CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX...- Règlement Intérieur - Centre Hospitalier Emile Roux - 12...

- Règlement Intérieur -

Centre Hospitalier Emile Roux - 12 Boulevard du Docteur Chantemesse - 43000 LE PUY EN VELAY

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REGLEMENT INTERIEUR

CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX

18/01/2018

12 Boulevard du Docteur Chantemesse 43012 LE PUY EN VELAY

/ 04.71.04.32.10 - Fax : 04.71.04.33.70 Mail : [email protected]

mailto:[email protected]



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REGLEMENT INTERIEUR

DU CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX : REGLEMENTATION

Le Directeur du Centre Hospitalier Émile Roux du Puy en Velay,

Vu l’article L. 6143-7 13 du Code de la Santé Publique codifiant la mise en œuvre du

règlement intérieur des établissements de santé,

Vu l’avis favorable du Conseil de Surveillance du Centre Hospitalier Émile Roux du

22/12/17,

Vu l’avis favorable du Directoire du Centre Hospitalier Émile Roux du 13/12/17,

Suite à la consultation des instances suivantes du Centre Hospitalier Émile Roux :

- La CME du 18/12/17,

- Le CTE du 16/01/18,

- Le CHSCT du 16/01/18,

- La CISRMT du 21/12/17

ARRETE

Le Règlement Intérieur du Centre Hospitalier Émile ROUX du Puy en Velay (Haute Loire).

Fait au Puy en Velay, le 18/01/2018

Jean-Marie BOLLIET

Signature et cachet



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SOMMAIRE

Chapitre I – L’organisation générale du Centre Hospitalier Émile Roux 9 Section 1 – Le Centre Hospitalier Émile Roux 9 Section 2 – Les organes décisionnaires 9

Article 1 – Le Conseil de Surveillance 9 Article 2 – Le Directeur 11 Article 3 – Le Directoire 12

Section 2 – Les Instances Consultatives 14

Article 1 – La Commission Médicale d’Etablissement (CME) 14

Article 1.1 – L’introduction des sous commissions de la CME 19 Article 1.2 – La SCSTH 20 Article 1.3 – Le CLAN 23 Article 1.4 – Le CLIN 24 Article 1.5 – Le CLUD 26

Article 1.6 – La COMEDIMS 29

Article 1.7 – Le Comité Stratégique de la Qualité, Sécurité et Gestion des risques

30 Article 1.8 - La COPS 32

Article 2 – La commission de l’activité libérale 34

Article 3 – Le CTE 35

Article 4 – Le CHSCT 39 Article 5 – La CSIRMT 42

Article 6 – La CDU 45 Article 7 – Les Commissions Administratives Paritaires 47 Article 7.1 - Les Commissions Administratives Paritaires Locales 47

Article 7.2 - Les Commissions Administratives Paritaires Départementales 49 Article 8 – L’Espace Éthique 49

Section 3 – L’organisation interne du Centre Hospitalier Émile Roux 51 Article 1 – Les Pôles d’activité 51 Article 2 – La Direction 55 Article 3 – La sécurité et maîtrise des risques 55

Article 3.1 – La nature de la voierie hospitalière et les règles applicables 55 Article 3.2 – La sécurité générale 57

Article 3.3 - La sécurité de fonctionnement 60 Article 4 – Les dispositions spécifiques aux pharmaciens gérant une pharmacie à

usage intérieur (PUI) 61 Article 4.1 –Les missions obligatoires des PUI 61 Article 4.2 –Les missions spécifiques soumises à autorisation renouvelables tous

les 5 ans 62 Article 4.2.1 – Les dispositions spécifiques à la stérilisation 62 Article 4.2.2 – L’unité de préparation des chimiothérapies oncologiques 63 Article 4.2.3 – Les rétrocessions 63 Article 4.3 –La continuité des soins et la permanence pharmaceutique 63

Article 5 – Les dispositions spécifiques à la biologie et aux recherches 64



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Article 6 – L’Unité de Recherche Clinique (U.R.C.) 65 Article 7 - L’accès aux personnes étrangères à l’établissement 65 Article 7.1 – Les visites 65 Article 7.2- Les recommandations aux visiteurs 66

Article 7.3 – Les stagiaires extérieurs 66 Article 7.4 – Les associations de bénévoles 66 Article 7.5 – Les professionnels de la presse 67 Article 7.6 – Les accompagnants privés 67 Article 7.7 – Les démarcheurs, photographes, agents d’affaires et enquêteurs 67

Chapitre II – Les dispositions relatives aux consultations, à l’admission, au séjour et à la

sortie du patient 68 Section 1 – L’accueil, les consultations et l’admission des patients – Le principe du libre

choix du patient – L’accès aux soins choix du patient 68 Article 1 – Les droits des personnes malades et des usagers 68 Article 2 – Le traitement des réclamations 68 Article 3 – L’accueil, la consultation et l’admission : Les dispositions générales 70

Article 3.1 – Le principe du libre choix du patient 70 Article 3.2 – L’accueil 71 Article 3.3 – Le livret d’accueil et le questionnaire de sortie 71 Article 3.4 – Les pièces à fournir 71

Article 3.5 – Les modalités d’admission 72 Article 4 – Les dispositions particulières à certains patients 73

Article 4.1 – Les femmes enceintes 73 Article 4.2 – L’admission des femmes désirant subir une interruption volontaire de

grossesse (IVG) 74 Article 4.3 – Les dispositions relatives aux naissances 74

Article 4.4 – Les militaires 75 Article 4.5 – Les détenus 75 Article 4.6 –Les mineurs 76

Article 4.7 – Les majeurs légalement protégés 78 Article 4.8 – Les patients ayant la qualité d’évacués sanitaires ou de réfugiés 79

Article 5 – Les consultations 79

Article 5.1 – Les consultations externes 79 Article 5.2 – Les tarifs 80

Article 5.3 – Le CeGIDD 80 Article 5.4 – Le centre de vaccination 80

Article 5.5 – Le CSAPA 81 Article 6 – Les alternatives à l’hospitalisation complète 82 Article 6.1 – Les structures 82 Article 6.2 – L’hospitalisation à temps partiel 82 Article 6.3 – La chirurgie et la médecine ambulatoire 82

Article 6.4 – L’Hospitalisation À domicile (HAD) 83 Article 7 – L’activité libérale des médecins au sein du CH Émile Roux 83 Article 7.1 – Le principe d’organisation 83 Article 7.2 – Le Service Public Hospitalier (SPH) et l’activité libérale 83 Article 7.3 – La participation de praticiens libéraux aux astreintes 84

Article 8 – L’accueil et l’admission en urgence 84

Article 8.1 – Le Plan Blanc 84



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Article 8.2 – L’intervention des personnels en cas d’urgence ou d’accident

survenant à proximité immédiate de l’hôpital 85 Article 8.3 – L’accueil et l’admission en urgence 85 Article 8.4 – L’information des familles des patients hospitalisés en urgence 85

Article 8.5 – Les patients amenés par la police 86 Section 2 – Les conditions de séjour 86

Article 1 – L’information médicale et le consentement aux soins 86 Article 1.1 – L’information du patient sur son état de santé, ses soins et leurs

éventuelles complications 86

Article 1.2 – La personne de confiance 87 Article 1.3 – Le consentement aux soins et le refus de soins 88 Article 1.5 – L’accès au dossier médical et aux clichés d’imagerie médicale 88

Article 1.5 – L’information de la famille et des proches du patient 90 Article 1.6 – Les relations avec le médecin traitant 91 Article 1.7 – Le secret à l’hôpital 91 Article 1.8 – Les traitements automatisés des données à caractère personnel 92

Article 1.9 – La discrétion demandée par le malade 92 Article 1.10 – La prise de vue et l’utilisation de l’image de la personne 92 Article 1.11 – Le droit du malade à des soins de qualité 93 Article 1.12 – La prévention des infections nosocomiales et la maîtrise des BMR

93 Article 1.13 – La prise en charge de la douleur 93

Article 1.14 – Le droit aux soins palliatifs 93 Article 1.15 – Les directives anticipées 94

Article 1.16 – Les dons du sang et la transfusion sanguine 95 Article 2 – La vie à l’Hôpital 96

Article 2.1 – L’exercice du droit de visite 96 Article 2.2 – Les repas 96 Article 2.3 – Les effets personnels 96

Article 2.4 – L’interdiction de fumer (loi 1er février 2007) 97 Article 2.5 – Le déplacement des hospitalisés dans l’hôpital 97

Article 2.6 – Les désordres causés par le malade 97

Article 2.7 – Les plantes et fleurs naturelles 98 Article 3 – Services mis à la disposition des patients 98

Article 3.1 – Le courrier 98 Article 3.2 – Le téléphone 98

Article 3.3 – La télévision, la radio, l’accès à internet 98 Article 3.4 – La bibliothèque 99 Article 3.5 – Le suivi scolaire 99 Article 3.6 – Le service social 99 Article 3.7– L’exercice du culte 99

Article 3.8 – L’esthéticienne 100 Article 3.9 – L’interprète 100 Article 3.10 – La Protection Maternelle Infantile 100 Article 3.11 – Les animaux 100

Section 3 – Les sorties 101

Article 1 – Les autorisations de sortie 101

Article 2 – Les modalités de sortie 101 Article 3 – Les frais de séjour 101



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Article 3.1 – L’information et les tarifs des prestations 101 Article 3.2 – Les forfaits journaliers 102 Article 3.3 – Le paiement des frais de séjour et les provisions 103 Article 3.4 – Le régime commun et le régime particulier 103

Article 3.5 – Les prestations fournies aux accompagnants 103 Article 4 – La sortie contre avis médical 103 Article 5 – La sortie à l’insu de l’unité de soins 104 Article 6 – La sortie des nouveaux nés 104 Article 7 – La sortie des mineurs en cours d’hospitalisation – La sortie des mineurs

104 Article 8 – La sortie par mesure disciplinaire 105 Article 9 – L’aggravation de l’état de santé 105

Article 10 – Le transport 105 Article 11 – Le questionnaire de satisfaction 105

Section 4 – Les relations entre les médecins hospitaliers, médecins traitants et les

malades 106

Article 1 – L’information du médecin traitant ou désigné par le malade 106 Article 2 – La communication du dossier médical et des résultats d’examens

anatomo-cytopathologiques des malades hospitalisés et des consultants externes

106

Article 3 – La présence du médecin traitant à une intervention chirurgicale 106 Section 5 – Les personnes décédées 107

Article 1 – L’attitude à suivre à l’approche du décès 107 Article 2 – Les formalités accompagnant le décès d’une personne hospitalisée 107

Article 2.1 – L’annonce du décès 107 Article 2.2 – La prise en charge d’une personne décédée 107

Article 2.3 – Les formalités entourant le décès 108 Article 2.4 Les indices de mort violente ou suspecte 108 Article 2.5 – La dévolution des biens des hospitalisés décédés 108

Article 2.6 – Les mesures de police sanitaire 109 Article 2.7 – Le dépôt de corps à la chambre mortuaire 109

Article 2.8 – La présentation et la toilette du corps 109

Article 2.9– L’inhumation ou la crémation du corps 110 Article 3 – Le transport de corps 110

Article 3.1 – Le transport de corps à résidence sans mise en bière 110 Article 3.2 – Le transfert en chambre funéraire avant mise en bière 111

Article 3.3 – Le transport de corps à destination d’un établissement

d’hospitalisation, d’enseignement ou de recherche 111 Article 3.4 – Le transport de corps après mise en bière 112 Article 3.5 – Les opérations funéraires pour les enfants décédés dans la période

périnatale 112

Article 3.6 – Le libre choix des opérateurs funéraires 112 Article 3.7 – La liberté des funérailles, les dispositions testamentaires 113 Article 4 – L’autopsie et prélèvement sur personne décédée 113 Article 4.1 – L’autopsie médico-légale 113 Article 4.2 – L’autopsie médicale 113

Article 4.3 – Le don du corps aux établissements d’hospitalisation, d’enseignement

et de recherche 114 Article 4.4 – Les prélèvements d’organes et de tissus 114



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Article 4.5 – L’utilisation des prélèvements à des fins scientifiques 115

Chapitre III – Les dispositions particulières aux unités de soins de longue durée (USLD)

et unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 116 Section 1 – L’accueil et l’admission des patients 116

Article 1 – Les modalités de l’admission 116 Article 2 – Le libre choix de la personne 116 Article 3 – La demande 117 Article 4 – La visite de préadmission 117 Article 5 – Les critères d’admission 117

Article 6 – La visite de l’unité d’hébergement 117 Article 7 – L’admission 117 Article 8 – Les frais de séjour 118

Section 2 – La vie du résident 118 Article 1 – Le projet personnalisé 118 Article 2 – La vie collective 119 Article 3 – La prise en charge du résident 120

Article 4 – La liberté des résidents et les règles de vie 120 Article 5 – La résiliation du contrat 121

Chapitre IV – Les dispositions relatives aux personnels 122 Section 1 – Les obligations des agents du Service Public Hospitalier 122

Article 1 – Règles fondées sur le respect du malade 122 Article 1.1– Le devoir d’information du public 122

Article 1.2 – Le secret professionnel 122 Article 1.3 – L’obligation de discrétion professionnelle 122

Article 1.4– La bonne utilisation des réseaux sociaux : secret professionnel et

discrétion professionnelle. 123

Article 1.5 – Le devoir général de réserve – Le respect de la liberté de conscience

et d’opinion – Le devoir de neutralité 123 Article 1.6 – Le respect du confort des malades 124

Article 1.7 – L’exigence d’une tenue correcte 124 Article 1.8 – L’identification vis-à-vis des interlocuteurs 124

Article 1.9 – L’accueil et le respect du libre choix des familles 124

Article 1.10 – La promotion de la bientraitance 124 Article 2 – Les autres règles de comportement professionnel 125

Article 2.1– L’obligation de désintéressement 125 Article 2.2– L’interdiction d’exercer une activité lucrative et l’obligation de se

consacrer à ses fonctions 125 Article 2.3– L’interdiction de bénéficier d’avantages en nature ou en espèce 125 Article 2.4– L’assiduité et la ponctualité 125 Article 2.5– L’obéissance hiérarchique 126 Article 2.6– L’information du supérieur hiérarchique 126

Article 2.7– L’obligation de signalement des incidents ou risques 126 Article 2.8– Le bon usage des biens de l’hôpital 126 Article 2.9– Le témoignage en justice ou auprès de la police 126 Article 2.10– La bonne utilisation du système 127 Article 2.11– L’obligation de déposer les biens confiés par les malades ou trouvés

dans l’hôpital 127

Article 2.12– Le respect des règles d’hygiène et de sécurité 127 Section 2 – Les droits du personnel 127



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Article 1 – L’accueil et l’intégration des nouveaux agents au CH Émile Roux 128 Article 2 – L’obligation de vaccination 128 Article 3 – Les services à la disposition des personnels 128 Article 4 – Les droits statutaires et droits du travail 129

Article 4.1– La liberté d’opinion – La non-discrimination 129 Article 4.2– La protection contre le harcèlement sexuel et moral 129 Article 4.3– L’égalité des sexes 130 Article 4.4– La liberté d’expression 130 Article 4.5– La liberté syndicale et le droit syndical 130

Article 4.6– La protection organisée des fonctionnaires 130 Article 4.7– Le droit d’accès à son dossier administratif 131 Article 4.8– Les dispositions relatives à l’organisation du temps de travail 131

Article 4.9– L’hygiène et la sécurité des conditions de travail 131 Article 4.10– Le droit à la formation 132 Article 4.11– La gestion du fait religieux 132 Article 4.12– La charte informatique 133

Chapitre V – Les procédures d’adoption et de modification du Règlement Intérieur 133 Section 1 – La procédure d’adoption du Règlement Intérieur 133

Article 1 – L’adoption du règlement intérieur type 133 Section 2 – La procédure de modification du Règlement Intérieur 133



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Chapitre I – L’organisation générale du Centre Hospitalier Émile Roux

Section 1 – Le Centre Hospitalier Émile Roux

Le Centre Hospitalier Émile Roux est un établissement public de santé de la région Auvergne

Rhône-Alpes. Il est en direction commune avec l’Hôpital de proximité de Craponne Sur

Arzon.

Section 2 – Les organes décisionnaires

Article 1 – Le Conseil de Surveillance

Le Conseil de Surveillance a été mis en place avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire

du 21 juillet 2009. Il remplace le Conseil d’Administration. Sa composition ainsi que ses

missions ont été revues.

Par dérogation du Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne, le Conseil

de surveillance est composé de 15 membres appartenant à 3 collèges :

5 représentants des collectivités territoriales :

- Le maire du Puy en Velay

- Un représentant de la ville du Puy

- 2 représentants de la communauté d’agglomération

- Le Président du Conseil départemental ou son représentant

5 représentants du personnel :

- 2 représentants élus par la CME

- 2 représentants désignés par les Organisations Syndicales compte tenu

des résultats obtenus lors des élections au CTE

- 1 représentant de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et

Médico – Techniques

5 personnalités qualifiées :

- 2 personnalités qualifiées désignées par le DGARS

- 3 personnalités qualifiées désignées par le Préfet de département dont au

moins 2 représentants des usagers

Siègent également avec voix consultative :

Le Président de la CME, Vice-Président du Directoire

Le DGARS ou son représentant

Le représentant de l’Espace Éthique de l’établissement

Le Directeur de la caisse d’assurance maladie

Un représentant des familles de personnes accueillies au titre des

établissements délivrant des soins de longue durée

Le Directeur, Président du Directoire, participe aux séances du Conseil de Surveillance.

Le Président du Conseil de Surveillance est élu par le Conseil de Surveillance parmi les

représentants des collectivités territoriales et les personnalités qualifiées.



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La durée théorique du mandat de chaque membre est de 5 ans. Néanmoins, la durée réelle

peut être inférieure si la personne perd la fonction au titre de laquelle elle siégeait au sein du

Conseil de Surveillance.

Le Conseil de Surveillance se réunit sur convocation de son Président ou à la demande du

tiers de ses membres, au moins 4 fois par an.

Ses séances ne sont pas publiques.

Le quorum est atteint lorsque la moitié, plus un au moins, de ses membres siège.

Le Conseil de surveillance :

Se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de

l’établissement

Délibère sur :

- Le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 CSP ;

- La convention constitutive des CHU et les conventions passées en application

de l'article L. 6142-5 CSP ;

- Le compte financier et l'affectation des résultats ;

- Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté

hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie

prenante ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs

établissements publics de santé ;

- Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;

- Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des

membres de son directoire ou de son conseil de surveillance

- Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.

Il donne son avis sur :

La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la

gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de

plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés

aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ;

Le règlement intérieur de l'établissement.

Enfin, au titre du contrôle permanent de la gestion de l’établissement :

Il communique au DG de l’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le

directeur et sur la gestion de l'établissement ;

Il opère à tout moment les vérifications et les contrôles qu'il juge opportuns et peut se

faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa

mission ;

Il formule ses observations sur les comptes de l’exercice qui lui sont adressés par le

directeur aux fins de vérification ;



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Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification, le Conseil de

Surveillance nomme, le cas échéant, le commissaire aux comptes ;

Il entend le directeur sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le

programme d'investissement.

Lorsqu'il est procédé à un vote, il a lieu à main levée. Il a lieu au scrutin secret si l'un des

membres présents en fait la demande.

En cas de partage égal des voix, un second tour de scrutin est organisé. En cas de nouvelle

égalité, la voix du Président est prépondérante.

Les votes par correspondance ou par procuration ne sont pas admis.

Article 2 – Le Directeur

Le Directeur dispose de compétences propres :

Il assure la conduite de l’établissement.

Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile.

Il agit en justice au nom de l’établissement.

Il règle les affaires de l’établissement autres que celles qui impliquent une

concertation avec le directoire et autres que celles qui relèvent des compétences du

conseil de surveillance.

Il participe aux séances du conseil de surveillance et en exécute les délibérations.

Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles

déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé.

Il ordonne les dépenses et les recettes de l’établissement.

Il transige et peut déléguer sa signature.

Il réunit, toutes les semaines, l’équipe de direction, afin d’assurer la cohérence de

l’action de l’établissement.

Il organise, avec les membres de son équipe de direction, les gardes de direction pour

répondre à la nécessité de la présence permanente sur place d’une autorité responsable.

En outre, il exerce d’autres compétences après concertation du directoire :

Il conclut le CPOM.

Il décide conjointement avec le Président de la CME de la politique d’amélioration

continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement.

Il détermine le programme d’investissements.

Il fixe l’EPRD, le PGFP et les propositions de tarifs des prestations.

Il arrête le compte financier et le soumet à approbation du conseil de surveillance.

Il arrête l’organisation interne de l’établissement et signe les contrats de pôle

d’activité.

Il propose au DGARS et aux autres professionnels et établissements de santé la

constitution ou la participation à une action de coopération.

Il conclut les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation.

Il conclut les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat, les conventions de

location.

Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement.

Il conclut les délégations de service public.

Il arrête le règlement intérieur.



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Il décide de l’organisation du travail et des temps de repos, à défaut d’un accord sur

l’organisation du travail avec les organisations syndicales.

Il présente à l’ARS le plan de redressement.

Le Directeur gère les ressources humaines nécessaires à la mise en œuvre du projet

stratégique de l’établissement.

Il peut recruter par voie contractuelle du personnel médical et des auxiliaires médicaux

exerçant à titre libéral.

A l’exception des membres de droit, il nomme et révoque les membres du directoire, après

information du conseil de surveillance.

Il nomme les chefs de pôle d’activité sur présentation d’une liste élaborée par le Président de

la CME pour les pôles cliniques ou médico-techniques. En cas de désaccord le directeur

demande une nouvelle liste. Si un nouveau désaccord survient, il nomme les chefs de pôle de

son choix.

Il propose au Directeur Général du CNG la nomination et la mise en recherche d’affectation

des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, sur proposition du chef de pôle

et après avis du Président de CME.

Il propose la nomination au DG du CNG des directeurs adjoints et des directeurs des soins.

Il peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du Président de CME, admettre des

médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral autres que les praticiens

statutaires, à participer à l’exercice des missions de service public attribuées à l’établissement.

Article 3 – Le Directoire

Le Directoire, instauré par la loi HPST du 21 juillet 2009, remplace le Conseil Exécutif.

Sa composition

Sont membres de droit :

Le Directeur, Président du Directoire

Le Président de la CME, Vice-Président du Directoire

Le Président de la CSIRMT

Quatre autres membres sont nommés par le Directeur dont au moins 3 appartenant au

personnel médical et/ou pharmaceutique dans le respect du principe de majorité de membres

du directoire appartenant au corps médical.

La durée du mandat des membres du directoire est de 4 ans.

Ses compétences

Les compétences du directoire sont :

L’approbation du projet médical

La préparation du projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins

infirmiers, de rééducation et médico-techniques

Enfin, il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.



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Le directeur organise les travaux du directoire.

La concertation au sein du directoire a lieu à l’initiative et selon les modalités définies par le

président du directoire.

Selon l’article L6143-7, le directeur après concertation avec le directoire :

1° Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l'article L. 6114-1 ;

2° Décide, conjointement avec le président de la commission médicale

d'établissement, de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité

des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

3° Arrête le bilan social et définit les modalités d'une politique d'intéressement ;

4° Détermine le programme d'investissement après avis de la commission médicale

d'établissement en ce qui concerne les équipements médicaux ;

5° Fixe l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le

plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations

mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux

des activités sociales et médico-sociales ;

6° Arrête le compte financier et le soumet à l'approbation du conseil de surveillance ;

7° Arrête l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôle

d'activité en application de l'article L. 6146-1 ;

8° Peut proposer au directeur général de l'agence régionale de santé, ainsi qu'aux

autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une

des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des

réseaux mentionnés à l'article L. 6321-1 ;

9° Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation ainsi

que les baux de plus de dix-huit ans ;

10° Conclut les baux emphytéotiques en application de l'article L. 6148-2, les contrats

de partenariat en application de l'article 19 de l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin

2004 sur les contrats de partenariat et les conventions de location en application de

l'article L. 6148-3 ;

11° Soumet au conseil de surveillance le projet d'établissement ;

12° Conclut les délégations de service public mentionnées à l'article 38 de la loi n° 93-

122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de

la vie économique et des procédures publiques ;

13° Arrête le règlement intérieur de l'établissement ;

14° A défaut d'un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales

représentant le personnel de l'établissement, décide de l'organisation du travail et des

temps de repos ;

15° Présente à l'agence régionale de santé le plan de redressement mentionné au

premier alinéa de l'article L. 6143-3 ;

16° Arrête le plan blanc de l'établissement mentionné à l'article L. 3131-7.

Le directoire se réunit au minimum 4 fois par an. Les directeurs des directions fonctionnelles

et le (les) chefs de pôles non membres peuvent être invités.

Les fonctions de membre du directoire sont exercées à titre gratuit.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690721&dateTexte=&categorieLien=cid





https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000438720&categorieLien=cid






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Section 2 – Les Instances Consultatives

Il conviendra d’identifier dans cette section :

- Les instances représentatives centrales composées de :

La Commission Médicale d’Établissement (CME)

La Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-

Techniques (CSIRMT)

Le Comité Technique d’Établissement (CTE)

Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail

(CHSCT)

- Les instances relatives à la qualité et à la sécurité des soins, ainsi qu’aux

conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, sous l’égide de la

CME :

Le comité central de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ;

Le comité central des vigilances et des risques associés aux soins

(CVRiS) ;

Le comité central de lutte contre la douleur et de développement des

soins palliatifs (CLUD-SP) ;

Le comité central de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) ;

La commission centrale du médicament et des dispositifs médicaux

stériles (COMEDIMS).

Le directeur général et le président de la commission médicale d’établissement définissent

conjointement, en concertation avec la commission médicale d’établissement, les modalités

de coordination de ces instances, dans le respect de leurs attributions respectives. Ces

instances conduisent leurs travaux en lien étroit avec la commission centrale des soins

infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

Article 1 – La Commission Médicale d’Etablissement (CME)

La Commission Médicale d’Etablissement est composée des représentants des personnels

médicaux, odontologiques et pharmaceutiques. Elle élit son président.

1- Le Président et le Vice-Président

Le président de la commission médicale d'établissement est vice-président du directoire. Il

veille au bon fonctionnement de la commission.

La commission médicale d'établissement, présidée par le président de la commission, assisté

du vice-président, se dote d'un bureau, de groupes de travail, et éventuellement de ‘’chargés

de mission’’.

Le président :

- Élabore avec le Directeur le projet médical et assure le suivi de sa mise en

œuvre.

- Coordonne la politique médicale de l’établissement.

- Est chargé, conjointement avec le directeur, de la politique d’amélioration

continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions

d’accueil et de prise en charge des patients.



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Le président assure l'organisation des activités et la direction des débats de la commission

médicale d'établissement et il la représente.

La commission élit son président et son vice-président parmi les praticiens titulaires.

Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue. Si cette majorité n’est pas

atteinte aux deux premiers tours, un troisième tour est organisé. La majorité relative suffit au

troisième tour. En cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix,

le plus âgé d’entre eux est déclaré élu.

Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement sont de quatre ans. Le

mandat est renouvelable une seule fois.

Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement prennent fin sur

présentation de sa démission au président du directoire ou au terme du mandat de la

commission médicale d’établissement qui l’a élu.

En cas d’empêchement, d’absence prolongée ou de démission du président de la commission

médicale d’établissement, ses fonctions au sein de la commission médicale d’établissement

sont assumées par le vice-président de cette commission jusqu’à la désignation d’un nouveau

président.

Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement sont incompatibles

avec les fonctions de chef de pôle.

2- Le bureau de la Commission Médicale d’Etablissement

Le bureau de la CME a pour mission :

1) De coordonner l'action des différents groupes de travail en vue de préparer les avis, qui

seront émis par la commission.

2) De discuter de tout sujet relevant de la compétence de la CME.

3) D’élaborer avec la contribution de la commission des relations avec les usagers et de la

qualité de la prise en charge et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et

médico-techniques le programme d’actions pour l'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. Ce

programme est assorti d'indicateurs de suivi.

4) D’élaborer un rapport annuel présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi.

Composition

Le bureau de la commission médicale d'établissement est composé du président et du vice-

président de la commission, des représentants de la CME aux instances, des présidents ou

pilotes des groupes de travail permanents, des référents médicaux de la cellule qualité, du

coordonnateur des vigilances, des chefs de pôles.

Ces réunions sont ouvertes à tous les praticiens.

Il est présidé par le président de la commission.

Convocation du bureau

Le bureau est convoqué par le président à l'initiative du président ou de la moitié de ses

membres. Lors des réunions du bureau, le président peut inviter temporairement toute



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personne, appartenant ou non à la commission, susceptible d'aider le bureau dans la

réalisation de sa mission.

3- Groupes de travail permanents

Les groupes de travail de la commission médicale d'établissement ont pour mission de

préparer les travaux de ses réunions plénières ou restreintes, en émettant notamment des

propositions sous forme de programme d’actions.

Ils contribuent à l’élaboration du plan d’action pour l’amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins prévu à l’article L.6141-1.

La liste, les attributions et la structure, des groupes de travail permanents sont adoptées par la

commission sur proposition de son président, après avis du Président du Directoire.

Le président de chaque groupe de travail permanent puis le cas échéant, le vice-président sont

désignés par chaque groupe de travail selon les modalités de leur règlement intérieur.

Outre son président et le cas échéant son vice-président, chaque groupe de travail permanent

comprend les membres désignés par l'ensemble des membres de la Commission Médicale

d'établissement.

Les groupes de travail permanents se réunissent sur convocation de leur président, soit à son

initiative, soit à la demande du président de la commission ou de la moitié au moins des

membres du groupe. La convocation est assortie de l'ordre du jour.

À la demande de son président, chaque groupe de travail permanent peut entendre ou associer

à ses travaux toute personne qualifiée.

4- Groupes de travail temporaires

Le président de la commission peut proposer en séance plénière, après avis du président du

Directoire et des membres du bureau, la création et la dissolution de groupes de travail

temporaires. Les groupes de travail temporaires ont pour mission d'étudier et de faire des

propositions sur des thèmes spécifiques. La durée du travail des groupes temporaires est

limitée dans le temps.

Le président et les membres des groupes de travail temporaires sont désignés selon les

modalités prévues pour ceux des groupes de travail permanents. Les présidents des groupes de

travail temporaires n'appartiennent pas de droit au bureau de la commission. Ils peuvent, à la

demande du président de la commission, participer aux travaux du bureau pour les questions

dont l'étude a été confiée à leur groupe.

Les modalités de fonctionnement des séances plénières de la commission médicale

d'établissement.

La commission médicale d'établissement se réunit sur convocation de son président en séance

ordinaire ou en séance extraordinaire. Les séances ordinaires ont lieu au moins 6 fois par an.

Les séances extraordinaires sont convoquées soit à l'initiative du président de la commission,

soit d’un tiers de ses membres, soit du président du directoire, soit du directeur général de

l’agence régionale de santé sur l’ordre du jour qu’ils proposent.



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« Sauf urgence, l’ordre du jour est envoyé au moins sept jours à l’avance aux membres de la

commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en tant qu’experts.

L'ordre du jour est fixé, après consultation du président du Directoire, par le président de la

commission médicale d’établissement ou, en cas d'empêchement, par le vice-président.

La convocation, l'ordre du jour et les documents de travail sont adressés aux membres de la

commission qui y siègent.

Sont également invités à titre consultatif et reçoivent les convocations, l'ensemble des

membres de la communauté médicale du Centre Hospitalier Émile Roux non membres de la

commission médicale d’établissement.

Siègent avec voix délibérative les membres de droit et les représentants élus des professions

médicales.

Siègent, en outre, avec voix consultative, le président du Directoire ou son représentant, le

médecin responsable de l'information médicale et le médecin responsable de la médecine du

travail, s'ils ne sont pas membres de la commission, le président de la commission des soins

infirmiers, de rééducation et médico-techniques, le praticien responsable de l’information

médicale, le représentant du comité technique d’établissement, élu en son sein, le praticien

responsable de l’équipe opérationnelle d’hygiène et le médecin responsable de la médecine du

travail s’ils ne sont pas membres élus de la commission.

Le président du Directoire peut se faire assister de toute personne de son choix.

La commission peut entendre toute personne extérieure compétente sur les questions à l'ordre

du jour.

Le président dirige les débats de la commission. Il prend toute disposition utile pour en

assurer le bon ordre et la discipline.

Les débats de la commission se rapportent, soit à des informations non suivies de vote, soit à

des avis suivis de vote ; il appartient au président d'en décider à l'exception des cas où les

dispositions législatives ou réglementaires imposent un vote.

Le secrétariat de la commission est assuré le Directeur des Affaires Médicales. Il effectue

l'envoi des convocations. Il fait remplir en début de séance la feuille d'émargement aux

membres présents. Il rédige après la séance, sous l'autorité du président, le relevé des avis, des

décisions et éventuellement des vœux émis par la commission, ainsi que le procès-verbal des

débats qui est adressé aux membres de la commission avant la séance plénière suivante en vue

de son adoption.

Les avis émis par la commission et les désignations auxquelles elle procède en formation

plénière, le sont valablement lorsque vingt-six membres au moins sont présents.

Lorsqu'après une convocation régulière, le quorum mentionné à l'article précédent n'a pas été

réuni, une deuxième convocation est faite à huit jours d'intervalle. L'avis est alors émis

valablement quel que soit le nombre des membres présents.

Les votes par correspondance et les votes par procuration ne sont pas admis.



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Hormis les cas où sont examinées les questions individuelles, la commission vote à main

levée sur les questions qui lui sont soumises par le président. Dans ce cas, la voix du président

est prépondérante s'il y a un partage égal des voix. Le vote à scrutin secret est toutefois de

droit lorsqu'il est demandé par un des membres.

L'organisation du vote est confiée au secrétariat de la commission. Pour chaque vote, les

scrutateurs établissent le nombre des membres de la commission ayant voix délibérative

présents au moment du vote ; le nombre d'entre eux qui ne prennent pas part au vote

(abstentions), le nombre de ceux qui votent nul (membres prenant part à un scrutin secret mais

dont le bulletin est entaché d'une irrégularité), le nombre de suffrages exprimés. En cas de

vote à scrutin secret, les bulletins sont distribués au moment du vote.

Sous réserve de dispositions législatives ou réglementaires particulières, les avis sont adoptés

à la majorité simple.

Les résultats du vote sont annoncés en séance par le président de la commission. Les avis et

vœux de la commission sont adressés dans un délai maximum de quinze jours, par les soins

du secrétariat, au Conseil de Surveillance et à l’Agence Régionale de Santé.

L'élection des membres de la commission, appelés à siéger à ce titre dans d'autres instances

représentatives, a lieu au scrutin uninominal et à la majorité absolue. Si cette majorité n'est

pas atteinte au premier tour, un deuxième tour est organisé ; la majorité relative suffit au

second tour ; en cas de partage des voix, le plus âgé est élu. Pour l'élection des membres de la

commission au conseil de surveillance, le scrutin est secret.

En dehors des informations contenues dans le relevé des avis et dans le procès-verbal, les

personnes participant, à quelque titre que ce soit, aux travaux de la commission sont tenues à

l'obligation de discrétion professionnelle à raison de toutes les pièces et documents dont ils

ont eu connaissance à l'occasion de ces travaux.

Les attributions de la CME

Les attributions de la CME sont fixées par décret.

La CME est consultée sur les matières suivantes :

- Le projet médical de l’établissement.

- Le projet d’établissement.

- Les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement.

- Le règlement intérieur de l’établissement.

- Les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux.

-La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions

passées en application de l’article L. 6142-5.

- Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement.

- Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales,

maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques.

- Les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social.



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La CME est informée sur les matières suivantes :

- L’état des prévisions de recettes et de dépenses initial et ses modifications, le compte

financier et l’affectation des résultats.

- Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement.

- Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement.

-Les contrats de pôles.

- Le bilan annuel des tableaux de service.

- La politique de recrutement des emplois médicaux

- L’organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que

l’établissement souhaite leur ouvrir.

- Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

- L’organisation interne de l’établissement.

- La programmation de travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements

susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la

sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :

- La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées

aux soins et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux

activités de l’établissement.

- Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

- La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles.

- La prise en charge de la douleur.

La CME contribue à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en

charge des usagers, notamment :

- La réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale.

- L’évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des

admissions non programmées.

- L’évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs.

- Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d’activité.

- L’organisation des parcours de soins.

La CME :

- Propose au directeur le programme d’actions mentionné à l’article L. 6144-1. La

commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et la

commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à

l’élaboration de ce programme d’actions.

- Élabore un rapport annuel présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi.

Le directeur tient le programme d’actions et le rapport annuel à la disposition du directeur

général de l’Agence Régionale de Santé.

Article 1.1 – L’introduction des sous commissions de la CME

Le Centre Hospitalier Émile Roux est doté d’instances compétentes, sous l’égide de la CME

et de son président, vice-président du directoire, pour l’examen des questions relatives à la

politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu’aux



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conditions d’accueil et de prise en charge des usagers qui sont : CLIN, CLAN, Comité

stratégique qualité… ;

Le directeur et le président de la commission médicale d’établissement définissent


de coordination de ces instances, dans le respect de leurs attributions respectives. La

composition et les missions de ces instances sont définies ci-dessous.

Ces instances conduisent leurs travaux en lien étroit avec la commission des soins infirmiers,

de rééducation et médico-techniques.

Le Centre Hospitalier Émile Roux est par ailleurs dotée d’une commission des usagers (dont

la composition et les missions sont définies dans le présent règlement), qui exerce ses

missions en collaboration avec la commission médicale d’établissement sur les sujets relevant

de sa compétence ainsi qu’avec les instances visées au présent article.

Ces instances concourent à l’élaboration et au suivi de la politique d’amélioration continue de

la qualité des soins.

Le directeur et le président de la commission médicale d’établissement définissent


de coordination de ces instances, dans le respect de leurs attributions respectives.

Leurs rapports annuels respectifs sont pris en compte dans le programme d’actions pour

l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions

d’accueil et de prise en charge des usagers, assorti d’indicateurs de suivi que la commission

médicale d’établissement propose au directeur conformément à l’article L. 6144-1 du Code de

la santé publique.

Un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, un responsable du système de

management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et un référent en

antibiothérapie sont nommés par le directeur général en concertation avec le président de la

commission médicale d’établissement.

Article 1.2 – La SCSTH

La Sous-Commission de Sécurité Transfusionnelle et de l’Hémovigilance (SCSTH) est une

sous-commission de la CME.

La SCSTH met en œuvre un dispositif réglementaire et institutionnel visant à recenser,

réduire et éliminer les risques immunologiques et infectieux liés à la transfusion de Produits

Sanguins Labiles.

L’hémovigilance se définit comme l’ensemble des procédures de surveillance organisée

depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs en vue de

recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de

l’utilisation des Produits Sanguins Labiles et d’en prévenir l’apparition.



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Les missions (Article R 1221-45 du Code de la Santé Publique)

La Sous-Commission de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance (SCSTH) :

Contribue par ses études et ses propositions à l’amélioration de la sécurité des

patients transfusés,

Veille à la mise en œuvre des règles et procédures d’hémovigilance,

Coordonne les actions d'hémovigilance entreprises au sein du Centre

Hospitalier.

« La SCSTH peut saisir le Coordonnateur Régional d’Hémovigilance et l’Agence Française

du Sang de toute question relative à la mise en œuvre des règles d’Hémovigilance. Il peut

demander au Coordonnateur Régional d’Hémovigilance de faire procéder à toute

investigation sur les circonstances d’un incident transfusionnel inattendu ou indésirable ».

Article R 1221-48 CSP

Les obligations (Article R 1221-45 du Code de la Santé Publique))

À ce titre, la SCSTH :

Vérifie la présence dans le dossier médical des documents relatifs aux actes

transfusionnels (fiche transfusionnelle, fiche d’incident transfusionnel…),

S’assure de la collaboration entre les Correspondants d’Hémovigilance du

Centre Hospitalier et de l’Établissement de Transfusion Sanguine,

Étudie les circuits de transmission des informations en vue d’améliorer

l’efficacité de l’Hémovigilance,

Se tient informée des conditions de fonctionnement du dépôt de sang,

Se tient informée des incidents transfusionnels et prend les mesures

nécessaires,

Présente à la Commission Médicale d’Établissement un programme de

formation en sécurité transfusionnelle destiné aux personnels concernés,

Remet à la Commission Médicale d’Établissement un rapport annuel d’activité.

La composition Article R 1221-44 et R 1221.46 du Code de la Santé Publique

Sont membres statutaires :

Au titre du Centre Hospitalier Émile Roux :

Le Président de la CME,

Le Directeur,

Le Directeur des Soins, des Relations avec la Clientèle et de la Qualité de la

Prise en Charge,

Le Correspondant local de l’Hémovigilance,

Un médecin Anesthésiste-Réanimateur,

Un médecin Biologiste,

Le Pharmacien Correspondant de Pharmacovigilance,

Le médecin chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologique ou

son représentant,

Le médecin chef de service des urgences, ou son représentant,

Le médecin chef de service d'oncologie, ou son représentant



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Au titre de l'EFS Auvergne-Loire :

Le médecin responsable du site du Puy en Velay, correspondant local

d'Hémovigilance

Le médecin Directeur de l’EFS Auvergne-Loire

Le médecin Correspondant d’Hémovigilance Régional EFS Auvergne-Loire.

Au titre de l'ARS Région Auvergne :

Le médecin Coordonnateur Régional d'Hémovigilance, ARS Auvergne

Le médecin responsable du Centre Régional de Pharmacovigilance

Au titre des établissements extérieurs prescripteurs de transfusions sanguines :

1 médecin correspondant d'hémovigilance de la Clinique "Bon Secours du Puy

en Velay,

1 médecin correspondant d'hémovigilance de l’Hôpital Local, Langeac,

1 médecin correspondant d'hémovigilance de l’Hôpital Local, Craponne,

1 médecin correspondant d'hémovigilance du Centre Médical d'Oussoulx,

1 médecin correspondant d'hémovigilance de l'Hôpital Local de Langogne,

Sont représentés, les personnels médicaux, médico-techniques, soignants,

1 ingénieur Biomédical, C.H. Émile Roux,

La Directrice des Soins de la Clinique « Bon Secours », Le Puy en Velay,

Le Cadre Supérieur de Santé, Pôle prestataire de service, C.H. Émile Roux,

Le Cadre Supérieur de Santé, Pôle chirurgie,

1 Cadre de Santé du C.H. Émile Roux, désigné par la Commission des Soins,

1 Cadre de Santé, Hôpital Local, Langeac,

1 Cadre de Santé, Hôpital Local, Craponne/Arzon,

1 Cadre de Santé, Centre Médical d'Oussoulx,

1 Cadre de Santé, Hôpital Local, Langogne,

2 IADE du Bloc Opératoire, C.H. Émile Roux,

Le Président de la SCSTH est désigné par la CME, pour une durée de trois ans. Les membres

de la SCSTH sont renouvelés à l’occasion du renouvellement de la CME.

Le fonctionnement de la SCSTH Article R 1221.46 du Code de la Santé Publique

La SCSTH se réunit dans sa composition plénière au moins trois fois par an. Des réunions

extraordinaires peuvent être provoquées à son initiative. L’ordre du jour prévisionnel est

établi par le Président et proposé aux membres, ceux-ci peuvent demander à inscrire des

sujets à l’ordre du jour.

Sont destinataires des comptes rendus, rapports et autres documents intéressant

l’Hémovigilance (Article R 1221.47 du Code de la Santé Publique) :

Les membres de la SCSTH,

L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé,



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Le Directeur Général de l'ARS Auvergne,

Les praticiens hospitaliers et les cadres de santé du Centre Hospitalier Émile

Roux,

La Cellule Qualité du Centre Hospitalier Émile Roux

Article 1.3 – Le CLAN

Les missions

Le principe du Comité de Lutte Alimentation Nutrition (CLAN) est de mobiliser le corps

médical et soignant afin d’améliorer la prise en charge nutritionnelle des personnes

hospitalisées et des résidents d’EHPAD. Il est aussi d’impliquer les administratifs et les

techniques pour obtenir une adéquation entre les besoins du patient et la prestation

alimentaire.

La composition

Le CLAN est constitué suite à l’avis de la Commission Médicale d’Établissement et devient

une sous-commission de la CME. Le président est nommé par le président de CME. Le

président du CLAN propose aux membres du CLAN trois vice-présidents (corps médical,

responsable restauration, représentant des paramédicaux).

Les membres constituant le CLAN sont :

1- Le Directeur ou son Représentant,

2- Le Président de la CME,

3- Des Représentants de la Commission Médicale d’Établissement dont un médecin de

chacun des grands secteurs de l’établissement : anesthésie-réanimation, gastro-entérologie,

chirurgie, médecine, endocrinologie, gérontologie, pharmacie.

4- Le Président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales ou un membre de

l’EOHH.

5- Le coordinateur de gestion des risques,

6- Le Directeur des Soins ou son Représentant,

7- Le responsable de la Fonction Alimentation,

8- Un Représentant du Service Diététique,

9- Un Représentant de l’encadrement du Service Restauration,

10- Un (e) Infirmier (e), et d’un (e) Aide-Soignant (e) désigné (e)s par la commission de

Soins,

11- Un Membre de la Cellule Qualité,

12- Le Responsable de la Formation Permanente ou son Représentant,

13- Un Représentant des Usagers ou des Associations de Consommateurs

Leurs fonctions sont prévues pour 3 ans renouvelables.

Le fonctionnement

Le CLAN se réunit deux fois par an et des sous-groupes de travail se réunissent tout au long

de l’année.



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Article 1.4 – Le CLIN

Les missions

Le C.L.I.N est l’instance officielle de l’établissement chargé de l’organisation de la lutte

contre les infections nosocomiales.

Il définit le programme annuel, établit un rapport d’activité, organise la surveillance des

infections nosocomiales, la formation du personnel hospitalier, la prévention en s’appuyant

sur l’expertise de l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène.

La composition

La liste nominative des membres arrêtée par le représentant légal de l’établissement

comporte :

Le représentant légal de l’établissement ou son représentant

Le Président de la Commission médicale d’établissement (C.M.E) ou le coordinateur de la

gestion des risques liés aux soins

Le Directeur des Soins

Les membres de l’équipe opérationnelle d’hygiène

Minimum deux membres proposés par la commission des soins

Minimum deux correspondants paramédicaux ou médico-techniques

Minimum deux membres proposés par la C.M.E parmi les médecins et chirurgiens de

l’établissement

Un médecin infectiologue

Le médecin de santé au travail de l’établissement

Un pharmacien de Pharmacie à usage intérieur

Un biologiste de l’établissement

Un cadre enseignant de l’I.F.S.I.

Un ingénieur qualité

Un ingénieur biomédical

Un ingénieur travaux

Un représentant des internes

Les représentants des usagers siégeant au Conseil de Surveillance assistent avec voix

consultative à la séance du C.L.I.N, au cours de laquelle sont discutés le rapport d’activités et

le programme annuel d’actions.

Le C.L.I.N est ouvert aux cadres supérieurs, cadres et médecins souhaitant participer à

l’instance.

Le mandat des membres prend fin en même temps que les fonctions au titre desquelles ils ont

été désignés. La durée de mandat des membres est fixée à quatre ans, renouvelable.

Le Président du CLIN

Il est nommé par le président de la CME pour la durée de la CME (4 ans).



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Son rôle est de :

- Préparer avec l’EOHH le bilan d’activité et le plan d’actions annuels

- Fixer l’ordre du jour du C.L.I.N sur proposition de l’EOHH

- Valider le procès-verbal

- Animer la séance de C.L.I.N

- Déclencher le comité restreint pour la qualité, la sécurité des soins et la gestion des

risques en l’absence du praticien hygiéniste si le plan local de maîtrise des épidémies

est mis en route (PRC-0283).

En l’absence du président du C.L.I.N, l’intérim sera assuré par le praticien hygiéniste

Le fonctionnement

Le C.L.I.N se réunit au moins trois fois par an.

L’ordre du jour est envoyé 15 jours avant la réunion.

Le procès-verbal de la précédente réunion et les documents liés à l’ordre du jour sont adressés

aux membres du C.L.I.N avec un délai suffisant pour leur permettre d’en prendre

connaissance.

Le procès-verbal de chaque séance est adressé aux membres du C.L.I.N, aux Chefs de Service

des Unités de Soins et aux Cadres de Santé des Unités de Soins. Il est consultable sur

NORMEA après validation au C.L.I.N suivant.

Les dossiers présentés au C.L.I.N seront préparés à l’avance par l’équipe opérationnelle

d’hygiène.

Le C.L.I.N peut entendre, au titre d’invité, toute personne compétente, appartenant ou non à

l’établissement, sur les questions inscrites à l’ordre du jour.

L’ordre du jour du CLIN et les décisions

L’ordre du jour est fixé par le Président du C.L.I.N sur proposition du praticien hygiéniste.

Toute personne désirant interpeller le C.L.I.N, sur tout sujet que ce soit, doit s’adresser au

Président du C.L.I.N par courrier. Ce dernier décidera de le proposer à l’ordre du jour des

réunions du C.L.I.N.

S’il s’agit d’une question d’ordre technique, celle-ci sera traitée par l’équipe opérationnelle

d’hygiène, sans présentation au C.L.I.N.

Pour les décisions, un vote a lieu si toute personne présente et membre du CLIN n’est pas

d’accord avec une décision prise. Tout membre du C.L.I.N vote. La décision est prise à la

majorité simple.



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Article 1.5 – Le CLUD

Le Comité de lutte contre la douleur (C.L.U.D) est créé pour une durée indéterminée.

Les missions

Ses missions sont répertoriées suivant les domaines :

- La promotion des soins.

Il convient de dresser un état des lieux et de proposer l’amélioration de la prise en charge de

la douleur sur la structure de soins :

Les orientations les mieux adaptées à l'établissement.

De coordonner au niveau de l'ensemble des services de l'établissement toute action

visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur, quels qu'en soient le type

(aigu ou chronique), l'origine (maligne ou non) et le contexte (âges extrêmes de la vie,

handicap, maladies mentales, situation de grande précarité, phase terminale de la vie,

urgences, douleurs provoquées par les gestes invasifs...).

De veiller à la rédaction des protocoles, à leur validation et actualisation, à leur

diffusion en relation avec le Comité du médicament et des dispositifs médicaux

stériles.

- L’information et la formation.

Participer aux actions de formation dans le domaine de la douleur.

Valider les programmes de formation continue des personnels soignants.

Valider les programmes de formation des internes

- La recherche clinique.

Participer en collaboration avec l’Unité de Recherche Clinique du CHER et la

Délégation Régionale à la Recherche Clinique à la mise en œuvre des programmes de

recherche clinique dans le domaine de la douleur.

- L’évaluation dans le domaine de la douleur.

Veiller à la bonne application des protocoles dans les services de soins.

Évaluer la qualité de la prise en charge de la douleur.

Participer à l'évaluation et à la promotion des pratiques dans le domaine de la douleur.

- La communication extérieure.

Assurer la communication professionnelle en direction des partenaires extérieurs

(médecins, soignants, patients et réseaux de soins).



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La composition

Le C.L.U.D. est composé des membres délibérants suivants :

Le C.L.U.D. comporte un représentant médical de chacune des disciplines ou secteurs de

soins (à moduler selon la structure) sur proposition de la CME :

- Liste de la représentation médicale.

* Centre d'évaluation et de traitement de la douleur, consultation douleur (Secrétaire du

CLUD)

* Anesthésie, Réanimation,

* Médecine, Gériatrie,

* Onco-hématologie, Soins palliatifs,

* Pédiatrie, Maternité,

* Urgences, Smur / Samu,

* Chirurgie, * Pharmacie.

- Autres membres.

* Un représentant la CMDMS chargé d'assurer la coordination des actions communes entre le

C.L.U.D. et le CMDMS.

- Liste de la représentation paramédicale.

* Un représentant Infirmier Ressource Douleur exerçant au C.E.T.D. ou en consultation de la

douleur.

* 3 représentants Infirmiers exerçant dans un service de soins de MCO, SLD, SSR et

pédiatrie.

* Un représentant des sages-femmes,

* Un représentant des usagers,

* Un représentant des manipulateurs en radiologie

* Un représentant des aides-soignants, * Un représentant des Kinésithérapeutes, * Un

représentant des Psychologues.

Le Directeur Général ou son représentant assiste de droit aux travaux du C.L.U.D. Le

C.L.U.D. peut au besoin entendre toute personne qualifiée, appartenant ou non à

l'établissement sur les questions inscrites à l'ordre du jour de réunion.

La désignation et le mandat des membres du CLUD

Le Directeur Général arrête la liste nominative des membres du C.L.U.D. : Les représentants

des médecins et des pharmaciens sont désignés par la CME.

Les représentants des personnels soignants sont désignés par le Directeur Général

sur proposition de la Directrice des Activités de Soins.



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Le représentant des kinésithérapeutes est désigné par le Directeur Général sur proposition du

Directeur du Personnel et des Ressources humaines.

Le représentant des psychologues est désigné par le directeur Général sur proposition du

Directeur du Personnel et des Ressources humaines.

Le mandat des membres du C.L.U.D. est de quatre ans, renouvelable. Lorsqu'un des membres

du C.L.U.D. perd la qualité au titre de laquelle il a été désigné, son mandat est interrompu. Il

est alors procédé à son remplacement dans les conditions de désignation visées à son

règlement intérieur, au plus tard dans les trois mois suivant l'interruption des fonctions.

La présidence et le fonctionnement

Le président est élu par la CME. Son rôle est :

- D'arrêter les dates des réunions du C.L.U.D., de fixer l'ordre du jour des séances du

C.L.U.D.

- De préparer le rapport annuel d'activité et le programme d'action du C.L.U.D.

- De permettre au C.L.U.D. d'assurer les missions qui lui sont désignées.

- De veiller à l'harmonisation des actions susceptibles d'être engagées à l'initiative du

C.L.U.D.

- De demander au nom du C.L.U.D. toute étude ou enquête qu'il jugera nécessaire sous

réserve d'un accord préalable de la direction sur la prise en charge financière de ces études ou

enquêtes.

- De représenter le C.L.U.D. dans toutes les instances où celui-ci est amené à participer. Le

président est assisté de deux vice-présidents, élus à la majorité simple parmi les membres

délibérants dont il est souhaitable que l’un des membres soit un représentant non médical. La

durée du mandat du président et des vice-présidents du C.L.U.D. est identique à celle de leur

mandat de membres du C.L.U.D.

Les réunions du CLUD

Le C.L.U.D. se réunit autant de fois qu'il est nécessaire pour exercer ses attributions. En tout

état de cause, le C.L.U.D. doit se réunir de sa propre initiative trois fois par an. Le C.L.U.D.

peut également être convoqué en séance extraordinaire à la demande motivée des 2/3 de ses

membres ou du représentant légal du Centre Hospitalier Émile Roux de Le Puy En Velay ou

du président de la C.M.E.

Le président arrête les dates et heures des réunions, ainsi que leur ordre du jour sous forme de

convocation écrite adressée aux membres du C.L.U.D. au moins huit jours à l'avance.



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Les règles de fonctionnement

Le C.L.U.D. ne peut valablement délibérer que si au moins le 1/3 des membres délibérants

sont présents. Le C.L.U.D.se prononce à la majorité des membres présents. Dans l'hypothèse

d'un partage des voix, lors d'une délibération du comité, celle du président est prépondérante.

Le C.L.U.D. se prononce sous forme d'avis.

Le rapport d’activité, l’information

Chaque année civile, le C.L.U.D. élabore un rapport annuel de son activité transmis à la

CME, ainsi qu'au Directeur Général du Centre Hospitalier Émile Roux, au Directoire et au

Conseil de Surveillance.

Le règlement intérieur, ainsi que la liste à jour des membres du C.L.U.D. sont communiqués à

l'ensemble du personnel et des praticiens exerçant dans l'établissement, selon toute forme

jugée adaptée.

L’élaboration et la modification du règlement intérieur

Le règlement intérieur du C.L.U.D. entre en vigueur après son adoption par le Conseil de

Surveillance de l'établissement et après avis du Président de la CME.

Une modification du règlement intérieur du C.L.U.D. peut être entreprise à la demande

motivée du Directeur Général de l'établissement, du Président de la CME ou à la demande des

2/3 des membres du C.L.U.D.

Toute modification du règlement intérieur du C.L.U.D. s'effectue par voie d'avenant, adopté

par le Conseil de Surveillance de l'établissement et après avis du Président de la CME.

Article 1.6 – La COMEDIMS

La Commission centrale du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS)

est définie par le décret n°2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous commissions de la CME.

Ce décret redéfini les sous commissions de la CME, la Commission du médicament et des

dispositifs médicaux en fait désormais partie.

La composition

Les membres sont nommés par la CME. La composition de la COMEDIMS a été définie par

la CME du 23/06/14.

Le fonctionnement

Le renouvellement se fait à chaque changement de présidence de la CME. Tous les médecins,

cadres et directeurs sont invités et reçoivent le compte rendu.

Actuellement Mme le Dr Kristine PINEDE est la présidente. Le vices présiden est le Dr

Philippe BAROU.



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La COMEDIMS se réunit 2 fois par an.

Les missions

Ce sont les suivantes :

- Élaboration de la liste des médicaments et des dispositifs médicaux stériles dont

l’utilisation est préconisée dans l’établissement,

- Élaboration des recommandations en matière de prescription et de bon usage des

médicaments et des dispositifs médicaux stériles,

- Analyse et suivi des consommations des produits pharmaceutiques,

- Lutte contre la iatrogénie médicamenteuse,

- Implication dans toutes les actions de bon usage des produits pharmaceutiques

(audit…),

- Suivi du médicament et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans le

cadre du Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins.

Article 1.7 – Le Comité Stratégique de la Qualité, Sécurité et

Gestion des risques

Le pilotage

La fonction de pilotage qualité, sécurité et gestion des risques est assurée au sein du Comité

stratégique de la Qualité, Sécurité, et gestion des risques qui se réunit une fois par an en début

d’année.

Ce Comité est piloté par le :

Directeur Général – Président du Directoire

Président de CME – Vice-président du Directoire

Coordonnateur Général des Soins

Les membres invités ou consultatifs :

Coordonnateurs des risques

Chefs de pôle

Cadres supérieurs de pôle

Cellule qualité

Représentant(s) des Usagers

Les Missions générales

Il définit la politique qualité, gestion des risques en vue d’apporter une cohérence sur

l’établissement. Inscription dans les contrats de pôle.

Il définit les priorités d’actions à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs de la

politique à partir des informations communiquées par les coordonnateurs de risques

issues de :

Analyses de risques a priori et a posteriori,

Recueils d’indicateurs,

Audits,

Résultats d’inspections



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Il suit l’avancée des plans d’actions en cours et réajuste la démarche en conséquence.

La coordination

La fonction de coordination de la qualité, sécurité et gestion des risques est assurée par un

COGERIS (Comité de Gestion des Risques) qui se réunit 4 fois par an. Il est composé :

Des Directeurs de directions fonctionnelles

Des quatre Coordonnateurs de risques dont les missions sont décrites dans une fiche

de poste :

Coordonnateur des risques liés aux soins

Coordonnateur des vigilances

Coordonnateur des risques structure

Coordonnateur des risques professionnels

Des membres de la cellule qualité

Les missions du COGERIS

Il massifie les informations suite au traitement des fiches d’événements indésirables et

à la réalisation de la cartographie des risques (indicateurs).

Il intervient dans le traitement des événements indésirables complexes et dans la

gestion des cartographies de risques (cf. « protocole de traitement d’un événement

indésirable » et « traitement d’un risque patient et professionnel »).

Il fait un bilan d’activité qui sera présenté à l’instance de pilotage.

Il dégage des axes de vigilance.

Il propose un plan d’actions pour l’année suivante.

La fonction opérationnelle

La fonction opérationnelle est assurée par :

Des référents de domaine de risques rattachés à un Coordonnateur de risques.

Les référents peuvent être des pilotes de sous-commissions de la CME, des référents

« qualité » de services, des Responsables d’unité.

Leurs missions sont décrites dans une fiche de poste.

Une Cellule gestion des risques qui se réunit une fois par semaine. Elle est

composée de :



Directeur qualité, gestion des risques

Ingénieur Qualité, gestion des risques

Cadre supérieur de santé missions transversales

Membre de l’EOH

Coordonnateurs invités en fonction des thèmes abordés

Elle a pour mission :

Assurer le suivi d’avancement du traitement des fiches

Orienter le signalement si aucun référent n’est identifié

Suivre les fiches d’événements qui ont une criticité nécessitant une analyse des

causes profondes.



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Les organes « support »

Une Cellule qualité assure une fonction support à tous les niveaux décrits ci-dessus.

Elle se réunit toutes les semaines. Sa composition :



Directeur qualité, gestion des risques

Ingénieur Qualité, gestion des risques

Cadre supérieur de santé missions transversales

Membre de l’EOH.

Missions générales :

Apporte une aide méthodologique aux coordonnateurs et référents

Organise la gestion documentaire et forme les agents à son utilisation

Met à disposition des coordonnateurs et des référents des outils de gestion des

risques et les procédures afférentes.

Prévoit les formations des coordonnateurs et des référents.

S’assure que les EPP et audits sont bien enregistrés auprès de la sous-commission

EPP-FMC

S’assure du suivi des plans d’actions et du retour d’expérience

Coordonne le recueil des indicateurs IPAQSS et les démarches d’évaluation

(certification …).

Veille au bon fonctionnement du processus de gestion des risques (cf. protocole

de « traitement d’un événement indésirable »).

Une sous-commission EPP/FMC composée de :

Directeur des Ressources Humaines chargé de piloter la sous-commission

Coordonnateur général des soins - Directeur qualité

Praticiens désignés par la CME

Ingénieur qualité, gestion des risques

Représentants soignants

Missions générales :

Définit, planifie et suit les EPP et audits en lien avec le programme

d’amélioration de la qualité

Conseille des équipes de soins sur la démarche EPP

Article 1.8 - La COPS

La commission médicale d'établissement met en place une commission relative à

l'organisation de la permanence des soins (COPS).

Le directeur, avec la commission de l'organisation de la permanence des soins, prépare

l'organisation des activités et du temps de présence médicale, pharmaceutique et

odontologique, après consultation des chefs de service et de département ou des responsables

de structure.



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Cette organisation est arrêtée annuellement par le directeur après avis de la commission

médicale d'établissement. Elle tient compte de la nature, de l'intensité des activités et du

budget alloué à l'établissement.

Les missions

La commission :

Définit annuellement avec le directeur l'organisation et le fonctionnement de la

permanence des soins par secteur d'activité dans la limite des budgets alloués à ce

titre.

Donne un avis sur l'élaboration des tableaux mensuels nominatifs de participation à la

permanence des soins, en s'assurant notamment d'une répartition équilibrée des

permanences entre les praticiens.

Donne son avis sur les conventions de coopération prévues entre établissement.

Etablit un bilan annuel de l'organisation et du fonctionnement de la permanence des

soins qu'elle adresse au directeur ainsi qu'au président de la commission médicale

d'établissement.

La composition

La commission comprend :

Le directeur ou son représentant assisté du collaborateur de son choix ;

Le président de la commission médicale d'établissement ou son représentant ;

Des personnels médicaux, dont le nombre et les modalités de désignation, ainsi que

celles du président de la commission, sont arrêtés par la commission médicale

d'établissement. Parmi ces représentants, la moitié au moins devront être des praticiens

accomplissant des permanences de nuit, de samedi après-midi, de dimanche et de jours

fériés sous forme de permanence sur place ou d'astreinte.

Les services, départements ou autres structures ayant opté pour une organisation en temps

médical continu doivent obligatoirement être représentés par un membre du personnel

médical du service, du département ou de la structure concernée.

La commission de l'organisation de la permanence des soins établit son règlement intérieur.

Le fonctionnement

La COPS se réunit au moins 2 fois par an.



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Article 2 – La commission de l’activité libérale

La composition

Cette commission est composée de :

- Un membre du Conseil Départemental de l’Ordre des médecins, n’exerçant pas dans

l’établissement et n’ayant pas d’intérêt dans la gestion d’un établissement de soins privé,

désigné sur proposition du président du Conseil départemental de l’Ordre des médecins

- Deux représentants désignés par le Conseil de Surveillance en son sein parmi ses

membres non médecins

- Un représentant l’Agence Régionale de Santé (ARS) désigné par le directeur général

de l’ARS

- Un représentant de la caisse primaire d’assurance maladie désigné par son directeur,

- Deux praticiens de l’établissement exerçant une activité libérale, désignés par la

commission médicale d’établissement

- Un praticien de l’établissement n’exerçant pas d’activité libérale désigné par la

commission médicale d’établissement

- Un représentant des usagers.

Les membres de la commission sont nommés par le Directeur Général de l’ARS et la liste des

membres est établie par arrêté ARS.

La commission élit son président parmi ses membres par vote à bulletin secret, au scrutin

majoritaire uninominal à deux tours. En cas d’égalité des voix au second tour, les intéressés

sont départagés au bénéfice du plus âgé.

Le mandat des membres est de trois ans. Les membres qui perdent la qualité au titre de

laquelle ils ont été appelés à siéger sont remplacés dans les mêmes conditions de désignation

pour la durée du mandat restant à courir.

Les attributions

La commission de l’activité libérale est chargée de veiller au bon déroulement de cette

activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des

stipulations des contrats des praticiens. La commission peut se saisir de toute question relative

à l’exercice de l’activité libérale des praticiens, ou en être saisie par les autorités suivantes : le

préfet de la Haute Loire, le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie, le président

du Conseil de Surveillance, le président de la Commission médicale d’établissement, et le

Directeur.

Un praticien peut saisir la commission de toute question relative à l’exercice de son activité

libérale.

La commission peut soumettre aux autorités mentionnées ci-dessus toute question ou

proposition relative à l’activité libérale des praticiens.



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Le fonctionnement

La commission se réunit au moins une fois par an et chaque fois qu’elle est saisie par les

autorités mentionnées ci-dessus ou par un praticien. Elle est convoquée à l’initiative de son

président.

La commission peut demander communication à l’établissement, comme aux praticiens, de

toutes informations utiles à l’exécution de ses missions et notamment des jours et heures de

consultation figurant au tableau général de service prévisionnel établi mensuellement par le

directeur où le praticien exerce son activité libérale. Ces communications s’effectuent dans le

respect du secret médical.

Lorsque la commission est consultée par le Directeur Général de l’ARS ou son représentant

sur la suspension ou le retrait de l’autorisation d’exercer d’un praticien ou qu’elle décide de se

saisir du cas d’un praticien, son président désigne, parmi ses membres, un rapporteur chargé

d’instruire le dossier.

Si l’un des praticiens membres de la commission est en cause, il ne peut siéger pour l’examen

de son cas. La commission médicale d’établissement lui désigne un remplaçant pour la durée

de la procédure.

La commission rend son avis deux mois au plus tard après cette saisine ; passé ce délai, cet

avis est réputé rendu.

La commission arrête sa position ou son avis à la majorité de ses membres présents. En cas de

partage des voix, celle du président est prépondérante.

Les avis et propositions de la commission sont motivés.

La commission établit chaque année un rapport sur l’ensemble des conditions dans lesquelles

s’exerce cette activité au sein de l’établissement et sur les informations financières, relatives

aux statistiques d’activité des praticiens concernés détenues par les organismes de sécurité

sociale compétents, qui lui ont été communiquées sur sa demande, dans le respect du secret

médical.

Ce rapport est communiqué, pour information, à la commission médicale d’établissement, au

conseil de surveillance, au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne

Rhône-Alpes, et au Préfet de la Haute Loire.

Ses membres sont soumis à l’obligation de secret.

Le secrétariat est assuré à la diligence du Département des Finances, de l’Analyse de Gestion

et du Système d’Information.

Article 3 – Le CTE

Institué par la loi du 31 juillet 1990, le Comité Technique d’Établissement est l’instance de

représentation des personnels non médicaux, compétente sur les questions collectives.

Il relève du code de la santé publique.



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Composition

Le CTE est composé de représentants des personnels non médicaux. Le nombre varie en

fonction des effectifs de chaque établissement (Article R6144-42 du code de la santé

publique) : 12 titulaires et 12 suppléants pour le Centre Hospitalier Émile Roux.

Il est présidé par le directeur ; il peut être supplée par un membre du corps des personnels de

direction (Article R6144-4 du code de la santé publique).

Élection et mandat des représentants du personnel :

Les élections :

La date des élections pour le renouvellement général des CTE est fixée par arrêté du Premier

ministre, du ministre chargé de la fonction publique et du ministre chargé de la santé. Cette

date est rendue publique au moins 6 mois à l’avance par affichage dans les établissements

concernés (Article R6144-49 du code de la santé publique).

La durée du mandat :

La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à 4 ans. Ce mandat est

renouvelable. Elle peut être exceptionnellement réduite ou prorogée, dans l’intérêt du service,

par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis du CSFPH. Cette réduction ou

prorogation ne peut excéder une durée d’un an.

Lors du renouvellement d’un CTE, les nouveaux membres entrent en fonction à la date à

laquelle prend fin le mandat des membres auxquels ils succèdent.

L’effectif à prendre en considération :

C’est celui de l’ensemble des fonctionnaires titulaires, stagiaires et contractuels de droit

public et de droit privé. Ne sont pas comptabilisés les médecins, biologiques, odontologistes

et pharmaciens. Cet effectif est apprécié le dernier jour du mois avant le 6e mois précédant la

date du scrutin.

Le nombre de sièges à pourvoir est affiché dans l’établissement au plus tard 30 jours après la

détermination de l’effectif à prendre en considération pour déterminer le nombre de

représentants à élire.

Les modalités de remplacement (Article R6144-46 du code de la santé publique) :

Les modalités de remplacement d'un représentant du personnel qui cesse en cours de mandat

d'exercer ses fonctions en raison de son décès, ou à la suite d'une démission de ses fonctions

dans l'établissement ou dans le groupement de coopération sanitaire de moyens de droit public

ou de son mandat, d'un changement d'établissement ou de la fin de sa mise à disposition, ou

parce qu'il est frappé de l'une des causes d'inéligibilité prévues à l'article R. 6144-53. Ces

modalités sont les suivantes :

Lorsque l'élection a eu lieu au scrutin de liste, le représentant titulaire est remplacé par un

suppléant de la liste au titre de laquelle il a été élu. Le suppléant est lui-même remplacé par le

premier candidat restant non élu de la même liste. Lorsque, faute d'un nombre suffisant de

candidats, l'organisation syndicale se trouve dans l'impossibilité de pourvoir à ce




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remplacement, elle choisit le représentant parmi les agents éligibles composant le collège

concerné […].

La fixation de la liste des éligibles :

Sont éligibles ceux qui, à la date du scrutin, sont en fonctions depuis au moins 3 mois dans

l’établissement.

Candidatures et modalités de vote :

Le principal général : l’élection au scrutin de liste.

La désignation des représentants :

La désignation des membres titulaires est effectuée dans les conditions suivantes : chaque

organisation syndicale a droit à autant de sièges de représentants titulaires du personnel que le

nombre de voix recueillies par elle contient de fois le quotient électoral.

Les sièges de représentants titulaires restant éventuellement à pourvoir sont attribués suivant

la règle de la plus forte moyenne.

La proclamation des résultats :

Le bureau de vote proclame les résultats.

Un procès-verbal des opérations de recensement et de dépouillement est rédigé par les

membres du bureau de vote et, le cas échéant, de chaque section de vote. Dans ce dernier cas,

le bureau de vote établit le procès-verbal récapitulatif.

Le fonctionnement

Le recueil des avis ou des vœux :

Le comité émet des avis ou des vœux à la majorité des suffrages exprimés. S’il est procédé à

un vote, celui-ci a lieu à main levée, sauf s’il est demandé un vote à bulletin secret. Le

président ne prend pas part au vote. En cas de partage égal des voix, l’avis est réputé avoir été

donné ou la proposition formulée.

Lorsque le CTE n’a pu émettre d’avis sur un projet parce que les organisations syndicales ont

refusé de siéger lors de son examen, cette circonstance n’est pas de nature à entacher

d’irrégularité la procédure de consultation engagée. À la condition, toutefois, que le comité ait

été valablement saisi.

Lorsqu’un projet ou une question recueille un vote défavorable unanime le projet ou la

question fait l’objet d’un réexamen et une nouvelle délibération est organisée dans un délai

qui ne peut être inférieur à 8 jours et supérieur à 30 jours. La convocation est adressée dans un

délai de 8 jours aux membres du comité.

Le comité siège alors valablement quel que soit le nombre de membres présents.

Le Conseil d’État, dans son arrêt n° 38536033 du 1er juillet 2015, décide que la seule

obligation consiste à réexaminer le projet et, à moins que l’administration n’y renonce, à le

soumettre à nouveau au comité technique et « qu’il ne résulte ni de ces dispositions ni

d’aucune règle ni d’aucun principe que l’administration serait tenue de négocier avec les



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organisations syndicales un projet sur lequel le comité technique compétent a émis un avis

défavorable, même à l’unanimité ».

Les avis ou les vœux émis par le comité sont portés par le président à la connaissance du

conseil de surveillance d’établissement. Ils sont également portés par voie d’affichage, à la

diligence du directeur, à la connaissance du personnel, dans un délai de 15 jours. Le comité

doit, dans un délai de 2 mois, être informé par une communication écrite du président à

chacun des membres, des suites données à ses avis ou vœux. La question peut se poser des

conséquences juridiques du non-respect de cette obligation ; dans l’arrêt n°355511 du Conseil

d’État du 22 janvier 2013, concernant la FPE mais transposable à la FPH, le Conseil d’État

décide que la méconnaissance du droit d’information reconnu aux membres du comité est

sans incidence sur la légalité des textes pris après avis de ce comité.

Les attributions

Le décret 2013-842 du 20 septembre 2013 avait modifié l’article R6144-40 du code de la

santé publique en élargissant et renforçant les attributions du CTE afin de favoriser une

gouvernance équilibrée entre les instances locales du dialogue social que sont le CTE et la

CME. Le décret a prévu à cet effet les matières sur lesquelles le CTE est régulièrement tenu

informé.

Domaines dans lesquels le CTE est obligatoirement consulté :

Le CTE est consulté sur des matières sur lesquelles la CME est également consultée :

Les projets de délibération mentionnés à l’article L6143-1

- Les orientations stratégiques de l’établissement et son plan global de financement

pluriannuel

- Le plan de redressement mentionné à l’article L6143-3

- L’organisation interne de l’établissement mentionnée au 7° de l’article L6143-7

- Les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et étudiants

- La gestion prévisionnelle des emplois et compétences

- La convention constitutive d’un GHT.

Le CTE est consulté sur les matières suivantes :

- Les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement, notamment les

programmes de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs

incidences sur la situation du personnel et, désormais, les méthodes d’organisation du

télétravail

- La politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation

ainsi que le plan de développement professionnel continu

- Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de

la prime de technicité

- La politique sociale, les modalités de la politique d’intéressement ainsi que le bilan

social

- La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la

gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,

- Le règlement intérieur de l’établissement.



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Aux termes de l’article L6143-2-1, le projet social est négocié par le directeur et les

organisations syndicales représentées au sein du CTE ; le CTE est chargé de suivre, chaque

année, l’application du projet social et en établit le bilan à terme.

Il faut y ajouter la suppression d’emploi sur le fondement de l’article 92 de la loi 86-33 du 8

janvier 1986.

Domaines dans lesquels le CTE est régulièrement tenu informé :

- La situation budgétaire et les effectifs prévisionnels et réels de l’établissement

- Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

- L’état prévisionnel des recettes et des dépenses

- Les décisions du directeur, prises après concertation avec le directoire, relatives à la

constitution et la participation à une forme de coopération ou à des réseaux (article

L6143-7, 8° du code de la santé publique).

Article 4 – Le CHSCT

Pour ce qui concerne l’hygiène et la sécurité, les EPS et les établissements sociaux et médico-

sociaux relèvent des dispositions du code du travail. Les CHSCT de ces établissements

obéissent néanmoins à un certain nombre de règles spécifiques.

Le CHSCT a été créé par la loi 82-1097 du 23 décembre 1982.

La composition :

Le CHSCT comprend des membres ayant voix délibérative et des membres à titre consultatif.

Les membres à voix délibérative sont les suivants :

- Le chef d’établissement ou son représentant qui assure la présidence du CHSCT,

- Le (ou les) représentant(s) des médecins ou pharmaciens ou odontologistes jusqu’à

2500 agents, un représentant ; au-delà de 2500 agents, deux représentants,

- Les représentants du personnel non médical : le nombre de ces représentants varie de

trois à neuf selon les effectifs de l’établissement : neuf représentants au-delà de 1500

agents.

Les membres à titre consultatif sont les suivants :

- Les médecins du travail,

- Le responsable des services économiques,

- L’ingénieur ou le technicien chargé de l’entretien des installations,

- Le directeur des soins,

- Un professeur des universités, praticien hospitalier, chargé de l’enseignement de

l’hygiène.

La désignation et le mandat des représentants du personnel :

Le renouvellement des représentants du personnel intervient dans un délai de 3 mois à

compter du renouvellement du CTE. Le mandat est renouvelable.



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Les représentants des médecins sont désignés par la CME au sein de celle-ci.

Les représentants des personnels non-médecins sont désignés par les organisations syndicales

existant dans l’établissement lors de la constitution ou du renouvellement du comité. Le

représentant désigné cesse de faire partie du comité, sur demande écrite de l’organisation qui

l’a désigné, auprès du chef d’établissement. Il est remplacé dans le délai d’un mois.

Les sièges sont attribués proportionnellement au nombre de voix recueilli par chacune des

organisations syndicales, dans l’établissement, à l’occasion du renouvellement du CTE.

Lorsqu’il reste des sièges à pourvoir, les sièges restants sont attribués sur la base de la plus

forte moyenne.

Les missions de contrôle, d’étude et de prévention :

Le CHSCT s’organise et fixe lui-même les missions qu’il confie à ses membres. À ce titre, la

personnalité juridique lui est reconnue, avec les pouvoirs qu’elle lui confère (comme la

possibilité d’ester en justice). Le CHSCT a pour mission de contribuer à la protection de la

santé physique et mentale et de la sécurité des salariés de l’établissement, y compris ceux mis

à la disposition de l’établissement par une entreprise extérieure, y compris les travailleurs

temporaires, et à l’amélioration des conditions de travail notamment en vue de faciliter l’accès

aux femmes à tous les emplois et de répondre aux problèmes liés à la maternité.

Les missions de veille, d’initiative et le pouvoir d’enquête :

Le CHSCT a pour mission :

- L’analyse des risques professionnels, et notamment ceux auxquels peuvent être

exposées les femmes enceintes, ainsi qu’à l’analyse des conditions de travail.

- De procéder à des inspections, leur nombre étant au moins égal à celui des réunions

ordinaires du comité.

- D’effectuer des enquêtes en matière d’accidents de travail ou des maladies

professionnelles ou à caractère professionnel.

- De contribuer à la prévention des risques professionnels et de proposer des actions de

prévention, notamment en matière de harcèlement sexuel et de harcèlement moral.

Si la loi prévoit que le CHSCT procède librement aux inspections qu’il entend mener, il doit

réserver les enquêtes à des hypothèses définies de façon limitative. Ainsi la circulaire 93-15

du 25 mars 1993 du ministère du travail, en énonçant que le comité peut effectuer d’autres

enquêtes de son choix, pose une règle qui n’est pas contenue dans la loi. Cette règle est, par

suite, entachée d’incompétence.

La consultation de l’instance

Le comité donne son avis sur les documents se rattachant à sa mission, notamment sur le

règlement intérieur.

Le CHSCT est consulté :

- Avant toute décision d’aménagement important modifiant les conditions d’hygiène et

de sécurité ou les conditions de travail et, notamment, avant toute transformation

importante des postes de travail ou de l’organisation du travail. Le CHSCT d’un

hôpital n’a pas à être consulté sur les modalités de récupération des heures sauf en cas



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de changement important des conditions de travail ; une opération de fusion

d’établissements de santé ne doit faire l’objet d’une consultation du CHSCT que si

elle modifie par elle-même les conditions de travail, notamment, en cas de

transformation importante des postes de travail.

- Sur les mesures prises en vue de faciliter la mise, la remise ou le maintien au travail

des accidents du travail ou des travailleurs handicapés et sur l’aménagement des

postes de travail, sans avoir compétence sur le règlement des situations individuelles.

Le recours à un expert

Si le CHSCT peut faire appel à titre consultatif et de façon occasionnelle à toute personne de

l’établissement qui lui parait qualifiée, il peut également être aidé d’intervenants extérieurs.

Le fonctionnement des réunions

Le CHSCT est présidé par le chef d’établissement. Le secrétaire du CHSCT est élu par les

représentants du personnel au sein du comité.

- Organisation des réunions :

Les réunions doivent avoir lieu au moins une fois par trimestre à l’initiative du chef

d’établissement et à la suite de tout accident grave ou ayant pu entrainer des conséquences

graves à la demande motivée de deux représentants du personnel. Il est réuni aussi en cas

d’événement grave lié à l’activité de l’établissement ayant porté atteinte ou ayant pu porter

atteinte à la santé publique ou à l’environnement, ainsi qu’en urgence (24 heures) en cas de

divergence entre l’employeur et les représentants du personnel sur la réalité de danger grave

et imminent pour la vie ou la santé d’un ou plusieurs salariés.

L’ordre du jour est fixé conjointement par le président et le secrétaire. Cette disposition est

impérative. Cependant les consultations obligatoires sont inscrites de plein droit par le

président ou le secrétaire. Ni le président ni le secrétaire de l’instance ne peuvent refuser

l’inscription à l’ordre du jour d’un point nécessitant la consultation obligatoire du CHSCT.

Le président transmet l’ordre du jour et, le cas échéant, les documents s’y rapportant aux

membres du comité et à l’inspecteur du travail, au moins huit jours avant la date de la réunion

ainsi qu’au service de prévention de l’organisme de sécurité sociale compétent (CARSAT).

- Participation du président au vote :

Le CHSCT est un organe consultatif en ce qui concerne les décisions relatives à la politique

de prévention et d’amélioration des conditions de travail ; dans ce cas, il est consulté en tant

que délégation du personnel et prend ses avis ou vœux à la majorité des membres présents, à

l’exclusion du président qui ne prend pas part au vote (par exemple, lorsque le CHSCT est

consulté avant toute décision d’aménagement important modifiant les conditions d’hygiène et

de sécurité ou les conditions de travail).

En revanche, comme le prévoit l’article L4614-2 du code du travail, le président peut prendre

part au vote pour les décisions du CHSCT concernant ses modalités de fonctionnement et

l’organisation de ses travaux adoptées à la majorité des membres présents.



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- Établissement des procès-verbaux :

Si l’établissement d’un procès-verbal des réunions est obligatoire, la loi n’en précise pas

l’auteur. Si la circulaire du 25 mars 1993 semble l’attribuer au secrétaire, rien n’interdit à

l’employeur de participer à sa rédaction.

Article 5 – La CSIRMT

La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) est

composée de représentants élus et du Coordonnateur Général des soins, membre de droit.

Les membres

Le nombre de sièges au sein de la CSIRMT est déterminé par le règlement intérieur de

l’établissement dans la limite de 30 membres élus pour le Centre Hospitalier Émile Roux.

La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est présidée par

le Coordonnateur Général des Soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

Les membres sont des représentants élus des différentes catégories de personnels qui

participent à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

Les représentants élus des 3 collèges :

Le Collège des cadres

Le Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques

Le Collège des aides-soignants.

Chacun des trois collèges est représenté par un nombre de membres qui ne peut être inférieur

à 10 % du nombre total des membres élus de la commission.

Les représentants consultatifs de la CSIRMT :

Ils participent aux séances de la commission avec voix consultative :

Le ou les directeurs des soins qui assistent le coordonnateur général des soins

infirmiers, de rééducation et médico-techniques,

Les directeurs des soins chargés des instituts de formation et écoles paramédicaux

rattachés à l’établissement,

Un représentant des étudiants de troisième année de l’IFSI nommé par le directeur de

l’établissement sur proposition du directeur de l’institut de formation paramédicale ou

des directeurs des instituts de formation s’ils sont plusieurs à être rattachés à

l’établissement,

Un élève aide-soignant nommé par le directeur de l’établissement sur proposition du

directeur de l’institut de formation ou de l’école ou des directeurs des instituts de

formation ou des écoles s’ils sont plusieurs à être rattachés à l’établissement,

Un représentant de la commission médicale d’établissement.



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Toute personne qualifiée peut être associée aux travaux de la commission à l’initiative du

président ou d’un tiers de ses membres.

L’élection des membres

Les électeurs sont les fonctionnaires titulaires ou stagiaires et les agents contractuels en

fonction dans l'établissement à la date du scrutin.

La durée de leur mandat est de 4 ans.

Modalités de déroulement du scrutin pour ces élections :

1 - La date des élections est annoncée par affichage et une information remise à

chaque électeur en service six semaines au moins avant la date du scrutin ;

2- Les électeurs sont les agents titulaires, stagiaires et contractuels relevant des

collèges concernés, en fonction dans l’établissement à la date du scrutin. Sont éligibles les

électeurs qui ne se trouvent pas, à la date de clôture de la liste, en congé de maladie depuis un

an ou plus. Les listes des électeurs et des éligibles, ainsi que le nombre de candidatures par

collège et par filière, sont affichés au moins un mois avant la date du scrutin et pendant une

période de dix jours francs permettant sa vérification et d’éventuelles modifications ;

3 - Les candidatures, comportant les nom, prénom, groupe et collège d’appartenance,

corps, sont déposées, signées par le candidat, dans ce délai de dix jours francs, au moyen de

l’imprimé prévu à cet effet, auprès de directeur ou de son représentant, contre récépissé ;

4 - La clôture de la liste de candidats intervient dans un délai de quarante-huit heures,

soit vingt jours francs au moins avant la date du scrutin, après vérification par l’administration

de la validité des candidatures reçues. Ensuite la liste est publiée par voie d’affichage ;

5 - Le matériel électoral est remis ou adressé aux électeurs au moins treize jours avant

la date fixée pour le scrutin ;

6 - Une section de vote est constituée sur chacun des deux sites de l’établissement

pour les agents en activité sur ces sites. Un bureau de vote est installé par collège et

l’administration y est représentée par au moins deux assesseurs désignés par le directeur

parmi les agents volontaires et/ou les agents appartenant au personnel administratif.

7 - Le vote par procuration n’est pas admis.

8- Le vote par correspondance : les modalités du vote par correspondance sont celles

prévues réglementairement pour les élections au Comité Technique d’Établissement (CTE) et

aux Commissions Administratives Paritaires Locales (CAPL). Les votes par correspondance

doivent parvenir à l’établissement, uniquement par voie postale, au plus tard avant l’heure de

clôture du scrutin ;

9 - Le recollement des votes des deux sections n’a lieu que sur un seul site ;

10 - La nullité des votes : Le vote à l’urne a priorité sur le vote par correspondance.

Aucun bulletin ou enveloppe ne peut comporter de signe distinctif de quelque nature que ce

soit ; Aucun bulletin ne peut comporter plus de noms que de candidats titulaires et suppléants

à élire ;

11- La dévolution des sièges : Ils sont attribués aux titulaires puis aux suppléants en

fonction du nombre de suffrages recueillis. En cas de partage égal des voix, les sièges sont

attribués au bénéfice de l’âge.

12 - Le procès-verbal des opérations électorales est établi par le directeur de

l’établissement et affiché immédiatement pendant six jours francs après le scrutin. Les

éventuelles réclamations sur la validité de ces élections sont adressées au directeur de

l’établissement avant l’expiration de ce délai.



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À l’issue de ce délai de 6 jours, le directeur proclame les résultats du scrutin à la CSIRMT.

Le président du Directoire arrête la liste des membres composant la commission.

Les missions

Le rôle de consultation

La Commission des Soins infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est

obligatoirement consultée pour avis sur :

Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le

coordonnateur général des soins ;

L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que

l'accompagnement des malades ;

La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion

des risques liés aux soins ;

Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ;

La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques ;

La politique de développement professionnel continu.

Le rôle d’information

La CSIRMT est informée sur :

Le règlement intérieur de l’établissement ;

Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement.

Le fonctionnement

La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques se réunit au

moins trois fois par an sur un ordre du jour fixé par son président.

Elle se réunit également à la demande du directeur ou de la moitié au moins de ses membres

ou du Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.

Elle se dote d’un règlement intérieur et d’un bureau.

Elle délibère valablement lorsque la moitié au moins de ses membres élus sont présents.

Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une seconde convocation est faite à huit jours

d’intervalle. L’avis est alors valablement émis quel que soit le nombre de membres présents.

Chaque séance de la Commission fait l’objet d’un procès-verbal adressé au directeur de

l’établissement et aux membres de la Commission dans un délai de quinze jours.

Des personnes qualifiées et des personnels appartenant à d’autres filières professionnelles,

médicaux et non médicaux, peuvent être associés aux travaux de la Commission, à l’initiative

du président.



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Chaque année, le président rend compte de l’activité de la Commission dans un rapport

adressé au directeur.

Article 6 – La CDU

Vu la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de santé,

Vu la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

Vu le décret 2016-726 du 1er juin 2016 relatif à la mise en place des Commissions des Usagers

dans les établissements de santé.

Les missions

La commission a une double attribution :

1. Le respect des droits des usagers

La commission veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches. Elle met en œuvre

les moyens nécessaires à l’expression des griefs des usagers.

L’ensemble des plaintes et réclamations adressées à l’établissement de santé par les usagers ou leurs

proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de l’établissement sont tenues

à la disposition des membres de la commission.

La commission examine les plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d’un recours

gracieux ou juridictionnel et veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de

conciliation dont elle dispose.

La commission recueille au moins une fois par an les observations des associations de bénévoles ayant

signé une convention avec l’établissement.

2. La fonction qualité

La commission participe à l’élaboration et à l’amélioration de la politique d’accueil et de la prise en

charge, de l’information des patients et de leurs proches.

La Commission est associée à l’organisation du parcours de soins et à la politique qualité et sécurité

élaborée par la CME.

Dès lors, elle est consultée au moins une fois par an sur cette politique menée dans l’établissement.

Elle rend des avis et fait des propositions dans le domaine de l’amélioration de la politique d’accueil et

de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Un retour institutionnel est fait.

La Commission est informée des Événements Indésirables Graves, de leur analyse et des actions

correctrices mises en œuvre, dans le respect de l’anonymat des patients et des professionnels.



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La composition Afin de mener à bien ses missions, la commission décide de la composition suivante :

Commission restreinte :

Le Président, ou la personne qu’il désigne à cet effet,

Le Représentant Légal de l’Établissement,

1 médiateur médecin ou son suppléant,

1 médiateur non médecin ou son suppléant,

1 représentant des Usagers et/ou son suppléant,

1 représentant du Conseil de Surveillance – personne qualifiée

Commission élargie :

Le Président

Le Représentant Légal de l’Établissement,

1 médiateur médecin et son suppléant,

1 médiateur non médecin et son suppléant,

2 représentants des Usagers et leurs suppléants.

Le Président de la Commission Médicale d’Établissement ou son représentant,

1 représentant de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-

Techniques et son suppléant,

1 représentant du personnel désigné par le CTE et son suppléant,

1 représentant du Conseil de Surveillance et son suppléant parmi les représentants des

collectivités territoriales ou les personnalités qualifiées,

Le responsable Qualité, avec voix consultative.

Le fonctionnement

Durée du mandat

Le président et le vice-président sont élus pour une durée de 3 ans, renouvelable 2 fois. La durée du

mandat des deux médiateurs et des représentants des usagers est de 3 ans renouvelables. Le mandat

des autres membres de la Commission est égal à la durée du mandat ou des fonctions aux titres

desquels ils ont été désignés.

Obligation au secret professionnel

Tous les membres de la Commission ainsi que toutes les personnes participant régulièrement ou

occasionnellement à la commission sont astreints au secret professionnel dans les conditions définies

par les articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

Rôle de la Commission restreinte

La Commission restreinte traite les réclamations lorsqu’un médiateur est saisi. Elle peut être sollicitée

à la demande d’un usager. Sa composition facilite les réunions fréquentes, rapides et les

recommandations. Elle permet une meilleure fonctionnalité et une meilleure efficacité.

Rôle de la Commission élargie

La commission élargie à une mission de qualité. Elle analyse les bilans qui lui sont présentées. Elle

donne son appréciation sur l’origine des plaintes et des suites apportées. Elle rend des avis et fait des

propositions dans le domaine de l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des

personnes malades et de leurs proches. Elle formule des recommandations en matière de formation des

personnels.



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Convocation et Ordre du Jour

La Commission élargie se réunit au moins une fois par trimestre et aussi souvent que nécessaire sur

convocation de son Président.

L’Ordre du Jour est arrêté par le Président et adressé au moins huit jours avant la date de la réunion. Il

est annexé à la convocation. En cas d’urgence, le délai peut être réduit.

Rapport Annuel

Le rapport annuel d’activité de la commission (données anonymes) est transmis au Conseil de

Surveillance et à la Direction de l’ARS.

Article 7 – Les Commissions Administratives Paritaires

Article 7.1 - Les Commissions Administratives Paritaires Locales

Les Commissions Administratives Paritaires Locales sont compétentes à l'égard des

fonctionnaires hospitaliers de l'établissement.

La composition

Au nombre de dix, elles regroupent respectivement les fonctionnaires par corps de catégorie

A, corps de catégorie B et corps de catégorie C.

Chacune de ces commissions est constituée d’un groupe unique, ce dernier étant lui-même

constitué de sous-groupes rassemblant les corps, grades et emplois hiérarchiquement

équivalents :

Corps de catégorie A :

CAP n° 1 : personnels d’encadrement technique

CAP n° 2 : personnels de catégorie A des services de soins, des services médico-

techniques et des services sociaux

CAP n° 3 : personnels d’encadrement administratif

CAP n° 10 : personnels sages-femmes

Corps de catégorie B :

CAP n° 4 : personnels d’encadrement technique

CAP n° 5 : personnels des services de soins, des services médico-techniques et des

services sociaux

CAP n° 6 : personnels d’encadrement administratif et des assistants médico-

administratifs

Corps de catégorie C :

CAP n° 7 : personnels techniques, ouvriers, conducteurs ambulanciers et personnels

d’entretien et de salubrité

CAP n° 8 : personnels des services de soins, des services médico-techniques et des

services sociaux

CAP n° 9 : personnels administratifs



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Elles comprennent, en nombre égal, d’une part, des représentants de l’administration désignés

par le conseil de surveillance, d’autre part, des représentants élus par le personnel.

Les membres des commissions sont désignés pour une durée de quatre ans. Leur mandat peut

être renouvelé.

Les CAPL établissent leurs propres règles de fonctionnement.

Les attributions

Les commissions administratives paritaires locales sont compétentes pour toutes les questions

d’ordre individuel qui concernent la carrière des fonctionnaires hospitaliers de

l’établissement, notamment la titularisation, la notation, l’avancement et les positions

statutaires du fonctionnaire.

Le fonctionnement

Elles se réunissent au moins deux fois par an, sur convocation de leur président, soit :

À son initiative ;

À la demande du directeur ;

À la demande écrite du tiers de leurs membres titulaires ;

À la demande écrite du tiers des membres de l’assemblée délibérante.

La présidence en est assurée par le président du conseil de surveillance ou son représentant, le

secrétariat par un agent de l’établissement désigné par le Président des CAPL.

Elles émettent leur avis à la majorité des suffrages exprimés, sauf lorsqu’elles siègent en

matière disciplinaire. Dans ce cas, leur avis est requis à la majorité des membres présents.

S’il est procédé à un vote, celui-ci a lieu à main levée, ou, à la demande d’au moins un tiers

des membres présents, à bulletin secret.

En cas de partage égal des voix, l’avis est réputé avoir été donné ou la proposition formulée.

Les séances ne sont pas publiques.

Lorsque le directeur prend une décision différente de l’avis ou de la proposition émis par la

commission, il informe dans le délai d’un mois la commission des motifs qui l’ont conduit à

ne pas suivre cet avis ou cette proposition.

Les membres suppléants peuvent assister aux séances de la commission sans pouvoir prendre

part aux débats.

Les commissions peuvent siéger, sur certaines questions, en formation restreinte. Le président

de la commission veille à ce que les membres des commissions reçoivent communication de

toutes pièces et documents nécessaires à l’accomplissement de leurs missions deux semaines

au moins avant la date de la réunion.



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Dans un délai de dix jours précédant la réunion, ils ont accès, sur leur demande, aux dossiers

individuels des agents dont la situation doit être examinée en commission.

Les membres des commissions sont soumis à l’obligation de discrétion professionnelle en ce

qui concerne tous les faits et documents dont ils ont eu connaissance en cette qualité.

Une autorisation d’absence est accordée aux représentants du personnel, titulaires et

suppléants, pour leur permettre de participer aux réunions des commissions.

Les commissions ne délibèrent valablement qu’à condition d’observer les règles fixées par la

réglementation.

En outre, le quorum est fixé à la présence des trois quarts des membres ayant voix

délibérative à l’ouverture de la séance. Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une nouvelle

convocation est envoyée dans le délai de huit jours. La commission siège alors valablement

quel que soit le nombre des membres présents ayant voix délibérative.

Le fonctionnement des commissions fait l’objet d’un règlement intérieur, soumis à

l’approbation du directeur.

Les séances des CAPL ne sont pas publiques.

Article 7.2 - Les Commissions Administratives Paritaires

Départementales

Depuis la Loi HPST, le Centre Hospitalier Émile Roux a été désigné comme établissement

« support », sur la Haute Loire, de la gestion administrative des CAP Départementales. A ce

titre, l’établissement assure désormais les compétences antérieures dévolues à la DDASS 43.

Les compositions et les attributions des CAPD sont fixées par des dispositions réglementaires.

Avant la Loi HPST, les CAPD étaient composées de représentants de personnels élus sur

l’ensemble du Département et de représentants de l’Administration, les CAPD sont désormais

présidées par le Président du Conseil de Surveillance de l’établissement support ou son

représentant. Le directeur de l’établissement, ou son représentant, est membre de droit. Ses

attributions sont en tout point identique à celles des CAPL pour l’échelon départemental et

pour les corps de fonctionnaires n’ayant pas de CAPL dans leur établissement employeur.

Article 8 – L’Espace Éthique

La composition

L’Espace Éthique du Centre Hospitalier Émile Roux est composé de médecins désignés par la

CME et de personnels nommés par la commission des soins infirmiers ainsi que de personnes

volontaires des différents services.

Ne peuvent siéger des personnes se réclamant de mouvements interdits par la loi, ou dont le

comportement au sein de l’espace ou au dehors, serait de nature à compromettre l’ordre public

ou porter atteintes aux valeurs du service public.



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L’Espace Éthique est animé par le représentant éthique de l’établissement. Ce dernier, désigné

par le Président de la CME, siège au Conseil de Surveillance avec voix consultative.

Le représentant de l’Espace Éthique favorise une représentativité multi-professionnelle dans

la composition de l’Espace qu’il anime.

Les missions

L’Espace Éthique est chargé de :

- Apporter un éclairage multi-professionnel sur des situations rencontrées par les

professionnels hospitaliers dans la prise en charge hospitalière des patients, soulevant des

questions d’éthique.

L’Espace Éthique du Centre Hospitalier Émile Roux a pour mission de mettre à disposition

des patients, comme des soignants, une aide et un accompagnement à la décision médicale

« éthiquement » difficile.

- Favoriser la sensibilisation des soignants et de tous ceux qui participent aux soins, à

la nécessaire composante éthique de leurs pratiques ;

- Diffuser la réflexion éthique aux personnes en formation dans l’établissement ; il

peut ainsi initier des conférences sur les questions soulevées par les situations cliniques, à

destination du personnel du Centre Hospitalier Émile Roux et, dans une plus large mesure, à

l’ensemble des acteurs départementaux concernés par cette problématique (Centres

Hospitaliers, EHPAD …)

- Participer à l’information des professionnels sur les questions d’éthique et sur des

points d’actualité concernant la bioéthique et contribuer à l’enseignement de l’éthique

médicale, en lien avec l’espace éthique régional et inter-régional.

Le comité d’éthique émanant de l’espace éthique formule des avis qui ne s’imposent pas aux

demandeurs, ni aux équipes soignantes ou à l’établissement.

Il assure donc une mission de réflexion, de conseil et de pédagogie. Il peut émettre des avis et

recommandations. Il se veut un observatoire des pratiques au regard de l’éthique.

Le fonctionnement

L’Espace Éthique se réunit sur convocation de son animateur. Une copie de la convocation

ainsi que la liste des personnes invitées par le président en fonction des points inscrits à

l’ordre du jour, est adressée au directeur et au président de la commission médicale, au plus

tard huit jours avant la tenue de la réunion.

Tout professionnel de l’établissement peut demander à l’animateur de l’Espace Éthique

qu’une question soit inscrite à l’ordre du jour d’une prochaine réunion.

L’animateur de l’Espace Éthique peut inviter toute personne salariée de l’établissement ou

d’établissements partenaires à venir participer à des réunions en fonction des points inscrits à

son ordre du jour.

À l’issue de chaque séance du conseil un compte rendu est établi par le président et transmis

aux membres de l’espace éthique ainsi qu’au directeur et au président de la commission

médicale.



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Une synthèse des travaux et une présentation des actions envisagées de l’Espace Éthique est

portée une fois par an à la connaissance des instances de l’établissement.

Les comptes rendus et les synthèses ne comportent aucune donnée nominative relative à la

personne à l’origine de la saisine ou du (des) patient(s) concerné(s).

Section 3 – L’organisation interne du Centre Hospitalier Émile Roux

Article 1 – Les Pôles d’activité

Le Centre Hospitalier Émile ROUX est organisé en plusieurs pôles d’activité.

Pour l’accomplissement de ses missions, le Centre Hospitalier Émile Roux définit librement

leur organisation interne. Le Directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles

d’activité conformément au projet médical de l’établissement, après avis du président de la

commission médicale de l’établissement. Les pôles d’activité peuvent comporter des

structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou

médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.



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Le Centre Hospitalier Émile Roux dispose de cinq pôles d’activité créés en 2007. Ils

constituent un nouveau mode d’organisation interne dont l’objectif est une clarification et une

simplification de l’organisation hospitalière via le regroupement de services et/ou unités

fonctionnelles au sein d’un ensemble cohérent en termes de prise en charge.

Les missions

Les pôles participent aux performances du management et de la gestion de l’établissement en

fonction des moyens qui leurs sont délégués et dans le respect des objectifs qui leurs sont

assignés.

L’objectif du pôle est d’améliorer la qualité du service rendu au malade grâce à la maîtrise des

ressources et à une meilleure adaptation de l’organisation par :

- Une responsabilisation et une implication accrues des acteurs médicaux, soignants et

administratifs,

- Une simplification des processus de fonctionnement,

- Une autonomie du pôle respectant le principe de solidarité institutionnelle,

- Une mutualisation des moyens au sein du pôle,

- Une meilleure adéquation entre les moyens alloués et les résultats assignés,

Pour remplir ses missions, le pôle dispose d’une revue d’indicateurs de pilotage suivis grâce

un outil de performance médico-économique, Qliksense.

Le chef de Pôle

Les pôles sont placés sous la responsabilité d’un praticien chef de pôle.

Les chefs de pôles sont nommés par le directeur sur proposition du président de la

commission médicale de l’établissement pour les pôles d’activité clinique ou médico-

technique.

Le directeur nomme le chef de pôle pour une durée de 4 ans renouvelable. À l’issue de cette

période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique les

praticiens titulaires inscrits par le ministre de la Santé sur une liste nationale d’aptitude.

Il peut être mis fin dans l’intérêt du service aux fonctions de chef de pôle par décision du

directeur, après avis du président de la CME.

Une indemnité est versée aux chefs de pôles, modulée en fonction de la réalisation des

objectifs figurant dans le contrat de pôle.

En cas de vacance temporaire de praticien désigné pour une fonction de chef de pôle, le

directeur général désigne un praticien de l’établissement, répondant aux conditions légales

requises, pour exercer provisoirement ces fonctions, après avis du président de la commission

médicale d’établissement.



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Le contrat de Pôle et Projet de Pôle

Les contrats de pôle ont une durée de quatre ans et peuvent faire l’objet d’un avenant à

l’occasion de chaque évaluation annuelle.

Ils définissent les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins,

assignés au pôle ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant

d'évaluer la réalisation de ces objectifs.

La signature des contrats de pôle s’effectue sur proposition du directeur après avis du

président de la commission médicale d’établissement, du chef de pôle, de la cadre supérieure

de pôle et du directeur référent de pôle.

Le contrat de pôle définit le champ et les modalités d'une délégation de signature accordée au

chef de pôle permettant d'engager des dépenses dans les domaines suivants :

- Gestion du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et répartition des moyens humains

affectés entre les structures internes du pôle

- Gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux

- Définition des profils de poste des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques

ainsi que des personnels du pôle relevant de la fonction publique hospitalière

- Proposition au directeur de recrutement du personnel non titulaire du pôle

- Affectation des personnels au sein du pôle

- Organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale ou

pharmaceutique

- Participation à l'élaboration du plan de formation des personnels de la fonction publique

hospitalière et au plan de développement professionnel continu des personnels médicaux,

pharmaceutiques, maïeutiques et odontologiques

Le contrat de pôle précise, le cas échéant, les modalités d'intéressement du pôle aux résultats

de sa gestion.

Le projet de pôle définit, sur la base du contrat de pôle, les missions et responsabilités

confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles et l'organisation mise en

œuvre pour atteindre les objectifs qui sont assignés au pôle. Il prévoit les évolutions de leur

champ d'activité ainsi que les moyens et l'organisation qui en découlent.

Le chef de pôle élabore dans un délai de trois mois après sa nomination un projet de pôle.

Le cadre supérieur de santé de Pôle

Il travaille en étroite collaboration avec le chef de pôle et le directeur référent. Il participe

avec eux au fonctionnement et à l’organisation du pôle.

Le cadre supérieur de santé référent est désigné par le directeur après avis du directeur des

Soins et du chef de pôle.



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Le directeur référent de Pôle

Il facilite la mise en œuvre des projets du pôle et est un interlocuteur privilégié entre le pôle et

l’administration. Le directeur référent de pôle travaille en étroite collaboration avec le chef de

pôle et le cadre supérieur de santé.

Il est désigné par le directeur de l’établissement et est placé sous son autorité.

Il participe au fonctionnement du pôle avec le chef de pôle et le cadre supérieur de santé, est

associé à l’élaboration du projet de pôle et accompagne la mise en œuvre de ce projet dans le

respect des orientations générales de l’établissement. À ce titre, il est l’interlocuteur privilégié

du chef de pôle pour traiter des seules questions administratives qui ne relèvent pas de la

stricte compétence des responsables des services composant le pôle.

Il n’engage directement que la responsabilité de sa direction fonctionnelle dans les décisions

qu’il est amené à prendre dans le cadre de ses délégations. Il relaie les demandes et problèmes

particuliers aux autres directions fonctionnelles, les circuits traditionnels de fonctionnement

courant étant toujours maintenus.

Il est associé ou tenu informé selon les sujets, par les directions fonctionnelles des décisions

ayant trait au fonctionnement du pôle (travaux, choix de matériels, recrutements…)

Dans le cadre de sa participation au fonctionnement du pôle :

- Il fait partie du bureau de pôle et peut solliciter si besoin une réunion auprès du chef de

pôle.

- Il assiste le chef de pôle pour la rédaction du rapport annuel d’activité du pôle

- Il participe à l’élaboration puis au suivi de l’exécution du contrat de pôle.

À ce titre, il contribue à l’évaluation des différents objectifs contenus dans le contrat de pôle.

Il propose, si nécessaire, des actions correctrices.

Une fois par an, il assiste le chef de pôle pour la présentation du bilan de l’exécution du

contrat.

Les structures internes de Pôle : les services et les unités fonctionnelles

Les pôles d’activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade

par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-

techniques qui leur sont associées.

Les responsables de structures internes, services ou unités fonctionnelles, des pôles d’activité

clinique ou médico-technique sont nommés par le directeur sur proposition du chef de pôle,

après avis du président de la CME.

Il peut être mis fin, dans l’intérêt du service, aux fonctions de responsable de structure interne,

service ou unité fonctionnelle par décision du directeur, à son initiative, après avis du

président de la CME et du chef de pôle.

Cette décision peut également intervenir sur proposition du chef de pôle, après avis du

président de la CME. Dans ce cas, le directeur dispose d’un délai de trente jours à compter de

la réception de la demande du chef de pôle pour prendre sa décision. À l’expiration de ce

délai, la proposition est réputée rejetée.



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Article 2 – La Direction

Le Centre Hospitalier Émile Roux est en direction commune avec le Centre Hospitalier du

Pays de Craponne sur Arzon.

Article 3 – La sécurité et maîtrise des risques

Article 3.1 – La nature de la voierie hospitalière et les règles

applicables

Les voies de desserte et les parcs automobiles situés dans l’enceinte de l’hôpital constituent

des dépendances du domaine public du Centre Hospitalier Émile Roux, que les autorités

hospitalières créent, aménagent et organisent conformément aux besoins du service public.



56/133

Ces voies de desserte et les parcs automobiles, ouverts seulement au personnel et aux usagers

de l’hôpital, ne peuvent être considérés comme des voies ouvertes à la circulation publique.

Conformément aux dispositions législatives, réglementaires et jurisprudentielles, le Centre

Hospitalier Émile Roux arrêtera des modalités quotidiennes, hebdomadaires ou mensuelles de

régulation des accès au site hospitalier.

Le Code de la Route est applicable sur tous les sites hospitaliers. La signalisation est adaptée

au Code de la Route, en particulier à celle concernant l’interdiction de s’arrêter, l’interdiction

de stationner, l’information d’enlèvement de véhicule en cas d’infraction.

La police nationale et la police municipale sont chargées de faire respecter le Code de Route

notamment en matière de stationnement et d’accès des véhicules d’incendie et de secours.

Sera particulièrement surveillé le respect du code de la route sur les voies classées par les

Commissions de Sécurité Incendie comme "voies utilisables par les engins de secours ". Ce

classement est périodiquement actualisé après avis des Commissions de Sécurité Incendie.

Un plan général de circulation est soumis aux instances représentatives locales du groupe

hospitalier. Dans ce cadre et sous réserve de l’application du Code de la route dans celles de

ses dispositions législatives qui ne limitent pas leur champ d’application aux voies ouvertes à

la circulation publique, le directeur réglemente l’accès, la circulation, l’arrêt et le

stationnement des diverses catégories de véhicules, afin d’assurer le bon fonctionnement du

service public (notamment l’accueil des patients et l’accès aux services d’urgences), sa

maintenance (livraisons, travaux) et sa protection (accès des pompiers, de la police et des

services de secours).

En matière de circulation, le directeur peut délivrer des autorisations d’accès, limiter les

vitesses, préciser les priorités, interdire, réduire ou réserver l’usage de certaines voies,

interdire ou réglementer l’entrée de certains véhicules (notamment les camions, les caravanes

les camping car).

En matière de stationnement, il peut définir les conditions de dépose ou d’arrêt, délivrer des

autorisations de stationnement, interdire ou réserver des lieux de stationnement et limiter

l’accès au nombre de véhicules correspondant au nombre de places de stationnement libres.

Le Centre Hospitalier Émile Roux se réserve le droit d’interdire temporairement ou

définitivement l’accès à son site aux personnes qui ne respecteraient pas les dispositions

prévues aux alinéas précédents, entraveraient gravement la circulation, mettraient en péril la

sécurité des personnes et des biens, ou d’une manière générale, compromettraient le bon

fonctionnement du service public hospitalier.

Le Centre Hospitalier Émile Roux se réserve le droit de demander, aux frais du propriétaire,

l’enlèvement de tout véhicule dont le stationnement, même régulier, serait sans lien avec le

service public hospitalier. Cette demande interviendra dans les mêmes conditions que celles

retenues par la Ville du Puy en Velay en matière de stationnement prolongé. L’établissement

en avisera le propriétaire autant que possible par tout moyen approprié.

L’accessibilité de tout usager au site hospitalier dans le respect des dispositions des alinéas

précédents n’ouvre en aucune manière un droit à stationnement. Cette accessibilité n’engage

en rien la responsabilité du Centre Hospitalier Émile Roux en matière d’accident de la

circulation, de vol ou de dégradation de véhicule.



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Le Centre Hospitalier Émile Roux arrête des zones de stationnement réservées à certaines

catégories de personnels appréciées par le Directeur. Des places sont également réservées aux

personnes handicapées.

L’ensemble des voies de circulation est classé en "zone 30" (voies de circulation sur

lesquelles la vitesse est limitée à 30 km / heure).

En cas de déclenchement des plans d’alerte ou d’urgence (Plan Blanc), la Direction du site

assure l’organisation des accès en liaison avec l’ensemble des partenaires concernés par la

mise en œuvre de ces plans.

Quelle que soit la raison de sa présence au sein de l’hôpital, toute personne y ayant pénétré

doit se conformer aux règles de sécurité, dans l’intérêt général. Elle doit respecter les

indications qui lui sont données et, le cas échéant, obéir aux injonctions du directeur ou de ses

représentants. Dans la mesure où les conventions qui lient le groupe hospitalier à certains

organismes logés sur son domaine n’en décident pas autrement, les règles de sécurité en

vigueur au sein de l’hôpital leur sont opposables. Le présent règlement intérieur est porté à cet

effet à leur connaissance. Lesdits organismes sont tenus pour leur part de porter à la

connaissance du directeur de l’hôpital les règles de sécurité spécifiques qu’ils ont établies

pour les locaux qu’ils occupent.

Article 3.2 – La sécurité générale

1 L’accès à l’hôpital

L’accès dans l’enceinte du site hospitalier est réservé à ses usagers, à leurs accompagnants, à

leurs visiteurs et à ceux qui y sont appelés en raison de leur travail.

Les conditions matérielles de l’accès de ces diverses catégories de personnes sont organisées

par le Directeur qui, le cas échéant, peut prendre dans l’intérêt général les mesures restrictives

qui lui paraissent nécessaires.

L’accès de toute personne n’appartenant pas à une de ces catégories est subordonné à

l’autorisation du Directeur. De même, pour des raisons de sécurité, le Directeur peut préciser

et organiser les conditions d’accès à certains secteurs ou à certains locaux. Lorsqu’elles

concernent les tiers, les limitations ou interdictions d'accès doivent être clairement affichées,

avec mention explicite des risques courus et des responsabilités éventuelles. Sauf besoins ou

autorisations spéciales, il est interdit d'introduire à l'hôpital animaux (sous réserve de la

dérogation particulière prévue), alcool, armes, explosifs, produits incendiaires, toxiques,

dangereux ou prohibés par la loi.

Les objets et produits dangereux ou prohibés par la loi doivent être déposés auprès de

l'administration hospitalière.

Les objets et produits prohibés par la loi ainsi déposés sont remis aux autorités de police,

contre récépissé.

Leur attention doit être appelée sur le fait que les facilités de circulation et de stationnement

qui leur sont consenties ne constituent pas un droit et, que, sauf dans l’hypothèse d’une faute

du groupe hospitalier, elles ne sauraient donc engager la responsabilité de l’établissement

notamment en cas de vols ou de dommages.



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2 Le calme au sein de l’hôpital

Tout accompagnant ou visiteur qui crée un trouble au sein du site hospitalier est invité à

mettre un terme à ce trouble. S’il persiste, il lui est enjoint de quitter l’hôpital. Si nécessaire, il

peut être accompagné à la sortie du site, avec en cas de besoin appel aux autorités de police.

3 Les personnels de sécurité générale

Tous les personnels assurant la sécurité générale exercent leurs fonctions sous l'autorité du

Directeur, dans le strict respect de la loi et des textes pris pour son application.

Leurs possibilités d'intervention sur les personnes sont limitées aux cas prévus par le Code

Pénal (obligation d'assistance aux personnes en péril ; légitime défense ou état de nécessité) et

par le Code de Procédure Pénale (crime ou délit flagrant).

Ils ne peuvent intervenir dans les services de soins qu'à la demande du Directeur ou des

personnes responsables de ces services (cadres ou chefs de service)

Ils peuvent retenir aux sorties du site hospitalier, durant le temps nécessaire, toute personne en

situation de flagrant délit (pour remise aux autorités de police) et tout patient désorienté ou

susceptible visiblement de courir un danger à l'extérieur du site (en attendant sa prise en

charge par un service de soins) tout en restant dans leur domaine de compétences à l’intérieur

du site.

4 Les matériels de sécurité générale

L'installation de matériels de télésurveillance, de vidéo surveillance, de contrôle d’accès

informatisé et de sécurité informatique doit avoir lieu dans le cadre d'un plan préalablement

soumis par le Directeur aux instances locales compétentes du site.

Le fonctionnement de ces installations doit permettre de respecter le secret médical, la dignité

des malades et le droit à la vie privée des usagers et du personnel ; il doit rester conforme aux

règles énoncées par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés.

L’installation, le fonctionnement et l'exploitation des matériels de vidéo surveillance doivent

observer les dispositions de la loi et des textes pris pour son application.

5 L’atteinte au bon fonctionnement de l’établissement

Les règles de sécurité (sécurité générale et sécurité du fonctionnement) ont pour but de limiter

les risques, accidentels ou intentionnels, susceptibles de nuire à la permanence, à la sûreté et à

la qualité des prestations d’accueil et de soins que le groupe hospitalier assure à ses usagers.

Elles visent également à protéger les personnels et leur outil de travail ainsi que le patrimoine

hospitalier et son environnement.

Les faits de délinquance perpétrés dans l’enceinte de l’hôpital engagent la responsabilité de

leurs seuls auteurs, qu’ils soient identifiés ou non.

6 Les règles de responsabilité

La mise en œuvre par l’hôpital de mesures de protection et de surveillance pour éviter que n'y

surviennent des événements préjudiciables à son bon fonctionnement ne modifie pas les

règles normales de la responsabilité hospitalière.



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Les faits de délinquance et de violence perpétrés dans l'enceinte de l’hôpital engagent

totalement la responsabilité de leurs seuls auteurs, qu’ils soient identifiés ou non. Le Centre

Hospitalier Émile Roux assure en cas de menaces, violences, voies de fait, injures,

diffamations ou outrages, la protection des agents qui en sont victimes à l'occasion de leurs

fonctions et, le cas échéant, la réparation du préjudice qui en résulte.

Les victimes des dommages de toute nature peuvent porter plainte en leur nom personnel ; le

Directeur porte plainte pour les dommages subis par l’hôpital.

Dans l'hypothèse où un agent agressé estimerait ne pas pouvoir porter plainte, le Directeur en

application du code de Procédure Pénale peut porter les faits à la connaissance du Procureur

de la République dans la mesure où ces faits paraissent constituer un délit (ou a fortiori un

crime).

Leur attention doit aussi être appelée sur le fait qu’une conduite dangereuse ou un

stationnement interdit peuvent entraîner un retrait des autorisations accordées, qu’un

stationnement gênant peut – s’il compromet le fonctionnement de l’établissement – entraîner

un déplacement d’office du véhicule, qu’un stationnement dangereux (par exemple sur une

voie réservée aux véhicules de secours) peut non seulement entraîner de graves dégâts au

véhicule, justifiés par l’état de nécessité, mais aussi conduire à des actions judiciaires à leur

encontre, et qu’un stationnement abusif peut entraîner une mise en fourrière dans les

conditions prévues par le Code de la route.

7 Le rapport avec la justice, la police, la gendarmerie et la maison

d’arrêt

Une charte de partenariat entre l’hôpital, la justice, la police, la gendarmerie et la maison

d’arrêt. Elle a pour objectif de définir les relations entre ces différents intervenants, dans le

respect des règles de chacun.

Les thèmes abordés sont :

L’admission du patient : les principes généraux et les droits du patient, les situations

spécifiques relatives à l’admission d’un mineur et à celle des majeurs protégés, les

droits des malades et de la fin de vie.

Les prises en charge spécifiques : les pathologies mentales, les toxicomanes, les

violences conjugales et familiales, les tentatives de suicide et suicides, les grèves de la

faim, les personnes privées de liberté.

La gestion des incidents au Centre hospitalier : les vols et dégradations, les troubles à

l’ordre public, violences et autres infractions contre les personnes, la découverte d’une

arme, le cas d’une personne porteuse de drogue.

Le secret professionnel : les faits couverts par le secret, les exceptions à ce principe,

les éléments non couverts par le secret professionnel et pouvant être communiqués

lors des auditions et demandes de renseignements.

La bioéthique : les dons et prélèvements d’organes et de tissus, de cellules et de

produits du corps humain, la recherche biomédicale.

Les procédures judiciaires lors des auditions, des perquisitions et saisies, des

réquisitions, des expertises judiciaires.

Les sorties : le refus de soins et de sortie à l’initiative du patient (contre avis médical),

la fugue ou la sortie à l’insu du service, les modalités en cas de décès.



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8 Les circonstances exceptionnelles

En cas de circonstances exceptionnelles, le Directeur prend toutes les mesures justifiées par la

nature des événements et proportionnées à la gravité de la situation. Le Comité d'hygiène, de

sécurité et des conditions de travail en est informé pour les matières relevant de sa

compétence. Le Directeur peut ainsi faire procéder, avec l'accord et en présence des

intéressés, à l'ouverture des vestiaires, armoires individuelles, ou à des investigations dans les

chambres d'hospitalisation.

Il peut ainsi faire interdire l'accès du site hospitalier à toute personne qui se refuserait à se

prêter aux mesures générales éventuellement décidées (ouverture des sacs, bagages ou

paquets) ou à justifier le motif de son accès sur le site.

En cas de péril grave et imminent pour le site, pour son personnel ou pour un ou plusieurs de

ses usagers, le Directeur peut, sans consentement des intéressés, faire procéder en urgence à

l'inspection de certains locaux et à l'examen de certains mobiliers. Il peut aussi décider d'un

périmètre de sécurité ou d’une évacuation.

En situation de catastrophe ou lors du déclenchement de plans d'urgence ou de sécurité

générale (tel que Vigipirate), le Directeur prend toutes les mesures indispensables à

l'exécution de la mission du service public hospitalier, notamment quant à l'accueil, l’accès, la

circulation ou le stationnement

Article 3.3 - La sécurité de fonctionnement

La recherche de la maîtrise des risques

Le directeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé des

patients et des personnels fréquentant le centre hospitalier.

À cet effet, sur la base d’une évaluation des risques et dans le respect du cadre législatif et

réglementaire concernant les divers aspects de la sécurité du fonctionnement de l’hôpital, le

directeur définit et met en œuvre une politique de maîtrise des risques, avec le concours et

l’avis des responsables des structures médicales et des instances concernées.

Il informe régulièrement, pour la partie qui les concerne, toutes les instances représentatives

compétentes de l’application des plans d’actions et de prévention.

Il organise la mise en œuvre de cette politique de façon à ce qu’elle soit accompagnée des

autorisations nécessaires et qu’elle soit régulièrement soumise aux vérifications et contrôles

obligatoires.

Il prévoit un programme visant à former les personnels aux mesures de prévention qui

nécessitent leur participation et à informer les usagers ou les tiers de celles qu’ils ont à

connaître, dans leur intérêt. Un membre du personnel a la possibilité de se retirer d’une

situation de travail dont il estime qu’elle présente un danger grave et imminent pour sa vie ou

sa santé. Cette faculté doit s’exercer de telle manière qu’elle ne puisse créer pour autrui une

nouvelle situation de risque grave et imminent. L’agent qui estime devoir se retirer pour ce

motif doit suivre la procédure hospitalière prévue et référencée PRC-0505 dans Norméa.



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Le personnel technique et la continuité du service

Suivant les instructions du Directeur, et dans les domaines relevant de leurs compétences

réciproques, les Directions concernées organisent la continuité du service sur le plan

technique afin que l’institution puisse faire face en permanence aux circonstances dans

lesquelles une intervention technique d’urgence est nécessaire pour assurer la sécurité du

fonctionnement.

Elles désignent respectivement les agents qui assurent ces interventions.

La sécurité incendie

Le site est assujetti aux règles de sécurité contre les risques d’incendie et de panique

applicables à tous les établissements recevant du public.

Tout le personnel est tenu de suivre périodiquement les séances de formation interne relative à

la sécurité contre l’incendie.

Tout aménagement intérieur (modification de local, portes, revêtements, décoration et gros

mobilier, etc.) doit faire l’objet d’une demande préalable auprès du Département du

Patrimoine et Fonctions Supports.

Tout stationnement est interdit sur les voies destinées aux véhicules des sapeurs-pompiers, à

proximité des poteaux d’incendie et des sorties de secours.

Les consignes de protection contre l’incendie doivent être respectées scrupuleusement, à

savoir :

- La conduite à tenir en cas d’incendie ;

- Les modalités d’évacuation notamment dans les locaux

d’hospitalisation ;

- Les conditions de stockage et de manipulation des produits dangereux

et liquides inflammables ;

- La vacuité permanente des itinéraires d’évacuation ;

- L’accessibilité aux moyens de secours et d’extinction ;

- L’accessibilité aux dispositifs de commande des installations

techniques ;

- L’usage d’appareils de cuisson ou de réchauffage est prohibé dans les

locaux non appropriés.

L’interdiction de fumer (loi du 1er février 2007)

Il est interdit de fumer dans l'ensemble des locaux du site y compris les chambres

d’hospitalisation ; une signalisation apparente rappelle cette interdiction.

Article 4 – Les dispositions spécifiques aux pharmaciens gérant une

pharmacie à usage intérieur (PUI)

Article 4.1 –Les missions obligatoires des PUI

La gérance d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) est assurée par un pharmacien. Celui-ci

est responsable du respect des dispositions règlementaires relatives à l’activité

pharmaceutique.



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Les pharmaciens exerçant au sein d’une PUI exercent personnellement leur profession. Ils

peuvent se faire aider par des pharmaciens et des personnels spécialisés qui sont affectés à la

PUI à raison de leurs compétences, pour remplir les missions de la PUI. Ces personnes sont

placées sous l’autorité technique du pharmacien chargé de la gérance.

La pharmacie à usage intérieur est chargée de répondre aux besoins pharmaceutiques des

personnes prises en charge par l’établissement, service ou organisme dont elle relève, ou au

sein d’un groupement hospitalier de territoire ou d’un groupement de coopération sanitaire

dans lequel elle a été constituée. À ce titre, elle a pour missions de :

• Assurer la gestion, l’approvisionnement, la vérification des dispositifs de sécurité, la

préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, produits ou objets

mentionnés à l’article L. 4211-1 du Code de la santé publique ainsi que des dispositifs

médicaux stériles et, le cas échéant, des médicaments expérimentaux définis à l’article L.

5121-1-1 du même code, et d’en assurer la qualité ;

• Mener toute action de pharmacie clinique. La recherche clinique est une mission. Ce point

est développé dans l’article 6 ci-après ;

• Entreprendre toute action d’information aux patients et aux professionnels de santé et de

concourir à la pharmacovigilance, à la matériovigilance et à la politique du médicament et des

dispositifs médicaux stériles.

• Exercer les missions d’approvisionnement et de vente en cas d’urgence ou de nécessité

mentionnées.

Article 4.2 –Les missions spécifiques soumises à autorisation

renouvelables tous les 5 ans

Pour certaines activités comportant des risques particuliers, dont la liste est fixée par décret en

Conseil d'Etat, l'autorisation est délivrée pour une durée de cinq ans. Cela concerne :

La préparation des chimiothérapies oncologiques ;

La stérilisation des dispositifs médicaux restérilisables ;

Les rétrocessions.

Article 4.2.1 – Les dispositions spécifiques à la stérilisation

L’unité de stérilisation du Centre Hospitalier Émile Roux assure la stérilisation des dispositifs

médicaux qui lui sont confiés par les blocs opératoires ou les unités de soins du Centre

Hospitalier et des établissements pour lequel il sous-traite l’activité de stérilisation. Elle est

incontournable pour les activités chirurgicales et les soins apportés aux patients.

L’unité a été restructurée en 2003 et a intégré de nouveaux locaux respectant la

réglementation en vigueur (Bonnes pratiques de Pharmacie Hospitalière, juin 2001). Elle est

certifiée ISO 9001 et ISO 13485 depuis novembre 2015.

La stérilisation assure la sous-traitance de restérilisation des DM restérilisables de la Clinique

BON SECOURS et du CH de Brioude, par convention.

Cette autorisation est renouvelable tous les 5 ans.



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Un pharmacien est nommé pharmacien référent de l’unité depuis son ouverture.

Article 4.2.2 – L’unité de préparation des chimiothérapies

oncologiques

L’URC (Unité de reconstitution des cytotoxiques) est une activité autorisée au CHER par

l’ARS depuis Mai 2004, elle fait partie intégrante de la PUI. Cette autorisation est

renouvelable tous les 5 ans.

Sa mission est la préparation des chimiothérapies injectables conformément aux Bonnes

Pratiques de Préparation Hospitalières.

L’URC assure la sous-traitance des préparations de chimiothérapie du CH de Brioude, par

convention.

Un pharmacien est nommé pharmacien référent de l’unité.

Article 4.2.3 – Les rétrocessions

Les produits pharmaceutiques sont réservés à l’usage des patients de l’établissement. Certains

produits en raison de leur statut peuvent être rétrocédés à des patients NON hospitalisés sur

présentation d’une ordonnance hospitalière ou exceptionnellement lors de produits en rupture

de stock national dans les officines de villes... Les produits rétrocédables sont définis par le

Ministère.

Article 4.3 –La continuité des soins et la permanence

pharmaceutique

La permanence des soins a pour objet d’assurer pendant chaque nuit, le dimanche ou des jours

fériés, la sécurité des malades hospitalisés ou, le cas échéant, admis en urgence.

La PUI est ouverte du lundi au vendredi de 8h30 à 18h et le samedi de 8h à 12h et de 14h à

17h. En dehors de ces horaires, le pharmacien d’astreinte est joint via le standard.

Dans le cadre des dispositions réglementaires sur l’organisation et l’indemnisation de la

continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de

santé, le directeur du groupe hospitalier arrête les tableaux mensuels nominatifs de

participation au service de garde.

Ces tableaux prévisionnels (pour l’astreinte pharmaceutique) sont transmis au standard, au

SAMU et à la direction par le secrétariat de la pharmacie.

L’organisation de la permanence pharmaceutique est décrite dans le contrat de pôle. Elle

relève du pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieur en accord avec le chef de pôle.

Les pharmaciens de la PUI du Centre Hospitalier Émile Roux assurent la permanence

pharmaceutique territoriale.



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Article 5 – Les dispositions spécifiques à la biologie et aux recherches

Les recherches impliquant la personne humaine

L’encadrement de la recherche

Selon le domaine de recherche, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, et

les infirmières peuvent proposer aux patients de participer à une recherche biomédicale dans

les limites et sous conditions fixées par les dispositions légales et règlementaires.

La loi protège les personnes qui se prêtent à ces recherches et définit les conditions de leur

déroulement. Elle prévoit que l’intérêt du patient doit toujours primer sur les seuls intérêts de

la science et de la société.

Les recherches impliquant la personne humaine doivent toujours être réalisées dans le respect

des règles de bonnes pratiques. Par exemple, la pratique de l’anonymisation des données des

patients se prêtant à une recherche est primordiale.

Avant de réaliser une recherche sur une personne, le promoteur doit obtenir l’avis favorable

du comité de protection des personnes et selon le cas, l’autorisation de l'Agence Nationale de

Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et l’autorisation de la Commission

Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) (ou engagement de conformité).

Les recherches sur l'embryon ou les cellules embryonnaires doivent faire l'objet d'une

autorisation de l'agence de biomédecine.

Le consentement des personnes se prêtant à la recherche

Sous réserve de dispositions légales spécifiques, aucune expérimentation ne peut être menée

sans l’accord de la personne concernée après qu’elle ait été informée de la nature de la

recherche.

Le consentement libre, éclairé et exprès de la personne concernée ou le cas échéant de son

représentant légal, doit toujours être recueilli avant son inclusion dans tout projet de

recherche. Il doit être consigné par écrit, après que l’investigateur ait informé la personne

complètement et précisément, selon les modalités prévues par la loi. Dans le cadre prévu par

la loi, une déclaration de non opposition libre et éclairée sera suffisante pour certaines

recherches, après information complète de la personne par l’investigateur.

Des dispositions protectrices spécifiques sont prévues par la loi pour les personnes majeures

sous tutelle, sous curatelle ou sous sauvegarde de justice, ainsi que sur les personnes majeures

hors d’état d’exprimer leur consentement et ne faisant pas l’objet d’une mesure de protection

juridique.

Lorsqu’une recherche biomédicale est effectuée sur un mineur non émancipé, l’autorisation

est donnée par les titulaires de l’exercice de l’autorité parentale. Toutefois, cette autorisation

peut être donnée par le seul titulaire de l’exercice de l’autorité parentale présent si la

recherche ne comporte que des risques et des contraintes négligeables et n’a aucune influence

sur la prise en charge médicale du mineur, qu’elle est réalisée à l’occasion d’actes de soins et

que l’autre titulaire de l’exercice de l’autorité parentale ne peut donner son autorisation dans



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des délais compatibles avec les exigences méthodologiques propres à la réalisation de la

recherche.

Toute personne ou le cas échéant son représentant légal est toujours libre de refuser de

participer à des recherches impliquant la personne humaine ou de mettre fin, à tout moment, à

sa participation à cette recherche.

Article 6 – L’Unité de Recherche Clinique (U.R.C.)

L’Unité de Recherche Clinique est là pour accompagner chaque membre du personnel

désirant s’impliquer dans la recherche. Ses principales missions sont de :

Promouvoir la mise en place de collaborations pour le développement de la recherche

clinique au Centre Hospitalier Émile Roux et ses réseaux ;

Apporter un soutien logistique à la mise en place et au suivi des études cliniques

auprès des services investigateurs, dans le respect des lois et des bonnes pratiques ;

Participer à la formation à la recherche clinique du personnel qui en émet la demande ;

Promouvoir ou soutenir l’émanation de projets cliniques issus des services du Centre

Hospitalier Émile Roux, et d’être un support tout au long de leur réalisation.

Elle doit être informée de toute pratique de recherche impliquant la personne humaine

(RIPH) avant leur mise en place.

Les conventions entre le CH Émile Roux et les établissements partenaires pour la réalisation

d’études impliquant la personne humaine sont gérées par l’URC, avant leur signature par le

Directeur Général.

Un bilan annuel d’activité de recherche clinique est présenté à la CME

L’unité de recherche clinique et la PUI travaille en équipe et coordination lors de recherche

clinique sur les médicaments ou DMS. Les produits pharmaceutiques étant stockés et gérés

par la PUI.

Article 7 - L’accès aux personnes étrangères à l’établissement

Article 7.1 – Les visites

Le droit aux visites peut être restreint :

• pour des motifs liés à l’état des patients. Ces restrictions par lesquelles les visites sont

susceptibles d’être interdites ou limitées en nombre et en durée peuvent notamment concerner

l’accès aux services hospitaliers de visiteurs mineurs âgés de moins de 15 ans et l’accès des

visiteurs à des patients hospitalisés dans certaines unités médicales ;

• pour les patients placés sous surveillance de la police.



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Article 7.2- Les recommandations aux visiteurs

Les visiteurs ne doivent pas troubler le repos des patients, ni gêner le fonctionnement des

unités de soins et plus généralement du groupe hospitalier. Ils peuvent être invités par le

personnel soignant à se retirer des chambres des patients ou des salles d’hospitalisation

pendant l’exécution des soins et examens pratiqués sur les patients.

Les patients peuvent demander au groupe hospitalier de ne pas permettre les visites aux

personnes qu’ils désignent.

Les visiteurs doivent garder une tenue correcte, éviter de provoquer tout bruit intempestif,

notamment par leur conversation ou en faisant fonctionner des appareils sonores. Ils doivent

respecter strictement l’interdiction de fumer

Il est interdit aux visiteurs d’introduire, dans les chambres des patients, des médicaments, sauf

accord exprès du médecin en charge du patient, et, dans tous les cas, des boissons alcoolisées

ou des produits toxiques, de quelque nature qu’ils soient. Les visiteurs doivent s’abstenir de

remettre aux patients des denrées ou des boissons, même non alcoolisées, incompatibles avec

leur régime alimentaire.

Lorsque ces obligations ne sont pas respectées, le personnel hospitalier peut interrompre

immédiatement la visite et le directeur peut décider l’expulsion du visiteur.

Article 7.3 – Les stagiaires extérieurs

Les stages organisés pour les étudiants et professionnels au sein de l’établissement doivent

faire l’objet d’une convention entre l’établissement et l’organisme dont dépend le stagiaire.

Les stagiaires sont tenus de respecter les dispositions du présent règlement intérieur sous la

conduite de la personne responsable de leur stage.

Article 7.4 – Les associations de bénévoles

L’établissement facilite l’intervention des associations de bénévoles qui peuvent apporter un

soutien au patient et à sa famille, à la demande ou avec l’accord de ceux-ci, ou développer des

activités à leur intention, dans le respect des règles de fonctionnement de l’établissement et

des activités médicales et paramédicales.

Les associations qui proposent, de façon bénévole, des activités au bénéfice des patients au

sein de l’hôpital doivent, préalablement à leurs interventions, avoir conclu avec le Centre

Hospitalier Émile Roux une convention qui détermine les modalités de cette intervention.

Elles doivent fournir au directeur une liste nominative des personnes qui interviendront au

sein de l’établissement.

Le responsable de la structure médicale concernée peut s’opposer à des visites ou des activités

de ces associations pour des raisons médicales ou pour des raisons liées à l’organisation de la

structure médicale.

Les personnes bénévoles ne peuvent dispenser aucun soin à caractère médical ou paramédical.

Des bénévoles, formés à l’accompagnement de la fin de vie et appartenant à des associations

qui les sélectionnent, peuvent, avec l’accord du patient ou de ses proches et sans interférer

avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux, apporter leur concours à l’équipe de



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soins en participant à l’ultime accompagnement du patient et en confortant l’environnement

psychologique et social du patient et de son entourage.

Les associations qui organisent l’intervention des bénévoles se dotent d’une charte qui définit

les principes qu’ils doivent respecter dans leur action. Ces principes comportent notamment le

respect des opinions philosophiques, politiques et religieuses de la personne accompagnée, le

respect de sa dignité et de son intimité, la discrétion, la confidentialité et l’absence

d’interférence dans les soins.

Article 7.5 – Les professionnels de la presse

L’accès des professionnels de la presse (journalistes et photographes), des sociétés de

production et des artistes, ainsi que les modalités d’exercice de leur profession au sein du

Centre Hospitalier Émile Roux doivent préalablement faire l’objet d’une information au

directeur lorsque le sujet concerné à une portée institutionnelle. L’accès est conditionné à une

autorisation formalisée de la direction, donnée après avis du responsable de la structure

médicale concernée.

L’accès des professionnels de la presse, des sociétés de production, des artistes ou de tout

tiers captant, enregistrant ou fixant les paroles ou l’image d’un patient est subordonné au

consentement libre et éclairé de ce dernier, et pour les mineurs et majeurs protégés, à l’accord

du représentant légal. Ce consentement doit être recueilli par écrit par l’intervenant concerné

et versé au dossier du patient.

Les paroles et images des patients sont enregistrées sous l’entière responsabilité des personnes

procédant à leur capture, à leur enregistrement ou à leur transmission.

L’établissement ne saurait en aucune manière être appelé en garantie au cas de litige

consécutif à leur utilisation.

Article 7.6 – Les accompagnants privés

L’autorisation de disposer d’un accompagnant privé doit être demandée par écrit par le patient

ou sa famille. Elle est subordonnée à l’accord conjoint du médecin responsable de l’unité de

soins et du directeur du groupe hospitalier, qui peuvent à tout moment rapporter cette

décision. La personne autorisée à se tenir en permanence auprès du patient ne doit effectuer

aucun soin médical ou paramédical.

Les frais éventuels occasionnés par cette garde ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Cette précision doit être donnée au demandeur avant toute autorisation.

Article 7.7 – Les démarcheurs, photographes, agents d’affaires et

enquêteurs

L’accès au sein de l’établissement des démarcheurs, photographes, agents d’affaires et

enquêteurs est interdit, sauf autorisation spécifique. S’ils pénètrent, sans autorisation écrite du

directeur, dans les chambres et les locaux hospitaliers dans l’intention d’y exercer leur

activité, ils doivent être immédiatement exclus.

Aucune enquête notamment téléphonique ne peut être menée auprès des patients sans l’accord

du directeur. Les patients ne peuvent en aucun cas être tenus d’y répondre.



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Chapitre II – Les dispositions relatives aux consultations, à l’admission, au

séjour et à la sortie du patient

Section 1 – L’accueil, les consultations et l’admission des patients – Le principe

du libre choix du patient – L’accès aux soins choix du patient

Article 1 – Les droits des personnes malades et des usagers

L’établissement est au service de la population à laquelle elle assure les soins préventifs,

curatifs ou palliatifs ainsi que les examens de diagnostic qui lui sont nécessaires. Il concourt à

l’enseignement et à la recherche dans le domaine de la santé.

Il garantit l’égal accès de tous aux soins et la continuité du service, il veille à l’adaptation

continue de ses moyens aux exigences de qualité de l’accueil et de sécurité des soins. Il veille

également, en toutes circonstances, à la promotion et à l’exercice concret des droits

individuels et collectifs des personnes malades et des usagers du système de santé, tels qu’ils

sont énoncés par la loi.

L’établissement accueille et admet en son sein toutes les personnes dont l’état de santé le

nécessite. Aucune discrimination ne peut être établie entre les malades en ce qui concerne

l’admission et les soins. De jour comme de nuit, et en toutes circonstances, le Centre

Hospitalier doit être en mesure d’accueillir les personnes dont l’état requiert ses services ; il

assure leur admission soit en son sein, éventuellement en urgence, soit dans une autre

structure de soins. Les personnels dispensent les soins dans le respect des règles

déontologiques et professionnelles qui leur sont applicables, notamment en ce qui concerne le

secret professionnel et l’information des patients et de leurs proches.

Le respect de la dignité et de la personnalité du malade, la prise en compte de sa douleur,

physique et psychologique, notamment en situation de fin de vie, ainsi que le devoir

d’assistance à personne en péril sont des obligations essentielles de l’ensemble des

personnels.

La Charte de la personne hospitalisée est affichée dans les locaux de l’hôpital de telle sorte

qu’elle soit aisément connue des patients, de leurs proches et des personnels.

Article 2 – Le traitement des réclamations

Charte du patient hospitalisé – Circulaire DHOS/2006/90 du 2 mars 2006.

"Toute personne dispose du droit d'être entendue par un responsable de l'établissement pour

exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu'elle estimerait avoir subis,

dans le cadre d'une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux."

Vu le décret 2016-726 du 1er juin 2016 relatif à la mise en place des Commissions des

Usagers dans les établissements de santé.

Au Centre Hospitalier Émile Roux, une procédure décrit le traitement d'une réclamation, ou

d'un courrier de satisfaction, déposé par un usager du Centre Hospitalier Émile Roux



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Tous les usagers du Centre Hospitalier peuvent faire part au directeur ou à son représentant de

leurs observations, soit par écrit, soit par oral (communication téléphonique ou entretien).

L'établissement doit organiser le suivi et le traitement de ces réclamations. Le plaignant doit

être tenu informé des suites données à sa réclamation dans les délais impartis.

Si durant son séjour, l'usager a des remarques ou des critiques à formuler, il est préférable de

se rapprocher en premier lieu du cadre de santé ou du chef de service, afin de trouver une

solution adaptée.

Si les usagers ont des remarques ou griefs et qu'ils ne sont pas satisfaits des réponses

apportées dans l'unité, ils peuvent adresser un courrier au Directeur exposant leur

mécontentement.

Les réclamations sont traitées par la Direction des Soins, de la Qualité et des Relations

avec la Clientèle.

Traitement

Dès réception d'une réclamation, le service Relations avec la Clientèle envoi un

courrier "accusé de réception" à la personne qui a adressé la réclamation, lui

indiquant qu'une enquête est en cours et qu'une réponse lui sera faite.

Un rapport circonstancié est demandé par le service Relations Clientèle par écrit aux

professionnels concernés : Chef de Service et/ou Directeur, et/ou Cadre de Santé.

Si besoin, saisie du médecin médiateur pour examen du dossier médical. L'accord

écrit de l'usager ou de ses ayant droits est exigé. Un rendez-vous avec le médecin

médiateur peut également être organisé en fonction des réclamations.

Une fois les informations recueillies, un courrier de réponse est adressé à l'usager ou

à ses ayant droits et/ou proposition de rendez-vous (Direction/famille ou

patient/représentant du service concerné/médiateurs médicaux ou non médicaux

dans certains cas).

L’usager peut demander la convocation de la Commission Restreinte dont le rôle

consiste à traiter les réclamations et à formuler des recommandations en vue

d'apporter une solution amiable. La Commission Restreinte informe l'usager sur les

différentes voies de recours dont il dispose.

La réclamation est inscrite par le Service Relations avec la Clientèle dans un registre

des réclamations. Ce registre est consultable par les membres de la CDU et les

médecins médiateurs.



70/133

Cas particulier

Les réclamations concernant la facturation, sont transmises directement au service

financier pour étude et réponse appropriée (procédure en place, cf document joint).

L’analyse

Une exploitation quantitative et qualitative des réclamations est réalisée, en partenariat avec la

cellule Qualité et Gestion des risques.

Les réclamations sont répertoriées mensuellement par service, par pôle et par motif,

une analyse des réclamations par thèmes est effectuée. Le délai moyen de réponse

aux réclamations est calculé.

La Commission des Usagers est informée régulièrement, des réclamations portées,

de leur nombre, de leur nature et de leur évolution. Le rapport annuel de la CDU est

présenté annuellement aux instances de l'établissement (CME, CTE, Commission

des Soins, Conseil de Surveillance).

Les éventuels dysfonctionnements sont identifiés et des mesures correctrices sont

prises lorsque cela est possible, en relation avec les services concernés (elles sont

intégrées au rapport d'activité de la CDU) et alimentent le registre des Axes

d'Amélioration.

Article 3 – L’accueil, la consultation et l’admission : Les dispositions

générales

Article 3.1 – Le principe du libre choix du patient

Le droit du patient au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un

principe fondamental de la législation sanitaire.

Ce droit s’exerce au sein de la spécialité médicale dont le patient relève, dans les limites

imposées par les situations d’urgence et par les disponibilités en lits et en personnel de

l’établissement. Les patients ne peuvent, à raison de leurs convictions, récuser un agent ou la

présence d’autres usagers, ni exiger une adaptation du fonctionnement de l’établissement.

Accès aux soins des personnes démunies PASS :

L’accès à la prévention et aux soins est un droit des personnes démunies qui s’adressent à

l’établissement.

Dans les hôpitaux de soins de courte durée :

L’établissement a mis en place en conséquence une permanence d’accès aux soins de santé

(PASS) adaptée aux personnes en situation de précarité, visant à assurer leur accès au système

de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs

droits.



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Article 3.2 – L’accueil

L’hôpital a pour mission et devoir d’accueillir, en consultation comme en hospitalisation, tous

les patients dont l’état exige des soins hospitaliers, sans discrimination. Son accès est adapté

aux personnes qui souffrent d’un handicap, que celui-ci soit physique, mental ou sensoriel.

Une signalétique adaptée précise à l’accueil de l’hôpital la localisation de ses différents

services et consultations.

Le personnel de l’hôpital est formé à l’accueil des patients et de leurs accompagnants. Il

donne aux patients et à leurs accompagnants, si nécessaire avec l’aide du service social et

d’interprètes, tous les renseignements utiles leur permettant de faire valoir leurs droits.

Le patient est invité lors de son accueil à désigner une personne à prévenir et s’il le souhaite

une personne de confiance.

Article 3.3 – Le livret d’accueil et le questionnaire de sortie

Le Livret d’accueil est remis à tout patient admis en hospitalisation au sein de l’hôpital. Il

contient tous les renseignements utiles sur les conditions de séjour, l’organisation de l’hôpital

et mentionne les droits de l’usager ainsi que l’existence de la Commission des Usagers. La

Charte de la personne hospitalisée figure dans ce livret.

Le questionnaire de sortie est systématiquement distribué au patient avant sa sortie, lequel

peut ainsi librement consigner ses observations, critiques et suggestions.

Article 3.4 – Les pièces à fournir

Pour la constitution du dossier administratif et la prise en charge des frais de consultation, le

patient devra présenter les pièces suivantes, en cours de validité, aux agents du Bureau des

Admissions :

- Une pièce d’identité : carte d’identité, passeport ou carte de séjour

- La carte vitale ou une attestation d’affiliation à l’Assurance Maladie

- La carte de mutuelle complémentaire en cours de validité

- Le tryptique en cas d’accident du travail, de trajet ou de Maladie Professionnelle (ou prise en

charge délivrée par l’employeur)

- L’attestation d’affiliation pour les bénéficiaires de la CMU

- L’attestation AME (Aide Médicale d’État)

- La carte d’assurance maladie européenne pour les ressortissants de l’UE - Le carnet de soins gratuits pour article 115 (anciens combattants)

- Le volet 3 du protocole de soins (à présenter au médecin)

En cas de non présentation de ces documents, la consultation et les actes seront directement

facturés aux patients.



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Article 3.5 – Les modalités d’admission

a La demande d’un médecin traitant

L’admission est décidée, hors les cas d’urgence reconnue par le médecin ou l’interne de garde

de l’hôpital, sur présentation d’un certificat médical attestant la nécessité du traitement

hospitalier. Ce certificat peut être établi par le médecin traitant du patient ou par un praticien

hospitalier du service de consultation. Il peut indiquer la discipline dans laquelle devrait être

admis l’intéressé sans mentionner le diagnostic de l’affection. Il doit être accompagné d’une

lettre du médecin traitant ou du médecin de consultation, adréssée au médecin hospitalier

concerné et donnant tous les renseignements d’ordre médical utiles pour le diagnostic et le

traitement.

b L’admission programmée

L’admission peut être programmée. Dans ce cas, une convocation est remise ou adressée au

patient, après avis du responsable de la structure médicale concernée.

Afin d’organiser sa préadmission, le patient est invité à se rendre au bureau des admissions de

l’hôpital.

c L’admission directe

En cas d’urgence ou lorsque son état clinique le justifie, le patient est dirigé sans délai vers

une structure médicale en mesure de le prendre en charge.

Dans ce cas, les renseignements nécessaires à l’établissement de son dossier administratif,

s’ils n’ont pu être fournis par le patient ou par un accompagnant, sont recueillis

ultérieurement.

d L’admission suite à un transfert

Lorsqu’un médecin ou un interne de l’hôpital constate que l’état d’un patient ou blessé

requiert des soins relevant d’une discipline ou d’une technique non pratiquée au sein de

l’hôpital ou nécessitant des moyens dont l’hôpital ne dispose pas, le directeur doit prendre

toutes les mesures nécessaires pour que le patient ou le blessé soit dirigé au plus tôt vers un

établissement susceptible d’assurer les soins requis.

L’admission dans ce dernier établissement est décidée, sauf cas d’urgence, après entente entre

le médecin de la structure ayant en charge le patient et le médecin de l’établissement dans

lequel le transfert est envisagé. Elle est effectuée au vu d’un certificat médical attestant la

nécessité de l’admission du patient dans un établissement adapté à son état de santé.

Sauf cas d’urgence, le patient doit être informé préalablement à son transfert provisoire ou à

son transfert définitif dans un autre établissement. Le transfert ne peut être effectué sans son

consentement.

Le transfert est notifié à la personne à prévenir que le patient aura désignée lors de son

admission.



73/133

e Le dépôt des biens

Lors de son admission, l'hospitalisé est invité à effectuer auprès de l'administration de

l'établissement le dépôt des sommes d'argent et des objets de valeur qui sont en sa possession.

Les dépôts volontaires d'argent, de bijoux ou d'objets de valeur des hospitalisés peuvent être

effectués par le biais d’un soignant ou d’un proche auprès du Régisseur de recettes de

l'établissement ou son suppléant ou un mandataire, contre délivrance d'un reçu.

Si le malade ou le blessé est inconscient, un inventaire contradictoire des sommes d'argent et

de tous les objets et vêtements dont le malade ou blessé est porteur, est aussitôt dressé et signé

par le représentant de l'établissement et l'accompagnant et le dépôt est effectué par le

représentant de l'établissement.

L'établissement ne peut être tenu responsable de la perte ou de la disparition d'objets non

régulièrement déposés selon la procédure ci-dessus que dans le cas où une faute est établie à

son encontre ou à l'encontre d'une personne dont il doit répondre.

La responsabilité de l'établissement n'est pas engagée lorsque la perte ou la détérioration

résulte de la nature ou d'un vice de la chose, ni lorsque le dommage a été rendu nécessaire

pour l'exécution d'un acte médical ou d'un acte de soins.

Article 4 – Les dispositions particulières à certains patients

Article 4.1 – Les femmes enceintes

Pour sauvegarder le secret de la grossesse ou de la naissance, si l’intéressée demande le

bénéfice du secret de l’admission (accouchement sous X), dans les conditions prévues par

l’article L.222-6 du code de l’action sociale et des familles, aucune pièce d’identité ne sera

exigée.

Le directeur doit alors informer de cette admission le directeur du service départemental de

l’aide sociale à l’enfance.

Les femmes désirant accoucher dans le secret sont informées des conséquences juridiques de

cette demande et de l’importance pour toute personne de connaître ses origines et son histoire,

des modalités de la levée du secret de leur identité et de la possibilité qu’elles ont à tout

moment de donner leur identité sous pli fermé ou de compléter les renseignements qu’elles

ont donnés au moment de la naissance.

Ces informations font l’objet d’un document écrit établi par le Conseil national pour l’accès

aux origines personnelles. Il doit être remis à la femme lors de l’accouchement ou lors de son

séjour dans l’établissement. Ces formalités sont accomplies par les correspondants du Conseil

national pour l’accès aux origines personnelles au niveau du département, sous la

responsabilité du directeur de l’établissement. À défaut, elles seront accomplies sous la

responsabilité de ce directeur : le groupe hospitalier sera dans ce cas tenu d’informer la

patiente des conséquences juridiques relatives à un accouchement sous couvert de

l’anonymat.

Les frais d’hébergement et d’accouchement sont pris en charge par le service de l’aide sociale

à l’enfance du département où se trouve le groupe hospitalier. Toutefois, cette prise en charge

n’est pas de droit lorsque le nom du père ou de la mère de l’enfant figure dans l’acte de

naissance établi dans le délai légal de trois jours fixé par le Code civil.



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Article 4.2 – L’admission des femmes désirant subir une

interruption volontaire de grossesse (IVG)

Des interruptions volontaires de grossesse sont pratiquées au sein du groupe hospitalier, agréé

à cet effet, conformément aux dispositions de la loi du 17 janvier 1975 et de ses textes

d’application.

Si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité

parentale ou, le cas échéant, du représentant légal doit être recueilli.

Toutefois, si la mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer,

dans l’intérêt de celle-ci, d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité

parentale ou, le cas échéant, le représentant légal soient consultés ou doit vérifier que cette

démarche a été faite lors de l’entretien préalable à l’intervention réalisé dans les conditions

légales.

Si la mineure ne veut pas effectuer cette démarche ou si le consentement n’est pas obtenu,

l’interruption volontaire de grossesse ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés

peuvent être pratiqués à la demande de l’intéressée. Dans ce cas, la mineure se fait

accompagner dans sa démarche par une personne majeure de son choix. La loi réprime le délit

d’entrave à l’interruption volontaire de grossesse en instituant des sanctions pénales à

l’encontre de toute personne qui empêche ou tente d’empêcher une interruption de grossesse

ou les actes préalables qui y sont liés :

• soit en perturbant de quelque manière que ce soit l’accès au groupe hospitalier, la libre

circulation des personnes à l’intérieur du groupe hospitalier ou les conditions de travail des

personnels médicaux et non médicaux ;

• soit en exerçant des pressions morales et psychologiques, des menaces ou tout acte

d’intimidation à l’encontre des personnels médicaux et non médicaux travaillant au sein du

groupe hospitalier, des femmes venues y subir une interruption volontaire de grossesse ou de

l’entourage de ces dernières.

Article 4.3 – Les dispositions relatives aux naissances

1 La déclaration de naissance

La déclaration de la naissance d’enfants au sein du Centre Hospitalier Émile Roux est

effectuée par un agent de l’hôpital chargé de l’état civil ou à leur demande par le père ou la

mère, conformément aux dispositions du Code civil, dans les trois jours suivant

l’accouchement. Un document déclaratif est établi à cet effet par le directeur ou son

représentant, sur les indications données par la mère du nouveau-né. Un exemplaire de ce

document est porté par un agent de l’établissement à la mairie de la commune où a eu lieu la

naissance.

Un second exemplaire de ce document est inclus dans le registre alphabétique d’inscription

des naissances tenu par l’hôpital.



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2 Les déclarations spécifiques aux enfants décédés dans la période

périnatale

Si l’enfant est né vivant et viable, mais qu’il est décédé avant l’établissement d’une

déclaration de naissance, le médecin responsable doit établir un certificat médical attestant

que l’enfant est né vivant et viable et qu’il est décédé, en indiquant dates et heures de la

naissance et du décès. L’officier d’état civil établira, au vu de ce certificat, un acte de

naissance et un acte de décès. Cette procédure concerne tout enfant né vivant et viable, même

s’il n’a vécu que quelques instants et quelle qu’ait été la durée de la gestation.

S’agissant des enfants nés vivants mais non viables, l’officier de l’état civil établit un acte

d’enfant sans vie dont la délivrance est conditionnée à la production d’un certificat médical

attestant l’accouchement de la mère.

Ne sont pas concernées les interruptions spontanées précoces de grossesse et les interruptions

volontaires de grossesse.

La déclaration d’enfant sans vie est établie conformément aux dispositions du Code civil.

Cette déclaration est enregistrée sur le registre des décès de l’établissement.

Article 4.4 – Les militaires

Si le directeur est appelé à prononcer l’admission d’un militaire dont l’état réclame des soins

urgents, il signale cette admission à l’autorité militaire ou, à défaut, à la gendarmerie.

Dès que l’état de santé de l’hospitalisé le permet, celui-ci est évacué sur l’hôpital des armées

le plus proche.

Les frais d’hospitalisation sont pris en charge par l’État.

Article 4.5 – Les détenus

Hors hospitalisation psychiatrique, l’admission dans l’établissement d’un détenu ne peut être

acceptée que pour des hospitalisations urgentes ou de courte durée. La direction doit en être

avertie dans les plus brefs délais.

A titre exceptionnel et pour des raisons de sécurité, l’autorité pénitentiaire ou judiciaire peut

demander pour son malade une admission sous X.

Sauf si le patient requiert des soins spécifiques, il est hospitalisé dans la chambre de sûreté

située dans l’unité d’hospitalisation temporaire, au service des urgences. Si elle est déjà

occupée, il est placé dans le service qui traite de sa pathologie, dans une chambre seule, si

possible à l’écart des passages.

Si l’état de santé le justifie, le détenu peut être transféré dans une unité d’hospitalisation

spécialisée. L’admission et la sortie dans ces unités sont réalisées exclusivement sur

indication médicale quelle que soit sa situation pénale (prévenu ou condamné)

La garde du patient-détenu est assurée obligatoirement par deux agents de police ou de

gendarmerie en tenue. Dans le cas du placement dans une chambre aménagée, l’un doit se

tenir dans la chambre, et l’autre dans le couloir.

Les visites au patient-détenu et sa liberté de correspondance épistolaire et téléphonique sont

encadrées par des dispositions spécifiques.



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Le maintien de l’ordre et la sécurité dans les locaux où les personnels hospitaliers dispensent

les soins et accomplissent des actions de prise en charge sont assurés par l’administration

pénitentiaire. Les dépenses afférentes aux soins ainsi dispensés sont prises en charge par les

régimes d’assurance maladie.

Article 4.6 –Les mineurs

1 L’admission d’un mineur

Hors cas d’urgence, l’admission d’un mineur est prononcée par le directeur de l’hôpital, sur

avis d’un médecin ou d’un interne de l’établissement, à la demande d’une personne exerçant

l’autorité parentale (père, mère ou tuteur) ou de l’autorité judiciaire, munie d’un certificat du

médecin traitant ou appartenant au service de consultation de l’établissement attestant la

nécessité du traitement hospitalier.

Si les soins et examens envisagés sont usuels (vaccinations, blessures superficielles…), la

demande d’admission est recevable de la part d’un seul titulaire de l’autorité parentale.

Sauf cas particulier, si les soins envisagés sont non usuels (hospitalisation prolongée,

anesthésie, opération chirurgicale...), l’accord des deux titulaires de l’autorité parentale est

requis.

Une autorisation d’opérer et de soins doit être signée par les deux parents titulaires de

l’autorité parentale. Elle peut toutefois n’être que par un seul parent :

Lorsqu'un seul des deux dispose de l'autorité parentale ;

Lorsque l'un des deux ne peut être physiquement présent : dans ce cas, une indication

doit être inscrite dans le dossier de l’enfant.

En cas d'urgence, toutes mesures utiles doivent être prises pour que les personnes exerçant

l’autorité parentale sur le mineur soient prévenues.

Si elles ne peuvent pas être jointes, l'intervention chirurgicale peut être réalisée, sous réserve

du respect, dans toute la mesure du possible, des formalités suivantes :

L'urgence est constatée et l'intervention décidée par le médecin chef de pôle ou, à

défaut, par le praticien ayant la responsabilité temporaire du pôle ;

La décision d'opérer est consignée par écrit par le médecin qui pratique l’intervention

qui mentionne en outre la "nécessité d'opérer en urgence" et précise la date et l'heure, son

nom et sa signature ;

Le directeur de l'établissement (ou l'administrateur de garde) est informé par le

chirurgien de la nécessité de pratiquer l’intervention ; le procureur de la République doit

en être informé ;

Le document est contresigné, dans les meilleurs délais, par le directeur (ou

l'administrateur de garde) qui précise sur ce même document qu'il n'a pas été possible de

joindre en temps utile le titulaire de l'autorité parentale.

Il est recommandé de compléter le dossier d'admission dès que le représentant légal a pu être

contacté.

L’admission d’un mineur relevant du service de l’aide sociale à l’enfance est prononcée à

sa demande, sauf si le mineur lui a été confié par son père, sa mère ou son tuteur. Toutefois,



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même dans ce cas, lorsque ces derniers ne peuvent être joints en temps utile, le service d’aide

sociale à l’enfance demande l’admission.

Lorsque le patient relève d’un service départemental de l’aide sociale à l’enfance, le directeur

adresse sous pli cacheté, dans les 48 heures de l’admission, au directeur du service

départemental de l’aide sociale à l’enfance le certificat confidentiel du médecin responsable

de la structure médicale concernée indiquant le diagnostic et la durée probable de

l’hospitalisation.

2 En cas de refus d’autorisation des parents

En cas de refus des parents ou de l’impossibilité de recueillir leur consentement, il ne peut

être procédé à aucune intervention chirurgicale.

Toutefois, lorsque la santé ou l'intégrité corporelle du mineur risquent d'être compromises par

le refus du représentant légal du mineur ou l'impossibilité de recueillir le consentement de

celui-ci, le médecin responsable du pôle peut saisir le ministère public afin de provoquer les

mesures d'assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s'imposent.

Dans l’urgence, l’autorisation du juge ou du procureur de la république n’est pas requise, le

médecin prenant seul la décision de soins.

3 La garde et protection des mineurs

Le Centre Hospitalier Émile Roux, lorsqu’un mineur lui a été confié pour des examens

médicaux ou des soins, est investi à son égard d’un devoir de garde et de surveillance adapté à

son état de mineur. À ce titre, il est tenu de prendre en charge les besoins du mineur,

notamment au plan psychologique, et de provoquer les mesures de protection appropriées,

lorsqu’elles s’imposent.

4 La sortie du mineur

La personne exerçant l'autorité parentale doit être informée de la sortie prochaine du

mineur. Elle doit préciser si le mineur :

Doit lui être confié ;

Peut être confié à une tierce personne, qu'elle aura expressément été autorisée.

Dans ces cas, des justificatifs doivent être exigés pour permettre la sortie du mineur (pièce

d'identité de la personne emmenant l'enfant, extrait du jugement). Il est recommandé de

conserver la photocopie de ces documents dans le dossier du malade.

Ces formalités s'appliquent également aux permissions accordées au cours d'un séjour

hospitalier.



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5 Le droit au secret

Si un mineur souhaite garder le secret sur son traitement ou son intervention, il peut en

faire la demande au médecin. Celui-ci n’est pas tenu d’accéder à la demande du mineur, mais

s’il est disposé à accéder à cette demande, il doit :

D'une part, s’efforcer de convaincre le mineur d'accepter la consultation de ses

parents.

D’autre part, informer le mineur qu’il doit se faire accompagner d'une personne

majeure de son choix.

Dans le cadre de l’IVG, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale, ou le

cas échéant du représentant légal, doit être recueilli.

Si la mineure désire garder le secret et ne veut pas que les titulaires de l’autorité parentale

soient consultés, elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix (par

exemple : un membre de sa famille, un proche, un membre d’une association, un

professionnel socio-éducatif…). Dans ce cas, tous les frais afférents à l’intervention sont pris

en charge par l’assurance maladie, dans les conditions prévues aux articles D.132-1 à D.132-5

CSS.

6 Les consultations pour les mineurs non accompagnés

Lorsqu’un mineur non accompagné se présente aux consultations, il est accepté s’il s’agit

d’une urgence médicalement constatée, s’il est déjà suivi ou si le rendez-vous a été pris par

l’un de ses parents ou son tuteur.

Article 4.7 – Les majeurs légalement protégés

Lorsque les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité ou un

affaiblissement dû à l'âge, il est pourvu aux intérêts de la personne par l'un des régimes de

protection suivants : les mesures de sauvegarde de justice, les mesures de curatelle ou les

mesures de tutelle. Les mêmes régimes de protection sont applicables à l'altération des

facultés corporelles, si elle empêche l'expression de la volonté. L'altération des facultés

mentales ou corporelles doit être médicalement établie.

Ces régimes ont pour objet de pourvoir à la protection de la personne et des biens du majeur

protégé dans les domaines sociaux, patrimoniaux et personnels.

Le représentant légal (tuteur, curateur, mandataire spécial) a notamment pour mission de

veiller au respect des droits du majeur protégé hospitalisé, voire de les exercer en ses lieux et

place en cas de tutelle, et à la prise en charge des frais ou dépenses de santé par les

organismes d'assurance maladie.

La protection des majeurs étant essentiellement tournée vers la protection des droits et du

patrimoine de la personne, le séjour hospitalier ne requière en principe pas l’intervention du

tuteur ou du curateur.

La famille du majeur protégé doit être associée, dans toute la mesure du possible si elle est

présente et sauf refus du patient, à toute les décisions prises.



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1 Les majeurs sous sauvegarde de justice

La sauvegarde de justice est le premier niveau des mesures judiciaires de protection de la

personne prises pour protéger une personne majeure dans les actes de la vie civile. Elle est

prise par le juge sur déclaration faite au procureur de la République.

Le majeur protégé conserve l’exercice de ses droits. Cependant, certains de ses actes, en cas

de simple lésion ou pour excès, pourront être reconsidérés par les tribunaux.

La sauvegarde de justice prend fin soit par une nouvelle déclaration attestant que les causes de

la situation antérieure ont cessé, soit par le placement sous une mesure de curatelle ou de

tutelle.

2 Rappel pour les majeurs sous curatelle

La curatelle est le niveau intermédiaire des mesures judiciaires de protection de la personne

prises pour protéger une personne majeure dans les actes de la vie civile. La mesure de

curatelle est prise par le juge des tutelles sur certificat médical. Elle est ouverte lorsqu’une

personne majeure a besoin d’être conseillée ou représentée dans les actes de la vie civile, sans

qu’elle soit hors d’état d’agir elle-même.

Le jugement de curatelle peut énumérer un certain nombre d’actes que peut faire la personne

protégée avec l’assistance de son curateur. Ces actes peuvent être complétés par un jugement

postérieur, créant ainsi une curatelle dite « renforcée ».

3 Rappel pour les majeurs sous tutelle

La tutelle est le troisième niveau des mesures judiciaires de protection de la personne prises

pour protéger une personne majeure dans les actes de la vie civile. La mesure de tutelle est

prise par le juge des tutelles sur certificat médical. Elle est ouverte lorsqu’une personne

majeure a besoin d’être représentée d’une manière continue dans les actes de la vie civile.

Tous les actes passés par la personne protégée sont nuls de droit.

La fin de la tutelle peut être constatée par mainlevée prononcée par le juge.

Article 4.8 – Les patients ayant la qualité d’évacués sanitaires ou de

réfugiés

Des patients non-résidents en France peuvent être admis au sein de l’établissement dans le

cadre des entrées sanitaires d’urgence décidées par les autorités ministérielles. Des prises en

charge peuvent alors être accordées au titre de l’aide médicale d’État.

Article 5 – Les consultations

Article 5.1 – Les consultations externes

Des consultations sont organisées au sein de l’hôpital pour les patients externes. Le directeur

s’assure que les médecins exerçant au sein de l’hôpital veillent personnellement à l’accueil et



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aux conditions d’attente des consultants. Il met en œuvre les conditions matérielles permettant

d’assurer le bon fonctionnement de ces consultations.

Article 5.2 – Les tarifs

Les tarifs des consultations et actes pratiqués à titre externe sont alignés sur les tarifs

applicables aux praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Ils prennent en compte les

revalorisations intervenant en cours d’année. Ils sont affichés à la vue du public.

Pour le paiement des consultations, les assurés sociaux qui justifient de droits ouverts à la

sécurité sociale, qui ont une mutuelle conventionnée avec l’hôpital et une option qui prend en

charge les soins externes ou bénéficient d’une CMUC bénéficient d’une dispense d’avance du

ticket modérateur. Cette procédure les dispense de faire l’avance des frais sur cette partie. En

revanche, sauf exonération spécifique ou prise en charge par un organisme tiers, ils doivent

payer le ticket modérateur.

Les personnes dépourvues de ressources suffisantes sont orientées vers le service social

hospitalier, qui les assistera si nécessaire pour accéder à la consultation.

Article 5.3 – Le CeGIDD

Le Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic assure l’accueil de personnes

désirant une information, un test de dépistage ou un entretien confidentiel avec un

professionnel de santé (IDE, médecin). Toute visite, tout appel téléphonique, tout dépistage

est gratuit et peut rester anonyme.

Le CeGIDD a un rôle de (d’) :

Accueil et information de l’usager

Prévention individuelles lors des entretiens et collective auprès des établissements

scolaires et de formation professionnelle, associations et établissements médico-

sociaux

Dépistage du VIH (virus du sida), des virus des hépatites et des Infections

Sexuellement Transmissibles

Prise en charge et accompagnement des accidents d’exposition sexuels ou au sang

en tant que centre référent

Information et éducation à la sexualité

Article 5.4 – Le centre de vaccination

Le centre de vaccination du Centre Hospitalier Émile Roux accueille les patients sur rendez-

vous pour des consultations et vaccinations.

Le patient n’est pas tenu de se présenter au bureau des entrées puisque les consultations et les

vaccinations obligatoires et recommandées, sont totalement prises en charge.

Le Centre est aussi habilité en tant que centre de vaccination internationale. À ce titre, il

propose pour les voyageurs des consultations spécifiques. Cette activité est à la charge des

patients, ainsi que les vaccins.



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Article 5.5 – Le CSAPA

Les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention des Addictions (CSAPA) sont au

cœur de la prise en charge médico-sociale du département et travaillent en réseau avec toutes

les structures de soins.

Le CHER dispose d’un CSAPA spécialisé en toxicomanie au sein du Pôle Santé Publique et

de deux antennes généralistes sur Brioude et Yssingeaux, en partenariat avec l’ANPAA. Il

travaille en lien avec les autres structures du département dans le cadre d’un Accord Cadre

relatif à la prise en charge des addictions dans le département de la Haute Loire et sa zone

d’attractivité.

L’objectif poursuivi est d’améliorer le service rendu aux usagers en permettant une meilleure

adéquation entre les moyens et les besoins sur un territoire.

Les missions des CSAPA doivent pouvoir être réalisées dans le respect de l’anonymat,

s’agissant de l’usage des stupéfiants, si la personne le demande conformément à l’article

L.3414-1 alinéa 2 du Code de la Santé Publique.

En outre, le CSAPA doit assurer ses missions dans un cadre d’alliance thérapeutique avec le

patient :

L’accueil, l’information et l’orientation des usagers et de leur famille,

L’évaluation et la prise en charge gratuite médico-psychologique de l’usager,

La prise en charge gratuite sociale et éducative

Le sevrage et l’accompagnement du servage

Des actions à l’Unité Sanitaire en Maison Pénitentiaire

La réduction des risques et dommage (information, éducation à la santé, mise à

disposition de matériel…)

Les médicaments de substitution aux opiacés comprenant la prescription de

médicaments de substitution (METHADONE et BUPRENORPHINE Haut dosage).

La prise en charge dans le CSAPA est à la fois médicale, psychologique, sociale et éducative,

elle participe dans tous ces aspects à la prise en charge globale du patient.

La prise en charge médico-psychologique doit prévoir la possibilité d’orientation vers le

secteur psychiatrique en cas de comorbidités psychiatriques.

La prise en charge sociale et éducative comprend, en lien avec les acteurs sociaux locaux, des

aides au recouvrement et de maintien des droits sociaux et des actions ou des orientations

visant à l’insertion sociale.

La mission de réduction des risques du CSAPA a pour but non seulement de limiter les

risques sanitaires et sociaux liés à l’usage de substances psychoactives, mais aussi de

contribuer au processus de soin, au maintien et à la restauration du lien social.

Dans le cadre du CSAPA, les usagers peuvent bénéficier de l’anonymat ne pouvant être levé

que pour des causes autres que la répression et l’usage illicite de stupéfiants. Ces personnes

peuvent demander aux médecins qui les ont traitées un certificat nominatif mentionnant les

dates, la durée et l’objet du traitement.



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L’admission et le départ des personnes auxquelles l’autorité judiciaire ou l’autorité sanitaire

ont enjoint de se soumettre à une cure de désintoxication, ont lieu dans les conditions prévues

par la réglementation.

Missions facultatives assurées par le CSAPA du Centre Hospitalier Émile Roux :

Consultation de proximité et repérage précoce des différents troubles de l’usage des

produits.

Activités de prévention, de formation et de recherche.

Intervention en direction des personnes détenues ou sortant de prison.

Article 6 – Les alternatives à l’hospitalisation complète

Article 6.1 – Les structures

Les structures alternatives à l’hospitalisation comprennent notamment les structures

d’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, les structures pratiquant l’anesthésie ou la

chirurgie ambulatoire et les structures dites d’hospitalisation à domicile.

Les prestations dispensées par ces structures se distinguent de celles qui sont délivrées lors de

consultations ou de visites à domicile. Elles doivent être adaptées aux besoins des patients et

ont pour objet de leur éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée.

Le service d’hospitalisation à domicile du Centre Hospitalier Émile Roux dispose de son

propre règlement intérieur.

Article 6.2 – L’hospitalisation à temps partiel

Ces structures permettent la mise en œuvre d’investigations à visée diagnostique, d’actes

thérapeutiques, de traitements médicaux séquentiels, bilans biologiques, de traitements de

réadaptation fonctionnelle ou d’une surveillance médicale.

Elles dispensent, sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des

prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice de patients dont l’état de santé

correspond à ces modes de prise en charge. Ces structures sont organisées spécifiquement, en

une ou plusieurs unités de soins individualisées, et disposent en propre de moyens en locaux,

en matériel et en personnel.

Article 6.3 – La chirurgie et la médecine ambulatoire

La structure ambulatoire permet d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à

rejoindre sa résidence le jour même, des actes chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le

recours à un secteur opératoire.



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Article 6.4 – L’Hospitalisation À domicile (HAD)

Le service d’Hospitalisation À Domicile (HAD) du Centre Hospitalier Émile Roux permet

d’assurer au domicile du patient, pour une période limitée mais révisable en fonction de

l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés.

Le service d’hospitalisation à domicile intervient dans une aire géographique déterminée.

L’admission d’un patient au sein du service d’hospitalisation à domicile et sa sortie sont

prononcées par le directeur, après avis d’un médecin coordonnateur chargé de son

fonctionnement médical.

Article 7 – L’activité libérale des médecins au sein du CH Émile Roux

Article 7.1 – Le principe d’organisation

Dès lors que l’intérêt du service public hospitalier n’y fait pas obstacle, les praticiens

statutaires exerçant à temps plein sont autorisés à exercer au sein de l’hôpital une activité

libérale dans les conditions définies par le Code de la santé publique. Cette activité peut

comprendre des consultations, des soins en hospitalisation et des actes médico-techniques.

Article 7.2 – Le Service Public Hospitalier (SPH) et l’activité

libérale

L’admission au titre du service public hospitalier est la règle au sein de l’hôpital.

Dans certaines spécialités médicales et dans le cadre des dispositions de l’article ci-dessus, le

patient peut toutefois être pris en charge, sur sa demande et avec l’accord du médecin

intéressé, dans le cadre de l’activité libérale des médecins exerçant à temps plein, lorsque

ceux-ci y sont autorisés.

Cette prise en charge ne se réalise qu’après une information expresse auprès du patient, quelle

qu’en soit la forme.

Le patient qui souhaite être pris en charge au titre de l’activité libérale doit recevoir de la part

du praticien et au préalable, les indications sur les règles qui lui seront applicables du fait de

ce choix, notamment quant à la tarification et aux conditions de prise en charge par les

organismes d’assurance maladie.

Les jours, les heures d’ouverture et le montant des honoraires ou fourchettes d’honoraires de

chaque consultation privée doivent faire l’objet d’un affichage distinct de celui des

consultations publiques.

Lorsque le patient opte pour le secteur libéral, une information par téléphone lui est faite à la

prise de rendez-vous, ainsi que par oral au bureau des entrées lors du jour de l’admission.

Aucun patient ne peut être pris en charge par un praticien au titre de son activité libérale s’il

n’en a pas décidé ainsi lors de son admission au sein de l’hôpital, ni être pris en charge au

cours d’un même séjour dans le secteur public s’il a été pris en charge préalablement dans le

cadre de l’activité libérale.

Le patient peut toutefois, à titre exceptionnel, avec l’accord du directeur et après avis du

responsable de la structure médicale concernée, revenir sur son choix. Ce nouveau choix est

alors irréversible.



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Les prestations non médicales liées à l’activité libérale ainsi que leurs tarifs sont ceux du

secteur public, mais le patient doit verser en sus au médecin des honoraires. Le montant de

ces honoraires est fixé par entente directe entre le patient et le médecin.

Le praticien exerçant une activité libérale perçoit ses honoraires, selon son choix, directement

ou par l’intermédiaire de l’administration hospitalière.

Aucun lit ni aucune installation médico-technique ne peut être réservé à l’exercice de

l’activité libérale.

Aucun acte médical concernant directement ou indirectement le prélèvement ou la greffe

d’organes ou de tissus humains ne peut être accompli au titre de l’activité libérale.

Une commission de l’activité libérale est chargée au sein de l’hôpital de veiller au bon

déroulement de l’activité libérale et au respect des dispositions législatives et réglementaires

qui la concerne. Elle peut se saisir de toute question relative à l’exercice de l’activité libérale

des praticiens ou en être saisie par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé, le

Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, le Président du Conseil de Surveillance,

le Président de la Commission Médicale de l’Etablissement, le Directeur de l’Hôpital ainsi

que par tout praticien exerçant une activité libérale et désireux de lui soumettre une question

relative à l’exercice de sa propre activité libérale.

Article 7.3 – La participation de praticiens libéraux aux astreintes

Les dispositions réglementaires de la loi HPST, du 21 juillet 2009, permet au Directeur de

l’établissement, d’autoriser des praticiens ou auxiliaires médicaux libéraux à intervenir au

sein des services du CHER. Ces possibilités font l’objet d’accords spécifiques entre

établissements et lesdits praticiens.

Parallèlement, des praticiens libéraux non statutaires, non-salariés de l’établissement, peuvent

être lié au CHER, via une structure spécifique de type GCS, GIE... qui cadre juridiquement

leur intervention. Il reste soumis aux présentes dispositions du Règlement Intérieur.

À ce titre, ils peuvent être amenés à prendre en charge soit des usagers du service public

hospitalier, soit des patients dans le cadre d’un exercice libéral.

Article 8 – L’accueil et l’admission en urgence

Article 8.1 – Le Plan Blanc

Le Centre Hospitalier Émile Roux est doté d’un dispositif de crise dénommé Plan Blanc

d’établissement, qui lui permet de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont

il dispose en cas d’afflux de patients ou de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire

exceptionnelle.

Le Plan Blanc peut être déclenché par le Directeur, qui en informe sans délai le Préfet de

département, ou à la demande de ce dernier.

Le Plan Blanc d’établissement est évalué et révisé chaque année.

Dans le cadre d’un dispositif de niveau départemental, dénommé plan blanc élargi, si l’afflux

de patients ou de victimes ou la situation sanitaire le justifie, le Préfet de département peut

procéder aux réquisitions nécessaires de tous biens et services, et notamment requérir le

service de tout professionnel de santé et de tout établissement de santé ou médico-social.

Le Plan Blanc Élargi est préparé par le Délégué Territorial de l’ARS et arrêté par le Préfet de

département.



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Article 8.2 – L’intervention des personnels en cas d’urgence ou

d’accident survenant à proximité immédiate de l’hôpital

Il est impératif de :

Alerter le service chargé de l’aide médicale urgente, appel au centre 15(SAMU) qui

décidera d’envoyer les moyens humains et matériels adaptés en fonction du bilan

effectué par l’appelant.

Avant l’arrivée du service compétent, de prendre toutes les mesures de protection

nécessaires.

Article 8.3 – L’accueil et l’admission en urgence

Le directeur prend toutes mesures, si l’état d’un patient réclame des soins urgents et sans

préjudice au mode d’admission par transfert, pour que les soins urgents soient assurés au sein

de l’hôpital, sous la responsabilité directe d’un médecin.

Le directeur doit prononcer l’admission, même en l’absence de toutes pièces d’état-civil et de

tout renseignement sur les conditions dans lesquelles les frais de séjour seront remboursés à

l’établissement. Si le patient n’est pas identifié et se trouve dans l’incapacité de décliner son

identité, l’admission est réalisée provisoirement sous X, les informations nécessaires à

l’établissement de son dossier devant être recueillies le plus rapidement possible.

Lorsqu’un patient dont l’admission n’a pas été décidée ou qui a reçu les soins rendus

nécessaires par son état refuse de quitter l’hôpital, il peut être selon le cas, sur certificat

médical établi par un médecin qui l’a examiné ou soigné, soit reconduit à la sortie de

l’hôpital, soit adressé à un organisme à caractère social.

Une fiche est établie par la structure des urgences et transmise au directeur de l’hôpital pour

signaler chaque dysfonctionnement constaté dans l’organisation de la prise en charge ou dans

l’orientation des patients. L’hôpital procède régulièrement à leur analyse et à leur évaluation.

Article 8.4 – L’information des familles des patients hospitalisés en

urgence

Toutes les mesures utiles sont prises pour que la famille des patients hospitalisés en urgence

soit prévenue par l’hôpital. Que le patient ait été conduit au sein de l’hôpital par le SAMU, les

pompiers, la police ou tout autre moyen, il incombe aux agents du service des urgences de

mettre immédiatement en œuvre, sous la responsabilité du directeur, toutes les démarches

utiles à l’identification et à l’information des familles.

Cette obligation d’information des familles doit toutefois tenir compte de la faculté laissée au

patient de demander le secret de l’hospitalisation, conformément aux dispositions de l’article

L 1111-5 du Code de la Santé Publique.

En cas de transfert dans un autre hôpital ou d’aggravation de l’état de santé du patient, le

même devoir de diligence pour l’information des familles s’impose à tous les personnels.



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Article 8.5 – Les patients amenés par la police

Lorsqu’un patient est amené par les autorités de police et que son état nécessite

l’hospitalisation, il incombe à l’hôpital de faire connaître aux dites autorités que le patient est

admis et de prévenir la famille, sauf avis contraire de ces dites autorités.

Dans le cadre d’une procédure pénale, l’hôpital est tenu d’assurer les prises de sang et tous

autres examens figurant sur une réquisition établie en la forme légale. Dans ce cas, un

certificat médical constatant l’état du patient ainsi que l’admission, la non-admission ou le

refus, par la personne concernée, de son hospitalisation est délivré par le médecin de garde

aux policiers et aux gendarmes.

Lorsque les services de police ou de gendarmerie amènent à l’hôpital, en dehors de toute

réquisition, une personne en état apparent d’ivresse, cette dernière doit faire l’objet d’un bilan

médical exact de son état. En cas de non-admission, la personne doit être remise aux services

de police ou de gendarmerie qui l’ont amenée à l’hôpital. Une attestation signée du médecin

ayant examiné la personne et indiquant que l’admission n’est pas jugée nécessaire est alors

délivrée à ces services. Si l’intéressé refuse les soins réclamés par son état, le médecin

responsable doit appliquer la procédure relative au refus de soins et le directeur doit, au cas où

la personne, alcoolique, est présumée dangereuse, la signaler aux autorités sanitaires.

Section 2 – Les conditions de séjour

Article 1 – L’information médicale et le consentement aux soins

Article 1.1 – L’information du patient sur son état de santé, ses

soins et leurs éventuelles complications

Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les

différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité,

leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement

prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les

conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des

investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la

personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences

et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou

l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel.

La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic

doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, selon les cas, par les titulaires

de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent

article, sous réserve des dispositions spécifiques au patient mineur. Les intéressés ont le droit

de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant,

d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs

facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle.



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En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la

preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent

article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de

prévention, de diagnostic ou de soins, ou ses ayants-droit si la personne est décédée, ou, le cas

échéant, son représentant légal, est informée sur les circonstances et les causes de ce

dommage.

Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du

dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se

faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.

Article 1.2 – La personne de confiance

Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un

proche ou le médecin traitant, et qui sera consulté au cas où elle-même serait hors d’état

d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est

faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de

confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider

dans ces décisions.

Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de

désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette

désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose

autrement.

Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est

ordonnée. Toutefois, le Juge des Tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission

de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.

La désignation d’une personne de confiance n’est pas une obligation mais un droit pour le

patient.

La personne hospitalisée peut désigner une personne de confiance.

La mission de la personne de confiance est définie par la personne hospitalisée.

Elle pourra accompagner la personne hospitalisée dans ses démarches dans l’Hôpital et

assister aux entretiens médicaux pour l’aider dans une discussion pour consentir à des actes

médicaux.

Une procédure interne détaille les modalités pratiques pour désigner une personne de confiance.



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Article 1.3 – Le consentement aux soins et le refus de soins

Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des

préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences

de ses choix.

Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le

médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.

Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et

éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsqu’un malade n’accepte pas le traitement, l’intervention ou les soins qui lui sont

proposés, sa sortie, sauf urgence médicalement constatée nécessitant d’autres soins, est

prononcée par le directeur après signature par l’hospitalisé d’un document constatant son

refus d’accepter les soins proposés. Si le malade refuse de signer ce document, un procès-

verbal de ce refus est dressé

Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou

investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de

confiance, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché

s’il est apte à exprimer sa volonté ou à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un

traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner

des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin

délivre les soins indispensables.

L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son

consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au

préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades.

Les dispositions du présent article s’appliquent sans préjudice des dispositions particulières

relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou

d’interventions.

Article 1.5 – L’accès au dossier médical et aux clichés d’imagerie

médicale

Le contenu du dossier médical

Le dossier médical est constitué de trois types d’informations :

1 Les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées

dans l’établissement, lors de l’accueil au service d’urgence au moment de

l’admission et au cours du séjour hospitalier. Ceci concerne les informations

médicales, celles relatives aux soins infirmiers et soins dispensés par les autres

professionnels de santé ;

2 Les informations formalisées en fin de séjour ;

3 Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant

pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tel tiers.



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Les informations 1 et 2 utiles à la continuité des soins sont remises à la personne en fin de

séjour ou, si elle le demande, envoyées au médecin de son choix.

Les informations mentionnées au 3 ne sont pas communicables. Dans le dossier du patient,

elles doivent être inscrites dans le formulaire « notes non communicables au patient ».

Les dispositions générales

* Concernant l’organisation au sein de l’établissement, il existe au sein du centre Hospitalier

Émile Roux une gestion centralisée des demandes de communications du dossier médical : le

service des communications du dossier. Celui-ci comporte une secrétaire et est sous la

responsabilité du médecin DIM.

Les demandes de communications de documents du dossier patient relatives à la continuité

des soins doivent être traitées par le médecin responsable du patient sans facturation.

Pour la demande d’accès au dossier médical, le demandeur doit répondre aux critères

d’exigibilité prévus par la réglementation pour accéder à un dossier médical. Ces critères sont

vérifiés avant toute communication des dossiers médicaux.

La demande est formalisée par écrit au directeur, aux services de soins ou au service de la

communication des dossiers médicaux.

Les demandes sont transmises et traitées par le secrétariat de la communication de dossiers

médicaux.

N.B. : Sous réserve des dispositions réglementaires spécifiques (ex. : dossier transfusionnel,

patient mineur, etc.), les demandes de transmission de dossiers médicaux concernant des

hospitalisations de plus de 20 ans ne sont pas traitées (cas prévus par la loi) et font l’objet

d’une réponse négative au demandeur par le secrétariat de la communication du dossier

médical.

* Pour la transmission du dossier par l’établissement, le médecin DIM autorise et assure la

communication des informations demandées en veillant à ne pas transmettre les informations

mentionnées en I.3.

Au choix du demandeur, la communication des informations demandées a lieu :

Soit par consultation sur place avec ou sans accompagnement médical (médecin ayant

pris en charge le patient ou médecin médiateur) et avec ou sans remise de copies de

documents. À la suite de cela, le patient doit remplir et signer une attestation de

consultation du dossier médical (cf. annexe 2) sur place qui sera transmise à la

secrétaire de la communication des dossiers ; une copie est insérée au dossier du

patient.

Soit par la remise en mains propres à l’intéressé. Un accusé de réception doit être

remplie et signée.

Soit par l’envoi en recommandé des copies par le secrétariat de la communication des

dossiers médicaux.

Lorsque le patient ne précise pas le mode de communication qu’il souhaite, la secrétaire des

communications de dossier l’informe de la procédure retenue par défaut, à savoir l’envoi

postal.



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La preuve de la délivrance des documents doit être consignée dans le dossier médical pour

éviter de répondre à plusieurs demandes de patients pour les mêmes documents.

La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être

recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant

aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne

concernée.

* Le délai de transmission des informations médicales demandées est de :

- 8 jours à compter de la date de réception de la demande complète (comportant les

documents justificatifs nécessaires) et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48

heures aura été observé, lorsque les informations remontent à moins de 5 ans

- 2 mois à compter de la date de réception de la demande complète (comportant les

documents justificatifs nécessaires), lorsque les informations remontent à plus de 5

ans

* Le patient ne reçoit que des copies de son dossier médical.

Les informations d’imagerie (CD, clichés) sont intégrées dans le dossier médical du patient

lorsqu’elles sont constituées lors de consultations externes dispensées dans l’établissement,

lors de l’accueil au service d’urgence au moment de l’admission et au cours du séjour

hospitalier. Ne seront délivrés aux patients que des reproductions sur CD des informations

d’imagerie.

Les informations d’imagerie sont remises aux patients lorsqu’elles sont prescrites par un

médecin n’exerçant pas au sein de l’établissement.

* Pour la facturation, les frais sont à sa charge du patient (frais de reproduction et

éventuellement d’envoi des copies).

Les tarifs de reproduction du dossier médical sont fixés par décision du directeur.

La facturation se fait par l’intermédiaire du service financier du Centre Hospitalier Émile

Roux.

Les demandes de communication de documents du dossier patient relatives à la continuité des

soins doivent être traitées par le médecin responsable du patient sans facturation.

Article 1.5 – L’information de la famille et des proches du patient

Dans chaque service, les médecins reçoivent les familles des hospitalisés soit sur rendez-vous,

soit aux jours et heures qui sont portés à la connaissance des malades et de leurs familles.

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la

famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les

informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf

opposition de sa part.

La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont

elle fait l’objet peut s’opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette

intervention communique au titulaire de l’autorité parentale les informations qui ont été

constitués à ce sujet.

Le médecin fait mention écrite de cette opposition.



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Article 1.6 – Les relations avec le médecin traitant

L’établissement est tenu d’informer par lettre le médecin désigné par le patient ou sa famille

de la date et de l’heure de son admission ainsi que de l’unité de soins où a eu lieu cette

admission. Il doit l’inviter simultanément à prendre contact avec le responsable médical de

cette unité de soins, à fournir tous renseignements utiles sur le patient et à faire connaître son

souhait d’être informé sur l’évolution de l’état de santé de ce dernier.

En cours d’hospitalisation, le praticien hospitalier en charge du patient communique au

médecin désigné qui en fait la demande écrite toutes les informations relatives à l’état du

patient.

Le médecin traitant peut, après accord du responsable de la structure médicale concernée et du

patient ou de ses représentants légaux, assister aux interventions chirurgicales comprises dans

son hospitalisation.

Article 1.7 – Le secret à l’hôpital

Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, le secret couvre l’ensemble

des informations, concernant le patient, venues à la connaissance d’un professionnel de santé

de l’établissement, de tout membre du personnel du groupe hospitalier ou d’organismes en

lien avec ce dernier et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec

l’établissement. Par exception à ce principe, le secret peut cependant être partagé dans les cas

suivants :

Entre professionnels de santé

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent échanger des informations relatives à un

même patient, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en

charge sanitaire possible, sauf opposition du patient dûment averti.

Lorsque le patient est pris en charge par une équipe de soins, les informations le concernant

sont réputées confiées par le patient à l’ensemble de l’équipe.

Avec les proches ou la famille

• En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la

famille, les proches du patient ou la personne de confiance reçoivent les informations

nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct au patient, sauf opposition

de ce dernier. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité,

ces informations.

• En cas de décès, le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant

un patient décédé soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont

nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du

défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par le patient avant son

décès.

Par ailleurs, les patients peuvent demander qu’aucune indication ne soit donnée par téléphone

ou d’une autre manière sur leur présence au sein du groupe hospitalier ou sur leur état de

santé.

Pour les patients demandant le bénéfice du secret de l’hospitalisation, un dossier d’admission

est constitué normalement. Toutefois, une mention relative à l’admission sous secret est

portée sur leur dossier et les services concernés (standard, service de soins, hôtesses



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d’accueil…) en sont avisés. Ces dispositions s’appliquent aux mineurs soumis à l’autorité

parentale, sous réserve des dispositions prévues préalablement.

Article 1.8 – Les traitements automatisés des données à caractère

personnel

À l’occasion du séjour du patient au sein du groupe hospitalier, des renseignements

administratifs, sociaux et médicaux concernant les patients et constituant des données à

caractère personnel, sont traités par les applications informatiques de l’hôpital. Ces données

sont notamment recueillies pour faciliter la gestion administrative des dossiers, la facturation

des actes médicaux, la télétransmission des feuilles de soins, l’édition des résultats d’analyse

ou encore des travaux statistiques à usage de service.

Les traitements gérant ces informations sont effectués dans le respect de la loi « Informatique

et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée.

Les personnes concernées peuvent exercer un droit d’accès à ces informations, afin d’en

vérifier l’exactitude et le cas échéant afin de les rectifier, de les compléter, de les mettre à jour

ou encore pour en demander la suppression pour des raisons justifiées. Ce droit peut être

exercé en s’adressant au directeur de l’hôpital (responsable du traitement).

Il est précisé que les données médicales sont informatisées et réservées à l’équipe de soins qui

suit chaque patient. Tout médecin désigné par le patient peut également en prendre

connaissance.

Article 1.9 – La discrétion demandée par le malade

Toute personne prise en charge par l’établissement a droit au respect de sa vie privée et du

secret des informations la concernant.

Les hospitalisés majeurs peuvent demander qu’aucune indication ne soit donnée par téléphone

ou d’une autre manière sur leur présence dans l’établissement ou sur leur état de santé.

En l’absence d’opposition des intéressés, les indications d’ordre médical – telles que

diagnostic et évolution de la maladie – ne peuvent être données que par les médecins dans les

conditions définies par le Code de déontologie ; les renseignements courants sur l’état du

malade peuvent être fournis par le cadre ou une infirmière de l’unité aux membres proches de

la famille, sauf si le malade s’y oppose expressément.

Article 1.10 – La prise de vue et l’utilisation de l’image de la

personne

Toute personne ou son représentant légal doit préalablement à la captation ou à la diffusion de

son image donner son consentement par écrit.

Dans le cas particulier des mineurs ou des incapables majeurs, il est nécessaire d’obtenir leur

autorisation, en plus de celle du titulaire de l’autorité parentale, dès lors qu’ils sont capables

de discernement.

Le consentement doit porter sur la prise d’image, son exploitation, sa publication ou sa

diffusion.

Le stockage d’images doit respecter la législation. Le cas échéant, l’autorisation de créer un

fichier sera demandée à la CNIL.



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Les prises d’images de la personne à finalité médicale devront être autorisées, par écrit, par le

chef de service.

Article 1.11 – Le droit du malade à des soins de qualité

Tout patient a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci

requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques

dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des

connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne

doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés

par rapport au bénéfice escompté.

Article 1.12 – La prévention des infections nosocomiales et la

maîtrise des BMR

Tout patient a le droit de recevoir des soins respectant les règles d’hygiène hospitalière. Les

professionnels de santé du Centre Hospitalier Émile ROUX mettent en œuvre tous les moyens

à leur disposition pour éviter qu’un patient/résident acquiert une infection nosocomiale

évitable ou une bactérie résistante aux antibiotiques. Tout patient/résident a le droit d’être

informé lorsqu’il en est victime. En collaboration avec le CLIN, l’équipe opérationnelle

d’hygiène hospitalière, composée d’un praticien hygiéniste, une cadre de santé hygiéniste, une

infirmière hygiéniste et une secrétaire, s’applique à la mise en place du programme national

d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) 2015. A ce titre, elle

organise la formation à la prévention des infections nosocomiales de tous les intervenants

(professionnels et usagers) du parcours de santé du patient. Elle met à jour les protocoles en

tenant compte de l’évolution des recommandations. Elle réalise la surveillance et la

prévention des infections du site opératoire et des infections associées aux actes invasifs, dont

la pose de dispositifs médicaux implantables et elle suit de nombreux indicateurs pour ajuster

ses actions de prévention.

Article 1.13 – La prise en charge de la douleur

Tout patient a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en

toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé

du Centre Hospitalier Émile ROUX mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour

assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort.

Article 1.14 – Le droit aux soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des soins actifs, dans une approche globale de la personne atteinte

d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Ils considèrent à tout moment le malade comme

un être vivant et la mort comme un processus naturel. Ils ne hâtent pas ni ne retardent le décès

de la personne malade. Leur but est de préserver la meilleure qualité de vie jusqu’à la mort.



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L’unité mobile de soins palliatifs est une équipe pluridisciplinaire composée d’un médecin, de

deux infirmières, d’une psychologue, d’une secrétaire et d’un cadre de santé.

Ses objectifs sont :

- Aider et conseiller les équipes soignantes dans la prise en charge,

- Écouter et soutenir les patients et les familles,

- Aider à la réflexion sur les difficultés éthiques et thérapeutiques rencontrées par les

équipes soignantes,

- Favoriser la sensibilisation et la formation aux soins palliatifs et à l’accompagnement,

- Être présent en soutient de la famille même après le décès.

C’est dans la poursuite de ces objectifs que des soins relaxants et des suivis de deuils sont

également proposés.

Afin de rendre cette prise en charge plus complète, l’UMSP travaille en lien avec les

bénévoles de l’association JALMALV, les équipes de l’HAD et RESOPAD 43.

Toute demande de prise en charge peut être soit médicale (intervention de l’équipe

pluridisciplinaire) soit paramédicale (intervention infirmière et/ou psychologue).

Article 1.15 – Les directives anticipées

Les directives anticipées permettent, en cas de maladie grave, de faire connaître les souhaits

du patient sur sa fin de vie, et en particulier :

Limiter ou arrêter les traitements en cours,

Être transféré en réanimation si l'état de santé le requiert,

Être mis sous respiration artificielle,

Subir une intervention chirurgicale,

Être soulagé de ses souffrances même si cela a pour effet de mener au décès.

Ces directives s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de

traitement, excepté dans 2 cas :

En cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la

situation (par exemple, patient à réanimer suite à un accident de santé brutal),

Lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non

conforme à la situation médicale. Dans ce cas, le médecin doit rendre sa décision à

l'issue d'une procédure collégiale inscrite dans le dossier médical. La décision de refus

d'application des directives anticipées est portée à la connaissance de la personne de

confiance ou, à défaut, de la famille ou des proches.

Les directives anticipées peuvent être rédigées par toute personne majeure. La personne

majeure sous tutelle peut rédiger des directives anticipées avec l'autorisation du juge ou du

conseil de famille, s'il existe.

Elles doivent prendre la forme d'un document écrit sur papier libre, daté et signé. Ce

document doit comporter :

Nom et prénom,

Date et lieu de naissance.

https://www.service-public.fr/particuliers/glossaire/R12897



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Toute personne dans l’incapacité d’écrire peut faire appel à 2 témoins, dont la personne de

confiance, pour les rédiger à sa place.

Ces personnes doivent attester que ce document, rédigé par l'un d'entre eux ou par un tiers,

exprime bien la volonté du patient. Elles doivent indiquer leur nom, prénom et qualité et leur

attestation doit être jointe aux directives anticipées.

Face à un malade qui n'est plus capable d'exprimer ses volontés, les médecins doivent

chercher à savoir s'il a rédigé des directives anticipées. Il est donc important qu'elles soient

facilement accessibles.

Le patient doit informer son médecin et ses proches de l’existence de celles-ci et de leur lieu

d’enregistrement ou de conservation (ex. : DMP, dossier médecin traitant, hôpital, EHPAD,

personne de confiance, membre de la famille, proche, domicile…), afin qu’elles soient

effectivement mises en œuvre le moment venu.

Les directives anticipées ont une durée illimitée. Toutefois, elles peuvent être à tout

moment modifiées ou annulées.

Article 1.16 – Les dons du sang et la transfusion sanguine

Dons du sang et produits sanguins labiles

L’Établissement français du sang (EFS) Auvergne-Rhône-Alpes effectue au sein du Centre

Hospitalier Émile Roux l’accueil des donneurs et la collecte des dons de sang total et de

plasma.

Sécurité transfusionnelle

La sécurité transfusionnelle est partagée entre le CH Émile Roux et l’EFS, situé dans

l’enceinte de l’hôpital.

Les médecins prescrivent aux patients les produits les plus adaptés au regard de leur

pathologie. Ils s’assurent de la traçabilité des produits effectivement administrés aux patients.

Au cas où est diagnostiqué chez un patient un évènement indésirable susceptible d’être dû à

une transfusion, le correspondant d’hémovigilance du groupe hospitalier en informe

immédiatement le correspondant d’hémovigilance de l’EFS en utilisant les supports

préconisés, et en lui spécifiant notamment les références des produits transfusés.

Le CH Émile Roux doit faire en sorte, soit directement, soit par l’intermédiaire du médecin

traitant, que le patient impliqué dans une enquête transfusionnelle et dont il gère le dossier

médical bénéficie des contrôles nécessaires.

Le CH Émile Roux établit pour chaque patient qui bénéficie d’une transfusion sanguine un

dossier transfusionnel versé au dossier médical du patient.

Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile

en est informé par écrit. L’information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de

l’autorité parentale et, pour les majeurs protégés, à la personne qui exerce la tutelle.



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Article 2 – La vie à l’Hôpital

Article 2.1 – L’exercice du droit de visite

L’accès de l’établissement est réservé à ceux qui y sont appelés par leurs fonctions et aux

personnes qui se rendent au chevet d’un hospitalisé aux heures de visite.

La Direction doit donc être immédiatement avisée de la présence de personnes étrangères au

service, autres que les patients ou leurs proches et les membres du personnel.

Toute personne ou institution étrangère au service ne peut effectuer une visite d’un service

sans l’autorisation préalable de la direction qui sollicite, si besoin est, l’avis du ou des chefs

de service concernés.

Les journalistes, photographes, démarcheurs et représentants n’ont pas, à titre professionnel,

accès auprès des malades, sauf accord de ceux-ci et des chefs de service et après autorisation

de la direction. Les notaires, qui ont la qualité d’officier public, n’ont pas à solliciter une

quelconque autorisation de la part de la direction pour se rendre auprès des patients qui en ont

fait la demande, quel que soit l’état de santé de ces derniers.

Les associations qui organisent l’intervention de bénévoles dans l’établissement doivent avoir

préalablement passé une convention qui détermine les modalités de cette intervention.

Les patients peuvent demander au cadre paramédical ou aux infirmiers de l’unité de ne pas

permettre aux personnes qu’ils désignent d’avoir accès auprès d’eux.

Le nombre de visiteurs peut être limité par décision du médecin responsable de l’unité.

La visite des jeunes enfants peut être déconseillée dans certaines circonstances ou dans

certaines unités après l’avis du médecin chef de service.

Les horaires de visite sont indiqués à l’entrée des unités de soins par le chef de service. Des

dérogations peuvent être accordées par le cadre paramédical ou l’administrateur de garde.

Article 2.2 – Les repas

Le petit déjeuner est servi à partir de 7h30, le déjeuner à partir de 12 h 00, et le dîner à partir

de 18 h 30. Ces horaires peuvent varier selon les nécessités propres du service.

Les menus sont établis par les diététiciennes et préparés par l’équipe de restauration du Centre

Hospitalier Émile Roux. Ils sont affichés dans chaque service ou encore accessibles par le

biais du système d’information hospitalier.

Le régime alimentaire est adapté en fonction de la pathologie, de la prescription du médecin et

dans la mesure du possible en fonction des goûts de chaque patient

Les personnes accompagnant les hospitalisés peuvent prendre le repas de midi au self, sous

réserve d’acheter un ticket repas à l’accueil de l’établissement.

Article 2.3 – Les effets personnels

Les hospitalisés sont tenus d’apporter à l’hôpital :

- Leur nécessaire de toilette (brosse à dents, dentifrice, savon, rasoir, etc…),

- Leur linge de toilette et leurs effets personnels (pyjama, robe de chambre, pantoufles, etc…)

Sauf cas particulier et sous réserve du respect des règles d’hygiène, le malade conserve ses

vêtements et son linge personnels dont il doit assumer l’entretien.



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Les jouets appartenant aux enfants ou qui leur sont apportés ne doivent leur être remis

qu’avec l’accord du cadre paramédical de l’unité.

Article 2.4 – L’interdiction de fumer (loi 1er février 2007)

Par mesure d'hygiène et de sécurité, il est interdit de fumer dans tous les locaux fermés ou

espaces couverts de l’établissement. Voir plus haut.

Article 2.5 – Le déplacement des hospitalisés dans l’hôpital

Les hospitalisés ne peuvent se déplacer en dehors de l’enceinte de l’hôpital. Seuls des

déplacements dans la journée hors du service seront accordés après information du cadre de

santé ou du personnel soignant. Dans le cas contraire, le contrat de soins peut être considéré

comme rompu.

Les patients doivent être revêtus d’une tenue décente.

Pour tout déplacement hors de la chambre, un enfant doit être accompagné par un agent

hospitalier. Pour les grands mineurs, une décharge parentale écrite doit être demandée pour

autoriser les déplacements libres dans l’hôpital.

A partir du début du service de nuit, les hospitalisés doivent s’abstenir de tout déplacement

hors du service.

Article 2.6 – Les désordres causés par le malade

Le comportement ou les propos des hospitalisés ne doivent pas être une gêne pour les autres

malades ou pour le fonctionnement du service.

Lorsqu’un malade, dûment averti, cause des désordres persistants, le Directeur ou son

représentant prend, avec l’accord du médecin responsable, toutes les mesures appropriées

pouvant aller, éventuellement, jusqu’à l’exclusion de l’intéressé.

Les hospitalisés doivent veiller à respecter le bon état des locaux et biens qui sont mis à leur

disposition.

Des dégradations sciemment commises peuvent, sans préjudice de l’indemnisation des dégâts

causés, entraîner l’exclusion du malade dans les conditions prévues ci-dessus



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Article 2.7 – Les plantes et fleurs naturelles

Conformément aux recommandations du CLIN du 24/03/2016 :

Les fleurs et plantes naturelles sont supprimées dans les chambres des patients

hospitalisés dans les services de médecine et de chirurgie,

Les plantes et fleurs naturelles sont autorisées uniquement dans les chambres de long

séjour et de maternité, à condition que l’eau des fleurs soit déversée dans le lave-

bassin.

Article 3 – Services mis à la disposition des patients

Article 3.1 – Le courrier

Le courrier est distribué et relevé du lundi au vendredi par le service des vaguemestres de

l’établissement.

La distribution des lettres ordinaires est faite par son intermédiaire et elle est organisée au sein

de l’unité de soins par le cadre paramédical.

Les mandats, lettres ou paquets recommandés sont remis personnellement par le vaguemestre

à leurs destinataires s’ils jouissent de la plénitude de leurs facultés mentales ; à défaut, ils sont

remis en dépôt à la direction ou au gérant de tutelle, notamment si le patient ne jouit pas de la

plénitude de ses facultés mentales.

Les mandats, lettres ou paquets recommandés destinés aux mineurs non émancipés leur sont

distribués, sauf opposition des parents fondée sur l’intérêt de l’enfant.

Les patients hospitalisés souhaitant envoyer un courrier sont tenus d’affranchir ce dernier et

de le poster dans la boîte aux lettres se situant en face du bureau des admissions.

Article 3.2 – Le téléphone

Les hospitalisés ont la possibilité d’utiliser le téléphone installé dans leur chambre. Pour se

faire, le patient doit procéder à l’ouverture de la ligne téléphonique en s’adressant à l’accueil

du Centre Hospitalier où il versera un forfait minimum. Les communications seront alors

possibles jusqu’à épuisement de ce forfait. Lors de la sortie du malade, les sommes non

consommées ne sont pas restituées et tout dépassement du forfait est facturé au patient.

Si l’ouverture d’une ligne n’est pas effectuée par le patient ou son entourage, il ne peut

recevoir des communications téléphoniques que dans la mesure où celles-ci ne perturbent pas

le bon fonctionnement du service.

Article 3.3 – La télévision, la radio, l’accès à internet

Les appareils de télévision personnels ne peuvent être introduits à l’hôpital qu’avec

l’autorisation de la direction.

Un prestataire extérieur assure un service de location de téléviseurs couleurs situé à côté du

Bureau des admissions (hall d’accueil du Centre Hospitalier Émile Roux). En cas de litige

avec le prestataire, la responsabilité de l’hôpital ne peut être engagée.



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En aucun cas les récepteurs de radio, de télévision ou autres appareils sonores ne doivent

gêner le repos du malade ou de ses voisins.

Le WIFI patients n’est pas encore mis en place au sein de l’hôpital pour le moment.

Article 3.4 – La bibliothèque

L’association « Culture et Bibliothèque pour tous » met à disposition des personnes

hospitalisées une bibliothèque.

Des livres sont prêtés chaque semaine.

Article 3.5 – Le suivi scolaire

Les enfants en âge scolaire ne disposent pas d’un suivi scolaire adapté au sein de

l’établissement compte tenu de la courte durée d’hospitalisation.

Article 3.6 – Le service social

Le service social du Centre Hospitalier Émile Roux est à la disposition des hospitalisés et de

leur famille : une permanence est organisée.

En outre, une assistante sociale se rend auprès du malade à la demande de celui-ci.

Article 3.7– L’exercice du culte

Les membres de l’aumônerie catholique font des visites régulières dans les services et

assurent aussi des permanences. À la demande, ils peuvent mettre en relation avec un

représentant de tout culte souhaité.

En cas d’urgence, il est demandé de contacter le standard qui joindra un membre de

l’aumônerie.

Une chapelle et une salle de prière musulmane se situent dans l’enceinte du Centre Hospitalier

Émile Roux.

Pour les autres cultes, il est demandé de se renseigner auprès du cadre de santé du service.



100/133

Article 3.8 – L’esthéticienne

Une esthéticienne est présente sur l’établissement et se déplace sur demande dans les

chambres ou reçoit dans son salon situé dans l’allée centrale du bâtiment.

La Ligue Contre le Cancer peut participer à hauteur de 50 % sur certains soins sur un nombre

limité de séances. Toutes informations complémentaires peuvent être demandées au cadre de

santé du service.

Article 3.9 – L’interprète

Les hospitalisés peuvent avoir la possibilité d’avoir accès à un interprète en cas de difficultés

au cours de votre séjour. La demande sera faite auprès du cadre de santé du service.

Une procédure interne à l’établissement, à la disposition du cadre de santé ou du directeur de

Garde, décrit les modalités d’accès à un Service d’Interprétariat lors de sa prise en charge.

Les frais sont à la charge du patient, sauf situation exceptionnelle (ex. : prise en charge d’une

personne immigrée).

Article 3.10 – La Protection Maternelle Infantile

L’établissement gère des activités relevant du service départemental de protection maternelle

et infantile.

Ces activités qui participent à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile

comprennent :

• Des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention

médico-sociale en faveur des femmes enceintes (le cas échéant : ainsi que des consultations

gratuites de dépistage du VIH) ;

• Des activités de planification familiale et d’éducation familiale.

Les dépenses afférentes à ces activités sont prises en charge par le département.

Article 3.11 – Les animaux

Le règlement interdisant, sauf besoin de service ou autorisation spéciale, l’introduction

d’animaux domestiques dans l’enceinte de l’établissement, ne fait pas obstacle à ce que des

chiens accompagnant les personnes titulaires d’une carte d’invalidité pour cécité soient

autorisés au sein du groupe hospitalier, conformément aux dispositions légales.



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Section 3 – Les sorties

Article 1 – Les autorisations de sortie

Les hospitalisés peuvent, compte tenu de la longueur de leur séjour et de leur état de santé,

bénéficier, à titre exceptionnel, de permissions de sortie, soit de quelques heures sans

découcher, soit d'une durée maximum de 48 heures hors les week-ends.

Ces autorisations de sortie sont accordées, sur avis favorable du médecin responsable, par le

directeur ou son représentant, une autorisation est visée au bureau des admissions.

Lorsqu'un malade qui a été autorisé à quitter l'établissement ne rentre pas dans les délais qui

lui sont impartis, l'Administration le porte sortant et il ne peut être admis à nouveau que dans

la limite des places disponibles.

Article 2 – Les modalités de sortie

Lorsque l'état de santé de l'hospitalisé n'impose plus son maintien dans l'un des services du

Centre Hospitalier Émile Roux, sa sortie est prononcée par le Directeur ou son représentant,

sur proposition du médecin responsable.

Le patient sortant est alors orienté vers le bureau des admissions pour s’assurer que son

dossier administratif est complet. Il lui sera confié par le service d’hospitalisation un bulletin

d’hospitalisation.

La sortie d'un militaire est signalée au chef de corps, ou, à défaut, à la gendarmerie.

Le médecin traitant doit être informé, le plus tôt possible après la sortie de l'hospitalisé, des

prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre ; il doit recevoir

toutes les indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du

malade.

Toutes dispositions sont prises le cas échéant, sur proposition médicale, pour faciliter le

transfert de l'hospitalisé dans un établissement de moyen ou long séjour adapté à son cas.

Article 3 – Les frais de séjour ECTION 7

Article 3.1 – L’information et les tarifs des prestations

Le patient ou sa famille a droit, à sa demande, à une information sur les frais auxquels il

pourrait être exposé à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et sur les

conditions de leur prise en charge.

Les tarifs des prestations sont fixés annuellement par l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ils

sont consultables au Bureau des entrées et dans les chambres des patients.

En hospitalisation de court séjour, de soins de suite et de réadaptation, les frais de séjour, le

Bureau des Admissions vérifie les ouvertures de droits auprès de la caisse d’assurance

maladie du patient et fait une demande de Prise en Charge à sa mutuelle du patient.



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Les frais de séjours se composent :

Des frais d’hospitalisation qui sont calculés en multipliant le prix de journée du

service où vous avez été hospitalisé par le nombre de jours d’hospitalisation. Quelle

que soit l’heure d’admission ou de départ, la journée d’entrée est intégralement

facturée.

Du forfait journalier, qui correspond à votre participation aux frais hôteliers

occasionnés par votre séjour, même si vous bénéficiez d’une prise en charge au titre

d’une affection de longue durée (ALD).

Les tarifs de prestations sont fixés annuellement par l'Agence Régionale de Santé (ARS).

Ceux-ci sont consultables au Bureau des Entrées.

Le reste à charge en ce qui concerne les frais d’hospitalisation se décompose comme suit :

100% des frais pour un patient non assuré social.

0% des frais, non compris le forfait journalier si vous n’avez pas de mutuelle dans les

cas suivants :

o En maternité, pendant les 4 derniers mois de grossesse et pendant les 12 jours

qui suivent l’accouchement ;

o Dans tous les services, à compter du 31ème jour d’hospitalisation ;

o Accidenté du travail ou atteint d’une maladie professionnelle ;

o Hospitalisé à cause d’une maladie à longue durée ;

o Pour les handicapés, invalides, pensionnés de guerre.

20% (appelé ticket modérateur) dans les autres cas, qui peuvent être pris en charge par

la mutuelle si elle délivre une prise en charge au centre hospitalier Émile Roux.

Le forfait journalier est en principe à la charge du malade, sauf dans les cas

d’exonération prévus dans les textes. Sont exclus du forfait journalier les

établissements d’hébergement (long séjour, maison de retraite), les hospitalisations de

moins de 24 heures, et les consultations externes.

Pour les non-assurés sociaux, les frais de séjour doivent être acquittés. Le Centre Hospitalier

Émile Roux a une permanence d'accès aux soins de santé qui peut aider dans les démarches

d'obtention d'une couverture sociale. Il convient de consulter le standard pour les heures

d’ouverture et de permanences du service social.

Article 3.2 – Les forfaits journaliers

Le forfait journalier est fixé par arrêté interministériel et représente une participation

financière du patient à ses frais de séjour.

Il n’est pas compris dans les tarifs des prestations : il est facturable en sus. Il obéit à des règles

particulières de facturation, qui varient suivant les conditions de prise en charge du séjour. Le

directeur veille à ce que le patient soit informé de ces règles.



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Article 3.3 – Le paiement des frais de séjour et les provisions

Toute journée d’hospitalisation est facturable. Elle doit être payée par le patient ou par un

tiers payeur.

Dans le cas où les frais de séjour des patients ne sont pas pris en charge par un organisme

d’assurance maladie ou par tout autre organisme, les intéressés ou, à défaut, leur famille ou un

tiers responsable doivent souscrire un engagement de payer les frais de séjour dès

l’admission.

Ils sont tenus, sauf les cas d’urgence, de verser, au moment de leur admission au sein de

l’établissement, une provision renouvelable, calculée sur la base de la durée estimée du

séjour. En cas de sortie avant l’expiration de la période d’hospitalisation prévue, la fraction

dépassant le nombre de jours de présence est restituée.

Sauf en cas d’urgence médicalement constatée, les patients étrangers non-résidents sont tenus

au dépôt d’une provision égale à la totalité des frais prévisibles de leur hospitalisation, sauf

s’ils remettent un document attestant la prise en charge par les autorités ou organismes

sociaux de leur pays d’origine, et accepté par l’établissement. En cas de non-paiement des

frais de séjour, la trésorerie générale de l’établissement exerce des poursuites contre les

patients, contre leurs débiteurs ou contre les personnes tenues à l’obligation alimentaire.

Article 3.4 – Le régime commun et le régime particulier

L’établissement comporte deux régimes d’hospitalisation, le régime commun et le régime

particulier lequel comprend des chambres à un lit et relève d’une tarification spécifique. Le

tarif de la chambre particulière est fixé annuellement par le directeur de l’établissement.

Le régime commun est obligatoirement appliqué aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État

et aux bénéficiaires des soins urgents dispensés au titre de l’article L.254-1 du Code de

l’action sociale et des familles.

Lorsque l’état d’un malade requiert son isolement en chambre à un lit, il y est admis dans les

meilleurs délais, tout en demeurant placé sous le régime commun.

Article 3.5 – Les prestations fournies aux accompagnants

Les frais d’hébergement et de repas engagés par le Centre Hospitalier Émile Roux pour les

personnes accompagnant les patients hospitalisés sont facturables sur la base d’un tarif

forfaitaire fixé chaque année.

Cependant, la mise à disposition d’un lit d’accompagnant ne donne pas lieu à facturation pour

les personnes assistant un enfant de moins de 16 ans (notamment en chambre mère-enfant) ou

un patient en fin de vie.

Article 4 – La sortie contre avis médical

À l'exception des mineurs et des personnes hospitalisées sous contrainte, les malades peuvent,

sur leur demande, quitter à tout moment le Centre Hospitalier Émile Roux.

Si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et présente un danger

pour la personne hospitalisée, cette dernière n'est autorisée à quitter l'hôpital qu'après avoir



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rempli une attestation établissant qu'elle a eu connaissance des dangers que cette sortie

présentait. La sortie est alors prononcée par le Directeur ou son représentant.

Lorsque le malade refuse de signer cette attestation, un procès-verbal de ce refus est dressé.

Article 5 – La sortie à l’insu de l’unité de soins

Malade majeur : si les recherches dans l'établissement restent vaines et si le médecin estime

que l'état du malade permet sans danger cette sortie, ce dernier est déclaré sortant. Si le

médecin estime que cette sortie met en danger l'intégrité physique du malade ou compromet

son état de santé, des recherches doivent être effectuées auprès de la famille. L’administrateur

de garde est averti et effectue le signalement auprès du commissariat.

Malade mineur : la famille doit être immédiatement prévenue. Si la personne exerçant

l'autorité parentale signe l'attestation prévue pour les sorties contre avis médical, l'enfant est

déclaré sortant.

Si le malade ne regagne pas le service, un rapport est adressé dans les plus brefs délais au

directeur ou au directeur de garde.

Article 6 – La sortie des nouveaux nés

Sous réserve des cas particuliers des prématurés, de nécessité médicale ou de cas de force

majeure constatée par le médecin responsable, le nouveau-né quitte l'établissement en même

temps que sa mère.

Article 7 – La sortie des mineurs en cours d’hospitalisation – La

sortie des mineurs

Sous réserve d'éventuelles décisions de l'autorité judiciaire, les mineurs ne peuvent être, pour

les sorties en cours d'hospitalisation, confiés qu'à leur père, mère, tuteur ou garde et aux

tierces personnes expressément autorisées par ceux-ci.

Le mineur n'a pas la capacité de signer une attestation s'il veut quitter l'établissement contre

l'avis médical. Cette demande ne peut être présentée que par la personne exerçant l'autorité

parentale sur l'enfant.

Elle signe l'attestation établissant qu'elle a eu connaissance des dangers présentés pour la

santé de l'enfant par cette sortie ; si elle refuse de signer l'attestation, un procès-verbal de ce

refus est dressé.

Si cette demande de sortie semble de nature à mettre en danger la santé ou l'intégrité

corporelle de l'enfant, le directeur ou son représentant saisit le ministère public afin de

provoquer les mesures d'assistance éducative lui permettant de donner les soins qui

s'imposent.

Sauf dérogations prévues par la Loi, les personnes exerçant l'autorité parentale sont informées

de la sortie prochaine du mineur. Elles devront faire connaître à l'administration de

l'établissement si le mineur peut ou non quitter seul l'établissement.



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Article 8 – La sortie par mesure disciplinaire

La sortie d’un patient dûment averti peut, hors les cas où son état de santé l’interdirait, être

prononcée par le directeur ou son représentant, après avis médical, par mesure disciplinaire

fondée sur le constat de désordres persistants dont il est la cause ou, plus généralement, d’un

manquement grave aux dispositions du présent règlement intérieur.

Pour les mêmes motifs et suivant les mêmes procédures, le directeur peut également organiser

le transfert des patients dans une autre structure médicale.

Dans ces circonstances, une proposition alternative de soins est au préalable faite au patient,

afin d’assurer la continuité des soins.

Article 9 – L’aggravation de l’état de santé

Lorsque l’état de l’hospitalisé s’est aggravé et que sa mort devient certaine, il peut être, sauf

en cas de contre-indications médicales, transféré à son domicile si lui-même ou sa famille en

exprime le désir.

Article 10 – Le transport

Si, lors de sa sortie, son état nécessite un transport, que ce soit en véhicule sanitaire ou non

sanitaire, le malade a le libre choix de l'entreprise de transport.

L'établissement tient par ailleurs à la disposition des malades la liste des sociétés de transports

sanitaires agréées dans le département.

Si le malade n'exprime pas de choix, le Centre Hospitalier Émile Roux fait appel aux

entreprises d'ambulances à tour de rôle.

Dans tous les cas, les frais occasionnés sont à la charge du malade.

Article 11 – Le questionnaire de satisfaction

Tout hospitalisé reçoit, avant son départ, un questionnaire de sortie destiné à recueillir ses

appréciations et ses observations. Ce questionnaire rempli est remis à l'administration, sous

une forme anonyme si le malade le désire.

Les réponses sont ensuite analysées par la cellule Relations avec les Usagers et font l’objet

d’un bilan annuel tout en recherchant des axes d’amélioration.



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Section 4 – Les relations entre les médecins hospitaliers, médecins traitants et les

malades

Article 1 – L’information du médecin traitant ou désigné par le malade

À l’admission, le Centre Hospitalier informe par lettre le médecin désigné par le malade

hospitalisé ou par sa famille de la date et de l’heure de l’admission et du service concerné. Il

l’invite en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les

renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d’être informé sur

l’évolution de l’état de ce dernier

En cours d’hospitalisation, le chef de service ou le praticien responsable du patient

communique au médecin désigné par le patient ou par sa famille, et qui en fait la demande

écrite, toutes les informations relatives à l’état du malade.

Le praticien qui a prescrit l’hospitalisation du patient a accès, sur sa demande, aux

informations médicales le concernant.

Après la sortie, dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation demande

communication du dossier médical du patient, cette communication ne peut intervenir

qu’après accord du patient, de la personne ayant l’autorité parentale ou du tuteur, ou de ses

ayants-droit en cas de décès.

Article 2 – La communication du dossier médical et des résultats

d’examens anatomo-cytopathologiques des malades hospitalisés et des

consultants externes

Les prélèvements sont effectués par les unités de soins, les blocs opératoires ou les

consultations et les résultats sont toujours adressés directement aux médecins prescripteurs et

jamais aux malades, conformément aux directives propres à ces disciplines.

Les patients qui le souhaitent peuvent désigner tout médecin de leur choix qui recevra copie

des résultats.

Article 3 – La présence du médecin traitant à une intervention

chirurgicale

Le médecin traitant peut assister aux interventions chirurgicales que le malade aurait

éventuellement à subir au cours de son hospitalisation, sous réserve de l’accord de celui-ci et

du chirurgien concerné.



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Section 5 – Les personnes décédées

Article 1 – L’attitude à suivre à l’approche du décès

Lorsque l’état du patient s’est aggravé et que le décès paraît imminent, la famille ou les

proches du patient doivent être prévenus sans délai par un agent du centre hospitalier dûment

habilité et par tous les moyens appropriés de l’aggravation de son état.

Le patient peut être transporté à son domicile si lui-même ou sa famille en expriment le désir.

Lorsque le retour au domicile n’a pas été demandé, il est transporté, dans la mesure du

possible et avec toute la discrétion souhaitable, dans une chambre individuelle de l’unité de

soins.

La famille ou les proches peuvent demeurer auprès de lui et l’assister dans ses derniers

instants. Ils peuvent prendre leurs repas au sein du groupe hospitalier et y demeurer en dehors

des heures de visite. La mise à disposition par l’établissement d’un lit d’accompagnant ne

donne pas lieu à facturation. En revanche, les repas fournis par l’établissement sont à la

charge des personnes qui en bénéficient.

Article 2 – Les formalités accompagnant le décès d’une personne

hospitalisée

Article 2.1 – L’annonce du décès

Les décès sont constatés, conformément aux dispositions du code civil, par un médecin de

l’hôpital. Cette constatation effectuée, la famille ou les proches du patient sont prévenus du

décès, dès que possible et par tous les moyens.

La notification du décès est faite pour :

• Les étrangers dont la famille ne réside pas en France, au consulat le plus proche ;

• Les militaires, à l’autorité militaire compétente ;

• Les mineurs relevant d’un service départemental d’aide sociale à l’enfance, au

président du conseil départemental ;

• Les mineurs relevant des dispositions relatives à la protection de l’enfance et de

l’adolescence en danger, au directeur de l’établissement dont relève le mineur ou à la

personne chez laquelle le mineur a son domicile habituel ;

• Les personnes placées sous sauvegarde de justice, à la famille et au mandataire

spécial ;

• Les personnes placées sous tutelle ou curatelle, au tuteur ou au curateur ;

• Les personnes non identifiées, aux services de police.

Article 2.2 – La prise en charge d’une personne décédée

L’établissement dispose d’une procédure interne (« Procédure à suivre lorsqu’une personne

décède PRC-0249-V03) qui s’applique aux médecins et soignants. Elle décrit la démarche à

suivre pour la prise en charge du défunt hormis la mort subite d’un nourrisson, le décès

périnatal et le décès au bloc opératoire qui font l’objet d’une procédure spécifique.



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Article 2.3 – Les formalités entourant le décès

Dès que le décès est constaté, le personnel infirmier du service :

• Procède à la toilette du patient décédé et à son habillage avec toutes les précautions

convenables ;

• Mentionne sur le bracelet d’identification la date et l’heure du décès,

• Restitue à la famille, contre signature, les effets personnels du patient qui avaient été

soit déposés au coffre de l’hôpital, à l’admission, soit près de lui lors de sa mort,

• Renseigne la check-list à compléter lors du décès, qui est archivée dans le dossier

patient,

• Renseigne la fiche de liaison entre les services et la chambre mortuaire,

• Signale le décès :

- à la coordination pour les prélèvements de cornées

-au Bureau des Entrées

• Contacte la chambre mortuaire, ou le service de sécurité, pour convenir de l’heure du

dépôt du corps.

Le décès doit être constaté par un médecin qui doit remplir :

- Une demande d’autorisation de sortie de corps,

- Un certificat de décès dans les formes règlementaires, qui doit être transmis à la

mairie dans les 24 heures.

Ces deux documents doivent être acheminés par le service au Bureau des entrées.

L’agent du bureau de l’état civil du Centre Hospitalier doit annoter pour sa part le registre des

décès du Centre Hospitalier et établir une déclaration de décès envoyée avec le certificat de

décès à l’état civil de la Mairie du Puy.

Article 2.4 Les indices de mort violente ou suspecte

Dans les cas de signes ou d’indices de mort violente ou suspecte d’un hospitalisé, le Directeur

ou son représentant, prévenu par le médecin responsable, en avise sans délai l’autorité

judiciaire.

Article 2.5 – La dévolution des biens des hospitalisés décédés

Les espèces, valeurs, bijoux, moyens de paiement et pièces d’identité sont remis à la

Trésorerie hospitalière de l’établissement qui les restitue aux ayants-droit sur production d’un

certificat de décès, d’un certificat d’hérédité délivré par la mairie sur présentation du livret de

famille et d’une pièce d’identité. Cette procédure peut être simplifiée lorsqu’il s’agit de

respecter la volonté de la famille ou du défunt lui-même d’une inhumation ou d’une

incinération avec des bijoux ou des objets particuliers.

Les vêtements et objets divers sont remis à l’entourage du défunt contre signature d’une

feuille d’inventaire. Si dans un délai d’un an les objets et vêtements n’ont pas été récupérés,

ils sont remis aux assistantes sociales du Centre Hospitalier qui en font don aux associations.



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Ces dispositions sont portées à la connaissance de la personne admise ou hébergée, ou de son

représentant légal.

Article 2.6 – Les mesures de police sanitaire

Lorsque les mesures de police sanitaire y obligent, les effets et objets ayant appartenu au

défunt sont incinérés par mesure d’hygiène. Dans ce cas, aucune réclamation ne peut être

présentée par les ayants-droit qui ne peuvent exiger le remboursement de la valeur desdits

objets et effets. Un certificat médical, placé dans le dossier du patient, atteste de cette

nécessité.

Article 2.7 – Le dépôt de corps à la chambre mortuaire

Après réalisation de l’inventaire des biens, le corps est déposé, avant tout transfert, à la

chambre mortuaire à l’exception du cas des personnes décédées aux urgences ou en

réanimation ainsi que les patients décédés en USLD/EHPAD. De là, il ne peut être transféré

hors du Centre Hospitalier Émile Roux qu’avec les autorisations prévues par la loi.

Quand les circonstances le permettent, la famille peut demeurer auprès du défunt avant que le

corps ne soit déposé dans la chambre mortuaire. Dans toute la mesure du possible, cet accès

est organisé dans un lieu conforme aux exigences de discrétion et de recueillement.

Lorsque la présentation a lieu après le transfert dans la chambre mortuaire, elle doit également

se dérouler dans une salle spécialement aménagée à cet effet et répondant aux mêmes

exigences.

Avant toute présentation, les agents du Centre Hospitalier et notamment les agents

responsables de la chambre mortuaire prennent en compte, dans toute la mesure du possible,

après s’en être enquis auprès des familles, les souhaits que leurs membres expriment

s’agissant des pratiques religieuses désirées pour la présentation du corps ou la mise en bière.

Le dépôt et le séjour à la chambre mortuaire du Centre Hospitalier du corps d’une personne

qui y est décédée sont gratuits les trois premiers jours puis facturés conformément au

règlement de fonctionnement de la chambre mortuaire. Ce dernier est affiché dans ses locaux,

à la vue du public.

Article 2.8 – La présentation et la toilette du corps

Chaque toilette mortuaire est un soin personnalisé et circonstancié. Il est réalisé selon le

protocole rédigé et validé par la direction de l’établissement.

Dans la mesure où les circonstances le permettent, la famille a accès auprès du défunt avant

que le corps ne soit transféré à la chambre mortuaire de l’établissement

Pour permettre le recueillement de l’entourage du défunt, au plus tôt deux heures après le

décès, le corps est déposé à la chambre mortuaire de l’établissement. L’entourage peut

demander la présentation du corps pendant les heures d’ouverture de la chambre mortuaire.

Cette présentation est faite dans une salle spécialement aménagée à cet effet.



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Les corps reconnus par les familles leur sont rendus et celles-ci règlent le convoi à leur

convenance en s’adressant au service ou à l’entreprise des pompes funèbres de leur choix.

En cas de conflit entre parents du défunt, le tribunal d’instance peut être saisi.

Si le décès pose un problème médico-légal, le corps ne sera vu et rendu à la famille qu’avec

l’accord du Parquet, ce dernier ayant autorité pour ordonner une nécropsie par un médecin

légiste préalablement à cette restitution.

Article 2.9– L’inhumation ou la crémation du corps

Avant son inhumation ou sa crémation, le corps d’une personne décédée doit être mis en

bière.

Si la personne décédée était porteuse d’une prothèse renfermant des radioéléments, un

médecin fait procéder à la récupération de l’appareil avant la mise en bière.

Lorsque, dans un délai de trois jours maximum, le corps n’a pas été réclamé par la famille ou

les proches, l’établissement prend contact avec la mairie du lieu de résidence de la personne

décédée qui se charge alors des formalités.

L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu d’un certificat, établi

par un médecin, attestant le décès.

Article 3 – Le transport de corps

Article 3.1 – Le transport de corps à résidence sans mise en bière

Le médecin ne peut s’opposer au transport que pour les motifs suivants :

- Le décès soulève un problème médico-légal

- Le défunt était atteint, au moment du décès, de l’une des maladies contagieuses qui obligent

à procéder à une mise en bière immédiate.

- L’état du corps ne permet pas un tel transport.

Si le médecin s’oppose au transport du corps sans mise en bière, il doit en avertir sans délai

par écrit le Directeur de l’établissement ou son représentant et la famille.

Lorsque la commune du lieu du décès n’est pas celle où le corps est transporté, une

autorisation de transport est adressée sans délai au Maire de cette dernière commune.

La famille choisit librement la société qu’elle charge du transport du corps sans mise en bière.

Les listes officielles des transporteurs habilités sont mises à sa disposition à l’accueil de la

chambre mortuaire et dans le livret « A vous qui venez de perdre un parent un ami ».

Le transport des corps d’enfant s’effectue conformément à la réglementation en vigueur.

Lorsque le corps n’a pas subi de soins de conservations, les opérations de transport sont

achevées dans un délai maximum de quarante-huit heures à compter du décès.



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Article 3.2 – Le transfert en chambre funéraire avant mise en bière

L’admission en chambre funéraire intervient dans un délai de vingt-quatre heures à compter

du décès.

Elle a lieu sur la demande écrite de toute personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles

et justifie de son état civil et de son domicile.

Cette demande doit être accompagnée d’un extrait du certificat attestant exclusivement que le

décès n’a pas été causé par l’une des maladies contagieuses qui obligent une mise en bière

immédiate.

Lorsque la chambre funéraire d’accueil du corps est située sur le territoire de la commune du

lieu du décès, la remise de l’extrait du certificat précité s’effectue auprès du responsable de

cette chambre funéraire.

Dans les autres cas, le maire de la commune où se trouve la chambre funéraire d’accueil du

corps et le responsable de la chambre funéraire sont destinataires de l’extrait du certificat

précité.

Article 3.3 – Le transport de corps à destination d’un établissement

d’hospitalisation, d’enseignement ou de recherche

Le transport à destination de l’établissement du corps d’une personne décédée hors de

l’établissement, afin que soient réalisés des prélèvements en vue de rechercher les causes de

décès, est autorisé par le maire de la commune du lieu de décès à la demande de toute

personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles.

Cette autorisation est accordée sur production d’un extrait du certificat médical attestant que

le décès ne pose pas de problème médico-légal et n’a pas été causé par l’une des maladies

contagieuses qui obligent à procéder à une mise en bière immédiate.

Le corps admis dans l’établissement dans ces circonstances peut ensuite faire l’objet, à la

demande de toute personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles et après restauration

décente, d’un nouveau transport de corps avant mise en bière soit vers une chambre funéraire,

soit vers la résidence du défunt ou d’un membre de sa famille. Ce nouveau transport est

subordonné à l’accord écrit du directeur ou de son représentant, après avis du médecin ayant

réalisé les prélèvements. Le médecin ne peut s’opposer au transport de corps que pour l’un

des motifs suivants :

- Le décès soulève un problème médico-légal,

- Le défunt était atteint, au moment du décès, de l’une des maladies contagieuses qui

obligent à procéder à une mise en bière immédiate,

- L’état du corps ne permet pas un tel transport.

Dans tous les cas, les opérations de transport de corps avant mise en bière sont achevées dans

un délai maximum de quarante-huit heures à compter du décès.

Les frais de transport aller et retour du lieu de décès à l’établissement et les frais de

prélèvement sont à la charge du Centre Hospitalier.



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Article 3.4 – Le transport de corps après mise en bière

Le transport du corps après mise en bière ne peut être effectué que par un service ou une

entreprise de pompes funèbres agréés, que la famille choisit librement et mentionne sur un

formulaire spécifique.

Article 3.5 – Les opérations funéraires pour les enfants décédés

dans la période périnatale

Pour les enfants nés vivants et viables et ayant donné lieu à un acte de naissance et à un acte

de décès, l’inhumation ou la crémation du corps s’effectue à la charge de la famille.

Pour les enfants déclarés sans vie, la famille peut faire procéder, à sa charge, à l’inhumation

ou à la crémation du corps. La mère ou le père dispose, à compter de l’accouchement, d’un

délai de 10 jours pour réclamer le corps de l’enfant. Dans ce cas, le corps de l’enfant est remis

sans délai à la mère ou au père.

En cas de non-réclamation du corps dans le délai de 10 jours, l’établissement dispose de deux

jours francs pour prendre les mesures en vue de procéder, à sa charge, à la crémation du corps

de l’enfant pouvant être déclaré sans vie à l’état civil. La crémation s’effectue sur St Etienne

si corps laissé au Centre Hospitalier Émile Roux, ou si autopsie, la crémation a lieu sur

Clermont Ferrand. Quelle que soit la décision prise par la famille en matière de prise en

charge du corps, le personnel hospitalier doit veiller à proposer, sans l’imposer, un

accompagnement facilitant le travail de deuil.

Article 3.6 – Le libre choix des opérateurs funéraires

Les démarches et offres de service effectuées en prévision d’obsèques en vue d’obtenir ou de

faire obtenir, soit directement, soit à titre d’intermédiaire, la commande de fournitures ou de

prestations liées à un décès sont strictement interdites au sein de l’établissement

Il est également strictement interdit aux agents du Centre Hospitalier Émile Roux, qui, à

l’occasion de l’exercice de leur service, ont connaissance d’un décès, de solliciter ou d’agréer,

directement ou indirectement, des offres, des promesses, des dons, des présents et avantages,

de quelque nature qu’ils soient, pour faire connaître le décès aux entreprises et associations

assurant le service des pompes funèbres ou pour recommander aux familles les services d’une

de ces entreprises ou associations.



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Article 3.7 – La liberté des funérailles, les dispositions

testamentaires

Le droit pour chacun d’organiser librement ses funérailles et de choisir son mode de sépulture

est une liberté individuelle fondamentale.

Les patients peuvent donc prendre toutes les dispositions qu’ils jugent nécessaires pour

prévoir, de leur vivant, les conditions de leurs funérailles, soit en consignant leurs volontés

dans un testament, soit en souscrivant un contrat d’obsèques. Leur volonté doit être

strictement respectée.

Les patients peuvent demander au notaire de leur choix de venir recueillir à leur chevet leurs

dernières volontés. Dans ce cas, toutes les dispositions sont prises au sein de l’hôpital afin de

faciliter l’accomplissement des formalités. Au besoin, le personnel de l’unité de soins peut

servir de témoin à l’expression et au recueil de leurs volontés.

Sous réserve des dispositions de l’article 909 du Code civil, les administrateurs, médecins et

agents du Centre Hospitalier Émile Roux ne peuvent profiter des dispositions entre vifs ou

testamentaires faites en leur faveur par des personnes âgées hébergées au sein du Centre

Hospitalier Émile Roux du Puy en Velay. Il en est de même pour les médecins et les

pharmaciens qui auront traité une personne pendant la maladie dont elle est décédée pour les

libéralités faites en leur faveur au cours de cette maladie.

En l’absence de volonté laissée par le patient avant son décès et en cas de désaccord au sein

des membres de la famille du défunt, ces derniers peuvent saisir le tribunal d’instance,

compétent pour les contestations sur les conditions des funérailles.

Article 4 – L’autopsie et prélèvement sur personne décédée

Article 4.1 – L’autopsie médico-légale

Les autopsies ne sont pas faites au Centre Hospitalier Émile Roux mais à l’Institut Médico-

Légal.

Les autopsies médico-légales peuvent être faites sur réquisition de l’autorité judiciaire.

Article 4.2 – L’autopsie médicale

Une autopsie médicale peut être pratiquée sur le corps d’un patient décédé, en dehors du cadre

de mesures d’enquête ou d’instruction diligentées lors d’une procédure judiciaire, dans le but

d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès. Elle doit être pratiquée conformément aux

exigences de recherche du consentement visées précédemment.

Toutefois, à titre exceptionnel et dans des cas prévus par voie réglementaire, elle peut être

réalisée malgré l’opposition de la personne décédée, en cas de nécessité impérieuse pour la

santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude

diagnostique sur les causes de la mort.

L’exercice de l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à condition que l’autre

titulaire y consente par écrit.



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Article 4.3 – Le don du corps aux établissements d’hospitalisation,

d’enseignement et de recherche

Le don du corps ne peut être accepté que si la personne décédée en a fait la déclaration écrite,

datée et signée de sa main.

La démarche de don peut être entreprise auprès d’un établissement de soins, d’enseignement

et de recherche acceptant les dons de corps. En cas d’accord, une carte est délivrée au

donateur. Pour être valable, ce document doit avoir été signé et daté par le défunt.

Dans tous les cas, la carte de donateur ou l’exemplaire de la déclaration est remis à l’officier

de l’état civil après constatation du décès.

Le délai du transport du corps vers l’établissement d’hospitalisation, d’enseignement ou de

recherche concerné, ne doit pas excéder 48 heures entre le décès et l’arrivée du corps à

l’établissement de destination. Pour être valable, un éventuel document d’annulation du don

doit avoir été rédigé, signé et daté, postérieurement au don, par la personne décédée.

Article 4.4 – Les prélèvements d’organes et de tissus

Le prélèvement et la greffe d’organes constituent une priorité nationale auxquels concourent,

directement ou indirectement, tous les hôpitaux.

Le Centre Hospitalier est autorisé à effectuer des prélèvements d’organes et de tissus sur

personnes en mort encéphalique et des prélèvements de cornées sur donneur décédé à cœur

arrêté.

Un prélèvement d’organes ou de tissus sur un patient dont la mort a été dûment constatée ne

peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques.

La loi française pose le principe du consentement présumé au don d'organes. Cela signifie que

toute personne qui n'a pas fait connaître de son vivant son refus au don est présumée consentir

au prélèvement de ses organes au moment de son décès. Ce refus peut être exprimé par

l’inscription sur le registre national des refus prévu par la loi (via internet) et tenu par

l’Agence de la Biomédecine. Une personne peut également exprimer son refus par écrit et

confier ce document à un de ses proches, si la personne est dans l’impossibilité d’écrire et de

signer elle peut demander à deux témoins de rédiger et d’attester que ce document est

l’expression de sa volonté libre et éclairée. Enfin un proche de la personne décédée peut faire

valoir le refus de prélèvement d’organes que cette personne a manifesté oralement de son

vivant en retranscrivant par écrit ce refus auprès de l’équipe de coordination en mentionnant

précisément les circonstances et le contexte de son expression. Ce document est daté signé par

le proche et l’équipe de coordination hospitalière est déposé dans le dossier médical de la

personne décédée. Le refus de prélèvement reste révocable à tout moment. Il peut porter sur

l’ensemble des organes et des tissus susceptibles d’être prélevés ou seulement sur certains de

ces organes ou tissus.

Le médecin et l’équipe de coordination informent les proches de la finalité des prélèvements

envisagés. Les proches doivent être informés de leur droit à connaître les prélèvements

effectués. Si le patient décédé est un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement ne peut

avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’exercice de l’autorité parentale ou le

tuteur y consente par écrit. Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un des titulaires de

Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le

prélèvement ou la greffe, d’autre part, doivent faire partie d’équipes médicales distinctes. Les



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médecins qui ont procédé à un prélèvement ou à une autopsie médicale sur un patient décédé

sont tenus de s’assurer de la meilleure restauration possible du corps.

Les dispositions du présent article s’appliquent aux prélèvements et greffes de tissus.

Article 4.5 – L’utilisation des prélèvements à des fins scientifiques

Sous réserve de dispositions légales spécifiques et sauf si le patient, dûment informé, s’y est

opposé, le Centre Hospitalier est susceptible de conserver et d’utiliser des éléments et produits

du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle ils ont été

initialement prélevés ou collectés. Lorsque cette personne est un mineur ou un majeur sous

tutelle, cette opposition est exercée par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur.

Les prélèvements à des fins scientifiques ne peuvent être pratiqués que dans le cadre de

protocoles transmis, préalablement à leur mise en œuvre, à l’Agence de la biomédecine.



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Chapitre III – Les dispositions particulières aux unités de soins de longue

durée (USLD) et unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Préambule

L’ensemble des dispositions du chapitre II du présent règlement intérieur s’applique, le cas

échéant, aux unités de soins de longue durée (USLD) et à l’EPHAD.

Toutefois, les besoins spécifiques des patients accueillis dans ces unités rendent nécessaire de

préciser ou d’adapter certaines des dispositions relatives à leur séjour.

Tel est l’objet des articles qui composent le Chapitre III du présent règlement, qui

s’appliquent indifféremment, sauf mention contraire, à l’ensemble des patients relevant de

l’USLD/EHPAD.

Section 1 – L’accueil et l’admission des patients

Article 1 – Les modalités de l’admission

Ces unités accueillent des personnes âgées de plus de 60 ans et des personnes de moins de 60

ans, avec dérogation.

L’établissement remet à chaque personne prise en charge ou à son représentant légal, lors de

son admission, un livret d’information, un contrat de séjour et un règlement intérieur du

centre de gérontologie. Le contrat de séjour est signé par le directeur du centre hospitalier ou

son représentant et par la personne admise ou son représentant.

Article 2 – Le libre choix de la personne

La personne en perte d’autonomie garde la liberté de choisir son mode de vie et

l’établissement dans lequel elle séjourne. L’admission doit être préparée en liaison avec

l’intéressé et sa famille et recevoir son accord. Préalablement à son admission, le patient doit

être, ainsi que sa famille, pleinement éclairé sur les modes de fonctionnement de

l’établissement et l’organisation des soins et notamment sur :

o les conditions de séjour, s’agissant du confort hôtelier, de la prise en charge des soins et de

la dépendance ;

o le montant des frais relatifs au séjour, aux soins, à la dépendance et à l’hébergement.



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Article 3 – La demande

Une demande informatisée doit être faite sur le logiciel TRAJECTOIRE et envoyée à

l’EHPAD/USLD.

Article 4 – La visite de préadmission

Le médecin coordonnateur et le cadre de santé rencontrent le futur résidant et sa famille. Le

médecin coordonnateur décide de la pertinence de son entrée à l’EHPAD/USLD en fonction

de différents critères.

Article 5 – Les critères d’admission

Les critères d’admission sont les suivants :

* Date de la demande : de la plus ancienne à la plus récente.

* Lit disponible : homme, femme.

* Environnement.

* Pathologies stabilisées.

* Existence ou non de troubles du comportement (en lien avec le type de chambre).

Dans le cas d’un accord, une date d’admission est prévue avec le futur résident et sa famille.

Article 6 – La visite de l’unité d’hébergement

Dès l’annonce de la recherche d’un hébergement, il sera proposé une visite à

l’EHPAD/USLD. La famille prendra rendez-vous avec le cadre de santé de l’EHPAD/USLD.

Article 7 – L’admission

Une admission en EHPAD/USLD suite à un décès ne pourra se faire qu’après un délai décent

(minimum 24H) permettant aux proches de libérer la chambre (lieu apparenté au domicile) et

aux résidants étant dans la même chambre de faire leur deuil dans des conditions acceptables.

Aucune admission ne peut se faire sans l’accord du médecin coordonnateur.

Aucune admission ne se fait le samedi, le dimanche ou la nuit.



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En cas de grave pénurie de lits sur la médecine et la chirurgie du CHER, et sur la demande de

l’administrateur de garde, il est possible d’avancer l’entrée d’un patient pour lequel le

médecin coordonnateur a donné son accord.

Article 8 – Les frais de séjour

Les frais de séjour se décomposent en trois éléments distincts :

* Le forfait « soins », qui correspond à la tarification des soins médicaux et

paramédicaux dispensés. Il est intégralement pris en charge par les organismes de

Sécurité sociale.

* Le tarif « dépendance », qui correspond à la tarification des frais liés à la

dépendance. Il est fixé par le conseil départemental en fonction des Groupes Iso

Ressources (GIR), lesquels mesurent le degré de dépendance des résidents.

* Le tarif « hébergement », qui correspond à la tarification des prestations hôtelières

fournies, est à la charge du résident. Il est aussi fixé par le conseil départemental et est

pris en charge selon deux modalités :

L’admission à titre payant : il appartient alors au résident ou à son garant de

régler mensuellement à la trésorerie les frais de séjour.

L’admission au titre de l’aide sociale aux personnes âgées (ASPA) : en règle

générale, cette admission est limitée dans le temps. Les décisions de prise en

charge sont révisées. Le service social du CH Émile Roux veille à leur

renouvellement. À ce titre, les frais de séjour sont pris en charge par le conseil

départemental.

L’établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale et de l’allocation

personnalisée autonomie. Il répond aux normes d’attribution de l’allocation logement.

Concernant les informations des personnes sur les conditions financières de l’hébergement,

les patients ou leur famille sont informés, préalablement à l’admission des conditions

financières d’hébergement. Les familles prennent un rendez-vous avec l’assistante sociale de

l’établissement afin d’effectuer l’ensemble des démarches administratives.

Section 2 – La vie du résident

Article 1 – Le projet personnalisé

Un projet personnalisé est élaboré par l’équipe pluridisciplinaire pour répondre au mieux aux

besoins du résident.

Ce projet personnalisé a pour finalité de rendre le résident acteur de sa prise en charge en lui

redonnant une place centrale.



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Il est construit par l’équipe pluridisciplinaire à partir de données recueillies auprès du résident

et/ou de son entourage proche.

Les données recueillies : souhaits, valeurs, habitudes de vie, histoire de vie, autonomie et

capacités du résident vont permettre de proposer des objectifs. Pour les atteindre, des actions

sont mises en place.

Ce projet personnalisé est réévalué au cours du séjour. Le rythme de cette évaluation est

fonction de la nature des objectifs. L’équipe pluridisciplinaire vérifie l’avancée et la

réalisation des objectifs ainsi que la cohérence de l’accompagnement. Les actions proposées

peuvent être modifiées et de nouveaux objectifs élaborés.

Chaque résident aura au cours de son séjour un référent soignant avec lequel il pourra

s’entretenir. Il est un interlocuteur privilégié à l’écoute de ses besoins, désirs, habitudes de

vie.

Il se présente dans les jours qui suivent l’entrée du résident.

Il s’entretiendra avec le résident, sa famille et/ou l’entourage si besoin, afin de recueillir des

données nécessaires à l’élaboration du projet personnalisé.

Il est le garant de l’application du projet personnalisé, vérifie qu’il va dans le sens souhaité. Il

peut informer le médecin de la nécessité de réévaluer le projet personnalisé.

L’équipe soignante prend en charge le résident au même titre que le référent, et respecte le

projet personnalisé.

Article 2 – La vie collective

La vie collective, le respect des droits et des libertés respectives impliquent des attitudes qui

rendent la vie plus agréable : délicatesse, politesse, courtoisie, convivialité voire solidarité.

Lors de l’admission, le cadre de santé reçoit la famille ou les proches du résident pour un

premier entretien au cours duquel il leur remet le règlement intérieur et le contrat de séjour.

Le contrat de séjour est signé par chaque partie et classé dans le dossier du résident.

Au cours des premières semaines, l’équipe multidisciplinaire met en place le projet de vie

individualisé. L’objectif est :

- D’instaurer une relation de confiance et leur permettre d’accepter leur nouveau lieu

de vie.

- Préserver au mieux son autonomie et prévenir les risques.

- Favoriser le lien social (visites, familles, animation).



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Article 3 – La prise en charge du résident

Le service fonctionne 24h/24. Le résident est pris en charge par le médecin gériatre présent

sur la structure 5 jours par semaine. En cas d’absence, les médecins du court séjour et du SSR

gériatrique peuvent intervenir du lundi matin au samedi midi en cas de nécessité. Du samedi

midi au lundi matin, l’interne de garde ou le médecin de garde sera appelé en cas d’urgence.

L’UMSP (Unité Mobile de Soins Palliatifs) intervient à la demande du médecin. Elle aide

l’équipe de soins du service à assurer la continuité de la prise en charge de la douleur et des

soins palliatifs. Elle est un soutien pour l’accompagnement des personnes en fin de vie et leur

famille.

Le cadre de santé est responsable de l’organisation des soins. Il reçoit régulièrement les

proches du résident ainsi que la personne accueillie. Il fait le lien entre le résident, sa famille,

le médecin et l’équipe para médicale. Il travaille 5 jours par semaine.

Les infirmiers et les aides-soignants sont présents 24h/24 ; 7 j /7.

Le personnel soignant aide les résidents à accomplir les gestes essentiels de la vie et met en

place une relation de confiance leur permettant d’être à l’écoute des personnes âgées et de leur

réel besoin.

Les ASH sont chargés de l’hygiène des chambres et des annexes. Ils ont aussi une mission

d’hôtellerie.

La psychologue a un premier entretien à l’arrivée de la personne accueillie et assure le suivi

psychologique du résident à la demande de ce dernier ou de l’équipe. Elle intervient auprès

des familles si besoin.

En cas de besoin, l’assistante sociale du centre de gérontologie est disponible. Elle est une

aide dans les démarches administratives.

Les animateurs proposent des activités du lundi au vendredi de 9 H à 16 H 45. La

participation du résident se fait en fonction de son état de santé et de son désir. Le planning

hebdomadaire des activités est affiché dans chaque unité. Les animateurs sont secondés par

des bénévoles appartenant à l’association « La Rencontre ».

Les bénévoles de l’association JALMAV sont disponibles pour un accompagnement en fin de

vie individualisé. Formés à l’écoute, leur rôle est complémentaire de celui des soignants et des

familles.

Article 4 – La liberté des résidents et les règles de vie

Pendant leur séjour, les résidents doivent bénéficier de toutes les libertés compatibles avec les

exigences de la vie collective.

Ils doivent, dans l’intérêt général, respecter certains horaires définis pour l’unité de soins.



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Ils doivent également respecter la tranquillité de leurs voisins et ne créer aucun désordre à

l’intérieur de l’établissement.

Article 5 – La résiliation du contrat

* Résiliation volontaire :

À l’initiative du résident ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout

moment. Le résident ou son représentant devra prévenir le directeur de l’établissement

suffisamment tôt, afin que chacun puisse prendre ses dispositions.

* Résiliation à l’initiative de l’établissement :

Inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil

En l’absence de caractère d’urgence, si l’état de santé du résident ne permet plus le maintien

dans l'établissement, la direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les

parties concernées, le médecin traitant et le médecin coordonnateur de l’établissement.

En cas d’urgence le directeur prend toute mesure appropriée sur avis du médecin responsable

du résidant, et le cas échéant du médecin coordonnateur de l’établissement.

Non-respect du règlement intérieur, du présent contrat

Incompatibilité avec la vie collective

Résiliation pour défaut de paiement

* Résiliation en cas de décès :

Le contrat est résilié de fait le lendemain de la date du décès.



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Chapitre IV – Les dispositions relatives aux personnels

Section 1 – Les obligations des agents du Service Public Hospitalier

Article 1 – Règles fondées sur le respect du malade

Article 1.1– Le devoir d’information du public

Les personnels hospitaliers répondent aux demandes d’information des usagers dans le

respect des règles énoncées dans les deux rubriques suivantes. Ils participent ainsi à la

transparence des décisions et des dossiers.

Article 1.2 – Le secret professionnel

Institué dans l’intérêt des malades, qui ont droit au respect de leur vie privée et au secret des

informations les concernant, le secret professionnel s’impose à tous. Les informations

concernant une personne prise en charge par une équipe de soins dans un établissement

hospitalier sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.

Le secret professionnel concerne tout professionnel de santé et toute personne intervenant de

par ses activités professionnelles ou bénévoles au sein du Centre Hospitalier Émile Roux. La

violation du secret professionnel est passible de sanctions non seulement disciplinaires mais

aussi pénales.

Certains éléments peuvent ou doivent être communiqués. Ils sont alors strictement encadrés

par la loi (Ex : la déclaration de naissance ; le certificat de décès …)

Le médecin peut s’affranchir de son obligation de secret dans les deux cas suivants :

- Pour informer les autorités judiciaires, médicales ou administratives, de sévices ou

privations infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure

de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ;

- Pour porter à la connaissance du procureur de la république et en accord avec la victime, les

sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer

que des violences sexuelles ont été commises. S’il estime ne pas devoir révéler des sévices ou

privations dont il a eu connaissance, le médecin doit alors prendre toute mesure pour en

limiter les effets et en empêcher le renouvellement.

Les cadres de direction et les médecins chefs de services informent le directeur qui porte à la

connaissance des autorités judiciaires les crimes et délits.

Article 1.3 – L’obligation de discrétion professionnelle

Indépendamment des règles instituées en matière de secret professionnel, les agents

hospitaliers sont liés par l’obligation de discrétion professionnelle sur tous les faits et

informations dont ils ont connaissance à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions. Cette



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obligation couvre tout ce qui leur a été confié, mais également ce qu’ils ont vu, entendu ou

compris.

En dehors des cas expressément prévus par la réglementation en vigueur, notamment en

matière de liberté d’accès aux documents administratifs, les personnels ne peuvent être déliés

de cette obligation de discrétion professionnelle que par décision expresse de la direction

générale. Ces dispositions s’appliquent notamment à l’égard des journalistes, agents

d’assurance et démarcheurs.

Les personnels sont tenus, dans l’exécution de leur service, au devoir de stricte neutralité qui

s’impose à tout agent collaborant au service public. Ils s’abstiennent notamment de tous

propos, discussions ou comportements excessifs ou discourtois, susceptibles d’importuner ou

de choquer les patients, les visiteurs et les autres agents de l’établissement.

Article 1.4– La bonne utilisation des réseaux sociaux : secret professionnel

et discrétion professionnelle.

Les réseaux sociaux font aujourd’hui partie intégrante de notre quotidien. Le personnel peut à

juste titre utiliser ces outils de communication pour ses travaux, projets, échanges intra et inter

établissement. Toutefois, l’utilisation de données personnelles, à travers facebook, twitter…,

ne doit pas interférer avec le secret professionnel auquel l’ensemble du personnel est tenu.

Sur les réseaux, le secret professionnel doit être respecté. Les chartes professionnelles sont

ainsi également respectées. Un agent ne peut pas prendre la parole au nom de l’établissement,

ni évoquer les cas d’un patient sur les réseaux sociaux.

Chaque agent doit ainsi bien veiller à séparer vie privée et vie professionnelle. Il doit pour se

faire, vérifier ses paramètres de confidentialité et utiliser la fonction géo localisation avec

prudence.

En cas de constatation de message non conforme, l’agent doit prévenir la communication à la

direction générale.

Article 1.5 – Le devoir général de réserve – Le respect de la liberté de

conscience et d’opinion – Le devoir de neutralité

Tout agent doit observer une réserve compatible avec l’exercice de ses fonctions. Il est tenu,

dans l’exécution de son service, au devoir de stricte neutralité qui s’impose à tout agent

collaborant au service public.

Il doit s’abstenir de tous propos, discussions ou comportements excessifs ou déplacés,

susceptibles d’importuner ou de choquer les malades, les visiteurs et les autres agents du

Centre Hospitalier.

La liberté de conscience et d’opinion doit être rigoureusement respectée. Aucune propagande

ou pression, quel qu’en soit l’objet, ne doit être exercée sur les malades ou sur leurs familles.

Aucune marque extérieure d’appartenance religieuse ou politique n’est acceptée sur les lieux

de travail. Le droit syndical des personnels de l’hôpital s’exerce conformément à la

réglementation en vigueur en tenant compte des nécessités de service et dans le respect du

principe de neutralité du service public vis-à-vis des usagers.



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Article 1.6 – Le respect du confort des malades

Les personnels s’efforcent, sans distinction de grade ou de fonctions, d’assurer au mieux le

confort physique et moral des malades dont ils ont la charge. D’une manière générale, ils

prennent toutes dispositions, dans l’exercice de leurs fonctions, pour contribuer

personnellement au climat de sécurité, de calme et de sécurité indispensable au sein de locaux

hospitaliers.

Le soulagement de la souffrance des malades doit être une préoccupation constante de tous les

personnels.

Par son comportement, chaque membre du personnel participe à la lutte contre le bruit (tout

particulièrement la nuit) dans les services de soins.

Article 1.7 – L’exigence d’une tenue correcte

La tenue est un élément du respect dû aux malades. Une tenue correcte, tant dans

l’habillement que dans le langage, est exigée de l’ensemble des personnes travaillant à

l’hôpital.

Le port de chaussures fermées et antidérapantes est fortement recommandé pour les agents

des services de soins.

Article 1.8 – L’identification vis-à-vis des interlocuteurs

Afin de se faire connaître aux patients et à leurs familles et sauf exceptions décidées par le

directeur, les personnels de l’hôpital en contact avec les hospitalisés ou le public portent des

tenues fournies par l’établissement qui sont adaptées à leurs emplois, secteurs d’activité et qui

mettent en évidence, pendant l’exécution de leur service, leur nom, leur prénom et leur

qualité. Ces dispositions s’appliquent également aux personnels des associations visées dans

le présent règlement.

Article 1.9 – L’accueil et le respect du libre choix des familles

Les familles doivent être accueillies et informées avec tact et ménagement, en toutes

circonstances.

Le libre choix des patients et des familles doit être rigoureusement respecté, notamment

lorsqu’ils désirent faire appel à des entreprises privées de transport sanitaire, à des opérateurs

funéraires ou à des prestataires d’aides et services à la personne.

Article 1.10 – La promotion de la bientraitance

Les personnels hospitaliers agissent dans le souci du patient. Ils sont attentifs à ses besoins et

à ses demandes, respectent ses choix et ses refus. Ils mettent en œuvre des actions qui rendent

concrètes et effectives la mise en œuvre des droits du patient et l’amélioration de sa vie

quotidienne.

L’établissement veille en toutes circonstances à la prévention, au diagnostic et au dépistage de

la maltraitance, y compris de ses formes non intentionnelles ou passives.



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Article 2 – Les autres règles de comportement professionnel

Article 2.1– L’obligation de désintéressement

Les personnels de l’hôpital ne peuvent prendre, par eux-mêmes ou par personnes interposées,

des intérêts dans une entreprise en relation avec le Centre Hospitalier Émile Roux qui soient

de nature à compromettre leur indépendance. S’ils ont un intérêt direct ou indirect dans le

fonctionnement d’une telle entreprise, ils doivent en informer l’administration pour lui

permettre de gérer le risque de conflit d’intérêts, dès lors qu’ils participent au sein de l’hôpital

à des activités susceptibles de les mettre en relation directe ou indirecte avec cette entreprise

ou s’ils sont impliqués dans la mise en œuvre d’une procédure d’achat dans le secteur

d’activité de cette entreprise.

Sont applicables dans ce domaine des sanctions non seulement disciplinaires mais aussi

pénales.

Article 2.2– L’interdiction d’exercer une activité lucrative et

l’obligation de se consacrer à ses fonctions

Les personnels de l’hôpital (titulaires ou stagiaires) sont tenus de se consacrer à leur fonction.

Il leur est interdit d’exercer, à titre professionnel, une activité privée lucrative, de quelque

nature qu’elle soit, même à temps partiel. Il ne peut être dérogé à cette interdiction que dans

les conditions prévues par la réglementation générale sur les cumuls d’emplois ou de

rémunération (notamment missions d’enseignement, d’expertise, production d’œuvres

scientifiques, littéraires ou artistiques, création ou reprise d’entreprise), ainsi que sur l’activité

libérale des praticiens plein temps. Dans tous les cas, les personnels doivent en informer au

préalable la direction.

Article 2.3– L’interdiction de bénéficier d’avantages en nature ou

en espèce

Il est interdit aux personnels de l’hôpital de bénéficier d’avantages en nature ou en espèce,

provenant d’entreprises qui assurent des prestations, produisent ou commercialisent des

produits pris en charge par les régimes de Sécurité Sociale.

Les agents ne peuvent accepter des malades ou de leurs familles aucune rémunération ni

pourboire lié à l’exécution de leur service.

Article 2.4– L’assiduité et la ponctualité

Tout agent est tenu d’exercer ses fonctions au sein de l’hôpital avec l’assiduité et la

ponctualité indispensables au bon fonctionnement du service public hospitalier ; il respecte

ses horaires de travail établis en application des dispositions fixées au niveau national et fixés

par les tableaux de services.



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Article 2.5– L’obéissance hiérarchique

Chaque agent a un rang hiérarchique ; à ce titre, il doit se conformer aux instructions de son

supérieur. Chaque agent est responsable des tâches qui lui sont confiées.

Article 2.6– L’information du supérieur hiérarchique

Tout agent avise son supérieur hiérarchique, dans les meilleurs délais, des situations le plaçant

dans l’impossibilité d’assurer une vacation de travail planifiée ainsi que des incidents de toute

nature dont il a connaissance à l’occasion de son service. De même, tout agent amené à

conduire un véhicule de l’administration dans le cadre de ses fonctions doit obligatoirement et

immédiatement informer son supérieur hiérarchique de toute mesure de suspension ou

d’annulation du permis de conduire dont il peut être l’objet.

Article 2.7– L’obligation de signalement des incidents ou risques

De manière générale, tout agent qui a connaissance d’un événement indésirable concernant

tout secteur de la vie hospitalière est tenu de le signaler. Il adresse son signalement selon les

procédures définies et, en l’absence de toute autre procédure de signalement spécifique à

l’événement déclaré, à la direction.

De manière spécifique, tout agent qui a connaissance d’un effet indésirable grave ou

inattendu, d’un incident ou d’un risque d’incident lié à l’utilisation d’un médicament, d’un

produit sanguin labile ou d’un dispositif médical est tenu d’en alerter immédiatement le

correspondant local assurant au sein de l’hôpital la vigilance sanitaire pour la catégorie de

produits concernée.

Article 2.8– Le bon usage des biens de l’hôpital

Les membres du personnel veillent à conserver en bon état les locaux, le matériel, les effets et

objets de toute nature mis à leur disposition par le Centre Hospitalier Émile Roux. L’hôpital

est amené à exiger un remboursement en cas de dégradation volontaire.

Article 2.9– Le témoignage en justice ou auprès de la police

Lorsqu’ils sont appelés à témoigner en justice ou auprès des autorités de police sur des

affaires ayant un rapport avec le fonctionnement du service, les personnels préviennent le

directeur et l’informent des suites à l’issue de leur audition. Le responsable de l’équipe

sécurité, après autorisation de la direction, peut les accompagner, s’ils le souhaitent, dans

cette démarche.



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Article 2.10– La bonne utilisation du système

Chaque agent, dans ses propres situations de travail, doit se conformer aux bonnes pratiques

d’utilisation du système par lequel l’administration met à sa disposition les technologies de

l’information et de la communication. Il doit appliquer les dispositions légales en la matière

en respectant les chartes et règlements que l’institution se donne. Dans le respect des lois,

l’administration exerce la surveillance du système d’information et de l’utilisation qui en est

faite par ses professionnels, sous réserve d’une information préalable.

Article 2.11– L’obligation de déposer les biens confiés par les

malades ou trouvés dans l’hôpital

Aucun agent hospitalier ne doit conserver par-devers lui des objets, documents ou valeurs qui

lui serait confiés exceptionnellement par des malades. Ces biens sont déposés sans délai

auprès du régisseur de l’hôpital ou, en dehors des heures d’ouvertures de la régie, dans un

coffre destiné à cet usage. Tout bien découvert ou trouvé au sein de l’hôpital est directement

remis au cadre, pour en organiser la conservation et en assurer la restitution.

Article 2.12– Le respect des règles d’hygiène et de sécurité

Les personnels de l’hôpital observent strictement les règles d’hygiène et de sécurité qui les

concernent pendant l’exécution de leur service. Ils doivent notamment à cet effet porter en

présence des patients, les tenues fournies par l’établissement et respecter l’interdiction de

fumer. L’interdiction de fumer est totale dans les locaux de l’établissement. Cette interdiction,

imposée par la loi du 1er février 2007, a été mise en place pour répondre à des exigences de

sécurité et aux obligations de protection de la santé des salariés.

Ils ont l’obligation de participer aux mesures de prévention prises pour assurer l’hygiène et la

sécurité générale de l’établissement et de ses usagers ; ils se soumettent aux mesures de

surveillance de leur état de santé et de prévention des risques professionnels qui sont

organisées sur les lieux de travail en fonction de leurs emplois (visite médicale périodique,

examens spéciaux pour les professionnels affectés dans des secteurs à risque particulier,

mesures spécifiques à certains postes de travail). Un membre du personnel peut se retirer

d’une situation de travail présentant à son avis un danger grave et imminent pour sa vie ou sa

santé sous réserve de ne pas créer pour autrui une nouvelle situation de risque grave et

imminent et d’en informer la direction.

Tout agent du groupe hospitalier qui a constaté ou suspecté la survenue d’un accident

médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un évènement

indésirable associé à un produit de santé est tenu d’en alerter immédiatement le correspondant

local concerné.

Section 2 – Les droits du personnel

Les droits des agents hospitaliers sont fixés par la Loi n°86-634 du 13 juillet 1983 portant

droits et obligations des fonctionnaires et par la Loi n°86-33 du 9 janvier 1986 modifiée

portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.



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Article 1 – L’accueil et l’intégration des nouveaux agents au CH Émile

Roux

Tout agent nouvellement nommé dans l'établissement, installé récemment ou très

prochainement dans ses fonctions, a la possibilité de recevoir une information relative à

l'organisation, aux activités, aux modes de fonctionnement, aux instances représentatives et

spécialisées, à l'organigramme de direction du Centre Hospitalier Émile Roux. Il est informé

des droits et services auxquels il peut prétendre et des devoirs qui lui incombent au titre

d'agent de l'établissement.

À cet effet, un livret d’accueil est remis à chaque nouvel arrivant (contractuel, stagiaire ou

interne). La prise de connaissance du présent règlement intérieur lui est proposée.

Par ailleurs, une journée d’information est organisée de façon périodique à l’initiative du

directeur. Tout agent arrivant est en droit d'attendre de la part de ses nouveaux collègues un

accueil ouvert et informatif. Le service s'organise de manière à lui garantir les conditions

d'une intégration effective et réussie.

Article 2 – L’obligation de vaccination

Une personne qui exerce une activité professionnelle l'exposant ou exposant les personnes

dont elle est chargée, à des risques de contamination, doit être immunisée contre les

pathologies référencées à l’article L.3111-4 et L.3111-5 du Code de la Santé Publique, sous

réserve de l’arrêté d’application.

Ces obligations vaccinales s’appliquent aussi à tout élève ou étudiant d'un établissement

préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé effectuant

un stage au sein du Centre Hospitalier.

Article 3 – Les services à la disposition des personnels

Restauration sur place

Les agents ont la possibilité de prendre leur repas de midi sur place dans un lieu spécialement

réservé à cet effet au Centre Hospitalier Émile Roux du Puy en Velay.

Blanchisserie

La fourniture aux personnels de leurs tenues de travail réglementaires, l'entretien et le

remplacement de celles-ci sont assurés par le GIE Blanchisserie.

Vestiaires

Un vestiaire est mis à la disposition de chaque agent qui peut y déposer ses effets et objets

personnels.

En cas de vol, de perte ou de dégradation de ces effets et objets, la responsabilité de

l'établissement ne saurait être mise en cause.

Amicale du personnel

Au sein de l'établissement, l'association de l’Amicale du Personnel, subventionnée par

l’établissement, propose aux agents différents services et activités sportives et culturelles.



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Comité de Gestion des Œuvres Sociales

Les agents du Centre Hospitalier Émile Roux disposent au sein de l’établissement d’une

antenne du C.G.O.S. région Auvergne.

Mutuelle Nationale des Hospitaliers

Les agents de l’établissement disposent au sein du CHER d’une antenne MNH.

Service de santé au travail

Un service de Médecine du Travail dirigé, par un Médecin du travail, est chargé des actions

de santé au travail (visites médicales, contrôle et conditions de travail).

Les agents ont la possibilité des rencontrer un psychologue du travail.

Les agents ont la possibilité d’être accompagné dans leur démarche d’arrêt du tabac.

Assistante Sociale

Une assistante sociale spécifique est disponible pour les agents du Centre Hospitalier Émile

Roux.

Article 4 – Les droits statutaires et droits du travail

Article 4.1– La liberté d’opinion – La non-discrimination

La liberté d'opinion est garantie aux fonctionnaires.

Aucune distinction, directe ou indirecte, ne peut être faite entre les fonctionnaires en raison de

leurs opinions politiques, syndicales, philosophiques ou religieuses, de leur origine, de leur

orientation sexuelle ou identité de genre, de leur âge, de leur patronyme, de leur situation de

famille, de leur état de santé, de leur apparence physique, de leur handicap ou de leur

appartenance ou de leur non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie ou une race.

Toutefois des distinctions peuvent être faites afin de tenir compte d'éventuelles inaptitudes

physiques à exercer certaines fonctions.

La carrière d’un fonctionnaire candidat ou élu ne saurait être affectée par les votes ou

opinions émis au cours de leur campagne électorale ou de leur mandat.

De même, la carrière des fonctionnaires siégeant, à un autre titre que celui de représentants

d’une collectivité publique, au sein d’une institution prévue par la loi ou d’un organisme

consultatif placé auprès des pouvoirs publics, ne saurait être influencée par les positions qu’ils

y ont prises.

Article 4.2– La protection contre le harcèlement sexuel et moral

Aucun fonctionnaire ne doit subir les faits :

Soit les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une

dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa



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dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir

professionnel

Soit de harcèlement sexuel, constitué par des propos ou comportements à connotation

sexuelle répétés qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère

dégradant ou humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante, hostile ou

offensante

Soit assimilés au harcèlement sexuel, consistant en toute forme de pression grave,

même non répétée, exercée dans le but réel ou apparent d'obtenir un acte de nature

sexuelle, que celui-ci soit recherché au profit de l'auteur des faits ou au profit d'un

tiers.

Article 4.3– L’égalité des sexes

Aucune distinction, directe ou indirecte, ne peut être faite entre les fonctionnaires en raison de

leur sexe.

Aucun fonctionnaire ne doit subir d'agissement sexiste, défini comme tout agissement lié au

sexe d'une personne, ayant pour objet ou pour effet de porter atteinte à sa dignité ou de créer

un environnement intimidant, hostile, dégradant, humiliant ou offensant.

Article 4.4– La liberté d’expression

La liberté d’expression est garantie au fonctionnaire, dans le respect d’une part de l’obligation

de stricte neutralité, d’autre part du devoir de réserve.

Article 4.5– La liberté syndicale et le droit syndical

Le droit syndical est garanti aux fonctionnaires. Les intéressés peuvent librement créer des

organisations syndicales, y adhérer et y exercer des mandats.

Les fonctionnaires exercent le droit de grève dans le cadre des lois qui le réglementent.

Les organisations syndicales représentatives peuvent tenir des réunions, disposer

d’autorisations spéciales d’absence et de décharges d’activités de service.

Le directeur garantit l’exercice du droit syndical sous réserve des nécessités de service et dans

le respect du principe de neutralité du service public vis-à-vis des usagers.

Article 4.6– La protection organisée des fonctionnaires

Les fonctionnaires bénéficient d'une protection organisée par l’établissement qui l'emploie,

conformément aux règles fixées par le code pénal et les lois spéciales.

Lorsqu’un fonctionnaire a été poursuivi par un tiers pour faute de service et que le conflit

d'attribution n'a pas été élevé, l’établissement doit, dans la mesure où une faute personnelle



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détachable de l'exercice de ses fonctions n'est pas imputable au fonctionnaire, le couvrir des

condamnations civiles prononcées contre lui.

Lorsque le fonctionnaire fait l'objet de poursuites pénales à raison de faits qui n'ont pas le

caractère d'une faute personnelle détachable de l'exercice de ses fonctions, l’établissement

doit lui accorder sa protection. Le fonctionnaire entendu en qualité de témoin assisté pour de

tels faits bénéficie de cette protection. L’établissement est également tenu de protéger le

fonctionnaire qui, à raison de tels faits, est placé en garde à vue ou se voit proposer une

mesure de composition pénale.

L’établissement est tenu de protéger le fonctionnaire contre les atteintes volontaires à

l'intégrité de la personne, les violences, les agissements constitutifs de harcèlement, les

menaces, les injures, les diffamations ou les outrages dont il pourrait être victime sans qu'une

faute personnelle puisse lui être imputée. Elle est tenue de réparer, le cas échéant, le préjudice

qui en est résulté.

Article 4.7– Le droit d’accès à son dossier administratif

Tout fonctionnaire a accès à son dossier individuel dans les conditions définies par la loi. Les

demandes doivent être adressées à la Direction des Ressources Humaines et des Affaires

Médicales.

Article 4.8– Les dispositions relatives à l’organisation du temps de

travail

Au sein du Centre Hospitalier Émile Roux, les diverses dispositions relatives au temps de

travail et aux droits afférents sont rassemblées et consultables sur Norméa.

Article 4.9– L’hygiène et la sécurité des conditions de travail

Des conditions d’hygiène et de sécurité de nature à préserver la santé et l’intégrité physique

sont assurées aux personnels durant leur travail.



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Article 4.10– Le droit à la formation

Le droit à la formation professionnelle tout au long de la vie est reconnu, selon les conditions

et modalités définies par décret. Chaque agent peut être accompagné par le service formation

pour construire son projet.

Les personnels peuvent être tenus de suivre des actions de formation professionnelle dans les

conditions fixées par les statuts particuliers. Sans préjudice des actions de formation

professionnelle prévues par les statuts particuliers, tout agent bénéficie chaque année, en

fonction de son temps de travail, d’un droit individuel à la formation. Ce droit est mis en

œuvre à l’initiative de l’agent, en accord avec son administration. Celle-ci prend en charge les

frais de formation. Les actions de formation peuvent avoir lieu, en tout ou partie, en dehors du

temps de travail. Dans ce cas, les agents bénéficiaires perçoivent une allocation de formation.

Les fonctionnaires peuvent également bénéficier de périodes de professionnalisation

comportant des actions de formation en alternance et leur permettant soit d’exercer de

nouvelles fonctions au sein d’un même corps ou cadre d’emplois, soit d’accéder à un autre

corps ou cadre d’emplois.

Article 4.11– La gestion du fait religieux

La liberté de conviction constitue un droit fondamental.

Aussi toute discrimination religieuse est interdite dans l’enceinte de l’établissement, dans le

respect d’une part de l’obligation de stricte neutralité, d’autre part du devoir de réserve.

Toutefois, la liberté de manifester ses convictions peut faire l’objet de certaines limitations,

non discriminatoires, dans le respect de l’organisation du travail : respect des horaires, respect

des lieux de travail, conformité aux techniques professionnelles

La manifestation de la liberté de conscience ne doit pas entraver :

- La sécurité et l’hygiène,

- Les aptitudes nécessaires à la mission du personnel : altération des aptitudes

nécessaires à son travail, problème organisationnel au sein de l’équipe.

- Les impératifs liés à l’intérêt du patient et du Centre Hospitalier Émile Roux.

Un salarié ne doit pas faire de prosélytisme.

Un « guide du fait religieux » dans l'entreprise a été présenté par la ministre ; il peut utilement

renseigner tout professionnel. En cas d’interrogation spécifique, le personnel peut se

rapprocher de la direction des ressources humaines et des affaires médicales.



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Article 4.12– La charte informatique

La sécurité du système d’information est une priorité essentielle du Centre Hospitalier Émile

Roux. Dans cette optique, une charte de bon usage des ressources informatiques et réseaux

internet – intranet à l’établissement a été mise en place et signée par l’ensemble du personnel

pour que le cadre réglementaire soit respecté.

Chapitre V – Les procédures d’adoption et de modification du Règlement

Intérieur

Section 1 – La procédure d’adoption du Règlement Intérieur

Conformément au Code de la Santé publique, le Conseil de Surveillance du Centre

Hospitalier Émile Roux donne son avis sur le règlement intérieur de l’établissement, après

consultation de la Commission Médicale d’Etablissement et du Comité Technique

d’Etablissement et information de la CSIRMT. Le Directeur arrête alors le Règlement

Intérieur.

Article 1 – L’adoption du règlement intérieur type

Conformément à l’article L. 6143-7 du Code de la santé publique, le directeur général de

l’établissement arrête, après avis du conseil de surveillance et concertation avec le directoire,

le règlement intérieur type de l’établissement.

Cette décision est précédée de la consultation des instances représentatives (commission

médicale d’établissement, comité technique d’établissement, comité d’hygiène, de sécurité et

des conditions de travail central). La commission des soins infirmiers, de rééducation et

médico-techniques est informée du règlement intérieur type. Elle est exécutoire dès réception

par le directeur général de l’agence régionale de santé, celui-ci pouvant la déférer dans les

deux mois suivant sa réception devant le tribunal administratif compétent au titre du contrôle

de légalité.

Section 2 – La procédure de modification du Règlement Intérieur

Des modifications à apporter au règlement intérieur du Centre Hospitalier Émile Roux

peuvent être proposées à la direction de l’établissement.

Ces modifications seront ensuite soumises à l’avis du conseil de surveillance de

l’établissement, après consultation de la CME, du CTE et information de la CSIRMT. Le

directeur arrête ensuite le Règlement Intérieur modifié.

Les modifications apportées sont adoptées dans les mêmes formes et selon les mêmes

procédures que celles décrites relatives à la procédure d’adoption du Règlement Intérieur.

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