Chap6 ONUSIDA Annexe 2011

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6. Annexe 

Cas sous-régionaux

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 Annexe- Cas sous-régionaux

 Afrique australe

L’ampleur et les tendances des épidémies dans la région varient considérablement,l’Arique australe étant la région la plus touchée. Cette sous-région regroupe lespays suivants: Arique du Sud, Angola, Botswana, Lesotho, Madagascar, Malawi,Maurice, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe. Elle repré-sentait près du tiers (32 %) de l’ensemble des nouveaux cas d’inection à VIH etdes décès dus au sida dans le monde en 2007, avec un taux national de prévalencedu VIH chez les adultes dépassant 15 % dans huit pays en 2005 (Arique du Sud,Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe).

Figure 6.1

L’Arique australe compte 9 des 10 pays du monde où 1 adulte sur 10 est inecté par le VIH

 Taux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) (en pourcentage)

Source: ONUSIDA/OMS, 2007 

Nulle part ailleurs dans le monde le taux national de prévalence chez les adultes n’a

atteint de tels niveaux. Cependant, des données indiquent un recul de l’épidémiedans certains pays (notamment le Zimbabwe), alors que dans la majeure partie dela sous-région, elle a atteint ou elle aborde une phase de stagnation. C’est seulementau Mozambique que les données les plus récentes concernant le VIH (2005) ontapparaître une augmentation de la prévalence par rapport aux données recueilliesprécédemment dans le cadre des systèmes de surveillance.

Les épidémies dans cette sous-région sont exceptionnelles à tout le moins à un doubletitre. Premièrement, les taux nationaux de prévalence du VIH chez les adultes ont

 Angola

Zambie

   M  o  z  a  m   b   i  q   u

  e     M    a     l    a    w     i

Namibie

Botswana

Zimbabwe

 Afrique

du Sud

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Prévalence du VIH, 2006

(personnes agées de 15 à 49 ans)

 jusqu’à 5%

 jusqu’à 10%

 jusqu’à 20%

> 20%

 Aucune donnée

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202 Préservons l’avenir

bondi pour atteindre des sommets inconnus ailleurs dans le monde. Deuxièmemenles taux de prévalence sont restés à des niveaux élevés pendant une dizaine d’annéCes niveaux peuvent être qualiés d’«hyperendémiques». La stabilisation globale dchires de la prévalence ne représente véritablement une «stabilité» que dans la mesuoù, malheureusement, le nombre des personnes nouvellement inectées est plus moins égal à celui des personnes qui meurent de sida (ONUSIDA et OMS 2005Comme le traitement antirétroviral s’étend, davantage de personnes vivant avecVIH survivront plus longtemps, ce qui augmentera le nombre des personnes vivaavec le virus, provoquant de ce ait une progression globale des taux de prévalence

Figure 6.2

Taux moyen de prévalence du VIH chez les patientes (15-49 ans) services prénatals aisant régulièrement rapport dans les pays aricains,1998-2006Source: Diverses enquêtes

Les épidémies en Arique australe sont si graves que leurs conséquences dureroplusieurs décennies, même si les taux de prévalence chutent. Partout dans la sourégion, le sida a ait approximativement doubler la mortalité totale et réduit croissance démographique à telle enseigne que le taux de cette dernière devrait principe avoisiner zéro dans nombre de pays (Département des aaires économques et sociales/Division de la population 2007).

 Au Zimbabwe, le taux de prévalence du VIH chez les emmes enceintes patientdes services prénatals a féchi considérablement ces dernières années, descendade 26 % en 2002 à 18 % en 2006. Chez les jeunes emmes enceintes (15-24 anle taux de prévalence a régressé de 21 à 14 % au cours de la même période. Ltaux d’inection ont atteint leur maximum chez les emmes enceintes patientdes services prénatals dans les zones minières (26 % de taux de prévalence) dans celles pratiquant une agriculture commerciale (22 % de taux de prévalenc(Ministry o Health and Family Welare [Zimbabwe], 2007).

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 Annexe- Cas sous-régionaux

Les estimations les plus récentes de la prévalence du VIH, obtenues dans les sys-tèmes de surveillance des services prénatals, correspondent à celles données dansla plus récente enquête démographique sur le VIH, qui situait le taux national deprévalence chez les adultes (15-49 ans) à 18% en 2005-2006 et révélait que 11%des jeunes emmes (15-24 ans) et 4% des jeunes hommes étaient touchés parle VIH (Central Statistical Oce [Zimbabwe] & Macro International, 2007).

Cependant, cette enquête a également révélé qu’une proportion beaucoup plusgrande de emmes adultes que d’hommes vivaient avec le VIH: 21 %, contre 15%. Pour les hommes, aussi bien que pour les emmes, le risque de contracter leVIH s’accroît considérablement de la n de l’adolescence jusqu’à l’âge de 35 ansenviron. Six pour cent des jeunes lles et 3 % des garçons âgés de 15 à 19 ansse sont avérés séropositis à l’issue du test de dépistage, contre environ 35 % desemmes âgées de 30 à 39 ans et 30 à 32 % des hommes de cet âge. Les donnéesindiquent également une hausse marquée de la prévalence du VIH chez les per-sonnes ayant connu des partenaires sexuels multiples. C’est ainsi que 7 % des

hommes n’ayant connu qu’un seul partenaire sexuel ont été séropositis au test dedépistage, contre 31 % des hommes ayant connu 10 partenaires sexuels ou davan-tage (Central Statistical Oce [Zimbabwe] & Macro International, 2007).

Les taux d’inection chez les emmes enceintes varient considérablement d’unendroit à l’autre et vont de 11 % dans le Mashonaland Central à plus de 20 %dans le Matabeleland South et le Mashonaland West. À Banket, Victoria Falls (àla rontière occidentale avec la Zambie) et à Beitbridge (à la rontière avec l’Ari-que du Sud, dans le sud), au moins 25 % des patientes des services prénatals sesont avérées séropositives à l’issue du test de dépistage du VIH en 2006 (Ministry 

o Health and Family Welare [Zimbabwe], 2007).La tendance à la baisse observée dans les données provenant des systèmes de sur-veillance du Zimbabwe est corroborée par plusieurs études (ONUSIDA, 2005;Mahomva et al., 2006; Hargrove et al., 2005; Mugurungi et al., 2005; Ministry o Health and Child Welare [Zimbabwe], 2007), alors que dans les zones rura-les du Manicaland (Gregson et al., 2006), c’est une prévalence en baisse qui estconstatée aussi bien chez les hommes que chez les emmes. Cette tendance refètela combinaison d’une très orte poussée de la mortalité et d’un féchissementde l’incidence du VIH, lié en partie au changement de comportement (ONU-

SIDA, 2005). Des données indiquent que dans l’est du Zimbabwe, davantage deemmes et d’hommes évitent les rapports sexuels occasionnels et que l’utilisationsystématique du préservati avec les partenaires «occasionnels» a progressé chez lesemmes (passant de 26% en 1998-2000 à 37% en 2001-2003), mais non chez leshommes (Gregson et al., 2006). Le sujet est développé plus en détail dans ONU-SIDA (2006). La modélisation mathématique montre également que l’évolutionnaturelle de l’épidémie de sida au Zimbabwe (Hallet et al., 2006) ne saurait à elleseule justier la diminution des taux de prévalence du VIH.

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204 Préservons l’avenir

Une comparaison des données recueillies lors des enquêtes démographiques sanitaires de 1999 et de 2005 montre que le taux d’utilisation du préservati acours des rapports sexuels à haut risque n’a varié que légèrement. En 1999, % des emmes ont déclaré qu’elles avaient utilisé le préservati la dernière oqu’elles avaient eu des rapports sexuels avec un partenaire occasionnel, contre 4% en 2005, tandis que le taux d’utilisation du préservati par les hommes adu

tes au cours des rapports sexuels à haut risque est demeuré à peu près au mêmniveau (70 %, contre 71 %). Mais les rapports sexuels rémunérés semblent avodiminué: 7 % des adultes de sexe masculin avaient déclaré en 1999 qu’ils avaiepayé an d’avoir des rapports sexuels l’année précédente contre seulement 3% en 2005. Par ailleurs, l’utilisation du préservati a reculé légèrement, de 82 en 1999 à 73 % en 2005, chez les hommes qui ont armé avoir eu des rapporsexuels payants. (Central Statistical Oce [Zimbabwe] & Macro Internationa2000 et 2007).

 Avec la détérioration de la situation économique en toile de ond, l’impact de

morbidité et de la mortalité dues au sida, en particulier, menace la viabilité dménages. Selon une étude récente réalisée dans l’est du pays, environ un ménasur 10 (30 %) s’est dissous ou établi ailleurs après un décès dû au sida, contre uménage sur quatre (27 %) qui avaient été rappés par un décès non lié au sidLes décès dus au sida représentaient plus souvent la perte du che de ménage les ménages ayant connu un tel décès consacraient des sommes beaucoup plconsidérables aux soins de santé que ceux ayant connu un décès non lié au sidLes dépenses moyennes consacrées aux soins de santé ainsi qu’aux unérailles autres cérémonies connexes ont représenté le quart du revenu annuel moyen p

habitant (Gregson et al., 2006).  Avec environ 5,5 millions [4,9 millions-6,1 millions] (ONUSIDA, 2006)1

personnes vivant avec le VIH en 2005, l’Arique du Sud est le pays qui se siten tête du nombre d’inections dans le monde. Le ministère de la santé du paestime que 18,3 % des adultes (15-49 ans) vivaient avec le VIH en 2006 (Deparment o Health [South Arica], 2007). Plus de la moitié (55 %) de tous les Su

 Aricains inectés par le VIH vivent dans les provinces du Kwazulu-Natal et dGauteng (Dorrington et al. 2006).

Les données les plus récentes sur le VIH collectées dans les services prénataindiquent que les taux d’inection par le VIH seraient peut-être en train de stabiliser, la prévalence du VIH chez les emmes enceintes s’établissant à 30 % 2005 et à 29 % en 2006 (Department o Health, South Arica, 2007). En outrla diminution du pourcentage des jeunes emmes enceintes (15-24 ans) séropotives au dépistage du VIH dénote une diminution éventuelle du nombre annudes nouveaux cas d’inection. La prévalence systématiquement élevée et en pr

1 outes les estimations du nombre total des personnes vivant avec le VIH dans un pays donconcernent l’année 2005.

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 Annexe- Cas sous-régionaux

gression chez les patientes des services prénatals qui sont d’un âge plus avancésuscite une préoccupation qui mérite d’être étudiée de manière plus approondie(voir graphique).

L’épidémie varie considérablement selon les provinces. La prévalence du VIH chezles emmes enceintes atteint son maximum (39%) dans la province très peuplée

du Kwazulu-Natal et ses niveaux les plus bas (15%, 16% et 19% respectivement)dans les provinces du nord et de l’ouest du Cap ainsi que celle du Limpopo. Dansles cinq autres provinces (est du Cap, État libre d’Orange, Gauteng, Mpumalangaet Nord-Ouest), au moins 25% des patientes des services prénatals en 2006 sesont avérées séropositives (Department o Health [South Arica], 2007). Il existeégalement des variations au sein des provinces et des populations. À titre d’exem-ple, dans le nord de la province du Cap, la prévalence chez les emmes enceintesallait d’une moyenne de 5 % dans les services prénatals d’un district à près de 23% dans ceux d’un autre, tandis que dans la province du Limpopo, elle oscillaitentre 14 % et 28 %, en onction du district. De même, bien que seulement 9 %

de la population de l’Arique du Sud (individus âgés de 2 ans et plus) vive dansdes zones d’habitat spontané, celles-ci abritent 29 % des personnes vivant avec leVIH (Rehle et al., 2007).

Figure 6.3

Taux de prévalence du VIH par groupe d’âge chez les patientes des services prénatals en Arique du Sud, 2000-2006

Source: Department o Health, South Arica, 2000-2006

Des taux de prévalence très élevés ont été observés dans des zones du Kwazulu-Natal. C’est ainsi que dans le district d’Amajuba, 47% des patientes des servicesprénatals ont été séropositives à l’issue du dépistage en 2006 (Department o 

   P  o  u  r  c  e  n   t  a  g  e

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206 Préservons l’avenir

Health, South Arica, 2007), tout comme 51% des emmes âgées de 25 à 29 anqui avaient participé à une précédente enquête auprès des ménages concernale sida dans le district rural d’Umkhanyakude (Welz et al., 2007). Un taux d’icidence de 8% a été observé chez les hommes et les emmes âgés de 25 à 29 andans une autre étude réalisée dans un autre district rural du nord de la mêmprovince. Si les tendances actuelles se conrment et si des mesures ecaces n

sont pas pises, les deux tiers des jeunes de 15 ans de ce district-là pourraient, seloles estimations, être inectés par le VIH lorsqu’ils auront 35 ans (Barnighauseet al., 2007).

Des études indiquent que les risques d’inection sont plus élevés chez les jeunemmes que chez les hommes. En eet, chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans, lemmes représentent environ 90 % des nouveaux cas d’inection à VIH (Rehleal ., 2007b). Le taux d’incidence du VIH chez les emmes âgées de 25 à 29 ans e2005 était de 5,6 % environ, soit plus du sextuple de celui des hommes (0,9%du même âge (Rehle et al., 2007b). Mais on constate une incidence très élevée d

VIH également chez les emmes un peu plus âgées: dans une étude portant surnord du Kwazulu-Natal, environ 8,8% des hommes âgés de 24 à 29 ans avaieété inectés au cours de l’année précédente (Barnighausen et al., 2007).

Environ 1,8 million de Sud-Aricains sont morts du sida depuis le début de l’épdémie (Dorrington et al. 2006). Le nombre annuel total de décès (toutes causconondues) a progressé de 87 % entre 1997 et 2005 (passant de 316 505 à 59213) (Statistics South Arica, 2005 et 2006); on estime que 40 % au moins dces décès étaient dus au sida (Anderson & Philips, 2006; Actuarial Society South Arica, 2005; Medical Research Council, 2005; Bradnshaw et al ., 2004La hausse des taux de mortalité a ramené l’espérance de vie à la naissance à 4ans pour les hommes et à 52,5 ans pour les emmes en 2006 et a probablemencontribué au recul du taux de croissance démographique du pays, ramené de 1,2% en 2001-2002 à tout juste un peu plus de 1 % en 2005-2006 (Statistics Sou

 Arica, 2007).

 Au Swaziland, d’après les données préliminaires issues d’une nouvelle enquêdémographique, un adulte sur quatre (26% des personnes âgées de 15 à 49 anest séropositi. C’est le taux de prévalence le plus élevé observé au monde daune enquête démographique nationale. Les données provenant d’enquêtes préntales ou démographiques montrent peu de diérences entre les régions s’agissade la prévalence du VIH, mais la diérence entre les emmes et les hommes esignicative: 20 % des hommes adultes sont séropositis contre 31 % des emm(Ministry o Health and Social Welare, 2007; Central Statistical Oce [Swazland] & Macro International, 2007).

La prévalence du VIH chez les patientes de services prénatals demeure l’une dplus élevées au monde. De nombreuses jeunes emmes (plus de 60 %, d’apr

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 Annexe- Cas sous-régionaux

une étude) n’ont pas de relations sexuelles avant la n de l’adolescence (Buseh,2004), mais les taux d’inection à VIH augmentent rapidement, une ois que lesemmes sont sexuellement actives. Une emme sur deux (49 %) du groupe d’âgedes 20 à 34 ans ayant recours à des services de consultations prénatales et la mêmeproportion de emmes âgées de 25 à 29 ans ayant participé à l’enquête démo-graphique sur le VIH de 2006 étaient séropositives, ainsi qu’une adolescente

(15-19 ans) enceinte sur quatre, soit 26 % (Ministry o Health and Social Welare[Swaziland], 2006; Central Statistical Oce [Swaziland] & Macro International,2007). Les taux d’inection à VIH chez les hommes atteignent des niveaux simi-laires, mais pour des groupes plus âgés: 44% des hommes âgés de 30 à 34 anset 45% des hommes âgés de 35 à 39 ans étaient séropositis. On retrouve aussiun taux de prévalence du VIH étonnamment élevé chez les hommes et emmesplus âgés, soit un quart environ (28 et 24 % respectivement) des personnes âgéesde 50 à 54 ans qui sont séropositives (Central Statistical Oce [Swaziland] &Macro International, 2007).

 Apparemment, la sensibilisation au sida et les inormations relatives à la maladien’ont pas eu l’infuence escomptée sur les comportements. Les connaissances surle VIH sont bonnes, puisque plus de 85 % des emmes et 80 % des hommessavent que la transmission du virus peut être empêchée en utilisant des préserva-tis et en limitant les rapports sexuels à un partenaire unique non inecté. oute-ois, à peine plus de la moitié des hommes (56 %) et des emmes (57 %) adultesayant eu plus de deux partenaires sexuels au cours de l’année écoulée ont déclaréavoir utilisé un préservati lors de leurs derniers rapports sexuels (Central Statisti-cal Oce [Swaziland] & Macro International, 2007).

Les taux de prévalence du VIH au Lesotho demeurent élevés. Près d’un adulte(15-40 ans) lesothan sur quatre [23 % (21,9 %-24,7 %)] était séropositi en2005 (ONUSIDA, 2006), les taux d’inection étant les plus élevés dans les zonesurbaines. Les emmes représentent environ 57 % des personnes séropositives, laprévalence chez les patientes des services prénatals atteignant 38 % dans le grouped’âge de 25 à 29 ans en 2005 (Ministry o Health and Social Welare [Lesotho],2005). Les données les plus récentes sur le VIH montrent une baisse du taux d’in-ection chez les jeunes emmes enceintes âgées de 15 à 24 ans, qui a été ramenéd’environ 25 % en 2003 à 21 % en 2005, mais cette baisse apparente pourrait

être due à l’ajout de nouveaux postes de surveillance avancée dans l’enquête laplus récente (Ministry o Health and Social Welare [Lesotho], 2005).

Les eorts de prévention au Lesotho n’ont pas la qualité et la portée nécessairespour aire reculer l’épidémie. Les connaissances relatives au VIH sont médiocres.Lors d’une enquête menée en 2004, moins d’un jeune marié sur cinq (et moinsd’un jeune célibataire sur trois) de la tranche d’âge des 15 à 24 ans avait de bonnesconnaissances sur le VIH. En outre, les jeunes sont, dans une importante propor-tion, sexuellement actis à un très jeune âge: plus d’un quart des jeunes garçons

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208 Préservons l’avenir

(27 %) avaient eu des rapports sexuels avant l’âge de 15 ans, ainsi que 15% d jeunes lles. Seuls 7 % des garçons et 4 % des lles avaient utilisé un préservalors de leur premier rapport sexuel. Chez les jeunes hommes ayant des relationsexuelles extraconjugales, l’utilisation du préservati était quasi nulle en 200seuls 5 % des jeunes hommes mariés ou en union libre ont déclaré qu’ils avaieutilisé un préservati lors d’un rapport avec un ou plusieurs autres partenaires a

cours des 12 mois écoulés (Ministry o Health and Social Welare [Lesotho] ORC Macro, 2004). D’autres études dont une consacrée aux détenus de la prisode Quthing, révèlent une réticence à utiliser les préservatis. Malgré des connaisances relativement bonnes sur le VIH (environ 70 % des hommes connaissaieau moins un moyen de prévenir l’inection à VIH), 42 % ont déclaré qu’ils n’uliseraient pas de préservatis (Akeke et al , 2007).

Comme dans d’autres pays de la région, il est indispensable et possible d’amliorer la prévention du VIH au sein des mariages et autres relations à long termau Lesotho. On estime qu’environ 40 % des couples inectés par le VIH son

« sérodiérents », c’est-à-dire que seul l’un des membres du couple est séroposi(Corno & De Walque, 2007).

De açon générale, l’épidémie semble s’être stabilisée en Namibie, une emme scinq (20 %) demandant des soins prénatals étant séropositive en 2006 (Ministo Health and Social Services, 2007). Mais le risque d’inection par le VIH varconsidérablement dans ce pays très vaste et à aible densité démographique. Ltaux de prévalence du VIH chez les emmes enceintes étaient inérieurs à 1% à Gobabis (dans l’est du pays) et à Windhoek (la capitale), mais à Engela Oshakati (dans l’extrême nord), ils dépassaient 25 %, et atteignaient même 3% à Katima Mulilo, dans la partie la plus orientale du pays (Ministry o Healand Social Services, 2007). En eet, la tendance relativement constante depule milieu des années 90 de la prévalence du VIH chez les jeunes emmes (15-2ans) enceintes et son augmentation chez celles âgées de 30 à 39 ans indiquent qles eorts de prévention doivent être renorcés (Ministry o Health and SociServices, 2007).

Les données préliminaires issues d’une enquête démographique de 2006 motrent que 9 jeunes sexuellement actis sur 10 âgés de 15 à 24 ans (90 %) et troquarts des jeunes emmes (75 %) ont indiqué avoir eu des relations sexuelles «haut risque » (c’est-à-dire avec un partenaire qui n’est ni le conjoint ni le concbin) au cours des 12 derniers mois. La moitié de ces emmes (48 %) et un tiers ces hommes n’avaient pas utilisé systématiquement un préservati avec leur patenaire (Ministry o Health and Social Services & ORC Macro, 2007). D’aprune autre étude, eectuée dans les villes de Keetmanshoop, Oshakati, Rundu

 Walvis Bay, 11 % des jeunes hommes (15-24 ans) sexuellement actis et 29 %  jeunes lles de la même tranche d’âge ont indiqué avoir eu leur relation sexuella plus récente avec une personne ayant au moins 10 ans de plus qu’eux. La pr

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 Annexe- Cas sous-régionaux

valence du VIH étant plus élevée chez les emmes âgées de 30 à 39 ans et chez leshommes âgés de 35 à 45 ans, ces jeunes courent un grave risque de contracter leVIH (Parker & Connolly, 2007).

La baisse des taux d’inection à VIH chez les emmes enceintes ayant recours àdes soins prénatals au Botswana ces dernières années (de 36 % en 2001 à 32%

en 2006) indique que l’épidémie y a atteint un point culminant et qu’elle pour-rait être en régression. D’après ces données et d’autres inormations ournies surle VIH, notamment dans une enquête démographique récente sur le virus, onestime qu’en 2005, un adulte sur quatre (24 % [23 %-32 %)] des 15-49 ans)était séropositi au Botswana (ONUSIDA, 2006). L’épidémie est donc encore ungrave problème dans ce pays.

La moitié des emmes enceintes âgées de 30 à 34 ans ayant subi un test de dépis-tage dans un service prénatal en 2005 étaient séropositives, ainsi que 45 % decelles qui étaient âgées de 25 à 29 ans (Seipone, 2006). Les taux d’inection chez

les emmes enceintes variaient dans le pays, de 21 % dans le district de Goodhopeau sud à plus de 40 % dans les districts de Francistown et ututume au nord-estet de 47 % à Selebi-Phikwe, une communauté minière très peuplée de l’est dupays. La prévalence était exceptionnellement élevée même chez les adolescentesenceintes, dont 18% étaient séropositives en 2005. outeois, il s’agit du tauxd’inection de emmes enceintes le plus aible observé dans ce groupe d’âge depuisle début des années 90, ce qui pourrait dénoter une baisse du nombre de nou-velles inections (Ministry o Health [Botswana], 2006). Cette interprétation estconrmée par la baisse actuelle de la prévalence du VIH chez les jeunes emmesenceintes. Chez les jeunes emmes de 15 à 19 ans recevant des soins prénatals, laprévalence a été ramenée de 25 à 18 % entre 2001 et 2006, alors que chez cellesqui sont âgées de 20 à 24 ans, elle a baissé de 39 à 29 % pendant la même période(Ministry o Health [Botswana], 2006).

L’utilisation du préservati a augmenté chez les adolescents. Dans une enquêteréalisée en 2001, 81 % des jeunes hommes célibataires âgés de 15 à 19 ans avaientdéclaré avoir utilisé un préservati lors de leur dernier rapport sexuel, contre 95% dans une enquête de 2004. Chez les jeunes lles célibataires du même âge,les chires correspondants étaient de 71 % en 2001 et 82 % en 2004. Des idéesausses sur le VIH persistent touteois, près du tiers (30 %) des personnes inter-rogées dans l’enquête de 2004 assurant que le VIH pouvait être transmis par desmoyens surnaturels et plus de la moitié pensant que le virus pouvait être transmispar les moustiques. Seule une personne sur cinq (21 %) savait que la multiplicitédes partenaires sexuels aggravait les risques d’inection par le VIH et trois surquatre savaient que les préservatis pouvaient empêcher la transmission du virus(National AIDS Coordinating Agency & Central Statistical Oce, 2005). Cedernier résultat conrme la persistance des comportements sexuels à haut risque:le quart (23 %) des personnes interrogées dans le cadre d’une enquête démogra-

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210 Préservons l’avenir

phique ont déclaré qu’elles avaient eu des relations sexuelles parallèles avec deupartenaires ou plus au cours des 12 mois précédents (Carter et al., 2007).

On estime qu’au moins un tiers des adultes connaissent leur sérologie VIH (Weiset al., 2006). Après la mise en œuvre à grande échelle par le Botswana d’un sytème de conseil et de dépistage systématique (sau reus du patient) en 2003, l

tests de dépistage du VIH ont plus que doublé, passant d’environ 61 000 en 200à près de 158 000 en 2005, date à laquelle 89 % des personnes ont accepté l’oqui leur était aite de subir un test de dépistage. Plus des deux tiers (69 %) dpersonnes ayant subi un test de dépistage du VIH en 2005 étaient des emm(Steen et al., 2007). Le pourcentage de emmes enceintes connaissant leur sitution ace au VIH a considérablement augmenté. Par exemple, il est passé de 47 en 2003 à 78 % en 2004 chez les emmes accouchant à l’hôpital central région(qui assure les accouchements de la plupart des emmes enceintes de Francitown, ainsi que de la plupart des emmes des zones voisines). La proportion demmes enceintes recevant un traitement pour prévenir la transmission du VI

à leur enant a également progressé (de 29 à 56 %), d’après la même étude. Aprl’introduction de tests rapides de routine, eectués sur place, dans les servicprénatals en 2005, la quasi-totalité des emmes ayant subi un test ont reçu leurésultats et les interventions ont encore augmenté pour atteindre 75 % (Creek al ., 2007).

Les données relatives au VIH les plus récentes, collectées dans les services préntals en Angola, indiquent que la prévalence du VIH chez les emmes enceintn’a pas beaucoup changé entre 2004 et 2005. La prévalence moyenne du VIau niveau national était estimée à 2,4 % en 2005, comme en 2004 (Ministérda Saúde & CDC [USA], 2006). Étant donné que 40% seulement des emmenceintes ont accès aux services prénatals (qu’on trouve principalement dans lzones urbaines et périurbaines), ces chires donnent une image incomplète dl’épidémie du VIH en Angola. Les taux d’inection par le VIH chez les patientdes services prénatals en 2004-2005 ont varié de moins de 1 % dans la province Bié (centre du pays) à 2,7 % dans la capitale, Luanda, 4,2 % dans la province dHuila (au sud) et 11 % dans la province de Cunene, à la rontière avec la Namib(Ministério da Saúde & CDC [USA], 2006). Des enquêtes antérieures avaierévélé des taux de prévalence élevés du VIH, soit 33 % chez les proessionnels d

sexe à Luanda (Grupo emático, 2002) et 9 % chez les mineurs indépendanthommes et emmes, dans la province de Lunda Norte, à la rontière avec la Répblique démocratique du Congo (Ministério da Saúde & CDC [USA], 2006).

Dans l’autre pays lusophone de la sous-région, le Mozambique, on estime qu16,1 % (12,5 %-20,0 %) des adultes âgés de 15 à 49 ans vivaient avec le VIH 2005 (ONUSIDA, 2006). Après un semblant de stabilisation au début du mlénaire, l’épidémie a repris sa croissance au Mozambique, avec une prévalence dVIH en augmentation dans les trois régions du pays. Les taux d’inection chez l

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 Annexe- Cas sous-régionaux

emmes recevant des soins prénatals sont plus aibles au nord (9 % en moyenneen 2004), mais dans les régions du centre et du sud du pays, on a déterminéune prévalence de 20 % ou plus, y compris dans la capitale, Maputo, et dans lesprovinces de Gaza, Inhambane, Manica et Soala, où elle a atteint près de 27 %en 2004 (Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA, 2006). On ne s’expli-que pas bien pourquoi la prévalence est plus aible dans le nord du pays, mais

la circoncision, qui y est une pratique répandue, pourrait être l’un des acteurs àprendre en considération.

L’accroissement des taux d’inection chez les jeunes (15-24 ans) donne à penserque les nouveaux cas d’inection par le virus sont encore en augmentation auMozambique (Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA, 2006). Chez les

  jeunes adultes du nord du pays, la prévalence du VIH a doublé entre 2000 et2004, pour atteindre 10 %, alors qu’elle est passée d’environ 12 à 18 % dans lesud du pays (Ministère de la santé du Mozambique, 2005). Il semble touteoisque les activités de prévention menées auprès des adolescents scolarisés poussent

davantage de jeunes à se protéger contre une éventuelle inection. Dans l’un deces programmes lancés dans cinq provinces, le pourcentage des adolescents ar-mant avoir utilisé un préservati la première ois qu’ils ont eu un rapport sexuela quasiment doublé, passant de 36 % en 2003 à 60 % en 2005 (ivane et al .,2006).

Les niveaux d’inection observés dans les régions de Cabo Delgado, Inhambane,Nampula et Niassa (toutes dans le nord du pays), inérieurs à ceux des autresrégions, pourraient être maintenus grâce à l’expansion des eorts de préven-tion déjà couronnés de succès. Les mesures de prévention devraient égalementêtre renorcées pour les personnes participant au nouveau programme de théra-pie antirétrovirale du pays. Une étude concernant des personnes commençantun traitement antirétroviral a révélé que 70 % des patients sexuellement actisavaient eu une relation sexuelle sans protection au cours des trois mois précédantle début du traitement et un quart seulement (26 %) des patients avaient révéléleur séropositivité à leur partenaire, dont la sérologie VIH était inconnue ounégative (Pearson et al., 2007).

L’épidémie semble s’être stabilisée au Malawi, sur ond de changement de com-portement susceptible de réduire le risque d’inection par le VIH (Heaton et al., 2006). La prévalence moyenne chez les emmes enceintes dans les postes desurveillance avancée se situe entre 15 et 17 % depuis le début du siècle (National

 AIDS Commission, Ministry o Health [Malawi], 2005).

La prévalence du VIH chez les personnes âgées de 15 à 49 ans était estimée à 14% (6,9 %- 21,4 %) en 2005 (ONUSIDA, 2006). Les résultats d’une triangu-lation donnent à penser que la prévalence pourrait être en baisse dans certainesparties du pays. En eet, on constate une baisse de la prévalence du VIH chez

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212 Préservons l’avenir

les emmes recevant des soins prénatals dans certaines zones urbaines où la prvalence moyenne du VIH est de 18 %, soit beaucoup plus que les 11 % observdans les zones rurales (National AIDS Commission, [Malawi], 2007; Ministry Health and Population [Malawi], 2005a). La prévalence du VIH chez les emmayant recours aux services prénatals dans la capitale, Lilongwe, a chuté de 27 en 1996 à 17 % en 2003, avant d’augmenter légèrement à nouveau en 200

pour atteindre 19 % (Bello, Chipeta & Aberle-Grasse, 2006; National AIDCommission & Ministry o Health, 2005). Il y a touteois des diérences danspropagation du VIH selon les régions. Les taux d’inection dans le sud peuveatteindre 20 à 22 % (à Mulanje, Mangochi, Tyolo et Blantyre), mais ils soconsidérablement moins élevés dans le nord (8 %) ou au centre du pays (7 %(National Statistical Oce & ORC Macro, 2005).

Il semble, de açon générale, que le risque de contracter le VIH est plus élevé poles jeunes emmes que pour les jeunes hommes. Au niveau national, parmi l

 jeunes âgés de 15 à 24 ans, les emmes courent quatre ois plus de risques d’êt

inectées par le VIH que les hommes (prévalence de 9 % contre 2 %). À l’écherégionale, on constate également de telles diérences entre les sexes. Chez les 1524 ans, la prévalence du VIH chez les emmes était 12 ois plus élevée que chez lhommes dans le nord du pays, alors que dans les régions du sud et du centre, ereprésentait respectivement plus du quadruple et du triple (National StatisticOce & ORC Macro, 2005).

Il reste encore beaucoup à aire pour renorcer la prévention du VIH au MalawPeu de personnes ont des connaissances complètes sur le VIH (à savoir « connatre au moins deux moyens de prévenir l’inection » et « ne pas avoir d’idées aussmajeures sur le virus »). Selon une étude, seule une emme sur cinq (22 %) etpeine plus d’un homme sur trois (39 %) avaient ce niveau de connaissance, et lproportions étaient les mêmes chez les jeunes gens et les jeunes lles (NationStatistical Oce & ORC Macro, 2005). Dans le même temps, la proportiod’hommes indiquant avoir des rapports sexuels avec des partenaires non régliers sans cohabitation a été ramenée de 33 à 26 % en 2003 et 2004 (mais cetproportion n’a pas changé chez les emmes), alors que le pourcentage d’hommdéclarant avoir utilisé un préservati lors de leur dernier rapport sexuel avec unpartenaire hors mariage ou hors union libre est passé de 39 à 47 % (Ministry

Health and Population [Malawi], 2005b).Les progrès sont visibles dans d’autres domaines. Le nombre de emmes ayarecours à des services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’eant a décuplé entre 2002 et 2005, pour atteindre 53 000. Près de trois quar(72 %) des emmes enceintes déclarées séropositives dans des services prénataont reçu une prophylaxie antirétrovirale (Ministry o Health and Populatio[Malawi], 2005b).

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 Annexe- Cas sous-régionaux

Bien qu’il y ait peu d’indications d’une baisse des inections à VIH au niveaunational en Zambie, l’épidémie semble reculer dans certaines parties du pays.Le nombre de Zambiens vivant avec le VIH était juste au-dessus du million(1,1-1,2 million) en 2005, soit 17 % (15,9%-18,1%) environ de la populationadulte (15-49 ans) (ONUSIDA, 2006).

Les enquêtes les plus récentes sur le VIH menées dans des services prénatals ontmontré des niveaux d’inection par le VIH chez les emmes enceintes deux oisplus élevés dans les zones urbaines que dans les zones rurales (25 % contre 12 %)(Ministry o Health, 2005), tendance que l’on retrouvait déjà dans des estima-tions découlant d’enquêtes démographiques (23 % contre 11 %) (Central Statis-tical Oce et al., 2003). La prévalence est particulièrement élevée dans les villeset les centres urbains le long des principales routes (comme Kabwe, Livingstoneet Ndola), par rapport à des zones rurales plus isolées. On a constaté une préva-lence du VIH allant jusqu’à 30 % chez les emmes enceintes à Livingstone, maisde moins de 10 % à Kasaba au nord, Macha au sud et Mukinge au centre du pays

(Ministry o Health [Zambia], 2005).

La prévalence du VIH a chuté chez les emmes enceintes âgées de 20 à 24 ansdans les zones urbaines (où elle a été ramenée de 30 % en 1994 à 24 % en2004) et chez les jeunes lles âgées de 15 à 19 ans (de 20% en 1994 à 14 % en2004) (Ministry o Health [Zambia], 2005). Dans certaines communautés, laprévalence du VIH avait baissé sensiblement chez les emmes les plus éduquées,alors que dans d’autres, les niveaux d’inection chez les jeunes emmes enceintesavaient augmenté (Sandoy et al., 2006). En outre, certaines enquêtes démogra-phiques révèlent des modications de la prévalence du VIH, notamment unechute brutale de la prévalence chez les jeunes (15-24 ans) entre 1995 et 2003.Chez les jeunes vivant en milieu rural pris en compte dans les enquêtes de 1995 et2003, la prévalence a été ramenée de 16 à 6,4 % chez les emmes et de 5,6 à 3,1% chez les hommes, alors que dans les zones urbaines, elle a été ramenée de 23 à12 % chez les emmes et de 7,5 à 3,2 % chez les hommes (Michelo et al ., 2006a).Des changements de comportement ont été signalés chez les jeunes des zonesurbaines qui on reçu une éducation (Michelo et al ., 2006b) chez lesquels on aobservé, entre 1995 et 2003, une augmentation signicative de l’utilisation dupréservati pendant les rapports sexuels avec des partenaires occasionnels (Sandoy 

et al ., 2007).D’autres études conrment que certains Zambiens adoptent des comporte-ments susceptibles de les protéger contre les inections par le VIH. La proportiond’hommes sexuellement actis qui ont signalé avoir eu des rapports sexuels avecune partenaire « non régulière » au cours des 12 mois précédents a été ramenéede 39 % en 1998 à 28 % en 2005. Chez les hommes mariés, la proportion deceux qui arment n’avoir pas eu de partenaires occasionnelles au cours de l’annéeécoulée est passée de 79 à 90 % pendant la même période. On n’a pas observé

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214 Préservons l’avenir

d’évolution similaire chez les emmes (Bureau central de statistique (Zambie2006). outeois, la proportion de jeunes emmes âgées de 15 à 24 ans des zonurbaines déclarant avoir utilisé un préservati la dernière ois qu’elles avaient un rapport sexuel avec un partenaire occasionnel avait quasiment doublé ent1995 et 2003, passant de 46 à 82 %, alors que le pourcentage de jeunes hommdes zones urbaines déclarant avoir eu plus de deux partenaires occasionnel(le)s

cours de l’année écoulée avait été ramené de 52 à 39 % (Sandoy et al ., 2007).semble que la crainte de la mortalité liée au sida, associée à des programmes dprévention, a entraîné des modications de comportement, qui, à leur tour, oréduit les risques d’une inection par le VIH (Michelo et al ., 2006a).

Malgré cette évolution positive, il reste des dés à relever. Par exemple, enviro40 % des agents sanitaires ayant répondu à une enquête menée dans cinq hôptaux zambiens ne croyaient pas que les préservatis étaient ecaces pour prévenle VIH. Sur le quart (26 %) des agents sanitaires sexuellement actis ayant indqué avoir plusieurs partenaires sexuels, plus du tiers (37 %) n’utilisaient pas d

préservatis (Kiragu et al ., 2007). De même, selon une enquête menée dans cinzones rurales, près de la moitié (46 %) des jeunes sexuellement actis ont déclane pas utiliser de préservatis (Mwansa, 2006). La stigmatisation est, elle aussi, uvéritable sujet de préoccupation. Selon une étude menée dans cinq districts, deutiers des emmes mariées qui avaient commencé une thérapie antirétrovirale odéclaré qu’elles n’avaient pas révélé leur sérologie VIH à leur mari, de peur d’êtblâmées ou abandonnées (Zulu, 2005).

Comme dans de nombreux autres pays, la réquence des rapports sexuels enthommes en Zambie et son rôle éventuel dans l’épidémie du VIH dans le pasont encore mal compris. Une étude récente a révélé un niveau élevé de compotements sexuels à risque (à savoir le « rapport sexuel anal sans protection ») chles hommes ayant eu des rapports sexuels avec d’autres hommes. Plus des deutiers (68 %) des hommes interrogés ont déclaré qu’ils avaient eu des rapporsexuels anaux non protégés avec des hommes et des emmes, et près des troquarts (73 %) estimaient que les rapports anaux étaient plus sûrs que les rapporvaginaux. Un homme sur trois (33 %) était séropositi (Zulu et al., 2006).

Des épidémies beaucoup plus réduites sévissent dans les nations insulaires d’Aque australe. Les données récentes sur le VIH collectées auprès des emmenceintes recourant aux services prénatals à Madagascar révèlent une prévalendu VIH de 0,2 %, alors que les niveaux d’inection étaient de 1,1 % à SaintMarie et de 0,8 % à Morondava. Les mêmes données de surveillance ont révédes niveaux élevés d’inection par la syphilis chez les emmes enceintes, soit 5% au plan national et près de 10 % à Sainte-Marie et oliara (Ministère de santé et du planning amilial, 2005), ce qui semble indiquer une réquence élevdes rapports sexuels sans protection. Des études précédentes ont révélé que l’utlisation du préservati n’était pas réquente et que les connaissances sur le VI

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 Annexe- Cas sous-régionaux

étaient médiocres. Dans le cadre d’une étude menée en 2003-2004, seulementun Malgache sur cinq pouvait citer deux méthodes de prévention de la transmis-sion du VIH par voie sexuelle, alors qu’un jeune homme sur 10 (12 %) et une

 jeune emme sur 20 (5 %) sexuellement actis ont déclaré avoir utilisé un pré-servati la dernière ois qu’ils avaient eu un rapport sexuel avec un(e) partenaireoccasionnel(le) (Institut national de la statistique & ORC Macro, 2005). Nous

ne disposons pas d’inormations sur la consommation de drogues injectables, nisur les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes à Madagas-car.

Le contact avec du matériel d’injection contaminé est le principal acteur derisque d’inection à VIH à Maurice, où l’épidémie est actuellement réduite et oùenviron les trois quarts des inections à VIH diagnostiquées au cours du premiersemestre de 2004 touchaient des consommateurs de drogues injectables (Sulli-man & Ameerberg, 2004). Le partage de matériel d’injection semble être unepratique courante: 80 % des consommateurs de drogues injectables interrogés

dans le cadre d’une évaluation rapide de la situation en 2004 ont déclaré avoirpartagé des aiguilles au cours des trois mois précédents. Parmi les toxicomaness’injectant des drogues ayant subi un test de dépistage, 4 % étaient séropositis. Ilest tout aussi préoccupant de constater un pourcentage important de prostituées(75 %) qui ont indiqué qu’elles s’étaient également injectées des drogues et le tauxrelativement aible d’utilisation des préservatis (seulement 32 % ont indiquéqu’elles en avaient systématiquement utilisé pendant les trois mois précédents).En tout, 13 % des proessionnel(le)s du sexe interrogés dans l’étude étaient séro-positis (Sulliman, Ameerberg et Dhannoo, 2004). Maurice doit davantage axer

ses eorts de prévention sur les toxicomanes s’injectant des drogues et sur ceuxd’entre eux qui se prostituent (Dewing et al ., 2006)

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216 Préservons l’avenir

Encadré 6.1

Le double déf de la tuberculose et du VIH

On estimait à 8,8 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose dans le monde entier en 2005et plus de 80 % d’entre eux concernaient l’Asie et l’Arique subsaharienne. Plus de 600 000 de cemalades seraient également inectés par le VIH.

Les personnes séropositives courent un risque beaucoup plus grand de contracter la tuberculose que les autres (Antonucci et al., 1995; Selwyn et al., 1989). En outre, on peut imputer auVIH l’incidence élevée de la tuberculose dans de nombreuses régions d’Arique et dans certainerégions d’Asie (OMS, 2007). En Arique australe, sous-région où la prévalence du VIH est la pluélevée, on estime qu’entre 50 à 80 % des malades de la tuberculose sont également séropositi(Sharma et al., 2005; Sonnenberg et al., 2005). Au Swaziland, par exemple, 80 % des malades dla tuberculose ayant subi des tests dans le cadre de l’enquête sentinelle réalisée en 2006 étaienséropositis, et la tuberculose continue d’être la principale cause de décès de personnes séropositives (Ministry o Health and Social Welare [Swaziland], 2006). Le VIH est un acteur importande tuberculose dans d’autres parties de l’Arique, par exemple en Éthiopie, où un tiers (34 %) de141 000 cas de tuberculose diagnostiqués en 2005 concernerait des personnes également inectées par le VIH (Federal Ministry o Health Ethiopia, 2006).

Malgré la prépondérance du VIH chez les tuberculeux en 2005, seuls 7 % des malades aniveau mondial ont subi un test de dépistage et seuls 14 % du nombre total de cas de tuberculosestimés chez les personnes séropositives ont été détectés (OMS, 2007). Touteois, lorsque lemalades de la tuberculose subissent un test de dépistage, une proportion importante de ceux qusont séropositis reçoivent un traitement. C’est ainsi qu’en 2005, 91 % des tuberculeux séropositiont eu accès au cotrimoxazole et 38 % à une thérapie antirétrovirale (OMS, 2007). La dicultd’accès aux services de conseil et de dépistage du VIH pour les tuberculeux est donc un obstacle l’amélioration de l’accès au traitement du VIH. Touteois, l’introduction de systèmes de dépistage ede conseil pour le VIH, à l’initiative des prestataires de soins, a conduit à une augmentation consdérable du nombre de tuberculeux subissant un test de dépistage et du nombre de tuberculeuxséropositis commençant des traitements préventis au cotrimoxazole et une thérapie antirétroviral(voir gure 6.4).

 Au niveau mondial, moins de 0,5 % des personnes vivant avec le VIH ont subi un test dedépistage de la tuberculose en 2005. Touteois, en 2005, dans les pays de plus en plus nombreuqui eectuent de tels tests, environ 12 % des personnes séropositives examinées souraient d’un

tuberculose active (OMS, 2007).

Le VIH accroît l’incidence de la tuberculose dans de nombreuses parties du monde, ce qui est unesurcharge pour les programmes de lutte contre la tuberculose déjà peu nancés et contribue au développement et à la propagation d’une tuberculose résistant aux médicaments. Cette dernière, en particuliela tuberculose extrêmement résistante aux médicaments (résistant à la ois aux médicaments antituberculeux de première et de deuxième intention), peut se propager rapidement dans les communautés dpersonnes séropositives, et elle cause une mortalité très élevée, comme on le voit en Arique du Sud paexemple (Gandhi et al., 2006). Les données relatives aux cas de tuberculose collectées par le Ministèrde la santé montrent que le taux d’incidence de la maladie est passé de 169 pour 100 000 habitants en1998 à 645 pour 100 000 en 2005 (Gouvernement sud-aricain, 2007).

La tuberculose demeure une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes séropositives. Les mesures actuelles visant à renorcer les activités concertées de lutte contre la tuberculose et le VIH sont actuellement insusantes et de nombreuses occasions d’assurer la prévention et untraitement susceptible de sauver des vies pour ces deux maladies ne sont pas exploitées. En outre, lcollecte de données est souvent médiocre. Une coordination plus ecace des programmes relatis à ltuberculose et au VIH est nécessaire pour permettre un accès universel à la prévention, au traitement eà l’appui en ce qui concerne la tuberculose et le VIH.

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 Annexe- Cas sous-régionaux

Figure 6.4

Évolution du dépistage du VIH, de la thérapie antirétrovirale et dutraitement au cotrimoxazole chez les patients atteints de tuberculose auKenya et au Rwanda pour la période 2004-2007 

Sources: Programme national de lutte contre la tuberculose, Kenya; et programme national de lutte contre la

tuberculose, Rwanda

 Afrique de l’Est

Dans la plupart des pays d’Arique de l’Est, la prévalence du VIH chez les adultes

est stable ou en légère diminution. Cette dernière tendance est plus manieste auKenya, où l’on constate une baisse lente mais constante de la prévalence du VIH etdes changements de comportement. Outre ces changements de comportement, ledécès des personnes inectées plusieurs années auparavant est un acteur qui contri-bue également à la diminution de la prévalence du VIH.

L’Ouganda a été le premier pays d’Arique subsaharienne à enregistrer une baissede la prévalence du VIH chez les adultes au niveau national. outeois, l’épidémiedemeure grave. Environ 6,7 % [5,7 % à 7,6 %] des adultes (15 à 49 ans) vivaient

Dépistage du

 VIH

Thérapie

antirétrovirale

Traitement au

cotrimoxazole

Kenya Rwanda

2005

Q1 Q2 Q3 Q4

2006

Q1 Q2 Q3 Q4

2004

Q1Q2Q3Q4

2005

Q1Q2Q3Q4

2006

Q1Q2Q3Q4

2007

Q1Q2Q3Q4

100

80

60

40

20

0

%

100

80

60

40

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0

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100

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218 Préservons l’avenir

avec le VIH en 2005, soit environ un million de personnes [850 000 à 1,2 millio(ONUSIDA, 2006). Les taux d’inection les plus élevés étaient observés chez lemmes (7,5 % contre 5 % pour les hommes) et en milieu urbain (10 % contre 5,7 en milieu rural). Le taux de prévalence chez les enants de moins de 5 ans était de 0% (Ministry o Health [Uganda] & ORC Macro, 2006).

Figure 6.5

Estimation des taux de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) (%)

Source:ONUSIDA/OMS 2006

 À partir de 1992, on a observé de ortes diminutions de la prévalence du VIH eOuganda, ainsi qu’un important changement des comportements qui a reiné la prpagation du virus (Asamoah-Odei, Garcia-Calleja & Boerma, 2004). Cependancette tendance se serait stabilisée au début des années 2000 et l’on craint une recrudescence de l’épidémie. Même si la diminution de la prévalence du VIH observchez les emmes enceintes réquentant les services prénatals de Kampala et d’autrcentres urbains semble avoir persisté tout au long de l’année 2005, d’autres centrde surveillance urbains et la plupart des postes de surveillance ruraux signalent univellement général de la prévalence au cours de la décennie en cours (Kirungi et a2006; Shaer et al., 2006). De même, une étude longitudinale prospective eectuée milieu rural dans le sud de l’Ouganda montre que les taux de prévalence et d’incidendu VIH sont restés stables depuis l’an 2000 environ, tant chez les hommes que chles emmes (Shaer et al., 2006). Il est important de signaler qu’avec un accroisseme

Éthiopie

Djibouti

   S  o  m  a   l   i  e

KenyaOuganda

< 1%

Tanzanie

Rwanda

Burundi

Comores

    M   a   d   a  g 

   a   s  c   a   r

Érythrée

Républiquedémocratique

du Congo

Prévalence du VIH, 2006(personnes agées de 15 à 49 ans)

 jusqu’à 5%

 jusqu’à 10%

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 Annexe- Cas sous-régionaux

démographique aussi rapide qu’en Ouganda (taux de écondité total de 6,7 selon l’en-quête démographique et sanitaire de 2006), un taux d’incidence du VIH stable signiequ’un nombre croissant de personnes sont inectées par le virus chaque année.

Cette tendance à la stabilité apparaît alors que les comportements susceptibles de avo-riser la transmission du VIH semblent augmenter. Dans les enquêtes démographique

réalisées en 1995, 2000, 2004-2005 et 2006, respectivement 12 %,14 %, 15 % et 16% des emmes adultes indiquaient avoir des comportements sexuels à haut risque2,ainsi que respectivement 29 %, 28 %, 37 % et 36 % des hommes adultes (Kirungiet al 2006; Ministry o Health [Uganda] & ORC Macro, 2006; Uganda Bureau o Statistics & Macro International Inc. 2007). Ces mêmes études révélaient que respec-tivement 20 %, 39 %, 47 % et 35 % des emmes utilisaient des préservatis lors desrapports sexuels avec ces partenaires de même que respectivement 35 %, 59 %, 53 %et 57 % des hommes, ce qui indique une absence de progrès dans la promotion desrapports sexuels protégés au cours de ces dernières années. L’enquête de 2004-2005 surles indicateurs du VIH/sida a également souligné l’importance du potentiel de trans-

mission au sein des couples. Sur près de 4 000 couples qui s’étaient soumis à un test dedépistage du VIH, 3 % étaient séroconcordants et 5 % sérodiérents. Il est urgent derenouveler et d’adapter les eorts de prévention qui ont permis de maîtriser la propa-gation du VIH en Ouganda au cours des années 90.

L’épidémie de sida au Kenya est de la même ampleur que celle de l’Ouganda. Le pour-centage d’adultes (15 à 49 ans) vivant avec le VIH en 2006 et estimé à 5,1 % repré-sente près d’un million de personnes, c’est-à-dire une épidémie importante, malgréune baisse lente mais constante de la prévalence du VIH (National AIDS ControlCouncil [Kenya], 2007). Selon une enquête démographique, la prévalence du VIHchez les adultes est presque deux ois plus élevée chez les emmes (8,7 %) que chez leshommes (4,6 %) (Central Bureau o Statistics, Ministry o Health [Kenya] & ORCMacro, 2004).

 Au niveau national, les taux d’inection par le VIH sont descendus d’un maximumd’environ 14 % vers le milieu des années 90 à 5 % en 2006 (Ministry o Health[Kenya], 2005; National AIDS Control Council [Kenya], 2007). Cette tendance à labaisse était particulièrement marquée dans les zones urbaines de Busia, Meru, Nakuruet Tika, où le taux de prévalence moyen est tombé de 28 % en 1999 à 9 % en 2003chez les emmes âgées de 15 à 49 ans réquentant des services prénatals et de 29 % en1998 à 9 % en 2002 chez celles qui étaient âgées de 15 à 24 ans (Hallett et al., 2006).

On a constaté un changement dans les comportements au Kenya, qui pourrait êtreassocié à cette baisse de la prévalence du VIH. Dans les enquêtes démographiques, laproportion de jeunes gens célibataires (15 à 24 ans) qui ont déclaré être sexuellementactis est descendue de 56 % à 41 % pour les hommes et de 32 % à 21 % pour les

2 C’est à dire des relations sexuelles avec une personne et qui n’est ni l’époux ni le concubin del’interessée.

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220 Préservons l’avenir

emmes entre 1998 et 2003. En outre, le pourcentage d’adultes (15 à 49 ans) ayant dpartenaires multiples a diminué de près de moitié au cours de la même période. Lpersonnes ayant plus d’un partenaire étaient également plus susceptibles d’avoir utilile préservati lors de leur dernier rapport à ‘haut risque’ en 2003 qu’en 1998 (Central Bureau o Statistics, Ministry o Health [Kenya] & ORC Macro, 2004; NationCouncil or Population and Development et al., 1999).

Encadré 6.2

Épidémie larvée chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autre hommes

Le rôle des rapports sexuels entre hommes dans l’épidémie de VIH/sida en Arique subsaharienne esmal connu. Cependant, plusieurs études récentes indiquent que les rapports sexuels entre hommesconstitueraient un acteur important dans plusieurs épidémies de cette région, même si l’on reuse egénéral d’admettre leur existence dans les sociétés aricaines.

Par exemple, selon une étude réalisée à Mombassa (Kenya), plus de 700 hommes avaient derapports sexuels rémunérés avec d’autres hommes (Geibel et al., 2007), ce qui implique la présenc

d’une clientèle masculine assez importante acceptant de payer d’autres hommes pour avoir des rapports sexuels (van Griensven, 2007). Dans plusieurs autres cas, il a été très acile de trouver et de airparticiper des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes à des études. L’une de ceétudes actuellement en cours dans la ville de Kili, située sur la côte kényenne, entre Mombassa eMalindi, a montré que plus de 38 % des 60 hommes aisant partie du groupe objet de l’étude étaienséropositis, par rapport au point de réérence (Sanders et al., 2006). Des taux moins élevés d’inection à VIH ont été décelés parmi les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes dans d’autrerégions du Kenya (11 % des hommes dans les centres de dépistage volontaire et d’accompagnemenpsychologqique), à Dakar, au Sénégal (22%) et à Khartoum, au Soudan (9%) (Angala et al., 2005Wade et al., 2005; Elrasheid, 2006). Dans toutes ces études, la prévalence chez les hommes ayandes rapports sexuels avec d’autres hommes était plus orte que dans la population en général.

Comme dans d’autres régions du monde, la majorité des Aricains soit les deux tiers, voire plusselon certaines études qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes auraient également desrapports sexuels avec des emmes. (Onyanga-Ouma et al., 2005; Angala et al., 2006; Wade et al2005). Dès que le VIH se propage dans les réseaux d’hommes ayant des rapports homosexuels, il eségalement susceptible de se transmettre aux épouses et aux petites amies (compte tenu des taux habituellement peu élevés d’utilisation de préservatis entre les partenaires réguliers), et par conséquenà leurs nouveau-nés (van Griensven, 2007).

Il est donc nécessaire de mener des recherches plus approondies sur cet aspect de l’épidémide VIH en Arique subsaharienne et de prendre des mesures axées sur la prévention de la transmission du virus parmi les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes et avec leurpartenaires éminines. À Dakar, par exemple, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autrehommes ont indiqué qu’ils devaient lutter contre la stigmatisation généralisée et la violence (Nianget al., 2003), alors que dans une autre étude eectuée à Nairobi, un homme sur quatre ayant derapports sexuels avec d’autres hommes a déclaré avoir été agressé ou humilié en public au courdes 12 mois précédents. Une autre étude a montré que les hommes qui avaient subi des violencesphysiques et autres étaient moins enclins à utiliser des préservatis lors de rapports anaux. (OnyangaOuma et al., 2005).

Le commerce du sexe joue toujours un rôle important dans l’épidémie au Kenya et recherches indiquent que les projets de prévention qui débouchent sur une utilisatio

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 Annexe- Cas sous-régionaux

accrue du préservati lors des rapports sexuels rémunérés pourraient réduire considé-rablement le nombre des nouveaux cas d’inection à VIH dans le pays. Par exemple,on dénombre environ 8 000 proessionnels du sexe le long de la route transaricainequi relie Mombassa à Kampala (Ouganda voisin). Selon une étude récente, les préser-vatis sont utilisés dans 77 % environ des rapports sexuels rémunérés le long de cetteroute, où la prévalence chez les proessionnelles du sexe est estimée à environ 50 % et

le nombre annuel d’actes par proessionnelle est évalué à 634 (avec 129 partenairesdiérents par an). Selon les calculs, si le taux d’utilisation des préservatis était porté à90 %, on pourrait empêcher environ 2 000 à 2 500 nouvelles inections à VIH tous lesans sur ce tronçon de la route (avec une baisse de l’incidence du VIH qui régresseraitde 1,3 à 0,4 %) (Morris & Ferguson, 2006).

D’autres travaux ont également mis en lumière la nécessité de promouvoir les rapportssexuels protégés entre les proessionnelles du sexe et leurs partenaires réguliers. Uneétude réalisée dans la province de Nyanza a montré que la plupart des proessionnelsdu sexe avaient un ou deux partenaires réguliers, qui sont pour la plupart mariés à une

autre personne. out en étant relativement réquente avec les clients (environ 75 %),l’utilisation du préservati l’était beaucoup moins avec les partenaires réguliers (moinsde 40 %), même si un grand nombre de ceux-ci étaient des partenaires à haut risquequi avaient également souvent des rapports non protégés avec d’autres proessionnelles‘régulières’ ainsi qu’avec des travailleuses ‘occasionnelles’, de nouvelles partenaires, despetites amies ou leurs épouses. rois quarts (75 %) des hommes étaient mariés (Voetenet al ., 2007). De précédentes études réalisées au Bénin et au Ghana en 2000 et en 2004ont également montré que les partenaires réguliers de ces proessionnelles pouvaientconstituer un risque plus élevé d’inection à VIH que les clients (Lowndes et al., 2000;

Cote et al ., 2004). Par exemple, dans une étude réalisée au Ghana, la prévalence duVIH était de 32 % pour les partenaires réguliers contre 13 % pour les clients (Cote et al ., 2004).

Les programmes de prévention du VIH destinés aux proessionnelles du sexe devraientdonc promouvoir l’utilisation du préservati, tant avec les partenaires réguliers qu’avecles partenaires sexuels rémunérés (Voeten et al., 2007). Par ailleurs, ces programmesdevraient aussi encourager les proessionnelles du sexe et leurs clients à utiliser le pré-servati lors des rapports anaux. Une proportion élevée de proessionnelles du sexeinterrogées ont déclaré pratiquer les rapports anaux (41 %) et plus d’un quart (27 %)

d’entre elles n’avoir jamais utilisé de préservati lors de ces rapports (Schwandt et al.,2006). Le risque de transmission du VIH lors de rapports anaux non protégés serait aumoins 10 ois plus élevé que lors des rapports vaginaux ( Royce et al., 1997).

Les taux d’inection à VIH ont également diminué en anzanie, où environ 6,5 %[5,8% à 7,2%] des adultes (15 à 49 ans) vivaient avec le VIH en 2005, alors qu’ilsétaient d’un peu plus de 8 % 10 ans auparavant (ONUSIDA, 2006; Somi et al , 2006).On constate un écart substantiel dans la prévalence du VIH entre Zanzibar et la an-zanie continentale et à l’intérieur de celle-ci. Les dernières inormations disponibles

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222 Préservons l’avenir

indiquaient une prévalence du VIH chez les emmes réquentant les services prénataà Zanzibar allant de 0,7 % à Unguja à 1,4 % à Pemba (Salum et al ., 2003), alors qu’anzanie continentale elle était de 8,7 % chez les emmes ayant recours aux servicprénatals en 2003-2004 (Swai et al ., 2006).

Selon une enquête démographique réalisée en 2003-2004, la prévalence du VIH ch

les adultes était pratiquement deux ois la moyenne nationale (7 %) à Mbeya et à Irin(où elle dépassait 13 %), d’un niveau élevé à Dar es-Salaam (11 %), et du niveau plus bas à Kigoma et à Manyara (2 %) (anzania Commission or AIDS, NationBureau o Statistics & ORC Macro, 2005). outeois, une étude eectuée au coude la même période dans les régions rurales éloignées de Manyara et de Singida (avune prévalence du VIH relativement aible, de moins de 2 %) aisait état de comportments sexuels à risque qui pourraient aggraver l’épidémie de VIH. Près de la moitié dhommes interrogés avaient des partenaires multiples et près de 80 % des hommes des emmes n’avaient jamais utilisé de préservatis. Des mesures de prévention ecacseront nécessaires pour prévenir une plus grande propagation du virus dans ces régio

(Yahya-Malima et al ., 2007).

Des enquêtes démographiques nationales récentes signalent également que les comportements qui peuvent protéger contre la transmission du VIH par voie sexuelle dparaissent dans certains secteurs de la société. Le pourcentage d’hommes et de emmmariés ayant déclaré avoir eu un partenaire ‘occasionnel’ au cours des 12 mois prcédents, par exemple, est passé de 19 à 22 % et de 5 à 9 %, respectivement, ent1996 et 2004-2005 (National Bureau o Statistics & ORC Macro, 2005; Bureau Statistics & Macro International, 1997). Parmi les jeunes (âgés de 15 à 24 ans) interogés en 2004-2005, 34 % des emmes et 83 % des hommes ont déclaré avoir eu drapports sexuels à haut risque au cours des 12 mois précédents, à égalité avec les 81 de jeunes hommes et les 37 % de jeunes emmes qui avaient signalé un comportemesimilaire lors d’une enquête nationale portant sur 2003-2004. Mais dans l’enquêde 2004-2005, moins de la moitié des jeunes hommes (46 %) avaient déclaré avoutilisé un préservati lors de leur dernier rapport sexuel à haut risque, contre seulment un tiers des jeunes emmes (32 %, contre 42% dans l’enquête de 2003-2004Une diminution similaire de l’utilisation du préservati au cours de rapports sexuelshaut risque a été constatée chez les emmes adultes (15 à 49 ans) en général, soit 3% contre 28 % au cours de la même période. outeois, chez les hommes (jeunes

adultes), le taux d’utilisation de préservatis au cours de rapports à haut risque est resstable dans les deux enquêtes. Les rapports sexuels entre personnes de générations dérentes semblent en revanche diminuer. Seulement 6 % des emmes âgées de 15 à ans ont declaré dans l’enquête de 2004-2005 avoir eu des relations extraconjugales cours de l’année précédente avec une personne ayant au moins 10 ans de plus qu’eles, contre 9 % dans l’enquête de 2003-2004 (National Bureau o Statistics & ORMacro, 2005; anzania Commission or AIDS, National Bureau o Statistics & ORMacro, 2005).

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 Annexe- Cas sous-régionaux

Encadré 6.3

Consommation de drogues injectables: un acteur de plus en plus important dans plusieurs épidémies de VIH en Arique subsaharienne

Même s’il s’agit d’un phénomène relativement récent en Arique subsaharienne, la consommationde drogues injectables est un acteur de plus en plus important dans plusieurs des épidémies deVIH de cette région, notamment en Arique du Sud, au Kenya, à Maurice et en Tanzanie. Les résul-tats de recherche disponibles montrent que des comportements à haut risque tels que le partagede matériel d’injection et les rapports sexuels non protégés sont courants parmi les consomma-teurs de drogues injectables, et que la prévalence du VIH est élevée. Dans plusieurs études, lamoitié des consommateurs de drogues injectables qui ont subi des tests à Mombassa et à Nairobi(Kenya) étaient séropositis, contre 26 % à Zanzibar et 28% en Arique du Sud (Ndetei, 2004; Odek-Ogunde, 2004).

La situation est très dramatique à Maurice où, cas unique en Arique subsaharienne, l’épi-démie de VIH est essentiellement due à la consommation de drogues injectables. De manière trèsinhabituelle, le virus s’est tout d’abord transmis essentiellement à l’occasion de rapports sexuelsnon protégés, mais les modes de transmission se sont radicalement modiés depuis 2000, et laplupart des nouveaux cas d’inection signalés sont dus à la consommation de drogues par injection

(Sulliman & Ameerberg, 2004).

 À Maurice, jusqu’à 80 % des consommateurs de drogues injectables interrogés lors d’uneévaluation rapide de la situation en 2004 avaient partagé du matériel d’injection au cours des troismois précédents. Dans la même étude, les trois quarts (75 %) des proessionnels du sexe ont de-claré avoir consommé des drogues injectables et seulement un quart (23 %) n’avoir jamais partagédu matériel d’injection. Parmi celles qui avaient déjà subi un test de dépistage, 13 % étaient inec-tées par le virus. Et pourtant, les deux tiers (68 %) ont déclaré ne pas avoir utilisé systématiquementde préservatis au cours des trois mois précédents. Un quart (22 %) d’entre elles ont indiqué n’avoir

 jamais utilisé de préservatis avec des clients et trois quarts (77 %) ne pas en utiliser avec des par-tenaires réguliers (Sulliman et al., 2004b).

  Au Kenya, environ 80% des consommateurs de drogues injectables interrogés à Malindi,à Mombassa et à Nairobi ont reconnu avoir utilisé des aiguilles qui avaient déjà servi. Comptetenu d’une telle prise de risques, il n’est guère surprenant que les tests aient montré que 50 %des consommateurs de drogues injectables de Mombassa étaient séropositis (Ndetei, 2004). Uneautre étude réalisée à Nairobi a permis de déterminer que 53 % des consommateurs de droguesinjectables étaient séropositis, et les deux tiers (67 %) d’entre eux ont déclaré être sexuellementactis (Odek-Ogune, 2004).

Dans certaines zones urbaines de la Tanzanie continentale, la consommation de droguesinjectables est également devenue un acteur en puissance dans l’épidémie de VIH (McCurdy et al.,2005). À Dar es-Salaam, par exemple, 27 % des 319 hommes et 58 % des 98 emmes héroïnoma-nes qui ont participé à une étude en 2005-2006 ont été déclarés séropositis après avoir subi untest de dépistage. Ici également, les taux élevés d’inection à VIH traduisent une combinaison de

pratiques d’injection dangereuses et de comportements sexuels à risque. Tous les consommateursde drogues injectables ont déclaré être sexuellement actis, et 85 % des emmes ont dit échangerdes services sexuels contre de l’argent. Les deux tiers (68 %) de ces emmes ont armé qu’ellesutilisaient régulièrement des préservatis lors des rapports sexuels rémunérés, ce qui ne semblaitpas être le cas avec leurs partenaires réguliers, étant donné que près des deux tiers (62 %) de ceuxet celles qui avaient eu des rapports sexuels au cours de la semaine précédente n’avaient pasutilisé de préservatis (Timpson et al., 2006).

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224 Préservons l’avenir

La prévalence du VIH chez les adultes au niveau national au Burundi a nettemediminué, régressant de près de 6 % à la n des années 90 à environ 3,3 % [2,73,8 %] en 2005 (ONUSIDA, 2006). outeois, la surveillance récente du VIchez les emmes nécessitant des soins prénatals indique que cette tendance ns’est pas poursuivie au-delà de 2005, lorsque les taux d’inection ont commenà augmenter à nouveau (parois de manière importante) dans tous les postes surveillance. Les taux les plus élevés ont été recensés dans la capitale, Bujumburoù 18 % (contre 13 % en 2004) des emmes adultes et 16 % (contre 9 % e2004) des jeunes emmes enceintes (15 à 24 ans) se sont révélées séropositivesl’issue du test de dépistage en 2005, alors qu’à Butezi et à Ijenda, la prévalence dVIH était inérieure à 2 % chez celles qui réquentaient les services prénatals e2005 (Ministère de la santé publique [Burundi], 2005). Il est trop tôt pour savosi l’augmentation récente de la prévalence du VIH est une anomalie ou si elle ele signe d’une tendance à l’augmentation des taux d’inection. De surcroît, du ade l’irrégularité des tendances en ce qui concerne les niveaux récents d’inectioparmi les jeunes emmes enceintes dans diverses régions du pays, il est dicide comprendre les tendances récentes des nouveaux cas d’inection à VIH. Il eort probable que la diminution apparente de la prévalence nationale du VIH soessentiellement due à la baisse considérable de la prévalence du virus observ

 jusqu’en 2004 à Bujumbura.La prévalence du VIH chez les adultes au niveau national au Rwanda a été estmée à 3,1 % [2,7 % à 3,8 %] en 2005 (ONUSIDA, 2006). L’enquête réalisée 2005 dans un service prénatal a montré que 4,1 % des emmes enceintes étaieséropositives, et que la prévalence était la plus élevée à Kigali (13 %), mais emoyenne d’environ 5% dans les autres zones urbaines et d’un peu plus de 2 dans les zones rurales. Un déclin important de la prévalence du VIH a été obserà Rwamagana (de 13 à 4 % entre 1998 et 2005) et à Gikondo dans la vil

La consommation de drogues injectables est également un acteur de risque élevé dans l’épdémie de VIH à Zanzibar, qui est de moindre importance. On a trouvé une prévalence de VIH de 2% parmi les consommateurs de drogues injectables sur les îles de Unguja et de Pemba en 2005dont près de la moitié (46 %), pour la plupart des hommes, ont déclaré partager le matériel d’injection. Dix-sept pour cent des consommateurs étaient également atteints de syphilis, ce qui prouveque les rapports sexuels non protégés sont réquents, d’où un risque accru de transmission du VIHdans la population en général. Près de la totalité des emmes (86 %) et 8 % des hommes s’injectan

des drogues ont dit avoir échangé des services sexuels contre de la drogue (Dahoma et al., 2006)

La consommation de drogues injectables est également un phénomène croissant en Ariqudu Sud (Plüddemann et al., 2005), où l’injection d’héroïne a augmenté ces dernières années danles provinces de Gauteng et de Mpumalanga, alors que la tendance semble fuctuer dans la villportuaire du Cap. Lors d’une tentative d’évaluation du taux d’inection à VIH parmi des consommateurs de drogues injectables qui avaient été arrêtés dans trois villes (Durban, Pretoria et Le Cap), oa trouvé une prévalence de 20 % (Parry et al., 2006a), chire à peu près identique au taux d’inection au sein de la population en général.

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 Annexe- Cas sous-régionaux

de Kigali (14 à 8 %) (Ministère de la santé [Rwanda], 2005). Mais comme auBurundi voisin, la baisse de la prévalence du VIH chez les emmes enceintes dansles zones urbaines du Rwanda a été plus orte à la n des années 90 et, en consé-quence, les niveaux d’inection se sont apparemment stabilisés (Kayirangwa et al.,2006). À Kigali, par exemple, la prévalence du VIH chez les emmes réquentantles services prénatals est restée stable à 13 % dans trois enquêtes prénatales succes-

sives réalisées entre 2002 et 2005 (Ministère de la santé [Rwanda], 2005). Dansles zones rurales, la prévalence du VIH est demeurée stable, mais à des niveauxbeaucoup plus bas (Kayirangwa et al ., 2006). En eet, les taux d’inection chezles emmes enceintes vont d’à peine 0,2 % (dans un dispensaire rural), jusqu’à 18% (dans un service médical de Kigali).

Même si elle reste peu réquente, l’utilisation du préservati parmi les jeunessemble augmenter. Lors de l’enquête réalisée en 2000, 3 % des jeunes emmesavaient declaré utiliser systématiquement des préservatis, pourcentage qui estpassé à 15 % lors d’une enquête similaire en 2006. Chez les hommes, l’utilisation

régulière du préservati a progressé de 14 à 21 % pendant la même période. Enoutre, moins de jeunes emmes sexuellement actives ont déclaré avoir eu deuxpartenaires sexuels ou plus au cours des 12 mois précédents (32 % en 2000 contre22 % en 2006), même si les proportions correspondantes ont légèrement aug-menté pour les jeunes hommes (41 % contre 44 %) (Centre de traitement et derecherche sur le SIDA, 2007).

Les données sur le VIH collectées lors de l’enquête démographique de 2005 ontmontré que la prévalence du VIH était trois ois plus élevée dans les zones urbai-nes que dans les zones rurales (7,3 % contre 2,2 %), avec des pics d’inection dansla capitale Kigali et ses environs (Institut national de la statistique du Rwanda &ORC Macro, 2006). On retrouvait les mêmes tendances chez les jeunes (15 à24 ans), même si la prévalence du VIH était relativement aible pour ce grouped’âge, soit environ 1 % au niveau national (Institut national de la statistique duRwanda & ORC Macro, 2006).

Parmi les mesures récentes prises par le Rwanda pour renorcer la lutte contrele VIH gure l’extension des services de prévention de la transmission du virusde la mère à l’enant, qui sont dorénavant disponibles dans plus de la moitié desservices sanitaires. Par rapport à 2005, le nombre de emmes (636 000) qui ontaccepté de subir le test de dépistage en 2006 a été multiplié par 1,5 (Ministère dela santé [Rwanda], 2007). En outre, un plus grand nombre de partenaires mascu-lins réquentent les services de prévention de la transmission du virus de la mère àl’enant avec leurs emmes et leurs petites amies. Selon une étude, le pourcentagede ces hommes est passé de 9 % en 2003 à 74 % à la n de 2006 (Ngendahimanaet al ., 2007). Par ailleurs, malgré une augmentation considérable du nombre depréservatis distribués (Ministère de la santé [Rwanda], 2006), leur utilisation

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226 Préservons l’avenir

régulière par les jeunes (Kayitesi et al ., 2007) et lors des rapports sexuels rémunrés (Kabeja et al ., 2007) reste aible.

Encore très récemment, l’épidémie de VIH en Éthiopie était mal connue car linormations étaient recueillies auprès des services prénatals réquentés uniqument par une minorité de emmes (environ une emme enceinte sur quatre reço

des soins dans des services prénatals); (Central Statistical Agency & ORC Macr2006). De nouvelles inormations récentes provenant d’une enquête démographque et d’autres enquêtes sur le VIH ont permis de mieux comprendre la situatioL’enquête démographique et sanitaire de 2005 a évalué à 1,4 % la prévalendu VIH chez les adultes, les taux d’inection les plus élevés ayant été enregistrdans les régions de Gambela (6 %) et d’Addis-Abeba (4,7 %); (Central Statistic

 Agency & ORC Macro, 2006). Les données collectées dans les services prénataet celles de l’enquête démographique indiquent toutes que la prévalence du VIest au moins cinq ois plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (FederMinistry o Health [Ethiopia]; (Central Statistical Agency & ORC Macro, 2006

En eet, il existe des variations importantes de l’épidémie, et les taux d’inectioobservés chez des emmes enceintes dans certains postes de surveillance en 200sont jusqu’à 40 ois plus élevés que ceux observés dans d’autres. La prévalence dVIH allait de 0,5 % dans la zone rurale d’Aira à 20 % dans la zone urbaine dBahir Dar (Hladik et al ., 2006).

Dans l’ensemble, l’épidémie serait stable dans le pays, avec un nombre plus omoins égal de nouvelles inections (environ 350 par jour en 2005) et de décès dau sida (370 par jour au cours de la même année), selon une modélisation récentL’épidémie en Éthiopie s’est stabilisée dans les zones urbaines en 1996-200après quoi les taux d’inection par le VIH ont diminué lentement, surtout dacertaines parties de la capitale, à Addis-Abeba. Dans la campagne éthiopiennoù réside la majorité de la population, l’épidémie est restée relativement stabdepuis le pic enregistré en 1999-2001 (Federal Ministry o Health [Ethiopia2006).

Cependant, on ne dispose que de peu d’inormations sur le VIH et le sida. Selement 16 % des emmes adultes et 29 % des hommes adultes (ainsi que 21 %et 33 % des emmes et des hommes de 15 à 24 ans, respectivement) ont su aipreuve de connaissances susantes sur le sida au cours d’une enquête menen 2005.33 outeois, il semble que peu d’Éthiopiens adultes acceptent d’avodes rapports sexuels à risque. Dans l’enquête de 2005, seulement 3 % envirodes emmes adultes et 7 % des hommes adultes ont déclaré avoir eu, au coude l’année précédente, des rapports sexuels avec un partenaire avec lequel ils n

3 Les personnes interrogées savaient qu’il était possible, en utilisant un préservati pour chaqrapport sexuel et en ayant un seul partenaire non inecté et dèle, de réduire le risque d’intion à VIH, que ce n’est pas parce qu’une personne a l’air en bonne santé qu’elle n’est pas intée, et elles rejetaient les deux idées ausses les plus répandues sur la transmission du VIH.

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 Annexe- Cas sous-régionaux

cohabitaient pas. Parmi ceux-ci, une emme sur quatre (24 %) et un homme surdeux (52 %) ont déclaré avoir utilisé un préservati lors de leur dernier rapportsexuel à risque élevé (Central Statistical Agency & ORC Macro, 2006).

En Érythrée, les tests eectués en 2005 ont révélé qu’environ 2,4 % des emmesnécessitant des soins prénatals étaient séropositives, soit la même prévalence que

chez les emmes réquentant les services prénatals en 2003. Pour 2005, les tauxd’inection à VIH les plus élevés ont été enregistrés dans les zones urbaines (3%, contre 0,9 % dans les zones rurales), allant de 7,4 % dans la ville portuaired’Assab dans l’extrême sud à 4,2 % dans la capitale, Asmara, et 3,3 % à Massawa,autre ville portuaire. L’épidémie semble extrêmement grave dans la région sudde la mer Rouge, où environ 6 % des emmes réquentant les services prénatalsétaient séropositives en 2005 (Ministry o Health [Eritrea], 2006).

Les enquêtes sur le VIH eectuées en Somalie chez des emmes réquentant lesservices prénatals ont mis en évidence une prévalence atteignant jusqu’à 2,3 %

à Hargeisa (OMS, 2005). Les inormations sur le VIH semblent très limitéeset seulement 8 % des jeunes emmes (15 à 24 ans) et 13 % des jeunes hommesinterrogés dans le cadre de l’enquête de 2004 savaient comment prévenir la trans-mission du virus (UNICEF, 2004).

 Afrique de l’Ouest et Afrique centrale

Dans la plupart des épidémies d’intensité relativement moindre qui sévissent en

 Arique de l’Ouest et en Arique centrale, la prévalence du VIH chez les adultesau niveau national est restée stable dans l’ensemble. outeois, on note des signesqui indiquent clairement une baisse de la prévalence dans un nombre croissantde pays (en particulier en Côte d’Ivoire, au Mali, et en milieu urbain au Bur-kina Faso). Les données disponibles soulignent également le rôle essentiel quecontinuent de jouer en général les rapports sexuels rémunérés non protégés dansces deux sous-régions. Malheureusement, dans bon nombre de pays (Cameroun,Libéria, République centraricaine et Sierra Leone, notamment), la surveillance duVIH est soit maniestement inadaptée, soit trop récente pour permettre une éva-

luation able des tendances de l’épidémie à ce stade. Dans d’autres pays (Gabon,République démocratique du Congo et ogo, notamment), le renorcement desactivités de surveillance permet une meilleure compréhension de l’épidémie.

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228 Préservons l’avenir

Figure 6.6

Prévalence du VIH déterminée à partir d’enquêtes démographiques menées dans les pays d’Arique de l’Ouest et d’Arique centrale, 2003–2006

Sources: Diverses enquêtes nationales

Le Nigéria reste le pays de la sous-région le plus touché par l’épidémie. Même le pourcentage d’adultes touchés par le VIH (que l’on estime à 3,9 % [2,3 %-5%] en 2005) est inérieur à celui de bon nombre de pays d’Arique subsaharienn

le ait qu’il s’agisse d’un pays très peuplé signie que presque 3 millions de Nigrians [1,7-4,2 millions] vivaient avec le VIH en 2005, ce qui place le pays deuxième rang dans le monde, après l’Arique du Sud, pour ce qui est du nombde personnes inectées (ONUSIDA, 2006). La prévalence du VIH à l’échenationale chez les emmes réquentant des services prénatals du Nigéria sembse maintenir à un niveau stable, avec cependant de proondes disparités entrégions et États (Utulu et Lawoyin, 2007). À l’échelle des États qui constituent Fédération, la prévalence du VIH chez les emmes enceintes, par exemple, vard’un chire aussi bas que 1,6 % à Ekiti (dans l’ouest) à 8 % à Akwa Ibom (dans sud) et 10 % dans l’État de Benue, dans le sud-ouest (Federal Ministry o Heal[Nigeria], 2006).

 Au Bénin voisin, des enquêtes menées au niveau des postes sentinelles auprès demmes enceintes réquentant des services prénatals indiquent une relative stablité de l’épidémie au niveau national, la prévalence du VIH se maintenant autode 2 % depuis 2003. La prévalence du VIH n’a eectivement baissé de manièsignicative entre 2003 et 2006 que dans une seule zone (Bourgou). Néanmoindans un nombre limité de postes urbains où des données ont été collectées d

MaliNiger

Tchad

République Démocratique

du Congo

Nigéria

 Algérie

Sénégal

GuinéeGuinée-Bissau

Gambie

Sierra Leone

Libéria

Côte

d’Ivoire     G     h    a    n    a

     T    o    g    o     B     é    n     i    n

Cameroun

Gabon

Guinée équatoriale

< 1

 jusqu’à 10%

 jusqu’à 20%

 Aucune donnée

Sao Tomé-et-Principe

   C   o   n   g    o

Zambia

     M    a     l    a    w     i

Prévalence du VIH, 2006

(personnes agées de 15 à 49 ans)

 jusqu’à 5%

République

centrafricaine

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 Annexe- Cas sous-régionaux

manière régulière depuis 2001, la prévalence du VIH a légèrement baissé entre2001 et 2006, revenant de 4,1 à 3,8 % (Ministère de la santé du Bénin, 2006).Selon l’enquête démographique et sanitaire de 2006, 1,2 % des adultes de ce paysvivaient avec le VIH, la prévalence chez les emmes (1,5 %) étant pratiquementdeux ois plus élevée que chez les hommes (0,8 %); (Institut national de la statis-tique et de l’analyse économique & ORC Macro, 2007).

 Au ogo, pays qui se situe à l’ouest du Bénin, le taux de prévalence du VIH estparmi les plus élevés de l’Arique de l’Ouest: 4,2 % des emmes enceintes qui ontsubi des tests de dépistage du VIH dans des services prénatals en 2006 ont étédéclarées séropositives, ce qui représente une légère baisse de l’inection (en 2003,4,8 % des personnes réquentant des services prénatals étaient séropositives, et cetaux est tombé à 4,6 % en 2004). Cette tendance, ainsi que les baisses plus pro-noncées qui ont été observées dans la région maritime et dans celles des plateauxet des savanes portent à croire que l’épidémie a atteint son point culminant auogo en 2003. Selon l’enquête la plus récente menée dans les centres de soins

prénatals, les taux les plus élevés d’inection à VIH sont observés dans la capi-tale (Lomé) et ses alentours, ainsi qu’à Sotouboua, où plus de 8 % des emmesenceintes étaient séropositives. Même dans ce petit pays, le taux de prévalencevarie considérablement, se situant à moins de 2 % dans la région des savanes(Ministère de la santé du ogo, 2007 et 2006).

 Au Burkina Faso, l’épidémie ne cesse de perdre du terrain dans les zones urbaines.Environ 2 % [1,5-2,5 %] des adultes vivaient avec le VIH en 2005 (ONUSIDA,2006). Le taux de prévalence du VIH chez les jeunes emmes enceintes qui ré-quentent les services prénatals des zones urbaines a baissé de moitié en 2001-2003(soit un niveau légèrement inérieur à 2 %), ce qui indique un possible ralentis-sement de la propagation de l’épidémie (Présidence du Burkina Faso, 2005; Ins-titut national de la statistique et de la démographie/ORC Macro, 2004). Cettebaisse pourrait s’expliquer, en partie, par le décès de personnes inectées depuisplusieurs années. Cependant, des taux de prévalence élevés sont encore observésdans les villes de Bobo-Dioulasso, Ouagadougou et Ouahigouya, où 3,8, 5,4 et3,6 % respectivement des emmes adultes (âgées de 15 à 49 ans) bénéciant desoins prénatals étaient séropositives, selon les résultats du système sentinelle desurveillance de 2005 (Ministère de la santé du Burkina Faso, 2006).

 Au Mali, les données les plus récentes collectées lors de l’enquête démographiqueet sanitaire de 2006 indiquent également un recul éventuel de l’épidémie. Le tauxde prévalence du VIH chez les adultes au niveau national était estimé à 1,2 %.Comme ailleurs en Arique subsaharienne, les emmes étaient plus susceptiblesd’être inectées que les hommes, avec un taux de 1,4 contre 0,9 % (Ministèrede la santé du Mali/ORC Macro, 2007). Les taux d’inection révélés par cetteenquête sont inérieurs à ceux enregistrés lors d’une enquête similaire réalisée en2001, le taux de prévalence du VIH chez les adultes ayant alors été estimé à 1,7 %

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230 Préservons l’avenir

à l’échelle nationale, soit 2 % chez les emmes et 1,3 % chez les hommes (Cellude planication et de statistique du Ministère de la santé et al. 2002). Là encorla baisse du taux de prévalence pourrait s’expliquer, en partie, par le nombre décès. Chez les emmes enceintes qui vont en consultation dans les services prnatals publics, le taux de prévalence était de 3,4 % en 2005, c’est-à-dire comparble à celui des années précédentes (Ministère de la santé du Mali, 2005).

Les rapports sexuels rémunérés non protégés semblent constituer une cause pricipale de propagation du virus au Mali. Chez les proessionnels du sexe, les taud’inection par le VIH demeurent élevés: plus d’un tiers (35 %) de celles qui oparticipé à l’enquête de 2006 ont été déclarées être séropositives (taux supérieaux 29 et 32 % des enquêtes de 2000 et 2003 respectivement). Le taux de prévlence était de 50 % chez les emmes qui pratiquaient le commerce sexuel depuplus de six ans et de 58 % chez celles qui avaient plus de 40 ans. Presque toutles emmes (95 %) ont armé avoir utilisé un préservati la dernière ois qu’ellont eu des rapports sexuels avec un client. En revanche, la moitié d’entre elles se

lement (51 %) avaient utilisé un préservati la dernière ois qu’elles avaient eu drapports sexuels avec un partenaire régulier. Fait notable, 6 % des commerçantqui voyagent étaient séropositives également, tout comme 2,5 % des chaueuroutiers qui ont participé à l’enquête (Ministère de la santé du Mali, 2006).

 Au Ghana, l’épidémie s’est propagée de manière inégale, le taux de prévalenchez les emmes enceintes qui vont en consultation dans les services prénatavariant de 1,3 % dans le nord à 4,9 % dans l’est. Dans l’agglomération d’Accra,taux de prévalence était de 3,4 % chez les emmes enceintes (Ministry o HealtGhana, 2007). Diverses tendances du VIH sont observées au Ghana, où l’oestimait à 2,2 % le pourcentage d’adultes vivant avec le VIH (National AIDControl Programme, [Ghana] 2007). La prévalence moyenne du VIH chez lemmes qui vont en consultation prénatale variait de 2,3 à 3,6 % entre 2000 2006. Les principales exceptions étaient Adabraka et Cape Coast, où l’on a enrgistré une baisse signicative de la prévalence du VIH chez les emmes qui soallées en consultation prénatale au cours de la période 2003-2006. outeois, prévalence du VIH dans les postes sentinelles du pays aisant régulièrement rapport est restée aux alentours de 3,4 % entre 2001 et 2006 (Ministry o Healt[Ghana] 2007).

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 Annexe- Cas sous-régionaux

Figure 6.7

Indicateurs du comportement en Arique de l’Ouest, 1995–2006

Sources: (Bénin) Institut national de la statistique et de l’analyse économique; et ORC Macro. Rapports

d’enquêtes démographiques et sanitaires 1996, 2001 et 2006. (Burkina Faso) Institut national de la statistique

et de la démographie; et ORC Macro. Rapports d’enquêtes démographiques et sanitaires 1998-1999 et 2003.

(Côte d’Ivoire) Institut national de la statistique; et ORC Macro. Rapports d’enquêtes démographiques et

 sanitaires 1998–1999 et 2006. (Mali) Cellule de planifcation et de statistique du Ministère de la santé, Direc-

tion nationale de la statistique et de l’inormatique; et ORC Macro. Rapports d’enquêtes démographiques et

 sanitaires 1995–1996, 2002 et 2007.

Encadré 6.4

Signes d’une évolution vers des comportements à moindre risque

Dans plusieurs pays d’Arique de l’Ouest, on note une évolution vers des comportements sus-ceptibles de limiter la propagation du VIH, comme l’illustre la gure 6.7 Par exemple, aussi bienau Burkina Faso qu’en Côte d’Ivoire, l’utilisation du préservati lors des rapports sexuels avec despartenaires non réguliers a considérablement augmenté chez les emmes, pour passer de 39 à 58% entre 1990 /99 et 2003 pour le premier pays, et de 21 à 34 % entre 1998 et 2005 pour le second.Dans le même temps, le nombre d’hommes ayant eu des rapports sexuels avec des partenairesnon réguliers a baissé jusqu’à 30 %, contre 50 % en 1996 au Bénin et jusqu’à 21 % en 2006 au

Mali, contre 28 % en 1995/96. De surcroît, au Bénin, les emmes et les hommes qui avaient eu desrapports sexuels avec des partenaires non réguliers étaient plus enclins à utiliser des préservatis.L’utilisation de préservatis chez les personnes ayant des rapports sexuels à haut risque a pro-gressé de 9 à 25 % chez les emmes et de 22 à 40 % chez les hommes entre 1996 et 2006.

Rapports sexuels à haut risque

au cours de l’année précedente (%)

Utilisation du préservatif lors du

dernier rapport sexuel à haut risque (%)

Benin

Burkina

Faso

C te

d ’Ivoire

Mali

2001

2006

1996

99

2003

1998

2005

1995- 96

2001

2006

 Année

0 10 20 30 40 50 60 70 80Hommes

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Bénin

Burkina

Faso

d ’Ivoire

Mali

1998-

0 10 20 30 40 50 60 70 8080 70 60 50 40 30 20 10 0

 

Femmes

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232 Préservons l’avenir

Figure 6.8

Prévalence moyenne du VIH au Ghana chez les emmes (15-49 ans)réquentant des services prénatals dans les postes aisant régulièremen rapport 1999-2006

   P  o  u  r  c  e  n   t  a  g  e

   d  e

  p  r   é  v  a   l  e  n  c  e

   d  u

   V   I   H

La barre indique les limites du taux moyen

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

 Année

Sources: Rapports sur la surveillance dans les postes sentinelles, 1999–2006. (1) Programme national de lu

contre le sida et les maladies sexuellement transmissibles (MST)

(2) Ghana Health Service

L’évolution de l’inection chez les jeunes, en particulier dans les zones urbainepourrait expliquer le ait que le taux de prévalence ne baisse pas. Les emmes âgéde 15 à 24 ans représentaient près du tiers (30 %) de toutes les inections à VIenregistrées en 2006 dans le cadre d’enquêtes relatives aux services prénatals etprévalence dans ce groupe d’âge est passée de 1,9 % en 2005 à 2,5 % en 200Cela pourrait traduire une incidence accrue du VIH, dans la mesure où les inetions dans ce groupe d’âge ont, en toute vraisemblance, eu lieu récemment. Cdonnées mettent en relie la nécessité de renorcer les initiatives de préventio

axées sur les jeunes Ghanéens (Ministry o Health, [Ghana] 2007).

En Côte d’Ivoire, l’enquête démographique et sanitaire la plus récente a estimque la prévalence du VIH chez les adultes au niveau national était de 4,7 % (Intitut national de la statistique, Ministère de la lutte contre le sida de Côte d’Ivoi& ORC Macro, 2006), soit un taux inérieur aux estimations précédentes qétaient essentiellement ondées sur les données collectées auprès des services prnatals des ches-lieux de province ou de district. La surveillance du VIH chez l

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 Annexe- Cas sous-régionaux

emmes enceintes ait ressortir une baisse de la prévalence, dans les zones urbai-nes, à tout le moins, caractérisées par une régression de 10 % en 2001 contre 6,9% en 2005 (Ministère de la santé et de l’hygiène publique de la Côte d’Ivoire et al , 2007). Comme au Burkina Faso et au Mali, le décès de personnes inectéesdepuis plusieurs années contribue à la baisse de la prévalence du VIH.

La prévalence du VIH est plus élevée à Abidjan et dans les régions du sud et ducentre-est du pays, où 5,5 à 6,1 % des personnes âgées de 15 à 49 ans ont été séro-positives à l’issue du test de dépistage. La prévalence est au moins deux ois plusélevée chez les emmes (6,4 %) que chez les hommes (2,9 %), aussi bien dans leszones rurales que dans les zones urbaines. Chez les emmes âgées de 30 à 34 ans,le taux de prévalence était de 15 % (Institut national de la statistique, Ministèrede la lutte contre le sida de Côte d’Ivoire & ORC Macro, 2006).

La prévalence du VIH chez les adultes est restée stable au Sénégal et elle étaitestimée à 0,9 % [0,4- 1,5 %] en 2005 (ONUSIDA, 2006). Néanmoins, des taux

d’inection de 2 % et 2,2 % ont été constatés lors d’une enquête démographiquedans les régions de Kolda et de Ziguinchor respectivement, dans le sud-ouestdu pays (Ndiaye et Ayad, 2006). Là aussi, il semble que la plupart des cas detransmission aient encore un lien avec les rapports sexuels rémunérés à risque. À Ziguinchor, par exemple, la prévalence du VIH atteint 30 % chez les proession-nelles du sexe (Gomes do Espirito Santo et al, 2005).

En ce qui concerne la Gambie, des tendances contradictoires du VIH-1 et duVIH-2 ont été observées. Une étude menée sur une période de 16 ans et portantsur les patients du centre hospitalier universitaire a indiqué que la prévalence du

VIH-1 était passée de 4,2 % en 1988-1991 à 18 % en 2001-2003, pendant quecelle du VIH-2 avait reculé de 7 à 4 % au cours de la même période. Aucuneévolution vers une inection mixte n’a été observée chez les patients des deuxcatégories, la prévalence se maintenant aux alentours de 1 % au cours de la mêmepériode (van der Loe et al, 2006). Ces tendances contradictoires pourraients’expliquer par le rythme de transmission par voie sexuelle plus aible du VIH-2,qui est estimé représenter le tiers de celui du VIH-1 (Gilbert et al., 2003). Aucunedonnée récente concernant le VIH au niveau national n’est disponible, néan-moins la prévalence du VIH-1 chez les emmes enceintes a également progresséde 0,7 à 1 % en Gambie, entre 1994 et 2000, pendant que celle du VIH-2 a étéramenée de 1 à 0,8 % au cours de la même période (van der Loe et al , 2003).

La prévalence du VIH en Guinée est légèrement supérieure à celle du Sénégal.Le taux de prévalence chez les adultes au niveau national était estimé à 1,5 %[1,2-1,8 %] en 2005 (ONUSIDA, 2006). Les taux d’inection varient peu dans lepays et semblent avoir connu leur niveau le plus élevé à Conakry, la capitale, avec2,1 %, selon une enquête démographique nationale menée en 2005 (Directionnationale de la statistique et ORC Macro). outeois, le système de surveillance

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234 Préservons l’avenir

du VIH laisse à désirer et ne permet pas à la collecte de données susantes auprde sites ables pour procéder à une évaluation digne de conance de l’évolutiorécente de l’épidémie.

 Au Libéria, les résultats préliminaires de l’enquête démographique et sanitade 2007 montrent que la prévalence du VIH chez les personnes âgées de 15

49 ans au niveau national est de 1,5 %, les taux variant de 2,5 % dans les zonurbaines à 0,8 % dans les zones rurales. C’est dans la région de Monrovia que prévalence chez les adultes était la plus élevée, avec 2,6 % (Liberia Institute Statistics and Geo-Inormation Services & Macro International, 2007). Le sytème de surveillance des patientes des services prénatals des zones urbaines a aapparaître une prévalence du VIH de 5,7 % en 2006. Le taux élevé d’inectiochez les jeunes emmes enceintes âgées de 15 à 24 ans (5,7 %) laisse à penser ql’épidémie pourrait bien être en train de gagner du terrain dans les zones urbaindu Libéria (Ministry o Health and Social Welare [Liberia], 2007). Cependanla surveillance ocielle du VIH n’a démarré que récemment, et elle ne permet p

une évaluation de l’évolution récente de l’épidémie dans le pays. Malheureusment, les comportements actuels semblent avoriser la propagation de l’épidémUn tiers des emmes (33 %) et la moitié des hommes (52 %) sexuellement actont eu des rapports sexuels avec un partenaire non régulier au cours de l’annqui a précédé, et seulement une emme sur sept (14 %) et un homme sur quat(25 %) de ce groupe arment avoir utilisé un préservati au cours de ces rapporsexuels (Liberia Institute o Statistics and Geo-Inormation Services & MacInternational, 2007).

Davantage de données deviennent disponibles sur l’épidémie de VIH en SierLeone, où la deuxième enquête du système de surveillance du pays révélait unprévalence du VIH de 4,1 % chez les emmes enceintes (des zones urbaines essetiellement) qui sont allées en consultation dans les services prénatals en 200L’ampleur de l’épidémie varie d’une région à l’autre, les taux d’inection étainérieurs à (2 %) à Kenema et Mattru Jong, mais supérieurs à 8 % à Makeet Pujehun. Comparés au taux de prévalence de 3 % observé chez les emmenceintes lors d’une enquête similaire réalisée en 2003, les dernières donnéindiquent que l’épidémie pourrait être en train de gagner du terrain en SierLeone (Ministry o Health and Sanitation [Sierra Leone], 2007). Une enquê

démographique réalisée en 2005 a ait apparaître un taux de prévalence de 1% chez les adultes à l’échelle nationale (National AIDS Secretariat & NimResearch Consultancy, 2005).

  Au chad, une enquête nationale sur le VIH a révélé que 3,3 % des adultvivaient avec le virus en 2005. L’épidémie semble se concentrer essentiellemedans les zones urbaines, où le taux moyen de prévalence était de 7 %, soit plude trois ois celui des zones rurales. C’est à N’Djamena, la capitale, que l’onenregistré le taux de prévalence le plus élevé (8,3 % des personnes interrogé

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 Annexe- Cas sous-régionaux

étaient séropositives) et dans le Logone occidental (6,4 %). Les comportements àhaut risque, les situations de confit et les importantes migrations à l’extérieur età l’intérieur du pays aggravent l’épidémie (Institut national de la statistique, desétudes économiques et démographiques et Programme national de lutte contre lesida, 2006). La prévalence du VIH est nettement inérieure au Niger voisin, oùune enquête démographique et sanitaire réalisée en 2006 a estimé que 0,7 % des

adultes étaient inectés par le VIH. C’est dans les régions d’Agadez et de Dia quel’on a noté les taux de prévalence les plus élevés, soit 1,6 et 1,7 % respectivement(Institut national de la statistique & Macro international Inc., 2007).

Le Cameroun a l’un des taux de prévalence du VIH les plus élevés de sa sous-région, avec près d’un demi-million [460 000-520 000] d’adultes vivant avec leVIH en 2005. Le taux de prévalence chez les adultes à l’échelle nationale étaitestimé à 5,4 % [4,9-5,9 %] en 2005 (ONUSIDA, 2006). Une enquête démogra-phique réalisée en 2004 a montré de grandes disparités régionales dans la préva-lence, celle-ci variant de 1,7 % dans le nord et de 2 % dans l’extrême nord, à des

taux nettement plus élevés à Yaoundé, la capitale (8,3 %), et dans les provincesdu sud-ouest (8 %), de l’est (8,6 %) et du nord-ouest (8,7 %) (Institut nationalde la statistique & ORC Macro, 2005).

Le taux de prévalence est plus élevé chez les emmes, en particulier celles quivivent dans les zones urbaines. Plus de 8 % des emmes âgées de 15 à 49 anset vivant en milieu urbain ont été déclarées séropositives selon l’enquête démo-graphique et sanitaire de 2004, soit près de deux ois le taux de prévalence chezles hommes adultes vivant dans les zones urbaines. Dans l’ensemble, pour 100hommes inectés, on compte 170 emmes qui le sont. Chez les jeunes emmes (de15-17 à 23-24 ans), le taux de prévalence a été multiplié par sept, soit de 1,6 à11,8 % (Institut national de la statistique et ORC Macro, 2005). On ne disposepas de données récentes concernant la surveillance des emmes enceintes, ce quirend dicile toute évaluation de l’évolution de l’épidémie.

En République démocratique du Congo, on estime que le nombre de personnesvivant avec le VIH en 2005 atteignait le million [560 000 à 1 million]. Le tauxde prévalence du VIH chez les adultes était estimé à 3,2 % [1.8 %-4.9 %] aucours de la même année (ONUSIDA, 2006). Le confit armé et l’état déectueuxdes inrastructures de transports signient qu’une bonne partie du pays est restéerelativement isolée. C’est l’une des raisons pour lesquelles on note diérentestendances de l’inection à VIH selon les régions. Ainsi, même si la prévalence duVIH chez les emmes enceintes qui vont en consultation dans les services préna-tals est restée relativement stable à Kinshasa, la capitale (variant de 3,8 à 4,2 %entre 1995 et 2005), elle a connu une progression à Lubumbashi, la deuxièmeville du pays (de 4,7 à 6,6 % entre 1999 et 2005) (Kayembe et al , 2007). Le tauxde prévalence est également élevé dans les villes de Matadi, Kisangani et Mban-daka (où 6 % des emmes ayant recours aux services prénatals s’étaient révélées

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236 Préservons l’avenir

séropositives en 2005), ainsi qu’à shikapa (8 %) (Programme national de lutcontre le sida, 2005).

Les rapports sexuels rémunérés non protégés constituent un important actede propagation de l’épidémie en République démocratique du Congo. Enviro12 % des proessionnelles du sexe qui ont participé à une enquête réalisée da

cinq villes en 2005 étaient séropositives, même si les taux d’inection variaieconsidérablement, de 1,4 % à Kikwit jusqu’à 16 % à Goma et 18 % à Kanangpar exemple (Ministère de la santé, 2006). Une étude antérieure, réalisée en 200à Kinshasa, a révélé un taux de prévalence du VIH de 14 % chez les proessionnelles du sexe (Mpanya et al ., 2004).

Le taux de prévalence du VIH chez les adultes à l’échelle nationale en Républiqcentraricaine voisine est parmi les plus élevés de tous les pays d’Arique de l’Oueet d’Arique centrale et il était estimé à 6,2 %, selon une enquête démographiqnationale réalisée en 2006. À l’échelle nationale, le taux de prévalence chez l

emmes (7,8 %) était pratiquement deux ois plus élevé que chez les homm(4,3 %) et l’on note de proondes disparités régionales. Le taux de prévalendu VIH atteint les 11 % à Bamingui-Bangoran (dans le nord), pendant qu’il ed’environ 3 % ou moins à Basse-Kotto (dans le sud), Nana-Mambéré et OuhamPendé, toutes deux situées dans l’ouest (Ministère de l’économie, du plan et de coopération internationale de la République centraricaine, 2007).

 Afrique du Nord

L’épidémie de VIH/sida dans les pays d’Arique du Nord est tout à ait diérende celle qui sévit en Arique subsaharienne et s’apparente davantage à celle quconnaît le Moyen-Orient. La prévalence du VIH est aible, mais la transmissiodu virus pourrait gagner du terrain dans un proche avenir. Le Soudan constitune exception, les tendances de l’épidémie étant plus proches de celle de l’Ariqsubsaharienne.

On a noté récemment une amélioration de la surveillance épidémiologique da

les pays d’Arique du Nord (notamment au Maroc et au Soudan). outeodans l’ensemble, la surveillance dans ces zones demeure limitée et la qualité dinormations relatives au VIH qui sont à la disposition des populations les plexposées au risque d’inection à VIH laisse parois à désirer. Il y a, en particuliun manque d’inormation dans de nombreux pays sur les types et la tendance dcomportements chez les groupes de populations les plus exposés (consommateude drogues, proessionnel(le)s du sexe et hommes ayant des rapports sexuels avdes hommes, par exemple). Dans un tel contexte, il est dicile d’obtenir d

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 Annexe- Cas sous-régionaux

statistiques précises ou de déterminer le niveau et les tendances de la transmis-sion du VIH (Obermeyer, 2006). Néanmoins, les inormations disponibles sur leVIH montrent qu’à travers le grand ensemble que constituent le Moyen-Orientet l’Arique du Nord, 35 000 [16 000-65 000] personnes ont contracté le virusen 2007, ce qui porte le nombre de total de personnes vivant avec le VIH dans larégion à 380 000 [270 000-500 000]. En conséquence des maladies liées au sida,

25 000 [20 000 – 34 000] ont trouvé la mort en 2007.

Même si le nombre total de cas signalés d’inection à VIH demeure aible (àl’exception du Soudan, dont la situation épidémiologique s’apparente davantageà celle de l’Arique subsaharienne), il a augmenté dans plusieurs pays, du aitde l’intensication des eorts de dépistage, entre autres raisons. L’Algérie, où lenombre de cas signalés d’inection à VIH et de sida a doublé entre 2001 et 2006en est un exemple (Ministère de la santé de l’Algérie, 2007). À travers la sous-région, le inections à VIH concernent, pour l’essentiel, des hommes vivant enmilieu urbain (à l’exception du Soudan, où une épidémie de plus grande ampleur

est notée). Dans certains pays, la proportion de emmes séropositives augmente,à mesure que le VIH passe des consommateurs de drogues injectables (en généraldes hommes) et des clients des proessionnels du sexe à leurs épouses et petitesamies. Au Maroc, par exemple, un tiers (30 %) des cas diagnostiqués de sida chezles emmes concernaient des emmes mariées (Ministère de la santé du Maroc,2007).

Figure 6.9

Faibles taux de prévalence en Arique du NordEstimation des taux de prévalence du VIH (en %) chez les adultes (de 15 à 49 ans)

Source: ONUSIDA/OMS (2006)

 Algérie

Maroc

LibyeÉgypte

       T     u     n

       i     s        i     e 

Mauritanie

   S  a    h

  a   r  a

   o  c  c   i  d  e   n   t  a   l

Soudan

< 1%

 jusqu’à 5%

Prévalence du VIH, 2006(personnes agées de 15 - 49 ans)

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238 Préservons l’avenir

 Avec une prévalence du VIH estimée à 1,6 % chez les adultes au niveau nation[0, 8 %–2, 7 %] en 2005 (ONUSIDA, 2006), le Soudan connaît l’épidémie plus importante de cette sous-région. Les rapports sexuels non protégés enthétérosexuels constituent le principal acteur de progression l’épidémie. Chez lemmes enceintes ayant recours aux services prénatals, la prévalence du VIH ede 2,2 % dans l’État du Nil Blanc et varie de 0,3 à 0,5 % à Khartoum, la capita

(Ministry o Health Sudan, 2006). Dans la partie sud du pays touchée par guerre, la prévalence chez les emmes enceintes ayant recours aux services préntals varie le long de la rontière avec l’Ouganda de 0,8 % dans la ville de Rumbà 3 % dans celle de Yei (Kaiser, Kedamo & Lane, 2006). D’autres études indquent que plus de 9 % des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommsont séropositis dans l’État de Khartoum (Elrashied, 2006).

La n de la guerre au Soudan entre le Nord et le Sud en 2005 a amené la padans le Sud pour la première ois en plus de 20 ans, ce qui a entraîné l’ouveture de zones qui étaient jusque-là isolées et le lancement d’un projet concerna

un ambitieux programme de retour des réugiés et des personnes déplacées. Dnombreux Soudanais du Sud s’étaient réugiés dans d’autres pays de l’Arique dl’Est, notamment en Éthiopie, au Kenya et en Ouganda, qui ont une prévalendu VIH plus importante que le Soudan. La mobilité des populations, le retoet la réintégration des réugiés, ainsi que la démobilisation des anciens soldats autres combattants, pourraient aciliter la propagation du VIH par le biais dpopulations du sud. Dans le nord du Soudan, l’épidémie s’est maintenue à uaible niveau, malgré les confits, les migrations entraînées par la détresse et l’ubanisation. Les données relatives au VIH dans de nombreuses parties du nord d

Soudan, notamment dans celles qui sortent d’un confit (Kordoan du Sud et NBleu) ou qui sont en proie à un confit (Darour), sont extrêmement rares, et ila lieu de craindre une épidémie larvée si l’on examine la situation de plus près.

Les rapports sexuels rémunérés non protégés semblent être un acteur importade propagation de l’épidémie de VIH au Moyen-Orient et en Arique du NorUne prévalence du VIH au niveau national chez les adultes, bien au-delà destimations, a été enregistrée chez les proessionnel(le)s du sexe en Algérie (9 %amanrasset en 2004) et au Maroc, soit 2 à 3 % depuis 2001 (Fares et al ., 200Ministère de la santé du Maroc, 2007).

Comme dans de nombreuses autres régions, les rapports sexuels entre hommsont ociellement prohibés et réprouvés, et ils n’ont pas ait l’objet d’étudapproondies. Néanmoins, le peu d’inormations disponibles laisse à penser qles rapports sexuels non protégés entre hommes constituent l’un des principauacteurs de propagation des épidémies enregistrées dans la région. Par exemplune étude récente portant sur l’Égypte a trouvé que 6 % des hommes ayades rapports sexuels avec des hommes étaient séropositis (Ministry o HealEgypt et al., 2006), contre 9 % dans une étude similaire portant sur le Souda

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 Annexe- Cas sous-régionaux

(Elrashied, 2006). Près de la moitié des Égyptiens (42 %) et plus de la moitiédes Soudanais (56 %) interrogés dans le cadre de ces études ont armé avoireu des rapports sexuels rémunérés. Cependant, l’utilisation du préservati dansdes rapports sexuels rémunérés n’était pas réquente: environ un homme sur 10(9 %) dans l’étude sur l’Égypte et un peu moins d’un homme sur deux dansl’étude portant sur le Soudan ont armé avoir utilisé un préservati la dernière

ois qu’ils ont eu des rapports sexuels rémunérés (Ministry o Health Egypt et al .,2006; Elrashied, 2006). Attentis aux incidences de tels comportements à risque,d’autres pays (notamment l’Algérie, Maroc et la unisie) orent désormais desservices de sensibilisation an de prévenir la transmission du VIH entre hommesayant des rapports sexuels avec d’autres hommes.

Le contact avec du matériel d’injection de drogues contaminé constitue le princi-pal vecteur de transmission du VIH en Libye. Il est ort probable que le matérielcontaminé soit également le principal mode de transmission en unisie, où plusde 80 % des 186 patients porteurs du VIH qui ont accepté de participer à une

étude menée à l’hôpital de unis étaient des consommateurs de drogues injecta-bles (Kilani et al ., 2003).

Le contact avec du matériel d’injection de drogues non stérile est réquent dansbon nombre de pays. Les enquêtes menées corroborent l’idée selon laquelle 40 à 50% des consommateurs de drogues injectables en Algérie (Mimouni & Remaoun,2006) ont utilisé du matériel non stérile. Au Maroc, près de trois quarts (76 %)des personnes interrogées lors d’une enquête portant sur les consommateurs dedrogues injectables ont armé avoir utilisé du matériel d’injection non stérile(Ministère de la Santé Maroc, 2007).

Les rapports sexuels non protégés et l’injection de drogues, qui vont souventde pair, semblent être des acteurs de transmission du VIH dans bon nombrede pays. Plusieurs enquêtes montrent que 40 % des consommateurs de droguesinjectables en Algérie et 36 % en Égypte arment s’être adonnés à la vente deservices sexuels ou avoir rémunéré de tels services au cours du mois précédent(Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche d’Algérie, ONUSIDA et ONUDC, 2006; Elshimi, Warner-Smith & Aon, 2004; Khoury & Aaraj,2005). Dans la plupart des cas, l’utilisation du préservati était peu réquente.Par exemple, 14 % seulement des consommateurs de drogues injectables en enÉgypte et 6 % en Libye ont armé avoir utilisé un préservati au cours des 12mois précédents. De même, au Maroc, 50 % des hommes et 70 % des emmesconsommant des drogues injectables et ayant été interrogés ont armé avoir eudes rapports sexuels avec plusieurs partenaires, et pourtant, un homme sur 10 etune emme sur cinq seulement ont armé avoir constamment utilisé un préser-vati (Elshimi, Warner-Smith & Aon, 2004; UNODC, 2005b; Ministère de lasanté du Maroc, 2007).

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240 Préservons l’avenir

La pratique courante de la circoncision pourrait constituer un acteur de protetion contre le VIH à travers la sous-région, mais pas au point de sure (Obemeyer, 2006). Bien que l’âge moyen du mariage des emmes et des hommrecule dans plusieurs pays, l’éducation en matière de santé sexuelle et les servces de santé destinés aux jeunes laissent à désirer (DeJong et al ., 2005). La stimatisation des personnes inectées par le VIH et la discrimination à leur éga

demeurent solidement ancrées dans certains pays et entravent la riposte au sidDe nombreux autres acteurs accroissent la vulnérabilité des emmes à l’inectioà VIH, notamment certaines pratiques concernant le mariage, la diérence d’âentre les époux et les normes socioculturelles qui rendent l’accès des emmesla santé sexuelle et à l’inormation relative au VIH plus compliqué (Obermeye2006).

Il est nécessaire d’améliorer sans tarder les systèmes de surveillance du VIH et lprogrammes de prévention qui sont axés sur les populations les plus exposées arisque d’exposition au VIH, et de procéder aux ajustements politiques et inst

tutionnels susceptibles aciliter leur mise en oeuvre. Les initiatives de préventiodevraient promouvoir et garantir un accès aussi large que possible au préservatune ore plus importante d’éducation en matière de santé sexuelle et de servicdans ce domaine et de meilleure qualité, ainsi que l’appui à la mise en oeuvre dprogrammes de réduction des risques permettant d’endiguer la transmission dVIH à l’intérieur et au-delà des réseaux de consommateurs de drogues. out cesuppose une amélioration de la surveillance du VIH, notamment les postes-setinelles visant les populations les plus exposées, qui sont indispensables dans mise au point de stratégies de prévention et de traitement ecaces.

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