Changer la pratique obstétricale

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Objectifs de la séance

Décrire pourquoi et comment changer la pratique

Définir le concept de médecine basée sur les faits

Citer quelques meilleures pratiques Citer quelques pratiques nuisibles ou dont

l’efficacité n’est pas connue

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Introduction

Changer la pratique c’est : Abandonner les pratiques nuisibles et

inefficaces Adopter les meilleures pratiques

Objectif = réduire Morbidités maternelle et néonatale Mortalités maternelle et néonatale

Pourquoi et comment changer la pratique obstétricale ?

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Pourquoi changer ?

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Dans un monde idéal

L’on connaîtrait les soins les plus

efficaces pour chaque condition

Chaque clinicien connaîtrait les soins

les plus efficaces pour chaque patient

Chaque clinicien dispenserait les

soins les plus efficaces qu’il connaît

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Dans la réalité

Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir n’est pas connu

Une grande partie de ce qui est connu n’est pas connu par la plupart des cliniciens

Souvent les cliniciens, n’appliquent que ce qu’ils croient être la forme de soins la plus efficace Échec approche risque, accoucheuses

traditionnelles Persistance de pratiques nuisibles

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Comment changer ?

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Comment ?

Avis des experts Analyse de données Recherche clinique

Aucune recherche n’existe sur le sujet Les recherches existantes ne sont pas

satisfaisantes : méthodologie, nombre de cas,…

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ARCHIE COCHRANE

Médecin anglais qui a mis en exergue cette différence entre connaissances et pratique dans les années 70

Il a mis en place une base de données pour recenser la meilleure prise en charge possible pour chaque pathologie

Des experts indépendants analysent les études sur un sujet, tirent des conclusions et formulent des recommandations

A l’origine du concept de médécine basée sur l’ évidence

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Définitions1

Méta-analyse C’est une évaluation systématique de la

collecte de plusieurs études qui sont analogues du point de vue conception, populations de l'étude et résultats examinés

Combine les données de façon appropriée pour trouver la réponse à une question importante dans l’information cumulative de la littérature

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Définitions2

Médecine basée sur l’évidence (sur les faits, factuelle) La médecine basée sur les faits est

l’utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleurs faits actuels pour prendre les décisions concernant les soins des patients pris individuellement

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Niveaux de faits et degrés de recommandations

Degré de recommandation

Niveau de faits

Interventions

 A 1a Examen systématique d’essais cliniques randomisés

1b Essai clinique randomisé individuel

B 2a Examen systématique d’études de cohortes

2b Étude de cohorte individuelle

3a Examen systématique des études cas-témoins

3b Étude individuelle cas-témoin

C 4 Série de cas

D  5 Opinion d’experts sans évaluation critique ou fondée sur la physiologie ou recherche d’indicateurs de référence

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Alors, qu’est-ce qui a changé ?

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Pratiques de soins prénatals

Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière

Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne

Déterminer la position fœtale avant 36 semaines

Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie

Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, prééclampsie légère

Version céphalique externe avant 37 semaines

Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à

l’accouchement Planifier les préparations en cas

de complications Apport complémentaire en fer et

folate Vaccination antitétanique Fréquence moins élevée des

visites prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications

Dans certains groupes Apport complémentaire en iode dans

les régions avec graves carences en iode

Traitement préventif intermittent pour le paludisme

Version céphalique externe à terme

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Prise en charge de l’HTA pendant la

grossesse

Option de traitement Statut des données scientifiquesRester alitée (à la maison ou à l’hôpital)

Rien ne vient le prouver

Médicament anti-hypertenseur pour hypertension sévère (bêtabloquants

et méthyldopa).

A fait ses preuves. Évite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements spontanés et d’urgences.

Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU).

Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas.

Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie.

Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours.

Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles.

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Meilleures pratiques Travail et accouchement1

Utiliser des méthodes non invasives, non pharmacologiques de soulagement de la douleur pendant le travail (massage, techniques de relaxation, etc.)

Utilise moins d’analgésie RP 0,68 (IC 0,58–0,79) Moins d’accouchements vaginaux avec intervention

chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,62–0,88) Moins de dépression du post-partum à 6 semaines RP

0,12 (IC 0,04–0,33) Donner des liquides par voie orale tout au long du

travail et de l’accouchement

Neilson 1998.

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Meilleures pratiques Travail et accouchement2

La mère doit choisir la position et le mouvement qui lui conviennent lors du travail et de l'accouchement

Encourager toute position non couchée sur le dos: Couchée de côté Accroupie Sur les mains et les genoux A demi-assise Assise

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Meilleures pratiques Travail et accouchement3

Donner à la femme autant d’information et d’explication qu’elle le souhaite

Faciliter une bonne communication entre les prestataires de soins, la femme et ses accompagnateurs

Un soutien continu empathique et physique est associé à un travail plus court, moins de médicaments et d’analgésie épidurale, et moins d’accouchements par intervention chirurgicale

OMS 1999.

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Meilleures pratiques Travail et accouchement4

Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement)

Examen routinier du placenta et des membranes 22% des décès maternels causés par rétention du

placenta Examen systématique du vagin et du périnée

pour rechercher des lacérations et des déchirures Prophylaxie antibiotique pour les femmes

subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire)

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Meilleures pratiques Post-partum

Suivi et surveillance étroits pendant les 6 premières heures du post-partum Paramètres:

Tension artérielle, pouls, saignement vaginal, dureté de l'utérus

Durée: Toutes les 15 minutes pendant 2 heures Toutes les 30 minutes pendant 1 heure Toutes les heures pendant 3 heures

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Pratiques nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas

prouvée

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Routines nuisibles

Utilisation du lavement : Désagréable, peut endommager les intestins, ne change pas la durée du travail, incidence d’infection néonatale ou d’infection d’une plaie périnatale

Raser le pubis : Désagréable quand les poils repoussent, ne diminue pas les infections, peut augmenter la transmission du VIH et de l'hépatite

Lavage de l’utérus après l’accouchement : Peut être cause d’infection, de traumatisme mécanique ou de choc

Exploration manuelle de l’utérus après l’accouchement

Nielson 1998; OMS 1999.

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Interventions nuisibles

Administration d’ocytocine à n’importe quel moment avant l’accouchement, de sorte à ce que l’effet ne puisse pas être contrôlé

Efforts soutenus pour pousser pendant le second stade du travail

Massage et étirement du périnée pendant le second stade du travail (pas de faits à l’appui)

Pression sur l’utérus pendant le travail Eason et al 2000.

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Pratiques inadéquates

Limiter les liquides et les aliments pendant le travail Perfusion intraveineuse régulière au moment du travail Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout par plus

d’un prestataire Déplacer de manière routinière la femme en travail dans

une pièce différente dès le début du second stade Encourager la femme à pousser quand on a diagnostiqué

une dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme ne sente l’envie de pousser

Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.

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Formes de soins dont l’efficacité

n’est pas connue

• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement

• Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie

• Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique (HU) pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU

• Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né

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Formes de soins qui risquent d’être nuisibles

Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures

périnéales et vaginales

Extraction par forceps au lieu de la ventouse

obstétricale lors de l’accouchement par voie basse

avec assistance lorsque les deux peuvent être

utilisées

Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir

d’autres convulsions chez des femmes souffrant

d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est

disponible

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Assistance qualifiée à

l’accouchement

Réduction de la mortalité

maternelle et néonatale

Soins Obstétricaux et

Néonatals d’Urgence

Meilleures pratiques

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Conclusion

La médecine basée sur les faits devrait

être utilisée comme une norme de soins

Les nouvelles données devraient faire

l’objet d’une évaluation critique pour

déterminer s’il faut changer les normes

Récapitulatif

30

Ampoule grillée,

Citez deux pratiques obstétricales nuisibles ou dont l’efficacité n’est

pas prouvée !

31

Ham’s

Citez deux meilleures pratiques obstétricales que vous avez

retenu !

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Références1

AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève.

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Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300.

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Références2

Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699.

Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–744.

OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.

OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.