Cerfa Regroupement Familial

5/14/2018 Cerfa Regroupement Familial

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REPUBUQUE FRANQAISE - 11436*04M IN IS TE RE DE L 'EMPLOI, D E L AC OH ES IO N S OC IA LE E T D U LOG EMEN T M IN IS TE RE DE L 'IN TE RIE UR E T DE L 'AMENAGEMENTDU TERRITO IRE

ANAEM(Agence nationale de I'accueil desetrangers et des migrations)

DEM ANDE DE REGROUPEM ENT FAM IL IA L(RESSORTISSANTS ETRANGERS)

Code de l'entree et du sejour des etranqers et du droit d'asile(art. L411-1 a L441-1 et R.411-1 a R.431-1)

Decret n 2006-1561 du 8 decemore 2006 relatif au regroupement familial des etrangersAccord franco-algerien du 27 decembre 1968modlfle

La loi rf 78-17 du 6 janvier 1978 relative a l'informatique, aux fichiers et aux Iibertes s'applique aux reponse faites ace formulaire.Elle garantit un droit d'ecces et de rectification pour les donnees vous concernant aupres du service ayant enregistre votre demande.


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Ref. 504 090 BERGER LEVRAULT (0702). Tel. : 03 83 38 83 83Cadre reserve a I'administration

o Demande initialeCochez d'une croix les cases correspondant avos reponses. Les cases grisees en vert seront utilisees aussi a des fins statistiques.

o Nouvel le demande Arti cle R.421-23 du Code de l 'entr ee e t du sej our des e trangers e t du dro it d 'asi le L-n_O_d_u_d_oss_i _er_ : l . . . . . ; . . .SITUATION DU DEMANDEUR

o (R) car te de residen to (T) carte de sejourtemporaire

~ E_ta_t_c_iv_i_I _ _ . . . 1 1 ~ T_it_re_de__s~eJ~o_u_r ~ 1 ~ 1 A_c_t_iv_it_e~p_ro_f_es_s_io_n_n_e_I_leNom Nature du titre

Nom de naisssance(poures femmes meriees)

Prenorns

Sexe 0(1)M 0(2) F

Date de naissance L.LJ LLJLieu de naissancel.ocalite

Pays

Nationalite

Situation matrimonialeo Celibataireo Marie(e)

D Divorcele) D Veuf(ve)

o (G) certif icat de residenceo (E) au tre (preciser)Statut du demandeur0(1) salarie" 0(2) cornmercant

artisan0(3) profession l iberale" 0(5) visiteur0(6) etudiant 0(7) retraite0(4) autre cas*** Preciser Iemetier

Duree 01 an autre (preciser) Dans10 ansLe cas echeant,mention par ti cu lie re port ee sur Ie t itr e

Nurnero du t itr e en cours de validite ** Preciserdu LLJ LLJ I I I I I au LLJ LLJ

en cours de renouve llement, recepisse valabledu LLJ LLJ I I I I I au LLJ LLJ Lieu d'activite (code postal et commune)

I I I I I I

Duree de residence Nombre d'employeurs DCadre reserve a I'administration

o Sejour regulier en France depuis au moins 18 moisoTitr e de sej our a tt estan t de la duree du sejour regulier requisoSejour regulier, sous reserve de verification de la dureepar l'autorite prefectorale

Nom et adresse de I 'emp loyeur pri nc ipa l

I I I I I ICode postal Commune

D Date de mariage L.LJ LLJ I I I I I Domicile actuelPays de mariage : Et ranger D (e) France 0 (f) Adresse (rt', rue,bat.)

Le cas echeent;declarationsur I'honneurde nonpolygamieen France

D ouiD non

Date d'entree en France L.LJ LLJ

N de telephone I I I I I I I I I I

Cad re r e se r ve a I 'ANAEMN SIRET(sur14 chiffres)N code A.P .E.N de telecople

I I I I(( I I I ICode postal CommuneN de telephone 1L..... .. lI---l .I---,-1-,-I ....L.-,-..J....._"__L ......I

COMPOSITION DE LA FAMILLE : conjoint* et enfants de moins de 18 ans uniquementNom Prenoms Nationalite P a y sde residenceSexe LienM ou F de parente

DateFiliation ** denaissanceLieude naissance

(vi lle - pays)Membres de la famille dont Ie regroupement en France est dernande :

Autres membres de la famille residant, soit en France, soit it l'etranger et dont Ie regroupement en France n'est pas demande'"?" :

*Conj oin t doit e tre age d 'au moins 18 ans.** Legit ime, naturelle, adoption, kafala judiciaire (Algeriens).

** * Les e trangers po lygames doiven t lmperativernent ment ionner l es enfan ts issus d 'un mari age avec un conj oin t non concerne par Ie regroupement famil ia l dernande.Adresse au pays d'origine

Poste consulaire competent

Adresse du logement a visiter je demande Ie regroupemdesigne ci-contre. J'accepDLibre imrnediaternent mettre en mesure de proDMis it disposition Ie : descriptifjointen annexe demande est accTetee, jefamille etrangere. e m'enN Rue d'accuei/ organisesf/r I'cette demande a 'ANAB at . Etage N0 A p p ' Digicode renseignements fournis eregroupement familial.I I I I I ICode postal Commune Fait itAvismotive du Maire de la commune de la residence familiale

D

DAvis motive du Diredeur Departemental des Affaires Sanitaires et Sociales DDa

En cas de regroupement partielJ o in d re un e l et tr e e x pl iq uan t d e mani e re d e ta il le e l es r a is o ns du r e group em en t pa rt ie l e t p r ec i sa n tle s n om s e t p r en om s d es m em br es d e la fa mi lle r es id an t a I'etranger.

Cad re r e se r ve a "administrationMotifs: o Sante o Scolarite D Logement

ent en Francedes membres de ma famille designes ci-dessus. lls resideront dans Ie logementte la visite, par un agent de ma commune ou de I'ANAEM, du logement disponible ou de Ieceder a des veriticetions sur pieces lorsque Ie logement n'est pas Tibreimmedietement: Si mam'engage a verser a I'ANAEM la redevance prevue pour Ie regroupement en France d'une'lgage egaTement a participer, ainsi que ma famille, aux reunions d'intormetion et aux entretiens'ANAEMpour faciltter !'installation de ma famille. j'eutorise la communication des elements deM chargee de l'eccueil de ma famille a son errivee en France. je certif ie I 'exactitude dest etre mforme(e) que toute fausse declaration peut entralner Ie retrait de I'autorisation de

Ie I I I Signature du demandeurLJ LLJCadr e r e s er v e a I'administration

E PO T D E lA D EM AN DE

Cachet et Signature

D EC IS IO N D U P RE FE T

o Accordo Refus

Introd uctionAdmission exceptionnelleau sejour

te de depot: Date de notification :

LLJ LLJ I I LLJLLJIIII1 - L' ANAEM/LA DDASS


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1 - L' ANAEM/LA DDASSCadre reserve a I'administration

oDemande initialeCochez d'une croix les cases correspond ant avos reponses. Les cases grisees en vert seront utilisees aussi a des fins statistiques.

oNouvelle demande Article R.421-23 du Code de l'entree et du sejour des etrangers et du droit d'asile L-n_O_d_u_d_o_ss_i_er_: l . . . . . ; . . .SITUATION DU DEMANDEUR

o (R) carte de residento (T) carte de sejourtemporaire

~ E_ta_t_c_iv_i_I _ _ . . . 1 1 ~ T_it_re_de__s~eJ~o_u_r ~ 1 ~ 1 A_c_t_iv_it_e~p_ro_f_es_s_io_n_n_e_I_le __...Nom Nature du titre

Nom de naisssance(pour les femmes meriees)

Prenorns

Sexe 0(1)M 0(2) F

Date de naissance LLJ LLJLieu de naissancel.ocali te

Pays

NationaliteSituation matrimonialeo Celibataireo Marie(e)

o Divorceie) o Veuf(ve)

o (G) certificat de residenceo (E) autre (preciser)Statut du demandeur0(1) salarie" 0(2) cornmercant

artisan0(3) profession liberale" 0(5) visiteur0(6) etudiant 0(7) retraite0(4) autre cas*** PreciserIe metier

Duree 01 an autre (preciser)Dans10 ansLe cas echeant, mention particuliere portee sur Ie titre

Nurnero du titre en cours de valid ite ** Preciserdu LLJ LLJ 1 1 1 1 1 au LLJ LLJ

en cours de renouvellement, recepisse valabledu LLJ LLJ 1 1 1 1 1 au LLJ LLJ Lieu d'activite (code postal et commune)

I I I I I IDuree de res idence Nombre d'employeurs D

Cadre reserve a I'administrationo Sejour regulier en Francedepuis au moins 18 moisoTitre de sejour attestantde la duree du sejour regulier requiso Sejour reguller, sous reserve de verification de la dureepar l'autorite prefectorale

Nom et adresse de I'employeur principal


o Date de mariage LLJ LLJ 1 I I 1 I Domicile actuelPaysde mar iage : Etranger 0 (e) France0 (f) Adresse (n", rue, bat.)

Le casecheant,declarationsur l'honneurde nonpolygamieen France

o ouio non

Date d'entree en France LLJ LLJ

N de telephone 1 I I 1 I I 1 I I 1

Cad re r e se r ve a I 'ANAEMN SIRET(sur14 chiffres)N code A.P.E.N de telecopie

I I 1 II 1 I 1 I ICode postal CommuneN de telephone 1 1 . . . . . . . . 1 1 ---1 - - - , - 1 _ . _ I ----...L.-.J_L......I


DateFiliation * * denaissanceLieude naissance

(ville- pays)Membres de la famil le dont Ie regroupement en France est dernande :

Autres membres de la famil le residant, soi t en France, soi t it l'etranger et dont Ie regroupement en France n'est pas demande*** :

*Conjoint doit etre age d'au moins 18 ans.** Legitime, naturelie, adoption, kafalajudiciaire (Algeriens).*** Les etrangers polygames doivent lrnperatlvement mentionner les enfants issus d'un mariage avec un conjoint non concerne par Ieregroupement familial demande,Adresse au pays d'origine

Posteconsulaire competentAdresse du logement a visiter je demande Ie regroupemdesigne ci-contre. l'ecceptoLibre imrnediaternent mettre en mesure de prooMis it disposition Ie : descriptifjoint en annexe demande est aCC(%tee,jefamille etrangere. e m'enN Rue d'accuei/ organisesf!/r I'cette demande a 'ANAE

Bat. Etage N0App ' Digicode renseignements fournis etregroupement familial.I I I I I ICode postal Commune Fait itAvis motive du Maire de la commune de la residence familiale

D

0Avis motive du Diredeur Departemental des Affaires Sanitaires et Sociales 0Da

En cas de regroupement partielj oi nd re u ne l et tr e e xp li qu an t d e m a ni er e d et ai ll ee le s r ai so ns d u r eg ro up em e nt p ar ti el e t p re ci sa ntle s n om s e t p r en om s d es m em br es d e la (a mille r es id an t a I'etranger.

Cadre reserve a "administrationMotifs: o Sante o Scolarite 0 Logement

ent en Francedes membres de ma famille designes ci-dessus. tls resideront dans Ie logemente la visite, par un agent de ma commune ou de I'ANAEM, du logement disponible ou de Ieceder a des veriticetions sur pieces lorsque Ie logement n'est pas Tibreimmedietement: Si mam'engage a verser a I'ANAEM la redevance prevue pour Ie regroupement en France d'une'1gageegaTement a participer, ainsi que ma famille, aux reunions d'intormetion et aux entretiens'ANAEMpour faciltter /'installation de ma famille.j'eutorise la communication des elements deM chargee de l'eccueil de ma famille a son errivee en France. je certifie l 'exectitude desetre ihtormete) que toute fausse declaration peut entralner Ie retrait de I'autorisation de



Cachetet Signature


o Accordo Refus

IntroductionAdmissionexceptionnelleau se jo u r

te de depot: Date de notification :LLJ LLJ I I LLJLLJIIII

2 - LA PREFECTURE


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Cadre reserve a I'administrationo Demande initiale

Cochez d'une croix les cases correspondant avos reponses. Les cases grisees en vert seront utilisees aussi a des fins statistiques.o Nouvel le demande Arti cle R.421-23 du Code de l 'entr ee e t du sej our des e trangers e t du dro it d 'asi le L-n_O_d_u_d_oss_i _er_ : l . . . . . ; . . .

SITUATION DU DEMANDEUR


~ E_ta_t_c_iv_i_I _ _ . . . 1 1 ~ T_it_re_de__s~eJ~o_u_r ~ 1 ~ 1 A_c_t_iv_it_e~p_ro_f_es_s_io_n_n_e_I_le ~Nom Nature du titre


Prenorns

Sexe 0(1)M 0(2) F


Pays

Nationalite









Cadre reserve a I'administrationo Sejour regulier en France depuis au moins 18 moisoTitr e de sej our a tt estan t de la duree du sejour regulier requisoSejour regulier, sous reserve de verification de la dureepar l'autorite prefectorale



D Date de mariage L.LJ LLJ I I I I I Domici le actuelPays de mariage : Et ranger D (e) France 0 (f) Adresse (rt', rue,bat.)


D ouiD non




I I I I

I I I I I ICode postal CommuneN de telephone 1L.......lI---l.I---,-1-,-I ...L.-,-..J....._"__L......I








Adresse du logement a visiter je demande Ie regroupemdesigne ci-contre. l 'eccepDLibre imrnediaternent mettre en mesure de proDMis it disposition Ie : descriptifjointen annexe demande est accTetee, jefamille etrangere. e m'enN Rue d'accuei/ organisesf/r I'cette demande a 'ANAB at . Etage N0 A p p ' Digicode renseignements fournis eregroupement familial.I I I I I ICode postal Commune Fait itAvismotive du Maire de la commune de la residence familiale

D


En cas de regroupement partielJ o in d re un e l et tr e e x pl iq uan t d e mani e re d e ta il le e l es r a is o ns du r e group em en t pa rt ie l etprec isantle s n om s e t p r en om s d es m em br es d e la fa mi lle r es id an t a I'etranger.

Cad re r e se r ve a "administrationMotifs: o Sante o Scolarite D Logement

ent en Francedes membres de ma famille designes ci-dessus. lls resideront dans Ie logementte la visite, par un agent de ma commune ou de I'ANAEM, du logement disponible ou de Ieceder a des veriticetions sur pieces lorsque Ie logement n'est pas Tibreimmedietement: Si mam'engage a verser a I'ANAEM la redevance prevue pour Ie regroupement en France d'une'1gageegaTement a participer, ainsi que ma famille, aux reunions d'intormetion et aux entretiens'ANAEMpour faciltter !'installation de ma famille. j'eutorise la communication des elements deM chargee de l'eccueil de ma famille a son errivee en France. je certif ie I 'exactitude dest etre mforme(e) que toute fausse declaration peut entralner Ie retrait de I'autorisation de



Cachet et Signature


o Accordo Refus



LLJ LLJ I I LLJLLJIIII3 - LES SERVICES CONSULAIRES


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Cadre reserve a I'administrationo Demande initiale

Cochez d'une croix les cases correspondant avos reponses. Les cases grisees en vert seront utilisees aussi a des fins statistiques.o Nouvel le demande Arti cle R.421-23 du Code de l 'entr ee e t du sej our des e trangers e t du dro it d 'asi le L-n_O_d_u_d_oss_i _er_ : l . . . . . ; . . .

SITUATION DU DEMANDEUR


~ E_ta_t_c_iv_i_I _ _ . . . 1 1 ~ T_it_re_de__s~eJ~o_u_r ~ 1 ~ 1 A_c_t_iv_it_e~p_ro_f_es_s_io_n_n_e_I_le ~Nom Nature du titre


Prenorns

Sexe 0(1)M 0(2) F


Pays

Nationalite









Cadre reserve a I'administrationo Sejour regulier en France depuis au moins 18 moisoTitr e de sej our a tt estan t de la duree du sejour regulier requisoSejour regulier, sous reserve de verification de la dureepar l 'autorite prefectorale



D Date de mariage L.LJ LLJ I I I I I Domici le actuelPays de mariage : Et ranger D (e) France 0 (f) Adresse (n", rue,bat.)


D ouiD non




I I I I

I I I I I ICode postal CommuneN de telephone 1L.......lI---l.I---,-1-,-I ...L.-,-..J....._"__L......I








Adresse du logement a visiter je demande Ie regroupemdesigne ci-contre. l 'eccepDLibre imrnediaternent mettre en mesure de proDMis it disposition Ie : descriptifjointen annexe demande est accTetee, jefamille etrangere. e m'enN Rue d'accuei/ organisesf/r I'cette demande a 'ANAB at . Etage N0 A p p ' Digicode renseignements fournis eregroupement familial.I I I I I ICode postal Commune Fait itAvismotive du Maire de la commune de la residence familiale

D


En cas de regroupement partielJ o in d re un e l et tr e e x pl iq uan t d e mani e re d e ta il le e l es r a is o ns du r e group em en t pa rt ie l e t p r ec i sa n tle s n om s e t p r en om s d es m em br es d e la fa mi lle r es id an t a I'etranger.

Cadre reserve a "administrationMotifs: o Sante o Scolarite D Logement

ent en Francedes membres de ma famille designes ci-dessus. lls resideront dans Ie logementte la visite, par un agent de ma commune ou de I'ANAEM, du logement disponible ou de Ieceder a des veriticetions sur pieces lorsque Ie logement n'est pas Tibreimmedietement: Si mam'engage a verser a I'ANAEM la redevance prevue pour Ie regroupement en France d'une'1gageegaTement a participer, ainsi que ma famille, aux reunions d'intormetion et aux entretiens'ANAEMpour faciltter !'installation de ma famille. j'eutorise la communication des elements deM chargee de l'eccueil de ma famille a son errivee en France. je certif ie I 'exactitude dest etre mforme(e) que toute fausse declaration peut entralner Ie retrait de I'autorisation de



Cachet et Signature


o Accordo Refus



LLJ LLJ I I LLJLLJIIII4 - LE MAIRE


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4 - LE MAIRE

LISTE DES PIECES A JOINDRE - 50674#04Le dossier est declare complet des lars que sont produites les piecesnecessaires au dossier, en fonction de la situation du demandeur.Aucune autre piece n'est exigible.En ce qui concerne les documents d'etat-civil, les pieces jOintes sont, dans la mesure du possible, les copiesintegrales presentees par Ie demandeur; s'agissant des autres justificatifs, les pieces iointe sont les copiesrealisees par Ieservice en charge du depot du dossier.1. Titre de sejourD Carte de residentD Carte de sejour temporaire d'une duree superleure ou egale a un anD Certificat de residence d'une duree d'un an ou de dix ansD Recepisse de demande de renouvellement de titre de sejourD Le cas echeant, titre de sejour du conjoint2. Etat civilLes documents etabl is en langue etrangere doivent etre accompagnes de leur traduction en langue frangaise par un traducteurinterprete agree pres d'une Cour d'appel (conforrnement aux articles 515 et 516 de /' instruction generale de I'etat civil).D Acte de mariageD Acte de naissance du demandeurD Acte de naissance du conjoint beneficiaire DD Acte(s) de naissance des enfants NombreLe cas echeant :D Acte de divorce du demandeurD Acte de divorce du conjointD Justificatif du droit de garde des enfantsD Autorisation de la venue en France d'un enfant par I'autre parentB~~~;Oen(~)~~~~u:p~~~;~.t~r.i~~~~.r~~~~~~.. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. Nombre DD Kafala judiciaireD Acte de deces de I'autre parentD Decision de retrait des droits parentaux de I'autre parent DD Autre(s) (preciser) : Nombre3. Lettre d'explication du regroupement partiel D4. Justificatif de ressourcesD Dernier avis d'imposition (si la duree de residence permet sa production)D Declaration de revenus DD Bulletins de salaire afferents ala periods des 12 derniers mois (salaries).......... NombreD Contrat de travail ou attestation d'activite de I'employeur dOment signee et portant Ie cachet de I'entrepriseD Decision d'attribution d'une pension vieillesse*ou d'invalidite (retraltes ou invalides)D Extrait de moins de 3 mois d'inscription au RC.S (cornmercants)D Extrait de moins de 3 mois d'inscription au Repertoire des Metiers (artisans)D Extrait de moins de 3 mois d'inscription au Repertoire SIREN (professions liberales)D Bilan d'actlvlte comptable ou attestation de revenus etablle par Ie service des lrnpotsD Attestation bancaire justifiant des revenus (autres categories)D Justificatif des ressources du conjointD Autres justificatifs (preciser) a I'exclusion du RMI, de I'allocation de solidarite speclflque Det de I'allocation temporaire d'attente : Nombre5. Justificatifs de logementD Justificatif de domicile de moins de trois mois (facture ED.F, facture de telephone fixe ... )

Demandeur locataireDBailD Quittance de loyerDemandeur prcprletatreD Acte netarts de propriete DD Autres (preciser) : NombreAutres cas:D Justificatif d'acquisition future d'un logement DD Autres (preciser) : Nombre

6. Le cas echeantD Declaration sur I'honneur de non-polygamie en FranceD Decision de rejet du prefet rnotlvee par la non-conformite du logementD Lettre justifiant la presence en France du beneflclalre potentiel I7. Total des pieces jointes : Nombre de pieces L.. ...I

* Allocation de solidarite aux personnes agees ou allocation equivalent retraite : non prises en compte.

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