POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE Remplir dans tous les cas les cadres N° 1, 2, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 17, 19 Selon votre situation les cadres N° 3, 4, 4B, 5, 7, 9, 12, 13, 16, 18

DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE

1

AUTRE(S) ETABLISSEMENT(S) SITUE(S) DANS UN AUTRE ETAT DE L’UNION EUROPEENNE OU DE L’EEE. Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l’intercalaire P0’

4

4B

5

ADRESSE DE L’ENTREPRISE Etablissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel Remplir cadre 7 Dans une entreprise de domiciliation Passer au cadre 8

ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit

Code postal CommuneLe cas échéant, ancienne communeDOMICILIATAIRE : Numéro unique d’identificationNom du domiciliataire

6

7

8

9

10

DATE DE DEBUT D’ACTIVITE Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant)Activité(s) exercée(s) dans l’établissement

Activité principalePour l’activité principale, préciser en ne cochant qu’une seule case :

Commerce de détail en magasin (surface : m2 Commerce de détail sur marché Commerce de détail sur Internet Commerce de gros Fabrication, production Bâtiment, travaux publics Autre préciser

ORIGINE DU FONDS Création passer directement au cadre suivant Location - Gérance Gérance - Mandat Achat, Partage, Licitation Autre

Précédent exploitant : N° unique d'identificationNom de naissance / DénominationNom d’usage Prénoms

Location-Gérance ou Gérance-Mandat : Dates du contrat : Début FinRenouvellement par tacite reconduction oui nonLoueur du fonds ou Mandant du fonds : Nom de naissance / DénominationNom d’usage PrénomsDomicile / SiègeCode postal CommunePour la gérance-mandat : N° unique d'identification du mandant

Greffe d’immatriculationAchat, Partage, Licitation : Journal d'Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d’un plan de cession) Date de parution Nom du journal

NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL :

ENSEIGNE

EFFECTIF SALARIE : non oui, nombre : dont : apprentis VRPVous embauchez un premier salarié oui non

11

DECLARATION RELATIVE A L’ETABLISSEMENT ET A L’ACTIVITE

RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT

NOM DE NAISSANCENom d’usagePrénoms PseudonymeNationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays

Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire Domicile (pour les personnes sans domicile stable, adresse de l’organisme choisi comme domicile) : rés., bât., n°, voie, lieu-dit

Code postal Commune / PaysLe cas échéant, ancienne commune

2

3

DECLARATION DE DEBUT D’ACTIVITE COMMERCIALE ET / OU ARTISANALE

PERSONNE PHYSIQUE

Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification

La lo

i n° 7

8-17

du

6 ja

nvie

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8 m

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ce

ques

tionn

aire

.

P0 CMB MICRO-ENTREPRENEUR

Ambulant ressortissant de l’U.E. ou de l’E.E.E. préciser le code postal et la commune du marché principal :

6B

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL CMB

CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIE OU LE PARTENAIRE LIE PAR UN PACS TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS L’ENTREPRISE

Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 12) Conjoint ou pacsé salarié

DECLARATION RELATIVE A L’INSAISISSABILITE DE BIEN(S) FONCIER(S) RENONCIATION à l’insaisissabilité de droit de la résidence principale publiée au

service de publicité foncière ou livre foncier de

DECLARATION(S) d’insaisissabilité de bien(s) foncier(s) autre(s) que la résidence principale publiée(s) au(x) service(s) de publicité foncière ou livre(s) foncier(s) de

Déclaration n°

Transmise le Reçue le

15253*04

cerfa

CONJOINT MARIE OU PACSE COLLABORATEUR Nom de naissance Nom d’usage PrénomsNationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays

PERSONNE AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ETABLISSEMENT PROPRIETAIRE INDIVIS Nom de naissance Nom d’usage PrénomsDomicile Code postal CommunePour la personne ayant le pouvoir d’engager : Né(e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité

12

13

14

16

17

18

19

VOTRE N° DE SECURITE SOCIALEPOUR LES RESSORTISSANTS HORS UNION EUROPEENNE : Titre de séjour N° délivré à expirant leExercice simultané d’une autre activité : oui non Si oui, serez-vous simultanément : Salarié Salarié agricole Retraité / Pensionné Autre (préciser)VOUS ÊTES AU REGIME MICRO-SOCIAL SIMPLIFIE : périodicité du versement des cotisations mensuelle trimestrielle

CONJOINT COLLABORATEUR : Votre conjoint marié ou pacsé (ou concubin s’il relève du régime agricole) est-il couvert par un régime obligatoire d’assurance maladie au titre d’une autre activité professionnelle, du versement d’une pension (retraite/pension d'invalidité) ou d’études oui non. Indiquer son N° de sécurité sociale :

DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux

SIGNATURE

Signer chaque feuillet séparément

DECLARATION RELATIVE AUX AUTRES PERSONNES LIEES A L’EXPLOITATION

VOUS RELEVEZ DU REGIME MICRO FISCAL - Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) : Option pour le versement libératoire de l’impôt sur le revenu oui non Versement libératoire de l’impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d’affaires ou les recettes (sous conditions cf. notice P0 CMB micro-entrepreneur).

OPTION FISCALE HORS EIRL

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre : Code postal Commune

OBSERVATIONS :

Le présent document constitue une demande d’immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et s’il y a lieu, à l’inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.

LE DECLARANT Désigné au cadre 2LE MANDATAIRE ayant procuration

nom, prénom / dénomination et adresse

Elle

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gar

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un

droi

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ccès

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form

ulai

re.

15

Certifie l’exactitude des renseignements donnés Fait à Le

Intercalaire(s) : PEIRL : oui non / JQPA

Nombre d’intercalaire(s) : P0’ / NDI

Tél TélTélécopie / courriel

Je demande que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ni utilisées par des tiers (cf. notice).

POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE Remplir dans tous les cas les cadres N° 1, 2, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 17, 19 Selon votre situation les cadres N° 3, 4, 4B, 5, 7, 9, 12, 13, 16, 18

DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE

1

AUTRE(S) ETABLISSEMENT(S) SITUE(S) DANS UN AUTRE ETAT DE L’UNION EUROPEENNE OU DE L’EEE. Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l’intercalaire P0’

4

4B

5

ADRESSE DE L’ENTREPRISE Etablissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel Remplir cadre 7 Dans une entreprise de domiciliation Passer au cadre 8

ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit

Code postal CommuneLe cas échéant, ancienne communeDOMICILIATAIRE : Numéro unique d’identificationNom du domiciliataire

6

7

8

9

10

DATE DE DEBUT D’ACTIVITE Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant)Activité(s) exercée(s) dans l’établissement

Activité principalePour l’activité principale, préciser en ne cochant qu’une seule case :

Commerce de détail en magasin (surface : m2 Commerce de détail sur marché Commerce de détail sur Internet Commerce de gros Fabrication, production Bâtiment, travaux publics Autre préciser

ORIGINE DU FONDS Création passer directement au cadre suivant Location - Gérance Gérance - Mandat Achat, Partage, Licitation Autre

Précédent exploitant : N° unique d'identificationNom de naissance / DénominationNom d’usage Prénoms

Location-Gérance ou Gérance-Mandat : Dates du contrat : Début FinRenouvellement par tacite reconduction oui nonLoueur du fonds ou Mandant du fonds : Nom de naissance / DénominationNom d’usage PrénomsDomicile / SiègeCode postal CommunePour la gérance-mandat : N° unique d'identification du mandant

Greffe d’immatriculationAchat, Partage, Licitation : Journal d'Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d’un plan de cession) Date de parution Nom du journal

NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL :

ENSEIGNE

11

DECLARATION RELATIVE A L’ETABLISSEMENT ET A L’ACTIVITE

RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT

NOM DE NAISSANCENom d’usagePrénoms PseudonymeNationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays

Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire Domicile (pour les personnes sans domicile stable, adresse de l’organisme choisi comme domicile) : rés., bât., n°, voie, lieu-dit

Code postal Commune / PaysLe cas échéant, ancienne commune

2

3

DECLARATION DE DEBUT D’ACTIVITE COMMERCIALE ET / OU ARTISANALE

PERSONNE PHYSIQUE

Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification

La lo

i n° 7

8-17

du

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P0 CMB MICRO-ENTREPRENEUR

Ambulant ressortissant de l’U.E. ou de l’E.E.E. préciser le code postal et la commune du marché principal :

6B

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL CMB

CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIE OU LE PARTENAIRE LIE PAR UN PACS TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS L’ENTREPRISE

Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 12) Conjoint ou pacsé salarié

DECLARATION RELATIVE A L’INSAISISSABILITE DE BIEN(S) FONCIER(S) RENONCIATION à l’insaisissabilité de droit de la résidence principale publiée au

service de publicité foncière ou livre foncier de

DECLARATION(S) d’insaisissabilité de bien(s) foncier(s) autre(s) que la résidence principale publiée(s) au(x) service(s) de publicité foncière ou livre(s) foncier(s) de

Déclaration n°

Transmise le Reçue le

15253*04

cerfa

CONJOINT MARIE OU PACSE COLLABORATEUR Nom de naissance Nom d’usage PrénomsNationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays

PERSONNE AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ETABLISSEMENT PROPRIETAIRE INDIVIS Nom de naissance Nom d’usage PrénomsDomicile Code postal CommunePour la personne ayant le pouvoir d’engager : Né(e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité

12

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18

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DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adressées uniquement aux organismes sociaux

SIGNATURE

Signer chaque feuillet séparément

DECLARATION RELATIVE AUX AUTRES PERSONNES LIEES A L’EXPLOITATION

OPTION FISCALE HORS EIRL

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre : Code postal Commune

OBSERVATIONS :

Le présent document constitue une demande d’immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et s’il y a lieu, à l’inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.

LE DECLARANT Désigné au cadre 2LE MANDATAIRE ayant procuration

nom, prénom / dénomination et adresse

Elle

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Certifie l’exactitude des renseignements donnés Fait à Le

Intercalaire(s) : PEIRL : oui non / JQPA

Nombre d’intercalaire(s) : P0’ / NDI

Tél TélTélécopie / courriel

Je demande que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ni utilisées par des tiers (cf. notice).

CONJOINT MARIE OU PACSE COLLABORATEUR: Off3Nom de naissance: 3Nom dusage: 3Prénoms: 3Nationalité: 3Née le: 3Dépt: Commune Pays: PERSONNE AYANT LE POUVOIR DENGAGER LETABLISSEMENT: OffPROPRIETAIRE INDIVIS: OffNom de naissance_2: Nom dusage_2: Prénoms_2: 2Domicile: 2Code postal: 3Commune: Pour la personne ayant le pouvoir dengager Née le: Dépt_2: Commune Pays_2: Nationalité_2: VOTRE N DE SECURITE SOCIALE: 3VOTRE N DE SECURITE SOCIALE: POUR LES RESSORTISSANTS HORS UNION EUROPEENNE Titre de séjour N: 2délivré à: 2expirant le: 2oui: Off2non: OffSalarié: OffSalarié agricole: OffRetraité Pensionné: OffVOUS ÊTES AU REGIME MICROSOCIAL SIMPLIFIE périodicité du versement des cotisations: Off2mensuelle: Off2trimestrielle: Off2oui_2: Off2non_2: OffIndiquer son N de sécurité sociale: 4VOTRE N DE SECURITE SOCIALE: 2oui_3: Off2non_3: Off2OBSERVATIONS: 2Déclarée au cadre n: Off4Cadre num: 2undefined: Off2Autre: ADRESSE de correspondance: Code postal_2: 2Commune_2: 2Tél: 2Tél_2: Télécopie courriel: Je demande que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ni utilisées par des tiers cf notice: OffLE DECLARANT Désigné au cadre 2: OffLE MANDATAIRE ayant procuration: Offnom prénom dénomination et adresse 1: nom prénom dénomination et adresse 2: nom prénom dénomination et adresse 3: 2Fait à: 2Le: Autre22: Reini: Impr: Déclaration n: Reçue le: Transmise le: oui: Offnon: OffSi oui rappelez votre numéro unique didentification: NOM DE NAISSANCE: Nom dusage: Prénoms: Pseudonyme: Nationalité: M1: OffF1: OffNée le: Dépt: 1Commune Pays: Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire: Offcomme domicile rés bât n voie lieudit: 4B: Code postal: 1Commune Pays_2: Le cas échéant ancienne commune: Conjoint ou pacsé collaborateur remplir cadre 12: OffConjoint ou pacsé salarié: OffRENONCIATION à linsaisissabilité de droit de la résidence principale publiée au: Offservice de publicité foncière ou livre foncier de 1: service de publicité foncière ou livre foncier de 2: DECLARATIONS dinsaisissabilité de biens fonciers autres que la résidence: Offprincipale publiées aux services de publicité foncière ou livres fonciers de: Déclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affecté: OffAUTRES ETABLISSEMENTS SITUES DANS UN AUTRE ETAT DE LUNION: OffEtablissement où vous exercez votre activité: OffDans une entreprise de domiciliation: OffVotre domicile personnel: OffAmbulant ressortissant de lUE ou de lEEE préciser le: Offundefined11: code postal et la commune du marché principal: ADRESSE DE LETABLISSEMENT rés bât app étage N voie lieudit 1: ADRESSE DE LETABLISSEMENT rés bât app étage N voie lieudit 2: 1Code postal_2: Commune1: Le cas échéant ancienne commune_2: DOMICILIATAIRE Numéro unique didentification: Nom du domiciliataire: DATE DE DEBUT DACTIVITE: Permanente: OffSaisonnière: OffNon sédentaire Ambulant ou Forain: OffActivités exercées dans létablissement 1: Activités exercées dans létablissement 2: Activité principale: Commerce de détail en magasin surface: Offm2: Commerce de détail sur marché: OffCommerce de gros: OffBâtiment travaux publics: OffCommerce de détail sur Internet: OffFabrication production: OffAutre préciser: Offundefined_2: NOM COMMERCIAL NOM PROFESSIONNEL: ENSEIGNE: non_3: Offoui nombre: Offundefined_3: dont: apprentis: oui_3: Offnon_4: OffCréation passer directement au cadre suivant: OffLocation Gérance: OffGérance Mandat: OffAchat Partage Licitation: OffAutre: OffAutre14: identification: Nom de naissance Dénomination: 1Nom dusage_2: 1Prénoms_2: Début1: Fin1: oui_2: Offnon_2: OffNom de naissance Dénomination_2: Nom dusage_3: Prénoms_3: Domicile Siège: Code postal_3: Commune_2: N unique didentification du mandant: Greffe dimmatriculation: et achat dans le cadre dun plan de cession Date de parution: Nom du journal: 2oui_4: Off2non_4: OffJQPA: P0: NDI: SIGNATURE: