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  • Demande d'ouverture des droits

    Projet SXXXX

    Identification du demandeur

    Votre date de naissance

    Votre adresse

    Code Postal Commune

    VOS NOM ET PRENOMS

    Votre nationalit franaise UE/EEE/Suisse a u t r e

    Votre n de tlphone

    Fait

    Le

    Signature

    J'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.

    du demandeur

    Attestation sur l'honneur complter par le demandeur

    Commune et pays de naissance

    (*) Territoire mtropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, Runion, Saint-Barthlemy et Saint-Martin.

    (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)

    Votre n de scurit sociale (si vous en avez un)

    Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) CAF de

    Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile (Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre)

    Code Postal Commune

    Je m'engage porter immdiatement la connaissance de l'organisme d'assurance maladie destinataire de la prsente demande toutemodification des informations du cadre A et lui signaler tout transfert de ma rsidence principale l'tranger.

    ((1) - cf. liste au verso)

    IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez vous reporter la notice

    (Articles L. 160-1, L. 160-2 , L. 160-5, L. 161-1, R. 111-3 et D. 160-2 du Code de la scurit sociale

    in de permettre votre affiliation au rgime gnral sur c

    l'assurance maladie

    Situation du demandeur au regard de l'emploiActivit professionnelle

    Sans activit

    Autre prcisez :

    Si vous relevez du rgime de scurit sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur dtach depuis l'trangerou retrait, vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vousdevez fournir votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de rsidence" ou un documentquivalent pour les pays hors espace europen.

    Afin de permettre d'ouvrir vos droits l'assurance maladie , si vous n'tes pas dj rattach un rgime de scurit sociale franais, il convient de complter ce formulaire et de le retourner l'organisme d'assurance

    Pour bnficier de la prise en charge des frais de sant en cas de maladie ou de maternit, vous devez travailler enFrance ou, si vous tes sans activit, rsider en France de manire stable et rgulire. (*)

    prcisez laquelle :

    (Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, prcisez-le aprs votre nom de famille)

    maladie de votre lieu de rsidence accompagn des justificatifs demands au verso. Si vous tes un membre de la famille

    A

    B

    C

    La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et derectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .

    La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages

    indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal).En outre, l'inexactitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale.

    (articles L. 114-10-3 et L. 161-1-4 du Code de la scurit sociale). L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, procder des oprations de contrle en vous demandant les pices justificatives de votre situation

    Votre courriel

    (conjoint, concubin, partenaire PACS...), et rejoignez ou accompagnez, pour vous installer en France, un assur travaillantou rsidant en France de faon stable et rgulire, vous devez galement complter cet imprim.

    et arrt du 10 mai 2017 fixant la liste des titres de sjour)

    lors de votre arrive en France

    date d'arrive en France}

    S1106

    cerfaN 15763*01

  • Pices justificativesVous devez fournir :

    Votre relev d'identit bancaire (n IBAN).

    sjour si vous tes ressortissant d'un Etat hors UE/EEE

    (1)

    Pour le versement de vos prestations

    Liste des pays de l'UE/EEE : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

    Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie,Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude.

    (1)

    Si vous avez des enfants mineurs votre charge Le formulaire S3705

    "Demande de rattachement des enfants mineurs

    Pour justifier de votre identit si vous tes de nationalit Une photocopie de votre carte d'identit ou de votre passeport.

    et Suisse

    Une photocopie de votre titre ou document de sjour en cours de validit, tel que carte de sjour pluriannuelle ou temporaire, carte de rsident,carte de sjour portant la mention "comptences et talents", certificat de

    en France (mtropole, DOM, Saint-Pierre et Miquelon,Saint-Barthlemy, Saint-Martin) : - une copie d'une pice d'Etat civil (carte nationale d'identit, livret de famille jour, passeport).

    Si vous tes n

    l'un ou aux deux parents assurs", complt par vos soins. Ce document

    Si vous exercez une activit professionnelle Une photocopie de toute pice justifiant de cette situation, par exemple

    franaise ou ressortissant d'un Etat de l'UE/EEE ou de la Suisse

    (1)

    Pour justifier de votre identit et de la rgularit de votre

    sjour avec les pages du passeport comportant l'identit, attestation dedemande d'asile, autorisation provisoire de sjour...

    Votre organisme d'assurance maladie vous indiquera s'il faut la fairetraduire.

    Pour l'obtention de votre numro de scurit sociale si vous

    Une copie intgrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre actede naissance avec filiation ou une pice quivalente tablie par un consulat.(Ce document doit tre authentifi, notamment par un cachet lisible.)

    ne le connaissez pas et si vous tes n l'tranger ou

    votre contrat de travail ou un bulletin de paie.

    Wallis et Futuna

    si vous tes sans activit professionnelle :Pour justifier de la stabilit de votre rsidence en France

    Toute pice justificative de cette situation.1) si vous tes dans l'une des situations suivantes :- bnficiaire de l'une des prestations ou allocations suivantes :allocations familiales, aides au logement, AAH, RSA,minimum vieillesse ASPA, ASI, aide la rinsertion familiale

    - inscrit dans un tablissement d'enseignement ou stagiairedans le cadre d'accords de coopration culturelle, technique

    - de retour en France aprs un volontariat international l'tranger,

    - reconnu rfugi ou bnficiaire de la protectionsubsidiaire ou demandeur d'asile,

    2) si vous n'tes pas dans l'une des situations ci-dessus :

    - membre de la famille rejoignant ou accompagnant, pours'installer en France, un assur travaillant ou rsidanten France de faon stable et rgulire,

    et sociale des anciens travailleurs migrants dans leur paysd'origine...

    et scientifique,

    - jeune mineur ou de moins de 21 ans pris en charge par un tablissement ou un service dans le cadre de l'Aide sociale

    rsidence de ressortissant algrien, visa de long sjour valant titre de

    l'enfance ou de la Protection judiciaire de la jeunesse

    cerfaN 15763*01

    S1106

    est tlchargeable sur www.ameli.fr ou demander votre organisme

    Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus de troismois.

    successives, factures d'nergie, d'eau ou de tlphone fixe successives,factures d'htellerie des trois derniers mois, certificats de scolarit...

    Si vous tes hberg dans un centre d'hbergement et de rinsertionsociale, un certificat d'hbergement pour les trois derniers mois

    Si vous tes hberg par un particulier : une attestation sur l'honneur,rdige par cette personne, prcisant la date depuis laquelle vous teshberg, accompagne de quittances de loyer ou de factures d'nergiesuccessives tablies son nom pour les trois derniers mois.

    Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer

    tabli par ce centre.Si vous n'avez pas d'adresse personnelle et avez lu domicile auprsd'un organisme agr, une attestation de domiciliation tablie parcet organisme et couvrant plus de trois mois.

    -

    -

    -

    -

    d'assurance maladie.

    NAT: sa: N ET P: NUM SS: CLE: NUM CAF: CAF: NAISS: LIEU NAISS: AD: CP: COMMUNE: TEL: COUR: AD CCAS: CP CCAS: COMMUNE CCAS: act pro: laquelle: prc: FAIT: LE: dat arr France: