropulsion) ou des gestes impliquant la rotation interne.

Radiologie de lpaule Les radiographies standard sont compltes par l'arthrographie, le scanner et l'IRM qui apportent des renseignements prcieux dans certaines pathologies et seront tudies plus loin. 1 - LE CLICHE STANDARD DE FACE L'analyse est gne en raison des superpositions Il faut reprer : - la glne (A) - le bord axillaire de l'omoplate (B) - le bord spinal de l'omoplate (C) - l'pine de l'omoplate (D) - l'acromion (E) - la coracode (F) - la tte humrale (G) - la clavicule (H). 2 - LE CLICH DE PROFIL a) PROFIL AXILLAIRE. Il peut tre ralis facilement chez les patients qui n'ont pas trop mal et peuvent mettre leur bras en abduction suffisante (45suffisent). Reprer les mmes lments que sur la face. On apprcie de plus, les rapports entre la glne et la tte humrale et un ventuel dfaut de soudure de lacromion (acromion bipartite).

88 b) LE PROFIL AXIAL C'est le profil vrai de l'omoplate, escamotant le thorax. La tte humrale se projette en face de la cavit glnode donnant une image en lever de soleil. On peut voir lacromion. c) LE PROFIL TRANS-THORACIQUE C'est une incidence de profil que lon fait quand toute abduction est impossible mais ce clich est toujours d'une qualit moyenne et d'une utilit discutable, surtout chez les gros sujets d) Lincidence de Bloom et Obata est prfrable dans ces cas difficiles en traumatologie.

e) LE PROFIL GLNODIEN (Bernageau) permet de dtecter les lsions osseuses du rebord antro-infrieur de la glne.

Chez l'enfant et l'adolescent Noter le dveloppement de l'extrmit suprieure de l'humrus : 1 an : apparition de la tte et de la coracode, 3 ans: apparition du trochiter, du trochin 6 ans: fusion des trois points de l'piphyse, 10 ans: formation de la plaque de croissance qui se projette sur une double ligne. 15 ans: apparition de l'acromion. 18 ans: fusion avec la diaphyse. --------------------------

89 FRACTURES DE LA CLAVICULE Elles sont trs frquentes chez l'enfant (30 % des fractures). La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours d'une chute sur la main. Il peut aussi s'agir de chocs directs sur le moignon de l'paule ou mme de chocs directs sur la clavicule. La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup plus rarement en dedans.

Le dplacement typique Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien. L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action des muscles, deltode et pectoraux. Le fragment distal bascule produisant un dplacement caractristique et complexe, associant une angulation sinus ouvert en bas et en avant, un raccourcissement par chevauchement des fragments. Complications Les fragments plus ou moins acrs peuvent ouvrir la peau et peuvent blesser les vaisseaux sousclaviers et les lments du plexus brachial qui sont trs proches.

Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la localisation de la douleur, peroit les fragments et la mobilit de la fracture trs caractristique chez ce bless qui se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur (se soutenant le membre bless avec l'autre main et s'inclinant globalement du ct bless). Parfois, il n'y a aucun dplacement et c'est la radiographie qui fait le diagnostic. La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager la clavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1), acromion (2), glne de l'omoplate (3).

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La radiographie permet de voir la nature du trait de fracture (transversale, oblique, avec plusieurs fragments) et sa situation par rapport aux insertions musculaires et ligamentaires dont dpend le sens du dplacement.

Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de gros dplacement.

Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien.

Dans les fractures plusieurs fragments, chacun garde des connexions ligamentaires.

La fracture de l'extrmit proximale proche de l'articulation sterno-claviculaire est trs rare, avec dplacement vers le haut par laction du sterno cleido mastodien.

91 L'asymtrie des 2 paules, visible l'examen clinique, s'explique par le chevauchement et par l'angulation des fragments, ainsi que par l'abaissement de l'paule. Traitement des fractures de la clavicule Le traitement orthopdique apporte la consolidation en 3 5 semaines. * Dans les formes sans dplacement on peut se contenter d'une simple charpe, pour soutenir le membre suprieur et viter l'abaissement du fragment externe de la clavicule. Les vtements qui recouvrent l'charpe compltent encore la contention.

Chez l'enfant, les fractures en bois vert, pas ou peu dplaces, justifient galement une simple immobilisation, mais celle-ci est parfois difficile obtenir, surtout chez l'enfant jeune ou turbulent. On peut utiliser le procd de PICCHIO qui consiste plaquer le bras au thorax par un simple lastoplaste coll derrire le thorax (ne pas omettre un petit coussinet de coton dans l'aisselle). On peut complter l'immobilisation du foyer de fracture par un coussinet coll en avant des fragments.

Certains auteurs sont partisans de maintenir l'avant-bras en rotation interne derrire le dos par un bandage qui a l'avantage de maintenir l'paule en rtropulsion et de mieux rduire les fragments. Cette mthode est parfois trs mal supporte.

Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise en arrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle). Les appuis sont alors plus latraux et doivent tre rgulirement surveills. La nuit, on peut laisser pendre le bras hors du lit ou le reposer sur un tabouret, pendant la premire semaine. Les bandages peuvent tre supprims lors de la disparition des douleurs, partir du 15me jour et la mobilisation douce de l'paule est entreprise.

92 Evolution La consolidation est obtenue en 3 5 semaines par la simple contention orthopdique. Les cals vicieux sont frquents avec persistance d'une saillie plus ou moins visible et d'un raccourcissement. Dans la plupart des cas, il ny a aucun retentissement fonctionnel et seul peut exister un cal inesthtique qui peut poser un problme, surtout chez les femmes. Les pseudarthroses sont rares et elles justifient une intervention chirurgicale avec ostosynthse laquelle on peut associer une greffe osseuse complmentaire. Le traitement chirurgical des fractures de la clavicule L'ostosynthse est propose dans les fractures trs dplaces. L'embrochage simple est difficile raliser car il n'y a pas de canal mdullaire. La plaque visse est le moyen le plus utilis, quant au mini-fixateur externe, il est rserv aux cas o la peau est de mauvaise qualit ou aux cas infects.

La mise en place dune broche est trs difficile car la clavicule est un os dur et il ny a pas de canal mdullaire

On peut utiliser des petites plaques mises en place sur la face suprieure ou sur la face infrieure

Pour les fractures comminutives de lextrmit distale, on peut utiliser les broches et un fil mtallique en 8 ou faire un vissage entre la clavicule et lapophyse coracode

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Mini fixateur de clavicule pour les fractures ouvertes ou les pseudarthroses infectes Mthode de Sutherland et Rowe

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94 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE Rappel anatomique et physiologique La clavicule est solidement attache l'omoplate d'une part ( l'acromion par les ligaments acromioclaviculaires) et d'autre part l'apophyse coracode (par le ligament trapzode et par le ligament conode). Le ligament coraco-acromial n'intervient pas dans la stabilit acromio-claviculaire. (Il peut tre utilis dans certaines techniques de ligamentoplastie coraco-claviculaire). Les mouvements de la clavicule sont complexes et participent tous les mouvements de l'paule (antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.) Les ligaments entre omoplate et clavicule sont donc importants et la mobilit des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires doit tre intacte pour une bonne fonction.

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de chutes sur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents. Les diffrents ligaments peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, on classe les ruptures en plusieurs degrs de gravit : Classification des entorses acromio-claviculaires Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans rupture Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. Stade 4 : en plus il y a rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.

Stade 1

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une douleur prcise sur l'articulation acromioclaviculaire. En cas de luxation, il y a une saillie trs nette de la clavicule qui a tendance soulever peau car le membre suprieur sabaisse. La pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et mme de la rduire : c'est le signe de la touche de piano. En cas de doute, on peut sensibiliser l'examen en palpant l'articulation pendant qu'on mobilise le bras avec l'autre main. Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrire avec les doigts).

la

95 La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichs comparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en position de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre. Rechercher le test de rductibilit : rduction de la subluxation en abduction bras 90 (uniquement si les ligaments coraco-claviculaires sont intacts).

Disjonction complte

L'volution dpend de l'importance des lsions : - La cicatrisation des lsions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un dlai suffisant : 4 6 semaines. - Si la rduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut avoir des inconvnients sur la fonction de l'paule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports. - Il faut savoir nanmoins que beaucoup de sujets qui prsentent une luxation squellaire, n'ont aucune gne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les rsultats sont alatoires. Traitement orthopdique Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec une simple contention du bras contre le thorax et soutenant le membre suprieur, associ un bandage adhsif abaissant la clavicule 15 21 j. Aux stades 3 et 4 : Il faut rduire le dplacement et essayer de contenir les lsions avec la mthode prcdente. Certains auteurs utilisent en plus, un appareil pltr thoraco-brachial en abduction.

Traitement chirurgical Il consiste en une rparation des ligaments avec suture soigneuse bout bout et protection des sutures par un procd d'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel d'ostosynthse est enlev car il faut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et par rapport la coracode. On peut utiliser une broche simple (ou filete) ou une vis acromio-claviculaire ou un fil mtallique en 8 ou une vis solidarisant provisoirement clavicule et coracode. Il peut y avoir une fracture parcellaire de la clavicule avec la luxation (fixation par une broche).

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Stabilisation par une broche provisoire ou un laage mtallique acromio-claviculaire

Stabilisation par une vis provisoire, ou par un laage sous la coracode avec un fil ou un ligament synthtique

Traitement des disjonctions acromio-claviculaires anciennes Dans ces cas anciens, Il est impossible de reconstituer des ligaments valables avec les reliquats retrouvs des ligaments conodes et trapzodes. Ils peuvent tre calcifis partiellement ou remplacs par une fibrose inutilisable. On peut utiliser une bandelette provenant du ligament coraco-acromial. Pendant la cicatrisation, la clavicule est maintenue par un matriel provisoire (broche, vis ou cerclage). Certain utilisent des bandelettes synthtiques en renfort d'une reconstitution ligamentaire.

Disjonction ancienne avec fibrose

Avivement et laage

Avivement et plastie ligamentaire

Opration palliative : Procd de DEWAR et BARRINGTON (rarement utilis actuellement) Ce procd consiste transposer la pointe de l'apophyse coracode sur la clavicule avec ses insertions tendineuses (coraco-biceps et petit pectoral). Fixation avec une vis en avant ou en dessous de la clavicule (GLORION). La clavicule est ainsi stabilise activement.

Procd de Dewar et Barrington (vissage en avant)

Glorion (vissage en dessous)

La rsection simple de l'extrmit distale de la clavicule est parfois ralise dans les cas anciens avec des douleurs.

97 LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES RAPPEL ANATOMIQUE L'articulation sterno-claviculaire est une articulation trs stable. Les surfaces cartilagineuses ressemblent la selle d'un cheval. Il y a souvent un mnisque s'interposant entre elles et il y a des ligaments solides qui renforcent la capsule articulaire, surtout en haut et en avant. Le ligament costoclaviculaire solidarise la clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peu mobile permet nanmoins des mouvements de surlvation et de circumduction.

Les luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrire. 1 - Luxation sterno-claviculaire antrieure C'est la plus frquente des 2 formes, aprs une chute sur le moignon de l'paule avec rtropulsion ou choc direct antrieur (sport, voiture). La dformation est vidente avec une asymtrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrmit interne de la clavicule avec douleur ce niveau.

La radiographie est de technique difficile. Pour dgager l'articulation sternoclaviculaire, plusieurs incidences ont t essayes mais en pratique, on a rarement de bons clichs et on voit mieux cette articulation sur des coupes tomodensitomtriques. La rduction est obtenue par la pression antrieure sur la clavicule. La contention est assure par un pansement compressif sur l'extrmit de la clavicule associe une immobilisation du bras par un bandage ou une charpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement ncessaire. 2 - Luxation sterno-claviculaire postrieure Forme beaucoup plus rare qui est due un choc antrieur direct ou une compression postro-latrale avec le bras en antpulsion. Elle peut entraner des dgts profonds d'ordre vasculaire.

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Choc antrieur sur le bord interne de la clavicule

Compression postro externe

La rduction orthopdique est ralise en tirant sur le bras dans l'axe et en appuyant en avant de l'paule. On peut s'aider d'une pince percutane pour amener la clavicule en avant.

Le traitement chirurgical est souvent ncessaire, afin de dsenclaver la clavicule par action directe et on fixe alors, la clavicule sur le sternum. On utilise diffrents procds : - Les broches constituent un procd simple, mais il faut viter leur migration toujours possible et pour cela, il faut les incurver leur extrmit. - Cerclage avec des fils mtalliques ou en nylon, parfois associ aux broches. - Le vissage permet galement une stabilisation jusqu' la cicatrisation des ligaments, qu'il faudra suturer le mieux possible. Le matriel sera retir aprs 6 semaines. Dans les cas anciens, on peut raliser une ligamentoplastie sterno-claviculaire ou costo-claviculaire en utilisant une greffe tendineuse (ou des ligaments synthtiques).

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99 FRACTURES DE L'OMOPLATE Elles sont presque toujours dues des chocs directs violents. Les fractures de la glne de l'omoplate peuvent avoir des consquences fonctionnelles sur l'articulation de l'paule, contrairement aux fractures du corps qui consolident le plus souvent sans squelle. 1 - Les fractures de la glne et du col reprsentent 55 % des fractures de l'omoplate. a) Les fractures articulaires de la glne Les fractures articulaires risquent de perturber la cinmatique de l'articulation si leur consolidation se fait avec un dplacement des fragments. Le plus souvent, nanmoins, les dplacements sont minimes et la consolidation est obtenue sans arthrose secondaire, car cette articulation travaille en suspension. Dans les dplacements importants des fragments de la glne on propose parfois des rductions sanglantes avec ostosynthse par vis pour fixer les surfaces articulaires. Cas particuliers des fractures des rebords articulaires qui sont associes des luxations de la tte et sont la cause d'irrductibilit ou d'incoercibilit. Elles peuvent favoriser secondairement les rcidives de luxations. Le plus souvent, ces fractures consolident car la rduction de la luxation amne aussi une rduction des fragments du rebord glnodien, sinon lostosynthse est indique.

b) Les fractures du col de l'omoplate Les fractures du col chirurgical qui emportent la glne et la coracode, peuvent tre le sige de dplacements importants. En effet, plusieurs muscles s'insrent sur le fragment distal, muscles puissants qui attirent l'paule vers le bas et vers l'avant (petit pectoral, court et long biceps, longue portion du triceps). Le poids du membre suprieur, lui seul, suffit produire un dplacement. Le dplacement peut justifier des rductions orthopdiques ou chirurgicales. Les fractures du col anatomique sont peu dplaces.

Fracture dtachant la glne avec un fragment plus ou moins gros

100 2 - Les fractures du corps de l'omoplate Sont verticales ou horizontales, souvent comminutives et parfois associes des fractures de l'pine de l'omoplate ou de l'acromion. Elles consolident le plus souvent spontanment.

Fractures du corps de lomoplate : les traits sont divers et varis Traitement - La mthode fonctionnelle consiste immobiliser l'paule avec une simple charpe (au dbut) et mobiliser doucement l'paule, passivement puis activement pour rcuprer une bonne fonction. - La rduction orthopdique des dplacements de la glne et du col peut se faire par immobilisation sur appareil thoraco-brachial en lgre abduction.

- La rduction sanglante est possible avec ostosynthse par broches, par vis ou par mini plaque.

Cas dune fracture trs dplace de la glne fixe par des vis et une plaque sous le pilier de lomoplate

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101 LES LUXATIONS DE L'PAULE (Remerciements G. Walch pour ses documents et H Coudane) Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de l'omoplate. La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient en bas et le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.

1 Luxation antrieure de lpaule * Mcanisme : le plus souvent, il s'agit d'une chute sur la main avec rotation externe du bras. * La luxation antrieure est rare chez l'enfant qui se fracture plutt l'humrus, elle est plus frquente chez l'adulte jeune et le vieillard. * Les lsions: la tte tourne en dehors et sort de la glne, elle vient se loger en avant de l'omoplate. Ce dplacement implique des lsions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se dchire son insertion sur le bord de la glne et lse le bourrelet glnodien. La capsule peut aussi se dcoller en arrachant le prioste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuit capsulo-prioste qui permettra une meilleure cicatrisation aprs la rduction de la luxation.

Soit la capsule se dchire au niveau du bourrelet, soit elle se dcolle de lomoplate avec le prioste et le sous scapulaire

Les vaisseaux axillaires peuvent tre comprims de mme que les lments du plexus brachial, ce qui ncessite une rduction d'urgence. Ils ont pu galement tre tirs pendant le traumatisme. La lsion du nerf circonflexe est la plus classique avec une anesthsie cutane du moignon de l'paule et une paralysie du deltode (dont le diagnostic n'est possible que secondairement).

Lors dune luxation antrieure, des lsions des vaisseaux axillaires et du plexus brachial sont possibles (circonflexe ++)

102 Il peut y avoir des lsions de la coiffe des rotateurs de l'paule avec des ruptures des diffrents tendons. La lsion la plus frquente est une rupture du sus-pineux ou une fracture du trochiter. Examen dune luxation antrieure de lpaule Le bless se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur (tenant son bras avec l'autre main). - L'paule est douloureuse aux tentatives de mobilisation. - La dformation peut tre vidente avec la saillie de la tte humrale en avant et la saillie externe de l'acromion en dehors : signe de l'paulette. Le bras est en abduction et en rotation externe. - La palpation recherche : - la saillie de l'acromion, - la vacuit de la glne, - la saillie de la tte humrale en avant. On peut mobiliser doucement le bras pour mieux sentir la tte et sa position (impossible confondre avec 1 luxation post). - Rechercher systmatiquement le pouls radial (compression de l'artre axillaire par la tte). - Penser rechercher des troubles de la sensibilit du nerf circonflexe et du nerf radial. La radiographie De face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre devant la glne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.

Luxation sous la glne, sous la coracode ou plus interne

De profil : l'incidence classique est impossible lorsque l'paule est luxe, car la mise en abduction est trs douloureuse. Lincidence de profil trans-thoracique est facile raliser mais elle difficile interprter en raison de nombreuses superpositions. Lincidence de Bloom et Obata est possible mme quand le bras est solidaris au thorax et elle convient bien ces situations propres aux luxations antrieures et surtout postrieures. La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associes : fracture du trochiter, fracture du rebord de la glne, encoche de la tte et parfois fracture du col humral. Ces lsions sont rechercher sur les clichs faits avant et aprs rduction

Fracture du trochiter

Fracture de la glne

Encoche dans la tte sur le rebord de la glne

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La radio de profil est possible, mme lorsque le coude est contre le corps Sinon, on fait un scanner pour voir lencoche de la tte ou la fracture de la glne.

Traitement de la luxation antrieure La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. 2 mthodes sont possibles : - La mthode progressive : elle peut tre tente sans anesthsie gnrale (aprs simple administration de calmants) et pourra russir si elle est tente prcocement. - Commencer par tirer sur le coude, le bras tant coll au corps (1) - Tourner doucement en dehors jusqu' 90 (2). La rduction se fait avec un dclic, sinon - Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis, - Mettre en rotation interne (4).

Mthode de rduction douce sans anesthsie

La rduction sous anesthsie gnrale. En cas d'chec de la mthode, on doit rduire sous A G. Il suffit de tirer en lgre abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide ou en faisant soi-mme cette contre-extension avec son talon mis dans le creux axillaire

.Manuvre de rduction plus brutale sous AG Faire toujours une radio aprs rduction

104 - L'immobilisation se fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une charpe qui soutient le bras et un bandage de VELPEAU qui maintient le bras et l'avant-bras. La dure est de 15 jours 3 semaines (Il faut "capitonner" le creux axillaire). La radiographie de contrle aprs rduction doit tre faite aprs la confection du bandage. L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule.

Confection dun bandage de Velpeau

Fracture du trochiter visible aprs rduction

Complications : - La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le fragment chirurgicalement. - Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussi la rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire.

Complication rare : linterposition du biceps En cas de fracture du trochiter, immobiliser en rotation neutre

En cas de fracture du trochiter, il faut viter le bandage en rotation interne et mettre le bras en rotation neutre, main en avant avec un petit coussin, afin que le fragment osseux rintgre sa place ( Velpeaupolochon ou pltre). On peut aussi mettre le bras en lgre abduction si la radio montre une meilleure rduction du trochiter (pltre ou appareil rglable). Si le trochiter nest pas rductible, on le fixe chirurgicalement avec une vis (voir chapitre suivant) Luxation rcidivante antrieure C'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsque l'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se reproduire de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple rotation externe et rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire lors de ces rcidives et parfois, les patients parviennent se rduire spontanment. La rptition des luxations provoque souvent des lsions diverses. 1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.

105 2 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le muscle sous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale. 3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler littralement en formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN). 4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une petite fracture du rebord antrieur. 5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.

Lsion du bourrelet

Encoche de la tte

Dcollement de la capsule (Broca)

Lsions de la tte : encoche

Lsions cartilagineuses de la tte, dites de passage visibles en arthroscopie

Fracture du bord antrieur de la glne

Lsion du bourrelet

L'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les pisodes d'instabilit. - Chercher l'hyper laxit infrieure par le test du sillon ("sulcus test"). Le patient est assis et on tire sur le coude vers le bas : un sillon apparat sous l'acromion.

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Test du sillon (sulcus test)

- Rechercher la laxit antropostrieure par la manuvre du tiroir.

- On peut mettre en vidence une distension capsulaire par le test comparatif de l'abduction passive pure (en bloquant l'omoplate) : l'paule instable monte plus haut que l'autre. -

Examen de labduction passive. Une abduction au del de 80 signe une rupture capsulaire ancienne

- Lexamen recherche lhyperlaxit constitutionnelle qui se traduit par une rotation externe inhabituelle de lpaule en abduction et une hyper extension du coude, des doigts et du pouce. Il peut aussi exister une des signes dhyperlaxit du membre infrieur (recurvatum du genou) et laxit des chevilles.

107 - Le test de l'apprhension est parfois dclench lors de la mise en rotation externe et abduction et rtro pulsion (mouvement qui dclenche le plus souvent les luxations) ou "arm du bras".

Test de lapprhension en rotation extenre et rtropulsion

Test de rintgration (relocation test)

- Le test de recentrage de la tte ( relocation test ) Ce test consiste mettre la tte en position de danger par une rotation externe + abduction + rtropulsion, puis de repousser la tte en arrire avec la main, ce qui enlve lapprhension. - Le test du ressaut dynamique de lpaule (Lerat). Ce ressaut est comparable celui qui existe au genou en cas de rupture du LCA. Il est provoqu au cours dune manuvre sur un sujet couch. Le bras est tenu en position dantpulsion et dabduction et en rotation neutre. On imprime une pression dans laxe du bras en poussant la tte humrale contre la glne avec une main sur le coude et en mme temps, on pousse lhumrus en avant avec lautre main. En cas de luxation rcidivante, on provoque une subluxation avec un ressaut caractristique de sortie et la tte qui se rduit ensuite avec un ressaut de rentre. Les patients reconnaissent cette impression dsagrable quils ressentent lors des pisodes dinstabilit. Ce test est toujours positif sous AG et il apporte la confirmation du diagnostic dinstabilit antrieure avant toute opration. Il est plus difficile mettre en vidence sur un sujet contract qui apprhende souvent lexamen et se contracte.

Le traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples. A. Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion de la capsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate. On suture le sous-scapulaire en "paletot" devant la capsule. Immobilisation pendant 4 6 semaines. Les rsultats sont bons (mais parfois la RE est limite).

Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule

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Principe de lopration de capsuloplastie de Bankart. Le sous-scapulaire est restaur devant la capsule

Actuellement on peut rinsrer la capsule avec des petites ancres ou agrafes mises en place sous arthroscopie

Aprs fermeture de la capsule, on ferme le muscle sous scapulaire

Evolution possible vers larthrose

B. Bute antrieure visse de LATARJET Fermeture de la capsule articulaire associe une bute osseuse visse sur le col de l'omoplate (la bute provient de la pointe de l'apophyse coracode, avec l'insertion des coracodiens). Elle agit en augmentant le diamtre de la glne et en fermant le passage vers lavant de lomoplate.

Opration de Latarjet : greffe visse ou apophyse coracode

Modifie par Bristaw qui prserve le sous-scapulaire

C. Opration de NOSKE-TRILLAT Cette opration permet une stabilisation active par le propre jeu musculaire du sujet. Il s'agit d'une ostotomie de la base de l'apophyse coracode. Celle-ci est pousse en bas et en arrire et fixe par un clou ou une vis sur l'omoplate. Elle a pour effet de reculer l'insertion des muscles coracodiens. Ceux-ci refoulent ainsi le muscle sous-scapulaire qui, lui-mme, repousse la tte humrale en arrire, ds qu'il se contracte ou quil se tend en rotation externe.

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Ostoclasie de lapophyse coracode et bascule en bas et en arrire

Les rsultats de ces diffrentes oprations sont habituellement bons et permettent la reprise des activits sportives. Le taux des rcidives est faible (< 5%). On voit parfois des limitations squellaires de la rotation externe. L'volution vers l'arthrose est possible long terme.

2- La luxation erecta Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous la glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexus brachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction. Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.

Luxation erecta.

Lsions VN possibles et la rduction par traction axiale.

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110 3- Luxation postrieure de lpaule Le traumatisme est habituellement une chute sur la main, le bras tant en rotation interne, ou un choc direct antrieur sur l'humrus. Les luxations postrieures peuvent survenir dans des circonstances particulires : lectrocution ou lors de crises comitiales (ou des lectrochocs). La tte humrale est dplace en arrire, la mobilisation est impossible et trs douloureuse. La palpation montre un creux antrieur et la saillie de la tte en arrire, avec un examen comparatif. La radiographie de face est trs souvent difficile interprter et il faut savoir que la luxation postrieure constitue un des piges les plus classiques du diagnostic radiologique. La tte peut en effet, donner l'impression d'avoir des rapports normaux avec la glne si on analyse mal les projections des rebords antrieur et postrieur de la glne et l'ombre de la tte humrale avec en plus l'ombre de l'encoche cphalique, qui est frquente en avant de la tte. Tout peut dpendre de l'inclinaison des rayons par rapport l'interligne articulaire (comme le montrent les diffrents schmas). Pour faire un profil sans abduction, on peut utiliser l'incidence de BLOOM-OBATA.

Superposition des contours de la tte et de la glne sur la face. Le profil ralis lve le doute

Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures du rebord postrieur de la glne.

Luxation avec tte enclave sur la glne

Luxation avec fracture du rebord post de la glne

La rduction est obtenue par une traction 90 d'abduction en rotation externe et l'on peut s'aider d'une pression postrieure sur la tte. Si la stabilit est bonne, il suffit d'une immobilisation en simple bandage (Velpeau ) Attention ne pas fracturer la tte ou le col, lors de la rduction

Rduction dune luxation postrieure par traction 90 Fracture du col lors de la rduction

111 L'volution des luxations postrieures se fait assez souvent vers la rcidive qui est facilite par l'action des muscles rotateurs (en particulier le grand rond) et aussi par l'existence d'une encoche cphalique. Le traitement de la luxation rcidivante postrieure 1 - Lorsqu'il existe une grosse encoche cphalique, on pourra la combler par une petite greffe osseuse encastre et on stabilisera la tte par une ligamentoplastie postrieure en rimplantant la capsule et le sous-pineux sur la glne, en arrire. Le sous-pineux est sutur sur lui-mme.

Voie dabord postrieure sous lpine de lomoplate On peut faire une retension de la capsule postrieure et parfois traiter une encoche de la tte par une greffe osseuse

2 - On pourra raliser aussi une capsuloplastie postrieure et une bute osseuse postrieure destine augmenter la congruence de la glne et viter la fuite postrieure de la tte.

Ralisation dune bute postrieure visse et plastie capsulaire

FRACTURES LUXATIONS DE LEPAULE Les luxations antrieures et postrieures de lpaule peuvent sassocier des fractures du col chirurgical de lhumrus ou des fractures du col anatomique (voir fractures de lextrmit proximales de lhumrus)

La fracture et la luxation postrieure sont difficiles voir de face

Autre cas o la fracture est plus complexe

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112 FRACTURES DU TROCHITER La grosse tubrosit peut tre le sige de fractures de formes diverses. Fractures parcellaires Ce sont des fractures correspondant l'arrachement de l'insertion du tendon du muscle sus-pineux. Le fragment est peu volumineux et il est attir par la rtraction musculaire, loin de sa zone d'insertion, sous l'acromion, o la radiographie de profil permet de le reprer. *Dans les formes dplaces : le traitement chirurgical s'impose. *Dans les formes sans dplacement : une simple immobilisation en abduction moyenne suffit. Fractures totales du trochiter Le dplacement est rare car le fragment est solidement amarr par les 3 muscles de la coiffe qui s'insrent sur lui et qui exercent des tractions divergentes qui s'annulent et confrent une certaine stabilit. Le dplacement, lorsqu'il existe, est souvent relatif et li la rotation de l'humrus lui-mme car le sujet maintient son bras en rotation interne alors que le trochiter reste en position neutre. On comprend donc la ncessit d'immobiliser ces fractures avec le bras en rotation neutre et de plus, lgrement en abduction pour soulager les tractions qui s'exercent sur le fragment. Fracture du trochiter associe une luxation antro interne Dans ce cas, le traumatisme se fait en hyper abduction de l'paule et il se produit un cisaillement du trochiter coinc entre la vote acromiale et la glne. Le fragment de trochiter peut rester presque au contact de l'humrus ou tre sa place normale ou enfin, tre attir par la rtraction du sus-pineux.

Lorsque le fragment est peu dplac, la rduction de la luxation permet une remise en contact de l'humrus et du trochiter. La rduction peut tre parfaite si l'humrus est en rotation neutre. Parfois, la mise en position de rotation interne, souhaitable aprs une luxation antro-interne, est incompatible avec une bonne rduction du trochiter voir luxations de lpaule) Lorsque le trochiter reste dplac, il faut raliser une ostosynthse par vis.

113 Les fractures comminutives posent des problmes difficiles car elles risquent de consolider en crant une saillie volumineuse, pouvant entrer en conflit avec l'acromion et limiter l'abduction.

Un cas particulier peut se prsenter, lorsque le trochiter garde toutes ses attaches normales avec la coiffe et le biceps et que la tte humrale est luxe. Lors des tentatives de rduction, le tendon du biceps s'oppose la rintgration de la tte en cravatant la tte en arrire, ce qui ncessite une rduction sanglante (voir luxation de lpaule). FRACTURES DU TROCHIN Les fractures de cette tubrosit correspondent des arrachements de linsertion du sous-scapulaire dans des mouvements forcs en rotation externe contrarie (sport, route). Elles accompagnent aussi, parfois, les luxations postrieures de lpaule. Le diagnostic est fait sur le profil axillaire. Le traitement orthopdique est indiqu dans les fractures non dplaces, (immobilisation par un bandage coude au corps. Le traitement chirurgical est indiqu dans les fractures dplaces : une vis ou deux permettent de fixer solidement la tubrosit.

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114 FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DE L'HUMRUS La structure des traves osseuses de cette piphyse et de cette mtaphyse permet de comprendre les traits de fractures les plus habituels. Les fractures sont situes au dessus de l'insertion du grand pectoral. Gnralits Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet g (femmes ++). Le traumatisme est en gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet jeune. Les fractures passent par les 2 tubrosits (trochiter et trochin), par le col anatomique et par le col chirurgical. Les fractures sont souvent engrenes, ou dplaces en adduction ou en abduction. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations. La vascularisation terminale de la tte explique la gravit des fractures plusieurs fragments chez le sujet g do le recours des prothses cphaliques. Chez l'enfant, on voit des fractures dites "en bois vert" de la mtaphyse et des fractures-dcollement piphysaires. Mcanismes des traumatismes - Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule, - Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.

Chute sur lpaule

Chute sur le coude : fracture en adduction

Chute sur la main : fracture en abduction

Le diagnostic est suspect : - sur la douleur au niveau du col humral - parfois, une dformation visible dans les fractures en abduction - plus tard, une ecchymose diffusant vers le bras et le coude Il faut d'emble rechercher les complications possibles : - vasculaires : lsions des vaisseaux axillaires (pouls) - nerveuses : lsions du plexus brachial, du nerf circonflexe, du radial - cutanes : l'ouverture est rare - musculaires : deltode, tendon du biceps, interposition dans la fracture empchant la rduction et justifiant une rduction chirurgicale. Les classifications, comme celle de NEER, sont bases sur le nombre de fragments (1,2,3 ou 4) lengrnement ou le dplacement des fragments et la luxation possible surajoute de la tte. Classification franaise de DUPARC I / Fractures extra-articulaires - Fractures des tubrosits (trochiter - trochin) - Fractures sous-tubrositaires (col chirurgical) [engrenes (70%), non engrenes (30%)]. - Fractures sous-tubrositaires + une des tubrosits II / Fractures articulaires - Fractures cphaliques (col anatomique) - Fractures cphalo-tubrositairesengrenes non dplaces engrenes dplaces dsengrenes

115avec luxation antrieure (engrenes ou dsengrenes) avec luxation postrieure

III / Fractures cphalo-mtaphysaires (issues des encoches survenant au cours des luxations) La radiographie (paule de face, "profil axillaire" et scanner dans les cas difficiles), confirme le diagnostic et permet de voir la forme exacte du trait et du dplacement. Le trait de fracture est simple ou complexe. De nombreuses classifications ont t proposes, la plus communment adopte en France, est la classification de DUPARC avec 3 catgories principales : Fractures extra-articulaires - Fractures des tubrosits (trochiter - trochin) (cf chapitre spcial). - Fractures sous-tubrositaires : engrenes [de face (a) de profil (b)] ou dplaces.

a - Fractures engrenes : la plupart des fractures du col chirurgical sont engrenes et stables, qu'elles soit en adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).

Fracture engrene en abduction b - Fractures non engrenes :

Fracture engrene en adduction

Fractures dplaces du col chirurgical de lhumrus

Fractures mtaphysaires dplaces

Le fragment infrieur remonte dans l'aisselle sous la coracode avec une dformation qui se rapproche de celle des luxations antro-internes. Le fragment vient menacer les vaisseaux axillaires et les lments du plexus brachial qui peuvent tre lss. Le bras est en abduction et rotation interne. Une autre forme de dplacement est moins frquente, cest ladduction avec saillie du fragment diaphysaire sous le deltode et bascule.

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Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie

Fractures articulaires Fractures cphaliques et les fractures cphalo-tubrositaires Les fractures cphalo-tubrositaires sont de 4 types : I (engrnes), II (dplaces), III trs dplaces avec humrus mdialis, IV (fractures-luxations tte engrene)

Intrt du scanner avec reconstructions 3D pour lanalyse de ces fractures complexes

Fractures cphalo-mtaphysaires (voir fractures-luxations) Le traitement des fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus - Traitement des fractures engrenes peu dplaces Elles sont simplement immobilises sans tentative de rduction car elles sont stables et il n'y aurait que des inconvnients dstabiliser ce foyer de fracture par une tentative de rduction. Une simple charpe est possible mais il vaut mieux immobiliser par une attelle amovible pendant 2 semaines. Aprs ce dlai, la mobilisation de l'paule est entreprise doucement et progressivement en gardant une simple charpe protectrice quelques jours. Aprs 4 semaines, la rducation peut tre commence activement et passivement pour rcuprer la mobilit de l'paule. - Traitement des fractures dplaces La rduction orthopdique sous anesthsie gnrale est mene progressivement. Les manuvres comportent : - une traction longitudinale - une mise en adduction et en rotation neutre - une translation externe de la diaphyse alors que le fragment piphysaire est pouss en dedans. - On relche la traction quand les fragments sont en face l'un de l'autre, - puis on met en abduction.

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On peut aussi utiliser la traction continue avec une broche dans lolcrne et un trier. La traction se fait au znith ou sur le plan du lit. Le plus souvent, Il sagit dun traitement dattente pour des polytraumatiss inoprables afin dobtenir une rduction progressive et faire une ostosynthse ds que cest possible

Quel moyen de contention utiliser aprs la rduction ? En fonction de la forme de la fracture, de la difficult de rduction, de la stabilit et des habitudes des diffrents oprateurs, on dispose de plusieurs mthodes de contention : - Limmobilisation coude au corps est possible, mais il faut viter la position en rotation interne, sauf dans les fractures engrenes qui ne risquent pas de se dplacer. Aprs une rduction, il est prfrable de mettre en rotation neutre, main en avant.

Limmobilisation en rotation interne risque de dplacer, il est prfrable de mettre en rotation neutre

- L'appareil thoraco-brachial (POULIQUEN). Cet appareil, ainsi que tous ceux qui en drivent, maintiennent en rotation neutre et en plus en abduction et antpulsion. De prfrence au pltre, on utilise actuellement des appareils prfabriqus et rglables. .

Exemples dappareils prfabriqus

118 Le "pltre pendant" est un procd mieux support, moins encombrant et qui fait appel une traction constante, reprsente par le poids du pltre. Ce pltre n'immobilise pas le foyer de fracture luimme (voir chapitre sur les pltres). Il reprsente une mthode de rduction progressive qui ncessite que le patient soit debout ou laisse pendre son bras, quand il est assis. La nuit, une lgre traction sur le plan du lit peut tre applique au pltre, au niveau d'un anneau confectionn sous le coude. Il suffit d'installer une ficelle, avec un poids de 1 ou 2 kg au bout du lit, pour maintenir l'action rductrice. Traitement chirurgical des fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus L'opration est ralise le plus souvent par voie d'abord antrieure delto-pectorale, sur un bless install sur le dos. La rduction des diffrents fragments se fait sous le contrle de la vue en respectant au maximum toutes les insertions musculaires, tendineuses et capsulaires et en supprimant les interpositions des parties molles qui sont souvent la cause des irrductibilits. L'ostosynthse est ensuite ralise avec diffrentes matriels possibles : vis, broches ou plaques visses. Actuellement, la prfrence des chirurgiens va une ostosynthse solide qui doit permettre dviter l'immobilisation par un appareil thoraco-brachial et autoriser une rducation prcoce (condition indispensable pour une bonne rcupration de la fonction de l'paule). - Parfois, plusieurs vis judicieusement places peuvent suffire dans les fractures 4 ou 5 fragments. - Les plaques visses, avec plusieurs vis dans le fragment proximal, apportent la stabilit. Leur principal inconvnient est labord large de lpaule et la ncessit denlever ce matriel souvent gnant secondairement.

Fracture 4 fragments : ostosynthse par vis

Ostosynthse par plaque visse

- Les ostosynthses foyer ferm. Plusieurs techniques sont possibles : - Embrochage par le coude (Hacketal) Aprs avoir obtenu la rduction par traction par une broche travers l'olcrne, on met en place plusieurs broches par le coude sous contrle radioscopique. Les broches sont introduites, au-dessus de la fossette olcrnienne (Hacketal). On peut mettre 2 10 broches selon les cas. On peut aussi introduire 2 broches par l'picondyle et par l'pitrochle (enclouage bipolaire). Une immobilisation simple est conseille pendant 4 semaines et la rducation est entreprise rapidement. - Lembrochage percutan vite louverture du foyer de fracture, mais le montage est un peu fragile. - Lenclouage centro-mdullaire travers le trochiter est possible avec un clou que lon peut verrouiller par des vis, comme pour le fmur ou le tibia (fractures avec gros fragment cphalique).

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Lembrochage par le coude et lembrochage percutan vitent louverture du foyer de fracture

Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou tlgraphe)

FRACTURES-LUXATIONS DE L'PAULE Fractures-luxations antrieures Il s'agit de luxations antro-internes de l'paule qui sont associes l'une des formes de fractures du col chirurgical ou anatomique vues plus haut : fractures sous-tubrositaires, mtaphyso-diaphysaires, cervicales obliques, bitubrositaires ou comminutives.

Luxation antrieure avec fracture du col

Manuvres de rduction

- La gravit de cette forme rside dans le risque de ncrose de la tte de l'humrus.

120 - La rduction de la luxation est trs difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action sur l'extrmit suprieure de l'humrus, comme lors dune luxation isole (voir chapitre luxations). Il faut essayer de repousser la tte humrale avec la main, tout en tirant sur le bras. - Le traitement chirurgical est indiqu trs souvent, pour rduire la luxation et pour faire une ostosynthse de la fracture. Le risque de ncrose est augment par la chirurgie.

Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis

Dans quelques cas, chez le sujet g, on mettra en place des prothses humrales (Neer) dans les fractures-luxations (surtout celles avec plusieurs fragments). Ce type d'arthroplastie comporte une tte mtallique et une tige scelle dans l'os avec du ciment. La glne de l'omoplate et les ligaments sont conservs. Avec cette prothse la mobilisation prcoce sera entreprise. Parfois on pourra prfrer une prothse totale de lpaule quand il existe des lsions darthrose prexistantes.

Exemples d'une prothse humrale (Neer)

et dune prothse totale

Fractures-luxations postrieures Le plus souvent, la fracture est une fracture verticale et la tte est derrire la glne de l'omoplate. Ces fractures sont issues des encoches survenant dans la tte lors des luxations. La rduction orthopdique doit tre tente par traction et, en cas d'chec, il faut recourir la rduction sanglante associe une ostosynthse de la fracture.

Exemple dune luxation postrieure avec fracture de la tte (Mac laughlin). La rduction ne doit pas aggraver la fracture

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Fracture luxation postrieure opre par quelques vis : montage fragile

Fracture luxation trs dplace

Les complications des fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus * Complications immdiates : - L'ouverture est rare car les muscles ce niveau sont pais (deltode). - Les lsions nerveuses existent dans 1 % des fractures. La lsion la plus frquente est celle du nerf circonflexe et en second lieu du nerf radial du nerf cubital et du plexus brachial. Il importe, avant toute manuvre de rduction, de faire un bilan nerveux prcis afin de faire la preuve d'un dficit. Une paralysie d'un nerf due une compression par un fragment osseux, impliquera une rduction sanglante pour dgager le nerf. - Les lsions vasculaires : Il peut s'agir, soit d'une section des vaisseaux axillaires soit d'un "embrochage", lsions dpistes par la recherche du pouls et au moindre doute, par une artriographie. Il s'agit parfois d'une oblitration provoque par une dissection de lintima. La rduction chirurgicale et l'ostosynthse complteront le geste de rtablissement de l'axe vasculaire. * Complications secondaires : - La ncrose de la tte humrale Cette complication survient dans 1 cas sur cent. Elle peut apparatre tardivement, un ou deux ans aprs le traumatisme. Elle se manifeste par des douleurs et un enraidissement avec une image radiologique caractristique : avec condensation puis image en double contour avec tassement de la surface cartilagineuse. La ncrose est plus frquente aprs fracture-luxation. - Cals vicieux Ils surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire. Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals vicieux les plus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec l'acromion. - Les pseudarthroses sont exceptionnelles.

122 - L'arthrose omo-humrale Elle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir un enraidissement progressif douloureux. - La raideur est frquente Elle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de la mobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements. Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre ralises avec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce. Fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus de l'enfant Il s'agit de fractures classiques (analogues celles de l'adulte) dans 80 % des cas, ou de dcollementspiphysaires dans 20 % des cas. 1 - Les fractures habituelles de l'enfant Elles sigent dans la rgion mtaphysaire, sous le cartilage de conjugaison ( 10 12 mm). Ce sont parfois des fractures en "motte de beurre" avec impaction et peu de dplacement. Une contention lgre pendant 15 jours suffit, dans ces cas.

Fracture en motte de beurre

Fracture non dplace situe juste en dessous du cartilage de croissance

- Parfois, il s'agit de fractures trs dplaces difficiles rduire puis contenir et qui posent les mmes problmes que chez l'adulte. La rduction sanglante est rarement ncessaire et les ostosynthses pratiques doivent absolument mnager le cartilage de croissance.

Fracture dplace : rduction simple et immobilisation

Irrductibilit par interposition, ostosynthse. Xr 3 ans aprs

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Face profil Face Profil Fracture nglige du col chirurgical chez lenfant avec constitution dun cal osseux entre la tte et la diaphyse puis remodelage progressif de los aboutissant une lyse de la partie diaphysaire inutile et renforcement du cal.

2 - Dcollements piphysaires Il s'agit trs rarement d'un dcollement piphysaire pur de type I de Salter et Harris. Le plus souvent, il s'agit d'un dcollement du type II avec une fracture du ct interne suivant obliquement la capsule articulaire et un dcollement du cartilage de conjugaison du ct externe. Le dplacement est souvent important avec une angulation antrieure et une adduction qui sont lies aux insertions musculaires et au dcollement priost qui joue le rle de charnire. Linverse est possible.

Salter type II en adduction et en abduction

Salter type I pur

Consolidation avec dformation en adduction

Salter type I : Embrochage percutan aprs rduction manuelle. Aspect aprs gurison

Exemple dune lsion Salter 1 traite par rduction chirurgicale en raison dune interposition

- Le traitement doit tre le moins traumatisant possible pour ne pas ajouter au traumatisme dj subi par les cellules germinales du cartilage de croissance, une agression supplmentaire d'ordre vasculaire ou mcanique. La rduction n'est pas toujours facile (mme si elle est prcoce) et la contention est difficile. Exceptionnellement, une rduction sanglante doit tre ralise, surtout en cas d'irrductibilit

124 par interposition. Dans ces cas, une fixation par de simples broches est ralise. C'est le procd de fixation qui comporte le moins de risque d'piphysiodse et les broches seront enleves aprs 4 6 semaines. Dans le type II, le dplacement est parfois important. La rduction orthopdique suffit le plus souvent. Il faut savoir que des rductions incompltes s'accompagnent de quelques perturbations de la croissance en longueur mais que le plus souvent, cela ne se traduit que par une lgre incurvation en crosse de la mtaphyse, sans trouble fonctionnel. ------------------------------------------------

125 LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS (Remerciements G. Walch et H Coudane) Rappel anatomique

Tendons du biceps

La coiffe vue antrieure

Les rotateurs externes

Le dfil sous lacromion

1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'paule ou des mouvements d'abduction contraris. Ces ruptures concernent le sus-pineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la totalit de la coiffe des rotateurs externes: sus-pineux, sous-pineux et petit rond.

Diagnostic de la rupture - La douleur est importante. - L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte. - L'abduction passive est possible mais le sujet ne peut maintenir son bras en abduction et surtout ne peut le retenir pour l'abaisser progressivement (paule pseudo-paralytique). - Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse sus-pineuse. Une arthrographie gazeuse ou opaque peut montrer la rupture avec une fuite du produit de contraste dans la bourse sous deltodienne. L'arthro-scanner localise avec prcision le sige de la brche et sa taille. L'IRM est aussi un examen trs performant.

1 : bourse sous acromio-deltodienne 2 : tendon du sus-pineux 3 : chambre suprieure 3 bis: rcessus sus glnodien 4 : bourrelet glnodien suprieur 5 : tendon du long biceps 6 : bourrelet glnodien infrieur 7 : chambre infrieure

1268 : bourses sous-coracodienne et sous-scapulaire 9 : rcessus sous-scapulaire

Arthrographie opaque : rupture de la coiffe

LIRM permet de mesurer la taille de la brche

- Traitement - Les rinsertions chirurgicales sont possibles et donnent des rsultats dautant meilleurs quelles sont prcoces et ralises chez des sujets jeunes dont la coiffe est indemne de lsions dgnratives. - Le traitement conservateur Le plus souvent, ces patients sont traits par la physiothrapie et ds que la priode aigu est passe, avec une rducation base sur le renforcement des muscles abaisseurs de l'paule. On peut obtenir une abduction correcte grce la compensation par le deltode, mais il persiste une insuffisance de la coiffe, en particulier du sus-pineux et trs souvent s'installe un conflit douloureux entre trochiter et acromion. 2 - Les ruptures sur coiffes dgnres Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont dj subi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces patients dcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin. Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins compltes de la coiffe (surtout le sus-pineux). Les signes d'impotence lis la rupture sont les mmes que dans le cas prcdent. L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la force.

La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit antrieur

- La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules et associe une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule. Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des douleurs chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent vers 60 d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.

127 Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau. - L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que lors des mouvements associant antpulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM) - Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvation antrieure, provoquant une douleur bien connue du patient. - Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime un mouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur. - Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude, sans soulever son paule (qu'on bloque avec la main).

Signe de NEER

Signe de HAWKINS

Signe de YOCUM

Chercher l'atteinte de la rotation externe active La rotation externe (RE) se recherche : Soit coude au corps en mesurant de faon comparative l'amplitude et la force des rotateurs. Soit 90 d'abduction. Lorsque la RE est nulle, on ne peut amener sa main sa bouche et l'on compense en levant son bras en abduction (signe du clairon).

RE coudes au corps

RE en abduction de 90

RE nulle: signe du clairon

Chercher l'atteinte de la rotation interne active La rotation interne active dpend surtout du sous-scapulaire. On peut tester sa force en s'opposant la rotation interne, coude au corps et mains en avant (A). On peut aussi faire mettre la main derrire le dos (test d'amplitude de la RI) et demander au patient d'carter sa main de son dos. S'il peut le faire, c'est que le sous-scapulaire est efficace (Test de GERBER ou "Lift off") (B).

128

Test de RI contrarie

Test de GERBER ou "Lift off")

- Chercher l'atteinte du tendon du biceps Il y a des douleurs au niveau du tendon du biceps car le biceps dans sa portion intra-articulaire peut tre concern par le conflit et prsenter des signes d'inflammation ou de dgnrescence : On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manuvres : Le "palm up test" se recherche en lvation antrieure, coude tendu et paume tourne en haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicit dans cette position). Le patient doit s'opposer une pression verticale sur le poignet. Douleur provoque sur le trajet du biceps, en cas de tendinite. Le test de YAGERSON se recherche en flexion du coude 90. On s'oppose la flexion du coude en sollicitant le biceps.

Douleur dans la coulisse bicipitale provoque par le "palm-up test"

et le test de YERGASON

D'autres signes prcisent plus finement quels tendons de la coiffe sont rompus - Chercher latteinte du tendon du sus pineux : - Amyotrophie de la fosse sus pineuse. - Manuvre de JOBE (on s'oppose l'abduction en antpulsion de 30 et en rotation interne).

Manuvre de JOBE

- Chercher latteinte du tendon du sous pineux : - Amyotrophie de la fosse sous pineuse - Manuvre de RE active en position d'abduction 90 contre rsistance (signe de PATTE).

129

Signe de PATTE (RE contrarie)

Rupture du tendon du long biceps

- Rupture du long biceps : La rupture saccompagne dune boule d'apparition soudaine au niveau du bras. Mise en vidence de la boule, lors de la flexion contrarie de l'avant bras sous le bras. - Rupture du sous scapulaire : Rotation externe passive exagre par rapport l'autre paule. Diminution de la force de RI active 90 et main dans le dos (test de GERBER).

Signe de GERBER : La rotation interne doit tre complte et le sous-scapulaire doit avoir de la force et rsister

Les radiographies simples Elles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face infrieure de l'acromion (voire une arthrose sous acromiale). Un pincement sous acromial (infrieur 7 mm) devient significatif d'une rupture ou d'une usure de la coiffe.

Rupture partielle infrieure

Rupture partielle suprieure

Rupture totale

130

Exemple de lvolution radiologique possible aprs rupture de la coiffe

L'arthrographie de l'paule, parfois couple au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM prcisent l'importance de la rupture, la localisation et la rtraction des tendons et dans les cas anciens, l'tat de dgnrescence graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une rinsertion).

Signes de dgnrescence graisseuse du sus-pineux

Le traitement des ruptures de coiffe avec conflit sous-acromial Le traitement mdical Il consiste soulager les douleurs par un traitement symptomatique et par la rducation Cette rducation sera longue et opinitrement entretenue par les patients. Elle consiste en un renforcement de la force musculaire qui progressivement doit diminuer le conflit. Tous les muscles doivent tre renforcs, autant les abducteurs que les abaisseurs de lpaule et les rotateurs. Lamyotrophie doit tre combattue et prvenue. Le test de Neer consiste infiltrer la bourse sous acromiale et il apporte lindolence immdiate dans les conflits mcaniques. Il sagit surtout dun test diagnostic car il ne peut pas tre rpt trop souvent. Les AINS amliorent les douleeurs ainsi que la physiothrapie. Le traitement chirurgical - Les rparations chirurgicales directes de la coiffe sont parfois possibles, lorsque la brche n'est pas trs large, on peut la fermer simplement par des sutures. Dans les cas plus anciens, rtracts, on ralise alors une rinsertion des tendons rompus avec des fils trans-osseux, dans une tranche osseuse que l'on prpare au niveau du trochiter. La cicatrisation est obtenue aprs une longue immobilisation en position d'abduction (4 6 sem).

131 La rducation est trs longue. Les rsultats sont inconstants et sont jugs sur l'indolence ainsi que sur la force musculaire rcupre. Les rparations de la coiffe ont t tentes avec divers procds : transfert du sous-scapulaire, du deltode sur les tendons de la coiffe, une translation du sus et du sous-pineux.

Rinsertion dans une tranche osseuse

Suture aprs libration des muscles

Transfert du deltode

2 - Le traitement palliatif tentera de soulager des douleurs, en cas dchec du traitement mdical. * L'acromioplastie de NEER Lorsque la rparation n'est pas possible, l'acromioplastie consiste rsquer la partie infrieure de l'acromion pour largir le dfil sous-acromial. Cette opration peut se faire chirurgicalement par un abord direct court, ou par arthroscopie. L'acromioplastie sera envisage pour des patients gs ou prsentant une rupture trop importante pour tre suture. On peut faire une libration plus large encore dans des cas plus graves (PATTE)

Opration de Neer : aromioplastie

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132 LES DOULEURS DE L'PAULE Pour les paules douloureuses en rapport avec un traumatisme rcent, se reporter aux chapitres prcdents. Les tiologies en rapport avec des douleurs chroniques sont nombreuses, la plus frquente est la pathologie dgnrative de la coiffe des rotateurs. L'interrogatoire s'attache prciser : - l'ge, bilatralit des symptmes ou unilatralit (paule dominante), les antcdents, l'activit sportive, professionnelle, la notion de traumatismes anciens. - Caractres de la douleur : sige prcis, irradiation, anciennet, circonstances dclenchantes. - Degr de l'impotence fonctionnelle - La raideur avec les gestes ou fonctions devenues impossibles - L'instabilit (luxation, subluxation, apprhension) Diagnostic Examen - Inspection : voir une saillie anormale des reliefs anatomiques (voir anatomie de surface) - Palpation : recherche systmatique des points douloureux (voir palpation) - Recherche des amplitudes de mobilits comparativement (voir mobilit) prsence d'un arc douloureux entre 60 et 120 (accrochage la monte ou la descente). - Rechercher la limitation de la mobilit passive (capsulite ++ ou arthrose ou PR) - Tester la force des muscles (en l'absence de raideur) (deltode, trapze, biceps, coiffe des rotateurs externes et les rotateurs internes). Pathologie de la coiffe des rotateurs - Test de JOBE + (sus-pineux) - Test de la RE 90 d'abduction, RE active ou contrarie, (manuvre de PATTE) (sous-pineux et petit rond). - Evaluer la force de RI du sous-scapulaire en testant la RI coude au corps avec la main en avant ou le Signe de GERBER ou "lift off test" (value aussi la RI en position maximum de rotation). - Tester le biceps ("palm up"), sa force et voir son aspect pendant la contraction (rupture et parfois signe de la boule). Conflit sous-acromial Signes de NEER, HAWKINS, YOCUM. Instabilit de l'paule - Test de l'apprhension ou signe de "l'arm" du bras (instabilit antrieure) - Test de l'apprhension de l'instabilit postrieure (pousses antro-postrieures sur le bras 90 de flexion) - Tests de laxit : "sulcus test" de NEER de l'hyperlaxit infrieure, tiroir antro-postrieur - Ressaut dynamique (surtout net sous anesthsie) Bilan radiologique Face en rotation neutre, interne et externe. Profil de coiffe (Lamy) et profil de glne (Bernageau) Bilan biologique inutile (sauf fonction du contexte). Diagnostic tiologique Il est fait sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique et il pourra s'aider des examens d'imagerie dcids en fonction du bilan radio initial : Arthro-scanner, IRM, rarement scintigraphie osseuse. L'EMG sera rarement demand, sauf pour le diagnostic diffrentiel.

133 La capsulite rtractile : volution phase inflammatoire et hyperalgique, puis raideur globale. Traitement de la douleur, puis kinsithrapie passive et balnothrapie. Pathologie de la coiffe des rotateurs - Tendinopathie (parfois calcifiante - radio) calcifications que lon peut enlever sous arthroscopie - Ruptures partielles ou totales

Arthrites - Douleur et inflammation ++. - Contexte infectieux (germe banal ou BK) - Contexte de rhumatisme inflammatoire (PR ou psoriasis ou spondylarthrite ankylosante). - Contexte d'atteinte des ceintures (PPR ou HORTON) ou maladie mtabolique (arthropathies destructrices, chondrocalcinose articulaire). Arthroses Omarthroses centres ou excentres, aprs rupture de la coiffe, avec pincement sous-acromial.

Lsions traumatiques anciennes Instabilit ancienne : signes cliniques, lsions radiologiques (encoche cphalique, rebord de glne, bourrelet (scanner). Lsions acromio-claviculaires anciennes. Fractures du trochiter anciennes Attention aux luxations postrieures passes inaperues : raideur, radio de profil Ostoncrose aseptique de la tte humrale Rare, favorise par corticothrapie, thylisme, maladie des caissons, drpanocytose etc... Radio, scanner et surtout IRM.

134 Autres arthropathies : - hmophiliques - neurologiques - pagtiques Tumeurs - Tumeurs synoviales (synovites villo-nodulaires hmopigmentes, ostochondromatose, et tumeurs synoviales malignes). - Tumeurs bnignes de la tte humrale, de l'omoplate ou de la clavicule (rares). - Tumeurs mtastatiques possibles.

Kyste osseux

Chondrosarcome

ostosarcome

mtastase

Diagnostic diffrentiel Nvralgies cervico-brachiales. Autres douleurs de la rgion par lsions osseuses de l'omoplate et de l'humrus, syndrome des scalnes, douleurs projetes (cardiaques, plvre et poumon). Conclusion Le diagnostic des douleurs de l'paule est avant tout bas sur l'interrogatoire et l'examen. La majorit des cas tourne autour des problmes de la coiffe des rotateurs. ------------------------------

135 FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMRUS Ces fractures peuvent tre dues des chocs directs comme des traumatismes indirects transmis par le coude. L'impotence fonctionnelle est alors totale et le bless soutient son bras avec la main oppose. - La dformation est parfois vidente, elle dpend de la hauteur du trait de fracture et de sa situation par rapport aux insertions musculaires : - Quand la fracture sige entre le grand pectoral et le deltode, le fragment proximal bascule en dedans et le fragment distal bascule en dehors attir par le deltode. - Quand la fracture sige entre le sous-scapulaire et le grand pectoral, le fragment distal est attir en dedans par le grand pectoral. - Quand la fracture sige sous le deltode, le fragment distal chevauche le fragment suprieur car il est attir vers le haut par le coraco-biceps et par le coraco-brachial. De profil il y a souvent une angulation antrieure.

La radiographie montre la forme et la situation du trait de fracture. Il peut tre transversal, oblique, spirode ou complexe.

Formes des fractures

Paralysie motrice du nerf radial

Paralysie sensitive

136 Les complications immdiates - L'ouverture la peau du foyer de fracture est rare. - Les lsions nerveuses sont plus frquentes, soit par compression, soit par embrochage par un fragment. La lsion nerf radial provoque une paralysie des extenseurs du poignet et une anesthsie du pouce et de l'index la face dorsale. Les autres nerfs sont moins souvent lss. - Les lsions des vaisseaux humraux existent, d'o l'absolue ncessit de chercher l'existence du pouls radial devant toute fracture du bras. Traitement orthopdique des fractures de l'humrus - L'immobilisation d'une fracture peu ou pas dplace implique, pour tre rigoureuse, l'immobilisation des articulations sus et sous jacentes et justifie donc un pltre thoraco-brachial en position de rotation neutre (c'est--dire la main oriente vers l'avant). Il s'agit d'un procd souvent jug lourd et inconfortable, auquel on peut prfrer le "pltre pendant" (cf pltres) - Le "pltre pendant" permet une rduction progressive, en cas de petit chevauchement surtout. Il maintient la rduction par le simple poids du pltre (son rle n'est pas de contenir le foyer de fracture). Il agit en position debout ou assise par la pesanteur et lorsque le bless est couch, on peut installer une lgre traction grce une ficelle avec un poids appliqu dans l'axe de l'humrus sur le plan du lit (1 kg 2 kg). On pourra le remplacer au bout de 20 jours par un tuteur simple en plastique. La mobilisation douce du coude et de l'paule sera faite sous la protection de l'appareil. - La consolidation sera acquise habituellement entre 6 9 semaines. L'appareil est enlev au bout de 5 semaines progressivement. Les pseudarthroses sont rares.

Pltre thoraco-brachial

"Pltre pendant"

Fracture denfant, adaptation du cal

- Traitement chirurgical Il peut tre systmatique pour certains, pour permettre la mobilisation prcoce. Il est indiqu en cas de paralysie complte du nerf radial car il permet de dgager le nerf et de vrifier l'absence d'une lsion directe et de faire une ostosynthse stabilisatrice. L'enclouage Il peut tre ralis par le haut (trochiter) ou par le bas (par la fossette olcranienne). Il peut tre ralis sans ouvrir le foyer de fracture. Le clou peut tre de gros calibre (7 10 mm) ou il peut y avoir plusieurs broches (Hacketal) ou des petits clous lastiques. L'enclouage permet une rducation rapide du coude et de l'paule. L'ostosynthse par plaque Elle prsente plusieurs inconvnients importants : ncessit d'un abord chirurgical large avec le risque de dvitaliser les fragments, de dissquer le nerf radial et de le traumatiser parfois. Ce traitement favorise parfois les pseudarthroses. La plaque peut tre mise en arrire, pour les fractures diaphysaires moyennes (ou en dedans) et en dehors pour les fractures plus basses. L'ostosynthse par plaque reste une bonne mthode pour les fractures basses et pour les fractures mtaphysaires.

137

Clous par en haut, par en bas,

verrouill

Clous lastiques

Plaque

Fixateur externe

Le fixateur externe Le fixateur est utilis surtout en cas de fracture ouverte avec de graves lsions des parties molles. Les greffes osseuses peuvent tre associes d'emble aux ostosynthses par clou et par plaque, mais elles sont surtout utilises dans les pseudarthroses. Complications Les cals vicieux sont surtout le fait du traitement orthopdique et des dplacements secondaires. Ils entranent rarement une gne fonctionnelle malgr le raccourcissement ou l'angulation. Ils entranent parfois des compressions nerveuses secondaires par englobement dans le cal ou par compression. Ils peuvent justifier une correction chirurgicale par ostotomie, associe une neurolyse du radial. Les pseudarthroses sont frquentes aprs les ostosynthses par plaques et le traitement orthopdique, lenclouage est donc la mthode de choix pour traiter aussi les pseudarthroses. Les paralysies radiales conscutives des fractures fraches ou des complications secondaires peuvent tre simplement surveilles par E.M.G, surtout si elles sont partielles et ce n'est qu'en cas d'absence de rcupration aprs rduction et consolidation que l'on envisagera alors une exploration chirurgicale (au bout de 8 semaines). Devant un dficit complet, il parait logique certains de raliser l'exploration rapidement mais beaucoup de chirurgiens prfrent attendre et ne se dcider qu'en fonction des signes de rcupration nerveuse lEMG.

Pseudarthrose aprs ostosynthse par plaque avec de plus section du nerf radial Traitement par clou + dcortication

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138

LE COUDERAPPEL ANATOMIQUE (DAPRS BOUCHET ET CUILLERET)

Vue antrieure des extrmits suprieures du radius et du cubitus droit 1 diaphyse du radius 2 Tubrosit bicipitale 3 Pourtour de la tte radiale 4 Cupule radiale 5 Petite calit sigmode du cubitus 6 Grande calit sigmode du cubitus 7 Apophyse coronode 8 Diaphyse du cubitus

Vue postrieure de larticulation du coude droit 1 Epitrochle 2 Fibres profondes dhumroolcraniennes 3 Fibres moyennes humro-humrales 4 Epicondyle 5 Fibres superficielles obliques 6 Tendon du triceps brachial 7 Olcrane

Face antrieure de larticulation du coude 1 Epicondyle 2 Capsule articulaire 3 Faisceau oblique interne (du ligament antrieur) 4 Faisceau antrieur du ligament latral 5 Tendon du biceps brachial 6 Corde ligamentaire de Weitbrecht 7 Tendon du brachial antrieur 8 Faisceau moyen du ligament interne 9 Faisceau antrieur du ligament interne 10 Epitrochle

Face externe (ou latrale) de larticulation du coude droit 1 diaphyse humrale 2 Tendon du triceps brachial 3 Faisceau postrieur du ligament latral externe 4 Epicondyle 5 Capsule articulaire

6 Faisceau antrieur du ligament latral externe 7 Faisceau moyen du ligament latral externe 8 Diaphyse cubitale 9 Col du radius 10 Tendon du biceps brachial

139Face interne (ou mdiale) de larticulation du coude droit 1 Corde ligamentaire de Weitbrecht 2 Tendon du biceps brachial 3 Ligament annulaire 4 Epitrochle 5 Tendon du triceps brachial 6 Ligament de Cooper 7 Faisceau postrieur du ligament latral interne 8 Faisceau moyen du ligament latral interne 9 Faisceau antrieur du ligament latral interne 10 Tendon du brachial antrieur

L'articulation du coude prsente des rapports trs troits avec plusieurs lments vasculo-nerveux, ce qui explique les atteintes possibles lors des luxations et des fractures du coude.Vaisseaux et nerfs de la rgion du coude Mobilit du coude : flexion : 145, extension : 0

La mobilit du coude L'extension du coude est souvent dpasse de 10 15 chez des sujets hyperlaxes (recurvatum). La flexion atteint 145. La pronation : 70 et la supination : 75, dpendent autant de la mobilit de l'articulation humroradiale et radio-cubitale suprieure que de l'articulation radio-cubitale infrieure. Inspection- Palpation Cubitus valgus : Lorsque le coude est en extension complte, il apparat dans le plan frontal une dviation physiologique : le cubitus valgus physiologique, de l'ordre de 10. Il doit tre symtrique par rapport au ct oppos, une asymtrie est possible dans les suites des fractures du coude en particulier aprs les fractures supra-condyliennes (on peut la mesurer l'aide d'un gonomtre). La Palpation du coude apportent de nombreux lments : Palpation des 3 repres anatomiques du coude qui sont : l'olcrne, l'picondyle et l'pitrochle. Normalement ils sont "aligns" sur un coude en extension et ils forment un triangle quilatral sur un coude en flexion 90.

La palpation de l'picondyle est douloureuse dans l'picondylite ou "tennis elbow" qui est la cause la plus frquente de douleurs du coude. On l'attribue une douleur sur l'insertion des muscles extenseurs communs. Le "tennis elbow" survient surtout entre 30 et 50 ans et il se manifeste pour tous les

140 mouvements qui mettent en jeu l'hyperextension et lors de tout effort de prhension en extension. On peut sensibiliser l'examen par plusieurs tests : - Flchir le coude et mettre la main en flexion et pronation, puis tendre le coude : la douleur augmente sur l'picondyle. -S'opposer l'extension du poignet lorsque le coude est tendu. Traitement : Les infiltrations d'hydrocortisone amnent le plus souvent la sdation. Parfois, on doit pltrer le poignet en extension pendant quelques semaines. Rarement la chirurgie est indique. La palpation de l'pitrochle peut tre douloureuse dans l'pitrochlite des joueurs de golf, mais aussi dans les lsions du ligament interne (entorses) et dans les fractures-arrachements de l'pitrochle. Juste en arrire de l'pitrochle, on palpe la gouttire pitrochlo-olcranienne dans laquelle passe le nerf cubital. Celui-ci peut tre irrit par des conflits avec des ostophytes lors de l'arthrose du coude. Il peut mme y avoir des paralysies cubitales par compression, qui ncessitent la libration du nerf et sa transposition en avant de l'pitrochle. On peut percevoir parfois, un gros nerf cubital hypertrophi (Maladie de Djrine Sottas). La palpation de lolcrne peut mettre en vidence un hygroma du coude qui se manifeste par la constitution d'une poche inflammatoire pleine de liquide et plus ou moins volumineuse, au niveau de la bourse sreuse olcrnienne. Elle peut tre tendue et inflammatoire et peut s'infecter. La palpation de la tte radiale peut se rvler douloureuse dans les squelles de fracture de la tte. La pression entre le condyle et la tte peut tre sensibilise par des mouvements de pro supination imprims par l'autre main. La douleur de l'interligne est recherche dans l'arthrose et les ostochondrites dissquantes. La palpation antrieure du coude permet de reprer le tendon du biceps et en dedans de lui le pouls humral. En dehors la gouttire bicipitale externe avec le nerf radial en profondeur. Radiographie Le bilan standard de face et de profil permet de reconnatre un certain nombre de lsions : (en dehors des lsions traumatiques fraches faisant l'objet du prochain chapitre). L'arthrose se manifeste comme au niveau des autres articulations, par le pincement articulaire, la condensation sous-chondrale les ostophytes et les corps trangers. Une ostochondrite dissquante du condyle se manifeste par un dfect du contour du capitellum. Le fragment peut se dtacher et venir se loger en avant (corps tranger) et provoquer des blocages. Une myosite ossifiante peut se dvelopper dans la profondeur du brachial antrieur : ostome du brachial antrieur dans les suites des luxations du coude et des fractures supra-condyliennes. Cette complication est favorise par les massages et les manuvres de rducation passives qui sont contreindiques, surtout chez l'enfant. On peut voir des images de synostose radio-cubitale suprieure, bloquant compltement la prosupination. Le retentissement fonctionnel est important, surtout si la synostose n'est pas en position de lgre pronation. On peut voir des luxations de la tte radiale conscutives des fractures de Monteggia anciennes (fractures du cubitus + luxation de la tte radiale) mal rduites, avec un cal vicieux du cubitus et une ascension progressive de la tte radiale (cf fractures). La dformation est volutive chez l'enfant, pouvant donner un cubitus valgus important et une paralysie progressive du nerf cubital ou du radial (parfois lors du traumatisme). L'axe du radius passe normalement par le noyau du condyle externe. L'axe du radius passe en avant du condyle externe dans la luxation antrieure.

141 Radiographies du coude en croissance Dveloppement osseux de l'extrmit infrieure de l'humrus : A la naissance, il n'existe que la diaphyse et une piphyse entirement cartilagineuse. Entre l'ge de 1 an et 3 ans apparat le point d'ossification condylien externe. Vers 6 ans : apparition du point d'ossification de la tte radiale. Vers 9 ans : apparition du point pitrochlen. Vers 10 ans: apparition des points picondylien et trochlen ainsi que le point olcrnien. Vers 14 ans 1/2 : fusion des points condylien trochlen et pitrochlen

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142 LES LUXATIONS DU COUDE Plus frquentes chez l'adulte (l'enfant se fracture plus volontiers), elles se produisent la suite d'une chute sur la main, en provoquant une sensation de dbotement trs douloureux et l'impotence du coude est totale. 1/ La luxation postro-externe est la forme la plus frquente. Les ligaments internes sont rompus A l'examen, dformation caractristique : - Le volume du coude est augment. - Il y a un largissement antropostrieur. - L'avant bras parait plus court. - L'olcrne fait saillie en arrire. - La palette humrale fait saillie en avant. - Attitude en flexion + pronation La palpation montre : - En avant : le relief mousse de la trochle. - En arrire : la saillie de l'olcrne en crochet. - La cupule radiale devenue superficielle. - Les 3 repres du coude sont modifis : L'olcrne, l'picondyle et l'pitrochle forment un triangle isocle invers. Le plan de ce triangle est oblique en bas et en arrire.

Rapports normaux des 3 repres du coude En cas de luxation postro-externe, lolcrne fait saillie en arrire

Rechercher d'emble des complications - L'ouverture est exceptionnelle. - Compression vasculaire (recherche du pouls, chaleur, couleur) - Compression nerveuse (sensibilit de la main, motricit) La radio confirme la luxation et le dplacement postrieur du cubitus. - Rechercher les lsions associes sur la radiographie : . fracture de l'apophyse coronode . fracture de la tte radiale ou du col.

143

Luxation postrieure avec arrachement de lpitrochle et de lpicondyle

Traitement : la rduction sous anesthsie gnrale doit tre faite rapidement. Elle est obtenue avec un dclic caractristique, par une manuvre de traction sur l'avant bras, en flexion du coude, avec une contre-extension du bras. On peut s'aider d'une pression sur l'olcrne avec les pouces.

La contention est assure par une simple gouttire pltre postrieure en flexion 90, pendant 10 jou