Centre de Formation SNSM de...

Société Nationale de Sauvetage en Mer

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Centre de Formation et d’Intervention de l’Indre

Participation financière de la

Dossier d’inscription initiale Promotion 2012 - 2013 150 avenue de Verdun 36000 Châteauroux http://snsm36.free.fr [email protected]

Centre de Formation et d’Intervention S.N.S.M. de l’Indre - 150 avenue de Verdun – 36000 Châteauroux

Formation Nageur Sauveteur S.N.S.M.

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

RENSEIGNEMENTS SUR LE STAGIAIRE Nom de naissance: ……………………………………………………… Nom d’usage : …………………………………………….

Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Situation familiale : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Né(e) : ………………………………………………..… à : ……………………………………………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numéro de téléphone fixe :………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de téléphone portable : ……………………………………………………………………………………………………….

Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Profession (ou collégien-lycéen-étudiant): ………………………………………………………………………………………..

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien de parenté : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………..




Taille (cm) : …………………………………………………………. Poids (kg) : …………………………………………………………………….

Pointure : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tour de tête (en cm) : ………………………………………………………………………………………………….…………………………………

Taille Gant (S-M-L-XL) : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Taille de Pantalon (34-36-38-40-42) : ………………………….. Taille de short (34-36-38-40-42) : …………………………

Taille de T-shirt / Polo (XS-S-L-M-XL) : ………………………… Taille Polaire (XS-S-L-M-XL) : …………………………………

Taille Coupe Vent (XS-S-L-M-XL) : ………………………………. Taille Veste (XS-S-L-M-XL) : ………………………………….

Taille Salopette/Combi (XS-S-L-M-XL) : ……………………….

MAILLOT DE BAIN

Pour les Femmes :

Maillot de bain (1 pièce) T32 à T46 : ………………………………………………………………………………………………………………

Maillot de bain (2 pièces) T32 à T46 : …………………………………………………………………………………………………………….

Pour les hommes :

Maillot de bain T75 à T110 : …………………………………………………………………………………………………………………………..




Diplôme(s) actuellement en votre possession (joindre la photocopie des diplômes)

PSE 1 : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./……………….. Date de formation continue : ………./………./………………

PSE 2 : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………


BNSSA : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./……………….. Date de recyclage : ………./………./………………..

Permis bateau côtier : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./………………..

CRR : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./………………..

PAE 3 : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………


PAE 1 : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………


Permis bateau fluvial : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./………………..

BEESAN : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./……………….. Date de recyclage : ………./………./………………..

BPJEPS AAN : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./………………. Date de recyclage : ………../………../………………..

Permis voiture : OUI / NON N° : ……………………………………………………………………………

Date d’obtention : ………./………./……………….



CONVENTION DE FORMATION

Entre La Société Nationale de Sauvetage en Mer (S.N.S.M.), Centre de Formation et d’intervention de l’Indre, – représentée par M. Guillaume TURPIN – Directeur du Centre, ci-après dénommée la S.N.S.M. d’une part, et Nom : …………………………………….

Prénom : ………………………………...

Date et lieu de naissance : ……………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

agissant en son nom personnel ou représenté(e) par son représentant légal

Nom : …………………………………….

Prénom : ………………………………….

Qualité : ……………………………………..

adhérent(e) et accepte d’être stagiaire du Centre de Formation et d’Intervention de l’Indre, ci-après dénommé(e) le stagiaire d’autre part,



ARTICLE 1 – OBJET DE LA CONVENTION

L’objet de la présente convention est de définir la nature de la formation au Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M. dispensée par la S.N.S.M. en vue de surveiller les plages pour la saison estivale prochaine. La convention fournit au stagiaire toute indication nécessaire et sans équivoque sur la nature, la durée, le coût, la sanction et la portée en terme de qualification de la formation considérée.

ARTICLE 2 – DESCRIPTION DE L’ORGANISME FORMATEUR

La S.N.S.M. est une association à but non lucratif, régie par la loi du 1er juillet 1901. Toutes les personnes constituant l’équipe pédagogique (B.E.E.S.A.N., M.N.S., moniteurs de premiers secours, titulaires du B.N.S.S.A. …) assurent la formation de manière parfaitement bénévole.

L’ensemble de la formation est assurée par la S.N.S.M. à l’exclusion du Certificat Restreint de

Radiotéléphoniste pour lequel l’ADRASEC 36 est désignée pour le dispenser. ARTICLE 3 – DESCRIPTION DE LA FORMATION

La formation auquel s’inscrit le stagiaire le Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur SNSM. Cette formation comprend :

- 93 heures de formation BNSSA. - 6 heures de formation théorique de réglementation et de législation du BNSSA. - 35 heures de formation PSE 1. - 35 heures de formation PSE 2. - 39 heures de spécialisation sauvetage S.N.S.M. - 7 heures de Préparation Physique Générale. - 10 heures de formation au Certificat Restreint de Radiotéléphoniste. - 20 heures de formation au Permis Bateau Côtier. - 4 heures de formation théorique au sauvetage. - 6 jours de stage répartis sur 2 sessions.

Le stagiaire peut être exempté de certains modules de formation, après accord de la SNSM, si celui-ci

est déjà détenteur de ce diplôme.



ARTICLE 4 – COUT DE LA FORMATION

Le coût de cette formation est de 1 158 € se décomposant de la façon suivante : - adhésion à l’association : 20 €. - Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur SNSM : 180 €. - BNSSA : 200 € (possibilité de financement par le Conseil Régional du Centre). - PSE 1 : 100 €. - PSE 2 : 100 €. - Permis bateau option côtière : 200 €. - CRR : 108 € (15 € de réduction si étudiant ou chômeur sur justificatif). - Stage mer découverte : 100 €. - Stage amarinage : 150 €.

Le coût pourra être échelonné selon le choix du stagiaire en 10 mois maximum. Dans ce cas, tous les

chèques devront être donnés lors de l’inscription, et l’encaissement se fera à raison de 1 chèque par mois de novembre à août.

Il est expressément convenu qu’en cas d’abandon ou d’éviction de la formation en cours d’année du stagiaire, quelle qu’en soit la cause, la somme versée à la S.N.S.M. restera acquise à cette dernière. Il en sera de même en cas d’échec du stagiaire aux examens, la S.N.S.M. n’étant engagée que pour dispenser une formation, sans obligation de résultat. Cependant les chèques non encaissés pourront être redonnés au stagiaire dans la limite du montant des formations pour lesquels le stagiaire n’a participé à aucune activité. ARTICLE 5 – OBJECTIF DE LA FORMATION NAGEUR SAUVETEUR S.N.S.M. Elle a pour objectif l’acquisition des compétences pratiques, techniques et réglementaires nécessaires à l’exercice de l’emploi de « Nageur Sauveteur S.N.S.M. ». Le programme de formation, tel qu’il a été établi par la S.N.S.M., est conforme aux dispositions légales en vigueur. A l’issue de la formation, une attestation de présence pourra être délivrée au stagiaire qui n’aura pas rempli son engagement concernant la formation (assiduité, exigences techniques, pratiques, réglementaires). Celui-ci pourra se voir refuser la présentation à un ou plusieurs examens organisés durant la période de formation.

Le diplôme du BNSSA est délivré par la préfecture aux stagiaires ayant passé avec succès les épreuves de l’examen conformément à l’arrêté du 22 juin 2011.



Le diplôme du PSE 1 est délivré par la S.N.S.M. aux stagiaires ayant subi avec succès les épreuves exigées pour l’obtention du diplôme de secouriste conformément à l’arrêté 24 août 2007.

Le diplôme du PSE 2 est délivré par la S.N.S.M. aux stagiaires ayant subi avec succès les épreuves exigées pour l’obtention du diplôme d’équipier secouriste conformément à l’arrêté 14 novembre 2007.

Le certificat de l'option « côtière » du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur est délivré par la Direction Départementale du Territoire et de la Mer de Loire Atlantique aux stagiaires ayant passé avec succès l’épreuve théorique basée sur un questionnaire à choix multiple et la validation de la formation pratique par la S.N.S.M. conformément à l’arrêté du 7 mars 2011.

Le Certificat Restreint de Radiotéléphoniste est délivré par le Ministère chargé des transports et de la mer aux stagiaires ayant passé avec succès les épreuves théoriques définies par l’arrêté du 22 février 2011.

ARTICLE 6 – OBLIGATIONS DU STAGIAIRE Le stagiaire s’engage à :

Fournir l’ensemble des pièces administratives qui lui seront réclamées pour la constitution de son dossier. Respecter le règlement intérieur (article 6), observer une grande rigueur du respect des horaires et répondre à l’exigence d’assiduité aux différentes séances. Une feuille de présence sera émargée par le candidat au début de chaque séance. Tout manquement au règlement intérieur de la part du stagiaire, d’absences répétées et injustifiées aux entrainements (obligation de présence de 50% au minimum sur l’ensemble des entraînements BNSSA, de réussite à au moins 25 bonnes réponses sur 30 au dernier cours de permis bateau) engendrera, après avis du responsable pédagogique chargé de la formation, la non-présentation du candidat à l’examen et le non-remboursement de la formation. Assister à l’ensemble des activités de formation organisées. Prévenir le plus tôt possible, en cas d’impossibilité de présence à une activité par téléphone au 06 01 88 74 95 ou par mail à [email protected]. Etre présent à un minimum de 4 Dispositifs Prévisionnels de Secours (DPS) dans l’année de formation. Se conformer aux règlements intérieurs des lieux qu’il fréquente pour cette formation et des règles fixées par le responsable S.N.S.M. de l’activité de formation auquel il participe.



En cas d’obtention du Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M., travailler au minimum 15 jours au sein d’une plage surveillée par la S.N.S.M. En cas d’échec au Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M., travailler, dans la mesure du possible au sein des plans d’eau du département.

ARTICLE 6 – REGLEMENT INTERIEUR Horaires : Le stagiaire est tenu de se présenter, à l'heure, sur le lieu de formation, suivant l'emploi du temps établi par le coordinateur pédagogique. Contrôle des présences : Une fiche de présence sera remplie à chaque séance pour contrôler l’assiduité du stagiaire. Comportement :

En cas de comportement inadapté pouvant nuire à la formation et/ou à l'ensemble du groupe ou pour un manquement grave au règlement intérieur, l'organisme de formation se réserve le droit d'exclure un stagiaire de la formation après réunion d’une commission de formation réunissant les formateurs et le directeur du CFI de l’Indre, l’intéressé ayant été préalablement convoqué pour présenter sa défense. La totalité des coûts de formation reste due conformément à la valeur de celle-ci.

Matériel, dégradation, responsabilité :

Chaque stagiaire est responsable de ses biens. La S.N.S.M. ne peut être tenue responsable de leur casse, perte ou vol. La S.N.S.M. fournit le matériel nécessaire au bon déroulement de chaque séquence de formation. Chaque stagiaire est responsable du matériel qui lui est confié. En cas de dégradation du fait d'un stagiaire, la remise en état du matériel ou l'éventuel rachat de ce dernier pourra être exigée du stagiaire. Le chèque de caution pourra également être encaissé.

ARTICLE 8 – OBLIGATIONS DE L’ORGANISME FORMATEUR La S.N.S.M. s’engage à :

- Encadrer et suivre le stagiaire de manière régulière - Proposer au stagiaire un volume horaire de formation nécessaire à la réussite de sa formation - Proposer une période de travail de 1 mois minimum au sein d’une plage surveillée par la

S.N.S.M., en respectant dans la mesure du possible les choix de lieu et date du stagiaire.



- Aider le stagiaire dans les démarches visant à obtenir un emploi dans le département, en cas d’échec au Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M. ou après sa période minimale de 1 mois de travail au sein d’une plage surveiller par la S.N.S.M. en cas de réussite.

Fait à Châteauroux, le …………………… en deux exemplaires dont un remis à l’intéressé(e) Le stagiaire, ou son représentant légal pour les mineurs (*), Le Directeur de la S.N.S.M., (Nom et Prénom du signataire de la Convention) Guillaume TURPIN (*) Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Lu et Approuvé, bon pour accord»



CONVENTION DE FORMATION

Entre La Société Nationale de Sauvetage en Mer (S.N.S.M.), Centre de Formation et d’intervention de l’Indre, – représentée par M. Guillaume TURPIN – Directeur du Centre, ci-après dénommée la S.N.S.M. d’une part, et Nom : …………………………………….

Prénom : ………………………………...

Date et lieu de naissance : ……………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

agissant en son nom personnel ou représenté(e) par son représentant légal

Nom : …………………………………….

Prénom : ………………………………….

Qualité : ……………………………………..

adhérent(e) et accepte d’être stagiaire du Centre de Formation et d’Intervention de l’Indre, ci-après dénommé(e) le stagiaire d’autre part,



ARTICLE 1 – OBJET DE LA CONVENTION

L’objet de la présente convention est de définir la nature de la formation au Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M. dispensée par la S.N.S.M. en vue de surveiller les plages pour la saison estivale prochaine. La convention fournit au stagiaire toute indication nécessaire et sans équivoque sur la nature, la durée, le coût, la sanction et la portée en terme de qualification de la formation considérée.

ARTICLE 2 – DESCRIPTION DE L’ORGANISME FORMATEUR

La S.N.S.M. est une association à but non lucratif, régie par la loi du 1er juillet 1901. Toutes les personnes constituant l’équipe pédagogique (B.E.E.S.A.N., M.N.S., moniteurs de premiers secours, titulaires du B.N.S.S.A. …) assurent la formation de manière parfaitement bénévole.

L’ensemble de la formation est assurée par la S.N.S.M. à l’exclusion du Certificat Restreint de

Radiotéléphoniste pour lequel l’ADRASEC 36 est désignée pour le dispenser. ARTICLE 3 – DESCRIPTION DE LA FORMATION

La formation auquel s’inscrit le stagiaire le Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur SNSM. Cette formation comprend :

- 93 heures de formation BNSSA. - 6 heures de formation théorique de réglementation et de législation du BNSSA. - 35 heures de formation PSE 1. - 35 heures de formation PSE 2. - 39 heures de spécialisation sauvetage S.N.S.M. - 7 heures de Préparation Physique Générale. - 10 heures de formation au Certificat Restreint de Radiotéléphoniste. - 20 heures de formation au Permis Bateau Côtier. - 4 heures de formation théorique au sauvetage. - 6 jours de stage répartis sur 2 sessions.

Le stagiaire peut être exempté de certains modules de formation, après accord de la SNSM, si celui-ci

est déjà détenteur de ce diplôme.



ARTICLE 4 – COUT DE LA FORMATION

Le coût de cette formation est de 1 158 € se décomposant de la façon suivante : - adhésion à l’association : 20 €. - Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur SNSM : 180 €. - BNSSA : 200 € (possibilité de financement par le Conseil Régional du Centre). - PSE 1 : 100 €. - PSE 2 : 100 €. - Permis bateau option côtière : 200 €. - CRR : 108 € (15 € de réduction si étudiant ou chômeur sur justificatif). - Stage mer découverte : 100 €. - Stage amarinage : 150 €.

Le coût pourra être échelonné selon le choix du stagiaire en 10 mois maximum. Dans ce cas, tous les

chèques devront être donnés lors de l’inscription, et l’encaissement se fera à raison de 1 chèque par mois de novembre à août.

Il est expressément convenu qu’en cas d’abandon ou d’éviction de la formation en cours d’année du stagiaire, quelle qu’en soit la cause, la somme versée à la S.N.S.M. restera acquise à cette dernière. Il en sera de même en cas d’échec du stagiaire aux examens, la S.N.S.M. n’étant engagée que pour dispenser une formation, sans obligation de résultat. Cependant les chèques non encaissés pourront être redonnés au stagiaire dans la limite du montant des formations pour lesquels le stagiaire n’a participé à aucune activité. ARTICLE 5 – OBJECTIF DE LA FORMATION NAGEUR SAUVETEUR S.N.S.M. Elle a pour objectif l’acquisition des compétences pratiques, techniques et réglementaires nécessaires à l’exercice de l’emploi de « Nageur Sauveteur S.N.S.M. ». Le programme de formation, tel qu’il a été établi par la S.N.S.M., est conforme aux dispositions légales en vigueur. A l’issue de la formation, une attestation de présence pourra être délivrée au stagiaire qui n’aura pas rempli son engagement concernant la formation (assiduité, exigences techniques, pratiques, réglementaires). Celui-ci pourra se voir refuser la présentation à un ou plusieurs examens organisés durant la période de formation.

Le diplôme du BNSSA est délivré par la préfecture aux stagiaires ayant passé avec succès les épreuves de l’examen conformément à l’arrêté du 22 juin 2011.



Le diplôme du PSE 1 est délivré par la S.N.S.M. aux stagiaires ayant subi avec succès les épreuves exigées pour l’obtention du diplôme de secouriste conformément à l’arrêté 24 août 2007.

Le diplôme du PSE 2 est délivré par la S.N.S.M. aux stagiaires ayant subi avec succès les épreuves exigées pour l’obtention du diplôme d’équipier secouriste conformément à l’arrêté 14 novembre 2007.

Le certificat de l'option « côtière » du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur est délivré par la Direction Départementale du Territoire et de la Mer de Loire Atlantique aux stagiaires ayant passé avec succès l’épreuve théorique basée sur un questionnaire à choix multiple et la validation de la formation pratique par la S.N.S.M. conformément à l’arrêté du 7 mars 2011.

Le Certificat Restreint de Radiotéléphoniste est délivré par le Ministère chargé des transports et de la mer aux stagiaires ayant passé avec succès les épreuves théoriques définies par l’arrêté du 22 février 2011.

ARTICLE 6 – OBLIGATIONS DU STAGIAIRE Le stagiaire s’engage à :

Fournir l’ensemble des pièces administratives qui lui seront réclamées pour la constitution de son dossier. Respecter le règlement intérieur (article 6), observer une grande rigueur du respect des horaires et répondre à l’exigence d’assiduité aux différentes séances. Une feuille de présence sera émargée par le candidat au début de chaque séance. Tout manquement au règlement intérieur de la part du stagiaire, d’absences répétées et injustifiées aux entrainements (obligation de présence de 50% au minimum sur l’ensemble des entraînements BNSSA, de réussite à au moins 25 bonnes réponses sur 30 au dernier cours de permis bateau) engendrera, après avis du responsable pédagogique chargé de la formation, la non-présentation du candidat à l’examen et le non-remboursement de la formation. Assister à l’ensemble des activités de formation organisées. Prévenir le plus tôt possible, en cas d’impossibilité de présence à une activité par téléphone au 06 01 88 74 95 ou par mail à [email protected]. Etre présent à un minimum de 4 Dispositifs Prévisionnels de Secours (DPS) dans l’année de formation. Se conformer aux règlements intérieurs des lieux qu’il fréquente pour cette formation et des règles fixées par le responsable S.N.S.M. de l’activité de formation auquel il participe.



En cas d’obtention du Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M., travailler au minimum 15 jours au sein d’une plage surveillée par la S.N.S.M. En cas d’échec au Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M., travailler, dans la mesure du possible au sein des plans d’eau du département.

ARTICLE 6 – REGLEMENT INTERIEUR Horaires : Le stagiaire est tenu de se présenter, à l'heure, sur le lieu de formation, suivant l'emploi du temps établi par le coordinateur pédagogique. Contrôle des présences : Une fiche de présence sera remplie à chaque séance pour contrôler l’assiduité du stagiaire. Comportement :

En cas de comportement inadapté pouvant nuire à la formation et/ou à l'ensemble du groupe ou pour un manquement grave au règlement intérieur, l'organisme de formation se réserve le droit d'exclure un stagiaire de la formation après réunion d’une commission de formation réunissant les formateurs et le directeur du CFI de l’Indre, l’intéressé ayant été préalablement convoqué pour présenter sa défense. La totalité des coûts de formation reste due conformément à la valeur de celle-ci.

Matériel, dégradation, responsabilité :

Chaque stagiaire est responsable de ses biens. La S.N.S.M. ne peut être tenue responsable de leur casse, perte ou vol. La S.N.S.M. fournit le matériel nécessaire au bon déroulement de chaque séquence de formation. Chaque stagiaire est responsable du matériel qui lui est confié. En cas de dégradation du fait d'un stagiaire, la remise en état du matériel ou l'éventuel rachat de ce dernier pourra être exigée du stagiaire. Le chèque de caution pourra également être encaissé.

ARTICLE 8 – OBLIGATIONS DE L’ORGANISME FORMATEUR La S.N.S.M. s’engage à :

- Encadrer et suivre le stagiaire de manière régulière - Proposer au stagiaire un volume horaire de formation nécessaire à la réussite de sa formation - Proposer une période de travail de 1 mois minimum au sein d’une plage surveillée par la

S.N.S.M., en respectant dans la mesure du possible les choix de lieu et date du stagiaire.



- Aider le stagiaire dans les démarches visant à obtenir un emploi dans le département, en cas d’échec au Brevet Elémentaire de Nageur Sauveteur S.N.S.M. ou après sa période minimale de 1 mois de travail au sein d’une plage surveiller par la S.N.S.M. en cas de réussite.

Fait à Châteauroux, le …………………… en deux exemplaires dont un remis à l’intéressé(e) Le stagiaire, ou son représentant légal pour les mineurs (*), Le Directeur de la S.N.S.M., (Nom et Prénom du signataire de la Convention) Guillaume TURPIN (*) Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Lu et Approuvé, bon pour accord»



DROIT A L’IMAGE

M…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

agissant en son nom ou en celui de …………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………….....à…………………………………………………………………………………………………………………

Autorise la S.N.S.M. ainsi que l’ensemble des Centres de Formation et d’Intervention et les partenaires de la

S.N.S.M. à utiliser mon image, issus de mes activités avec la S.N.S.M., à des fins publicitaires ou

promotionnelles sans limite de temps.

Est exclut de ce droit à l’image toute publication pouvant porter atteinte à ma dignité, ma vie

professionnelle ou personnelle.

Fait le ………….………..…………….

A………………………..………………..

Signature :



FICHE DE FORMATION

M…………………………………………………………………………………………………………

s’inscrit au Centre de Formation et d’Intervention S.N.S.M. de l’Indre en tant que :

Membre associé donateur : 20 € (dont 13,33 € déductible des impôts)

De plus souhaite bénéficier de:

Formation complémentaire de Nageur Sauveteur : 430 €

Formation BNSSA : 200 €

Financement de la formation BNSSA par la région Centre (après accord de la S.N.S.M.) : -100 €

Formation PSE 1 : 100 €

Formation PSE 2 : 100 €

Formation CRR : 108 € (93 € si chômeur ou étudiant)

Permis bateau côtier : 200 €

Pour un montant total de : …………………….€

□ soit 10 chèques de : ……………………………€

□ soit 1 chèque de :…………………………. €

Faire un chèque de 20€ à part pour l’adhésion



QUESTIONNAIRE ENQUETE

Par quel moyen avez-vous découvert cette formation ? (entourez votre réponse)

□ Site internet de la SNSM

□ Site internet de la Ville de Châteauroux

□ Face book

□ Magasine « Châteauroux pour tous »

□ Spot radio sur vibration

□ Connaissance de membres de la SNSM

□ Affichage publique

□ Autre : ………………………………………………



CERTIFICAT MEDICAL (Seulement s’il n’a pas été donné pour les tests de sélection)

Je soussigné Dr. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

atteste que l’état de santé de M…………………………………………………………………………………………………………..

né(e) le………./………./………………..à………………………………………………………………………………………………………..

ne présente aucune contre indication à la pratique du sauvetage aquatique (course à pied,

natation, secourisme), ainsi qu’à la surveillance d’une baignade.

est du groupe sanguin : ………………………………………………………………………………………………...

est allergique à : ……………………………………………………………………………………………………………

est à jour des vaccins obligatoires :

La diphtérie

Le tétanos

La poliomyélite

Fait à …………………………………………

Le ……………………………………………..

Cachet et signature du médecin



BULLETIN D’INSCRIPTION AU C.R.R. Certificat Restreint d’opérateur Radiotéléphoniste

du service mobile maritime (valable en fluvial, l’inverse n’est pas possible)

Inscription au stage 2012/B de préparation à l’examen CRR

* NOM : ………………..

* Prénom : …………………………..

* Adresse : ………………………………………………

* Code postal : …………

* Ville : …………………………….

* Téléphone : 02 .. .. .. ..

# Tél. VoIP (ADSL): 09 .. .. .. ..

* Tél. mobile : 06 .. .. .. ..

* Adresse courriel : ……………………@…………………………

* Date de naissance : ………………… (16 ans minimum requis le jour de l’examen) # Profession : …………………

(si étudiant ou chômeur fournir la photocopie d’un justificatif lors du règlement).

jour de semaine et heure de cours souhaités :…………………………… (samedi et dimanche exclus)

ou encore …………………………………..

* : informations obligatoires

# : informations souhaitables

Réunion préliminaire des candidats potentiels, le jeudi 11octobre 2012 de 18h00 à 19h00

au CFI – SNSM , 150 Avenue de Verdun 36000 CHATEAUROUX Les heures et dates des cours envisagées :

Dates retenues des cours (de 18h00 à 20h00) :

Jeudi 18 octobre (cours sur les Généralités réglementaires)

jeudi 25 octobre (cours sur la partie radio VHF)

Jeudi 15 novembre (cours sur le SMDSM)

Jeudi 22 novembre (examen blanc et corrigé en groupe + révision sur les sujets non maîtrisés)

Jeudi 29 novembre (examen blanc et corrigé en groupe + révision générale du programme)

mercredi 5 décembre 2012 = EXAMEN CRR à la Préfecture de Châteauroux



NUMEROS DE TELEPHONE

Guillaume TURPIN, directeur 06 01 88 74 95

Guillaume POTHEVIN, directeur adjoint 06 25 45 83 69

Ugo BARRIERE, responsable formation BNSSA 06 84 28 28 78

Jean Luc MEVEL, responsable formation secourisme 06 07 24 39 82

Jean MEHALLA, responsable formation permis bateau 06 89 82 98 59

Benjamin MONTAGNAC, responsable formation PPG 06 68 51 20 34

Marc PONTILLON, responsable formation embarcation de sauvetage 06 85 13 41 13

Jean Claude RUAUD, responsable formation CRR 06 08 58 56 94



FICHE RECAPITULATIVE DES DOCUMENTS A FOURNIR

Documents Coché par le

stagiaire

Coché remis

par la SNSM

Les fiches de renseignements Les photocopies des diplômes Les 2 conventions signées La fiche de droit à l’image La fiche de formation Le certificat médical Le bulletin d’inscription au CRR Fiche récapitulative des documents à fournir Le règlement intérieur signé (la dernière page) 2 enveloppes timbrées au nom et adresse du stagiaire 1 chèque de caution de 200 € pour le prêt du matériel (non

encaissé)

Les 10 chèques du montant total de la formation 6 photos d’identités réglementaires avec nom et prénom

au verso

2 photocopies de carte nationale d’identité ou passeport

en cours de validité (jusqu’en juin 2013)

Questionnaire enquête

1 RIB ou RIP

Le dossier d’inscription ne pourra être remis à la S.N.S.M. que s’il est complet.

Tout stagiaire ne fournissant pas son dossier d’inscription au plus tard le 27 octobre 2012 se verra refuser

toute activité S.N.S.M. (B.N.S.S.A., secourisme, entrainement sauvetage...) jusqu’à sa remise.

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