C h i ru rg i eplastique de

la faceRajeunissement - Embellissement

Concepts et pratiques

J. SAN T IN I - D. KRAST IN OVA - L O L O V

C. BE AUVILL AIN DE MON T R EUIL , J .-P. BESSEDE ,L. CAST ILL O, F. DISAN T, C. FE RLA UD, C. GARCIA,

M. JASIN SKI, P. KE ST E MON T, G . LA MAS, T. L E FAOU, E . MA H É, J .-C. ODIN , J .-J . P E SSE Y, S. POIG N ON EC, P. RIT L EN G,

M. TA Z A RT ES, G. VAIL LE , M. Z AN A RE T

Société Française d’ Ot o - rh i n o - l a ryn g o l o gie et de Ch i ru r gie de la Face et du Cou

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Les concepts

Va s c u l a r i s a t i o nde la face

CL AU DE BE AUVILL AIN DE MON T RE UIL(avec la collaboration de José Santini pour l’iconographie)

L’étude anatomique de la vascularisation de la face bénéficie des techniquesm o d e rnes et des progrès de la radio-anatomie :- injection intravasculaire d’un produit radio-opaque ou de résine autopolymérisable ;- injection sélective de colorants chez le cadavre ou le sujet vivant (avant la mise

en place d’un cathéter artériel par exemple) ;- étude radio-anatomique chez le vivant.

Généralités sur la vascularisation facialeLe système vasculaire de la face est un système tri d i m e n s i onnel à con s i d é rer comme un

ensemble de réseaux vasculaires pouvant s’envisager indépendamment les uns des autre s( H a d d a d ) .

La vasculari s a t i on art é ri e lle de la face est assurée par deux réseaux distincts, l’un super-ficiel et l’ a u t re pro f on d :

- le réseau art é riel superficiel de la face est composé d’ a rt è res à destinée cutanée et sous-c u t a n é e, b ra n ches de la ca rotide extern e :

- l’ a rt è re temporale superfic i e lle et ses bra n ch e s ;- l’ a rt è re faciale et ses bra n ch e s .

- le réseau art é riel pro f ond de la face est représenté par deux bra n ches de l’ a rt è re maxil-l a i re :

- l’ a rt è re buccale et l’ a rt è re mentale et par une bra n che terminale de l’ a rt è re ca ro-tide intern e ;

- l’ a rt è re oph t a l m i q u e .Les réseaux art é riels superficiel et pro f ond de la face s’anastomosent à tra vers de nom-

b reuses art è re s :- l’ a rt è re angulaire;- l’ a rt è re dorsale nasale;- l’ a rt è re oph t a l m i q u e;- l’ a rt è re lacrymale et ses bra n ch e s;- l’ a rt è re tra n s verse de la face.

La majeure partie des vaisseaux a un trajet pro che des stru c t u res osseuses sous-jacentes,s ’ e x t é ri o risant à tra vers les tissus mous pro f onds pour émerger en un point précis. On re c on-naît des sites pro f ond et superficiel d’émergence vasculaire, les points d’émergence peuve n tê t re des foramen osseux ou des sites de fix a t i on du fascia pro f ond sur le plan osseux.

A

IV

Les bra n ches de la ca rotide externe à destinée distale (occipitale, a u ri c u l a i re postéri e u-re, t e m p o rale superfic i e lle) sortent à proximité de la base du crâne alors que les art è res à des-tinée faciale émergent au niveau du bord inférieur de la mandibule.

D ’ a u t res vaisseaux faciaux importants émergent par le foramen mandibulaire (art è re men-t a l e ) , par le foramen maxill a i re sous-orb i t a i re (vaisseaux sous-orb i t a i res) mais aussi de la ca v i-té orb i t a i re par les bra n ches de l’ a rt è re ophtalmique (supra - o rb i t a i re, s u p ra - t ro ch l é a i re,l a c rym a l e, n a s i - d o r s a l e, a rt è res palpébrales supéri e u re et inféri e u re ) .

L’ a rt è re nasi-dorsale est la bra n che terminale de l’ a rt è re oph t a l m i q u e .E lle s’anastom o s eà plein canal avec la bra n che terminale de l’ a rt è re faciale qui a pris à ce niveau le nom d’ a r-t è re angulaire .

Le système veineux de la face est superposable au système art é ri e l :- il existe un système veineux superficiel et un système veineux pro f on d .Le réseau superficiel est représenté par la veine faciale et la veine jugulaire extern e . La

veine faciale s’abouche dans la veine jugulaire interne et la jugulaire externe dans la veine sous-cl a v i è re .

Les réseaux veineux superficiel et pro f ond com muniquent grâce à la veine angulaire quirelie le sinus ca ve rneux à la veine faciale par la veine oph t a l m i q u e .

Au niveau du cou, c’est la veine jugulaire externe qui re c u e i lle le flux de la veine occi-p i t a l e, de la veine auri c u l a i re postéri e u re et rétro - m a n d i b u l a i re .

Le système carotidien extern e

Il est principalement assuré par l’ a rt è re faciale, c o ll a t é rale de l’a rt è re ca rotide extern e,et par l’ a rt è re temporale superfic i e ll e, b ra n che terminale de l’ a rt è re ca rotide externe (Fi g. 1 ) .

L’ a rt è re faciale

Le tronc de l’a rt è re faciale

C l a s s i q u e m e n t , l’ a rt è re faciale se termine dans le sill on naso-génien après avoir émisl’ a rt è re de l’aile du nez; e lle prend le nom d’ a rt è re angulaire et se termine à l’angle intern ede l’oeil où elle s’anastomose à plein canal avec l’ a rt è re nasale, b ra n che terminale de l’ a rt è reo ph t a l m i q u e, réalisant ainsi une anastomose entre le système ca rotidien externe et ca ro t i d i e ni n t e rn e .

R é c e m m e n t , cette descri p t i on a été remise en cause par les travaux de Mitz, de Ricbourget de Midy.

L’ o rigine cerv i cale de l’ a rt è re faciale se fait à 1 à 3 cm de la bifurca t i on ca rotidienne et,dans 3 cas sur 40 selon un tronc com mun avec l’ a rt è re linguale.

L’ a rt è re chemine ensuite dans la région sous-angulo-maxill a i re puis sous-mandibulai-re selon trois typ e s : s u p e rfic i e l ,p ro f ond et le plus souvent interm é d i a i re .

Du rant son trajet facial, l’ a rt è re faciale présente trois segments obliques en haut et enavant (Mitz) :

- le segment 1 : segment para - m a n d i b u l a i re fixe, plaqué con t re le périoste mandibu-l a i re, en avant du bord antérieur du masséter, re c o u ve rt par le platys m a .Son ra p p o rt essentiel se fait avec la veine faciale en arri è re, le rameau mentonnier end e h o r s;

- le segment 2 : c’est un segment mobile dans les parties molles de la joue, fle x u e u x; e navant de la veine faciale, il émet de nom b reuses coll a t é ra l e s .

Chirurgie plastique de la face

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Vascularisation de la face

B

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Claude Beauvillain de Montreuil

Les concepts

Son ra p p o rt est le sill on naso-génien qu’il suit en pro f ondeur le long de sa berge pos-t é ri e u re; il est re c o u ve rt par le mu s cle élévateur superficiel (ri s o rius) et le zy gom a t i q u e;

- le segment 3 : c’est un segment para - m a x i ll a i re supéri e u r ; l’ a rt è re faciale devient trèsp ro f onde mais chemine au-dessus d’un plan mu s c u l a i re (myrt i f o rme et ca n i n ) .

32

5

4

1F i g u re 1 - Représentationschématique du réseau art é-riel superficiel de la face

1 - A rt è re faciale

2 - A rt è re temporale super-fic i e l l e

3 - A rt è re transverse de laf a c e

4 - A rt è re fro n t a l e

5 - A rt è re occipitale

La région pré-auriculaireinfra-zygomatique apparaîtcomme la région la plusp a u v re et donc logiquementla plus exposée au risque den é c rose après décollementc u t a n é .

Les collatérales faciales de l’art è re faciale

Les art è res massétéri n e s:naissant du segment 1, e lles sont constituées de 2 ou 3 bra n ch e s ,de disposition vari a b l e .

Les art è res coro n a i res labiales:la coron a i re inféri e u re est inconstante dans près d’1/3 descas (Midy) et est remplacée par la sous-mentale ou par la coron a i re con t ro - l a t é ra l e . La coro-n a i re supéri e u re, toujours plus volumineuse, est souvent asym é t ri q u e, p r é d ominant d’un côtédans 80 % des cas (Midy).La distri b u t i on est équivalente dans 20 % des ca s .La coron a i re supéri e u re émet des art é rioles ve rt i cales pour l’aile du nez , la sous-cl o i s on et les e p t u m . Ces art è res septales s’anastomosent avec les bra n ches de la sphéno-palatine et irri-guent la fosse nasale.

L’ a rt è re du sillon naso-génien, individualisée par Mitz et Ricbourg est une art è re ch e m i n a n tde bas en haut dans la pro f ondeur du sill on naso-génien, re n c ontrée une fois sur 3 pour cesauteurs et con firmée par Midy (12/40).

L’ a rt è re sous-nari n a i re naît au niveau du segment 3, en re g a rd du pied de la narine ets ’ a n a s t omose en un cercle péri - o ri ficiel avec l’ a rt è re de l’aile du nez .

L’ a rt è re de l’aile du nez :e lle irrigue la région des alaires et la face dorsale du dôme nasal.

Pa rm i les art é rioles musculaires peau c i è re s , l’ a rt è re faciale longue individualisée par Mitzn’est pas re t rouvée par d’ a u t res auteurs.

La collatérale supéri e u re est l’ a rt è re angulaire, classiquement term i n a l e, mais le plus sou-vent art è re coll a t é rale s’anastomosant avec l’ a rt è re nasale, b ra n che de l’ a rt è re oph t a l m i q u e .

Les variations de l’art è re faciale

5 types ont été individualisés :- le type I ou nasal, re n c ontré dans 78 % des cas pour Mitz et dans 30 % des cas seule-

ment pour Midy. L’ a rt è re faciale se termine en arcade dorsale du nez anastomosée àl’ a rt è re opposée; l’ a n g u l a i re n’est alors qu’une simple coll a t é rale ;

- le type II, c l a s s i q u e. L’ a rt è re faciale se poursuit avec l’ a n g u l a i re ( 4 % pour Mitz, 2 5 , 5 %pour Midy) ;

- l etype III, i n term é d i a i re( 4 0 % pour Midy et 10 % pour Mitz). L’ a rt è re faciale se ter-mine par l’ a rt è re coron a i re labiale supéri e u re . L’ a rt è re dorsale du nez provient soit del’ a rt è re faciale con t ro l a t é ra l e, soit d’une art è re angulaire descendant de l’ o ph t a l-mique ;

- le type IV ca ra c t é risé par la présence d’une art è re faciale longue ou superfic i e lle (moinsde 4 % des ca s ) . Le tronc principal nasal est alors de type I ou III ;

- le type V ( 8 % des cas pour Mitz, e xc e p t i onnel pour Midy). L’ a rt è re faciale mesure moinsde 2 mm à son passage sur le re b o rd basilaire et se continue par des art é rioles fle x i-f o rm e s . L’ a rcade dorsale du nez provient le plus souvent de l’ a rt è re angulaire .

De ces études, on note une vari a t i on importante des types de vasculari s a t i on par l’ a r-t è re faciale. Dans les cas où l’ a rt è re faciale a une distri b u t i on faible, une certaine pru d e n c es’impose dans la réalisation des lambeaux.Il n’existe pas de sym é t rie art é ri e lle entre les deux hémifaces d’un même sujet (Mitz).

Chirurgie plastique de la face

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Vascularisation de la face

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Claude Beauvillain de Montreuil

Les concepts

L’ a rt è re temporale superficielle (AT S )

Le tronc de l’A.T. S .

E lle naît dans la région parotidienne par bifurca t i on de la ca rotide externe en art è re tem-p o rale superfic i e lle et art è re maxill a i re .

E lle représente un re p è re important pour le re p é rage des bra n ches supra - zy gom a t i q u e sdu nerf facial. Après sa sortie dans la glande paro t i d e, e lle chemine d’ a b o rd dans le tissu sous-cutané pro f ond puis, e lle devient superfic i e lle pour pénétrer dans l’épaisseur du fascia tem-p o ralis superfic i a l i s , en re g a rd de l’ a rcade zy gom a t i q u e . E lle pénètre dans la région tempo-rale en moyenne 1,5 cm en avant de l’ h é l i x . Dans l’épaisseur du fascia temporalis superfic i a l i s ,e lle est accompagnée de la bra n che temporale du nerf facial et du nerf auri c u l o - t e m p o ra l .

Les bra n ches du nerf facial cheminent donc dans le même que celui de l’ a rt è re tem-p o rale superfic i e ll e, appliquée à la face pro f onde du fascia temporalis superfic i a l i s .

Dans ce réseau, l’ a rt è re est toujours en arri è re de la bra n che motrice du nerf facial, l’ a r-t è re pénètre toujours dans le mu s cle frontal au-dessus du point de pénétra t i on nerveuse etcela constitue un élément important de re p é ra g e .

Les collatérales de l’A.T. S .

L’a rt è re transverse de la faceE lle chemine au-dessous de l’ a rcade zy gomatique mandibulaire, h o ri zontalement au-

dessous du SMAS et sur la face superfic i e lle du masséter, a c c ompagnée de la veine tra n s-verse faciale.

La bra n che perf o rante de l’ a rt è re tra n s verse de la face irrigue la région malaire et laté-ro - o rb i t a i re .

Cette art è re est accompagnée d’une bra n che sensitive du nerf tri j u m e a u , le nerf zy go-m a t i c o - f a c i a l; ce nerf s’anastomose avec la bra n che zy gomatique du nerf facial et émerge àla face pro f onde du mu s cle orb i c u l a i re pour re c u e i llir la sensibilité de la région de l’ é m i n e n-ce malaire .

L’a rt è re zygomato-malaireE lle chemine au-dessus de l’ a rcade zy gomatique et se dirige vers le canthus extern e, p a r-

ticipant par ses deux bra n ches terminales au cercle art é riel péri - o rb i t a i re .

L’a rt è re temporale profonde moyenneE lle tra verse l’ a p on é vrose temporale moyenne et con t ribue à la vasculari s a t i on de la gra i s-se temporale superfic i e ll e, ainsi que du mu s cle tempora l .

Les branches terminales de l’A.T. S .

E lle sont au nom b re de deux ou tro i s , e n t re 2 et 3 cm au-dessus de l’ a rcade zy gom a-tique où elles bifurq u e n t :

- la branche antérieure temporo - f rontale v a s c u l a rise la zone frontale et participe au cercl ep é ri - o rb i t a i re,

- la branche postérieure temporo-pariétale v a s c u l a rise la zone pariétale et s’anastom o s eaux art è res adjacentes et con t ro - l a t é ra l e s .

L’a rt è re maxillaire intern e

E lle participe à l’ i r ri g a t i on pro f onde de la face; p a rmi les 14 coll a t é ra l e s , 2 nous inté-re s s e n t :

- l ’ a rt è re buccale qui se ra m i fie dans les parties molles de la joue ;- l’art è re sous-orbitaire qui sort du trou sous-orb i t a i re et irrigue la paupière inféri e u reet la joue.

Le système carotidien intern e

L’ a rt è re ophtalmique participe à la vasculari s a t i on faciale par l’ a rt è re nasale et cert a i n e sde ses bra n ches coll a t é ra l e s . C’est la seule coll a t é rale issue de la ca rotide intern e.

E lle se termine dans l’ a rt è re nasale qui prend le nom d’ a n g u l a i re et s’anastomose à lafaciale ou à une de ses coll a t é ra l e s .

Deux bra n ches coll a t é rales faciales :- l ’ a rt è re du nerf sus-orbitaire ou frontale externe, passant par l’ é ch a n c ru re sus-orb i-

t a i re ;- l ’ a rt è re frontale interne a p p a raît à la face au niveau de la poulie de réfle x i on du gra n d

oblique et monte ve rt i cale en para - m é d i o - f rontale pour s’anastomoser avec la bra n ch et e m p o ro - f rontale de l’ AT S .

Les systèmes anastomotiques

Ave c R i c b o u r g, on peut con s i d é rer à la face trois s ystèmes anastom o t i q u e s ( Fi g. 2 ) :- le réseau médian centro-facial inférieur a vec les réseaux des art è res faciales droite et

g a u che ;- le réseau médian fronto-palpébral assuré par les bra n ches cutanées de l’ a rt è re

o phtalmique et de l’ a rt è re faciale assurant un relais entre les systèmes ca rotidiens exter-ne et interne ;

- le réseau latéro-facial et le cuir ch evelu avec l’ a rt è re temporale superfic i e ll e, l’ a rt è reoccipitale et l’ a rt è re auri c u l a i re postéri e u re .

La vasculari s a t i on théorique est le plus souvent soumise à la réalité des anastomoses entreles différents vaisseaux voisins : tout terri t o i re qui ri s q u e rait d’ ê t re mal vascularisé par atro-phie de son vaisseau habituel entra î n e rait une hyp e rt ro phie vasculaire com p e n s a t rice ve n u edu terri t o i re adjacent (loi du balancement de Sa l m on ) .

Chirurgie plastique de la face

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Vascularisation de la face

C

D

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Claude Beauvillain de Montreuil

Les concepts

F i g u re 2 - Représentation schématique des systèmes anastomotiques centro - f a c i a u x .

Les drainages veineux et l y m p h a t i q u e de la face

Qu a t re axes de drainage cutané à dire c t i on ve rt i cale descendante sont reliés par des arca d e sa n a s t omotiques tra n s versales (Ricbourg).

Les quatre systèmes du drainage cutané à dire c t i on ve rt i cale son t :- le système occipito-auri c u l a i re postérieur qui se jette dans la jugulaire externe ;- le système temporal superficiel se continuant par la veine jugulaire extern e ;- le système de la veine faciale se jetant dans la jugulaire interne par le tronc thyro - ph a-

ryn go-facial ;- le système labial inférieur et mentonnier à term i n a i s on jugulaire antéri e u re .Le drainage lym phatique de la face est calqué sur le trajet ve i n e u x .Le courant lym phatique temporal superficiel aboutit aux ganglions pré-tragiens et intra -

p a ro t i d i e n s; le courant facial suit le trajet de la veine faciale pour aboutir aux ganglions sous-m a x i ll a i res ; le courant labial inférieur aboutit aux ganglions sous-mentaux et au système jugu-l a i re antérieur (Fi g. 3 ) :

Chirurgie plastique de la face

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Vascularisation de la face

E

3 2

1

F i g u re 3 - Le drainage lympha-tique de la face

Le drainage lymphatique dess t ru c t u res superficielles de laface se fait vers les ganglionsdu pédicule facial (1) et versles ganglions intra-paro t i d i e n s( 2 ) .

Le drainage lymphatique duscalp postérieur se fait vers lesganglions occipitaux et mastoï-diens (3)

F i g u re 4 - Les plexus vasculaire sc u t a n é s

1 - Plexus profond musculaire

2 - Plexus sous-cutané

3 - Plexus sous-derm i q u e

4 - Muscle peaucier ( p l a t y s m a )

5 - SMAS

6 - Tissus graisseux s o u s - c u t a n é s

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Claude Beauvillain de Montreuil

Les concepts

La m i c ro - c i rculation cutanéeC’est dans la couche dermique interm é d i a i re que se situent les anastomoses vasculaire s ,

a rt é ri e lles et veineuses qui vont assurer la vasculari s a t i on de la peau, l’ é p i d e rme étant avas-c u l a i re et l’ hyp o d e rme faiblement vascularisé et tra versé par de nom b reux vaisseaux. Ces art è re sp e rf o rantes se dirigeant vers la peau son t , soit des art è res septo-cutanées cheminant dans lessepta ou fascia mu s c u l a i re s , soit des art è res musculo-cutanées passant directement à tra ve r sle tissu mu s c u l a i re (Fi g. 4 ) :

Les plexus vasculaires cutanés

On distingue trois plexus organisés en stru c t u res tra n s ve r s e s :- le plexus fascial, le plus pro f on d , est situé au niveau du fascia mu s c u l a i re pro f ond ;- le plexus sous-cutané corre s p ond au plan du SMAS et est situé au-dessus du plexus

fascial ;- le plexus sous-dermique se situe à la jon c t i on entre le derme réticulaire et la gra i s s e

sous-cutanée en dessous. C’est à cet endroit que l’ on observe les saignements sur leslambeaux myocutanés que l’ on prélève .

F

3

2

5

6

4 1

Les c o m p a rtiments vasculaire s

Trois com p a rtiments vasculaires ont été individualisés par W h e t zel et Mathes :

le compartiment vasculaire facial antérieur

Les plexus pro f onds situés sous et dans les mu s cles de la mimique com muniquent ave cles plexus sous-dermiques à tra vers les perf o rantes mu s c u l o - c u t a n é e s : c’est le mode de vas-c u l a ri s a t i on des art è res faciale et supra - t ro ch l é a i re .

le c o m p a rtiment vasculaire l a t é ro - f a c i a l

En re g a rd de la région paro t i d o - m a s s é t é ri n e, au niveau latéro - f a c i a l , les larges art è re sp e rf o rantes fascio-cutanées tra versent le plan du SMAS; l’ e xemple type en est l’ a rt è re tra n s-verse de la face qui passe donc du plan situé sous le SMAS, au niveau du fascia massétéri npour aller tra verser le SMAS et le tissu sous-cutané et s’arb o riser dans la région sous-der-m i q u e .

Les travaux récents de W h e t ze lp ro u vent que, d u rant les interve n t i ons de type lift i n g :- le SMAS est avasculaire et son isolement ne com p romet en rien la viabilité de la peau

et des tissus au-dessus et au-dessous;- l’ a rt è re tra n s verse de la face est majori t a i rement re s p onsable de la vasculari s a t i on du

lambeau latéro-facial soulevé dans le lift i n g.

le compartiment du scalp

Il com p o rte des petits vaisseaux perf o rants fascio-cutanés passant directement desvaisseaux au-dessus de la galéa au derme à tra vers le fascia superficialis céph a l i q u e .

Les conséquences cliniques et pratiques de l’existence de ces trois com p a rtiments son ten effet manife s t e s . Il est possible, sans les mettre en péri l , de décoller des lambeaux de lar é g i on médio-faciale et latéro-faciale lors des liftings de cette région . La section d’ a rt è res per-f o rantes faciales latérales n’a que peu de conséquences sur la viabilité du lambeau ainsid é c o llé puisqu’il devient dépendant de la distri b u t i on art é ri e lle sous-derm i q u e, issue des art è re sp e rf o rantes faciales du terri t o i re vasculaire antéri e u r, dépendant elles des art è res perf o ra n t e smu s c u l o - c u t a n é e s .

Chirurgie plastique de la face

G

!

Chirurgie plastique de la face

56

Innervation de la face

F i g u re 1 - Le nerf facial extra-parotidien, zones dangere u s e s

Schéma illustrant les deux zones dangereuses pour le nerf facial ; la dissection sous-SMAS présentedes risques importants pour le nerf frontal et pour le nerf mentonnier