cerfa_14882-01
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La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne PHOTOGRAPHIE La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe réf. 501 386 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83 Signature du demandeur N° 14882*01 DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATA OU DE CATÉGORIE AM APRÈS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION (Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire) Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance) Prénom(s) (Dans l'ordre de l'état civil) (ex : nom d'époux(se)) Date de naissance Jour Mois Année Téléphone portable Sexe : Femme Homme (Recommandé) Commune de naissance Pays Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Code postal Commune Courriel (Recommandé) Nom d'usage (s'il y a lieu) A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) : Vol du titre Détérioration du titre Défaut de réception d'un titre demandé Perte du titre Expiration de la durée de validité du titre Changement d'état civil et/ou matrimonial RENOUVELLEMENT DUPLICATA (1) CATÉGORIE AM Catégorie(s) obtenue(s) (2) AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Catégorie(s) demandée(s) (2) AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Numéro NEHP (Réservé à l'administration) Date et lieu de délivrance du titre : Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire. Fait à le Mode d'expédition du titre : Voie postale Retrait au guichet Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous êtes tenu de déposer en personne votre demande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perte ou de vol). Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées A le Signature du représentant légal agissant au nom du demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. Représentant légal (si mineur non émancipé) Je soussigné(e) né(e) le demeurant à code postal commune La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route). (1) Le duplicata du permis de conduire ne peut être obtenu que par les personnes titulaires d'une catégorie C, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validité, en cas de perte, de vol ou de détérioration de leur titre. La durée de validité du duplicata expire à la même date que le titre remplacé. (Art. 8 - IV de l'arrêté modifié du 20 avril 2012 fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire). (2) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pénal. Exemplaire n° 1 destiné à la préfecture
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Formulaire administratif
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La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manireappuye sans dborder du cadre interne
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La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif doubleface sans dborder du cadre interne et sans agrafe r
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Signature du demandeur
N 14882*01
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATAOU DE CATGORIE AM APRS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION
(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrt du 20 avril 2012 modififixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire)
Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature
Nom denaissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)
Prnom(s)(Dans l'ordre de l'tat civil)
(ex : nom d'poux(se))
Date denaissance Jour Mois Anne
TlphoneportableSexe : Femme Homme (Recommand)
Commune denaissance
Pays
Dpartementou Collectivitd'outre-mer
Adresse
(Si vous tes n(e) l'tranger)
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Complmentd'adresse
Nom de la voie
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)
Code postal Commune
Courriel(Recommand)
Nom d'usage(s'il y a lieu)
A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :
Vol du titre
Dtrioration du titre
Dfaut de rception d'untitre demand
Perte du titre
Expiration de la dure de validitdu titre
Changement d'tat civil et/ou matrimonial
RENOUVELLEMENTDUPLICATA (1)
CATGORIE AM
Catgorie(s)obtenue(s) (2)
AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
Catgorie(s)demande(s) (2)
AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
Numro NEHP (Rserv l'administration)
Date et lieu de dlivrance du titre :
Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsentedemande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en coursd'excution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la dlivrance du permis de conduire.
Fait le
Mode d'expdition du titre : Voie postale Retrait au guichet
Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous tes tenu de dposer en personne votredemande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perteou de vol).
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles,elles sont collectes
A
leSignature dureprsentant lgal
agissant au nom du demandeur dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.
Reprsentant lgal(si mineur non mancip) Je soussign(e) n(e) le
demeurant
code postal commune
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droitd'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national despermis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).(1) Le duplicata du permis de conduire ne peut tre obtenu que par les personnes titulaires d'une catgorieC, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validit, en cas de perte, de vol ou de dtrioration de leur titre.La dure de validit du duplicata expire la mme date que le titre remplac. (Art. 8 - IV de l'arrt modifidu 20 avril 2012 fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire).(2) Cocher la (les) case(s) approprie(s).Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuitespnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.
Exemplaire n 1destin
la prfecture
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La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manireappuye sans dborder du cadre interne
PHOTOGRAPHIE
La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif doubleface sans dborder du cadre interne et sans agrafe r
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Signature du demandeur
N 14882*01
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATAOU DE CATGORIE AM APRS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION
(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrt du 20 avril 2012 modififixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire)
Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature
Nom denaissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)
Prnom(s)(Dans l'ordre de l'tat civil)
(ex : nom d'poux(se))
Date denaissance Jour Mois Anne
TlphoneportableSexe : Femme Homme (Recommand)
Commune denaissance
Pays
Dpartementou Collectivitd'outre-mer
Adresse
(Si vous tes n(e) l'tranger)
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Complmentd'adresse
Nom de la voie
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)
Code postal Commune
Courriel(Recommand)
Nom d'usage(s'il y a lieu)
A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :
Vol du titre
Dtrioration du titre
Dfaut de rception d'untitre demand
Perte du titre
Expiration de la dure de validitdu titre
Changement d'tat civil et/ou matrimonial
RENOUVELLEMENTDUPLICATA (1)
CATGORIE AM
Catgorie(s)obtenue(s) (2)
AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
Catgorie(s)demande(s) (2)
AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE
Numro NEHP (Rserv l'administration)
Date et lieu de dlivrance du titre :
Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsentedemande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en coursd'excution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la dlivrance du permis de conduire.
Fait le
Mode d'expdition du titre : Voie postale Retrait au guichet
Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous tes tenu de dposer en personne votredemande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perteou de vol).
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles,elles sont collectes
A
leSignature dureprsentant lgal
agissant au nom du demandeur dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.
Reprsentant lgal(si mineur non mancip) Je soussign(e) n(e) le
demeurant
code postal commune
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droitd'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national despermis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).(1) Le duplicata du permis de conduire ne peut tre obtenu que par les personnes titulaires d'une catgorieC, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validit, en cas de perte, de vol ou de dtrioration de leur titre.La dure de validit du duplicata expire la mme date que le titre remplac. (Art. 8 - IV de l'arrt modifidu 20 avril 2012 fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire).(2) Cocher la (les) case(s) approprie(s).Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuitespnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.
Exemplaire n 2destin
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