Centre d'Accueil Marcelle Ferron · Centre d'Accueil Marcelle Ferron (nommé «l'organisme» dans...

Rapport d'agrément

Centre d'Accueil Marcelle Ferron

Dates de la visite d'agrément : 4 au 6 novembre 2013

Agréé par l'ISQua

Brossard, QC

Date de production du rapport : 18 novembre 2013

Confidentialité

Le présent rapport est confidentiel et fourni par Agrément Canada uniquement à l'organisme. Agrément Canada ne présente ce rapport à aucune autre partie.

En vue de favoriser la transparence et la reddition de compte, Agrément Canada encourage l'organisme à divulguer le contenu de son rapport d'agrément au personnel, aux membres du conseil d'administration, aux usagers, à la communauté et aux autres partenaires.

Toute modification du rapport d'agrément compromettrait l'intégrité du processus d'agrément et est strictement interdite.

Au sujet du rapport

Centre d'Accueil Marcelle Ferron (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) participe au programme Qmentum d'Agrément Canada. Dans le cadre de ce processus permanent d'amélioration de la qualité, une visite a eu lieu en novembre 2013. Ce rapport d'agrément repose sur l'information obtenue dans le cadre de cette visite et sur d'autres données fournies par l'organisme.

Les résultats du processus d'agrément sont fondés sur l'information reçue de l'organisme. Agrément Canada se fie à l'exactitude des renseignements qu'il a reçus pour planifier et mener la visite d'agrément, ainsi que pour préparer le rapport d'agrément.

PROGRAMME QMENTUM

© Agrément Canada 2013

Un mot de la présidente-directrice générale d'Agrément Canada

Au nom du conseil d'administration et du personnel d'Agrément Canada, je tiens à féliciter chaleureusement votre conseil d'administration, votre équipe de direction et tout le monde de votre organisme d'avoir participé au Programme d'agrément Qmentum. Le programme Qmentum est conçu de manière à s'intégrer à votre programme d'amélioration de la qualité. En l'utilisant pour appuyer et favoriser vos activités d'amélioration de la qualité, vous l'utilisez à sa pleine valeur.

Le présent rapport d'agrément comprend le type d'agrément qui vous est décerné, ainsi que les résultats finaux de votre récente visite, de même que les données découlant des outils que votre organisme a soumis. Veuillez utiliser l'information contenue dans ce rapport et dans votre plan d'amélioration de la qualité du rendement, disponible en ligne, pour vous guider dans vos activités d'amélioration.

Si vous avez des questions ou si vous voulez des conseils, n'hésitez pas à communiquer avec votre spécialiste en agrément.

Je vous remercie du leadership et de l'engagement continu que vous témoignez à l'égard de la qualité en intégrant l'agrément à votre programme d'amélioration. C'est avec plaisir que nous recevrons vos commentaires sur la façon dont nous pouvons continuer de renforcer le programme pour nous assurer qu'il demeure pertinent pour vous et vos services.

Au plaisir de continuer à travailler en partenariat avec vous.

Sincères salutations,

Wendy NicklinPrésidente-directrice générale

PROGRAMME QMENTUM

Un mot de la présidente-directrice générale d'Agrément Canada

Table des matières

1.0 Sommaire 1

1.1 Décision relative au type d'agrément 1

1.2 Au sujet de la visite d'agrément 2

1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité 3

1.4 Analyse selon les normes 4

1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises 5

1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs 8

2.0 Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises 10

3.0 Résultats détaillés de la visite 11

3.1 Résultats pour les normes relatives à l'ensemble de l'organisme, par processus prioritaires 12

3.1.1 Processus prioritaire : Planification et conception des services 12

3.1.2 Processus prioritaire : Gestion des ressources 13

3.1.3 Processus prioritaire : Capital humain 14

3.1.4 Processus prioritaire : Gestion intégrée de la qualité 15

3.1.5 Processus prioritaire : Prestation de soins et prise de décisions fondées sur des principes 16

3.1.6 Processus prioritaire : Communication 17

3.1.7 Processus prioritaire : Environnement physique 18

3.1.8 Processus prioritaire : Préparation en vue de situations d'urgence 19

3.1.9 Processus prioritaire : Cheminement des clients 20

3.1.10 Processus prioritaire : Équipement et appareils médicaux 21

3.2 Résultats pour les normes sur l'excellence des services 22

3.2.1 Ensemble de normes : Normes de gestion des médicaments 22

3.2.2 Ensemble de normes : Prévention des infections 24

3.2.3 Ensemble de normes : Services de soins de longue durée 25

4.0 Résultats des outils d'évaluation 28

4.1 Sondage sur la culture de sécurité des patients 28

4.2 Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail 30

Annexe A Programme Qmentum 32

Annexe B Processus prioritaires 33

PROGRAMME QMENTUM

iTable des matièresRapport d'agrément

Centre d'Accueil Marcelle Ferron (nommé « l'organisme » dans le présent rapport) participe au programme Qmentum d'Agrément Canada. Agrément Canada est un organisme indépendant sans but lucratif qui établit des normes pour assurer la qualité et la sécurité des soins de santé et qui procède à l'agrément d'organismes de santé au Canada et dans le monde entier.

Dans le cadre du Programme d'agrément Qmentum, l'organisme a été soumis à un processus d'évaluation rigoureux. À la suite d'une auto-évaluation effectuée en profondeur, des visiteurs qui sont des pairs de l'extérieur de l'organisme ont mené une visite d'agrément pendant laquelle ils ont évalué le leadership, la gouvernance, les programmes cliniques et les services de l'organisme par rapport aux exigences d'Agrément Canada en matière de qualité et de sécurité. Ces exigences comprennent les normes d'excellence pancanadiennes, les pratiques de sécurité requises afin de réduire les dangers potentiels et les questionnaires servant à évaluer le milieu de travail, la culture de sécurité des usagers, le fonctionnement de la gouvernance et l'expérience vécue par l'usager. Les résultats de toutes ces composantes font partie du présent rapport et sont pris en considération dans la décision relative au type d'agrément.

Le présent rapport fait état des résultats à ce jour et est fourni dans le but de guider l'organisme dans sa volonté d'intégrer les principes de l'agrément et de l'amélioration de la qualité à ses programmes, à ses politiques et à ses pratiques.

Il convient de féliciter l'organisme pour son engagement à se servir de l'agrément pour améliorer la qualité et la sécurité des services qu'il offre à ses usagers et à sa communauté.

1.1 Décision relative au type d'agrément

Centre d'Accueil Marcelle Ferron a obtenu le type d'agrément qui suit.

Agréé avec mention

L'organisme dépasse les exigences de base du programme d'agrément.

PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

Sommaire 1Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM

1.2 Au sujet de la visite d'agrément

• Dates de la visite d'agrément : 4 au 6 novembre 2013

• Emplacement

L'emplacement suivant a été évalué pendant la visite d'agrément.

1 Centre d'Accueil Marcelle-Ferron

• Normes

Les ensembles de normes suivants ont été utilisés pour évaluer les programmes et les services de l'organisme pendant la visite d'agrément.

Normes relatives à l'ensemble de l'organisme

Normes sur le leadership1

Normes sur l’excellence des services

Normes de gestion des médicaments2

Prévention des infections3

Services de soins de longue durée4

• Outils

L'organisme a utilisé les outils suivants :

Sondage sur la culture de sécurité des patients1

Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail2


PROGRAMME QMENTUM

1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité

Agrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représentent les principaux éléments de la prestation des services. Chaque critère des normes est lié à une dimension de la qualité. Le tableau suivant énumère le nombre de critères liés à chaque dimension qui ont été cotés conformes, non conformes ou sans objet.

Dimension de la qualité Conforme Non Conforme S.O. Total

Accent sur la population (Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre.)

21 1 0 22

Accessibilité (Offrir des services équitables, en temps opportun.) 19 0 0 19

Sécurité (Assurer la sécurité des gens.)137 0 19 156

Milieu de travail (Favoriser le bien-être en milieu de travail.) 45 1 1 47

Services centrés sur le client (Penser d'abord aux clients et aux familles.) 28 2 1 31

Continuité des services (Offrir des services coordonnés et non interrompus.) 7 0 0 7

Efficacité (Faire ce qu'il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles.) 154 9 9 172

Efficience (Utiliser les ressources le plus adéquatement possible.) 14 0 0 14

Total 425 13 30 468


PROGRAMME QMENTUM

1.4 Analyse selon les normes

Les normes Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques qui contribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme est accompagnée de critères qui servent à évaluer la conformité de l'organisme par rapport à celle-ci.

Les normes relatives à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et la sécurité à l'échelle de l'organisme dans des secteurs comme la gouvernance et le leadership, tandis que les normes portant sur des populations spécifiques et sur l'excellence des services traitent de populations, de secteurs et de services bien précis. Les normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisies en fonction du type de services offerts.

Ce tableau fait état des ensembles de normes qui ont servi à évaluer les programmes et les services de l'organisme ainsi que du nombre et du pourcentage de critères pour lesquels il y a conformité ou non-conformité, et ceux qui sont sans objet, pendant la visite d'agrément.

Ensemble de normes

ConformeNon

ConformeS.O.

Critères à priorité élevée *

Nbre (%) Nbre (%) Nbre

ConformeNon

ConformeS.O.

Autres critères


ConformeNon

ConformeS.O.

Tous les critères(Priorité élevée + autres)


Normes sur le leadership

42(95,5%)

2(4,5%)

2 81(96,4%)

3(3,6%)

1 123(96,1%)

5(3,9%)

3

Prévention des infections

33(100,0%)

0(0,0%)

10 35(97,2%)

1(2,8%)

4 68(98,6%)

1(1,4%)

14

Normes de gestion des médicaments

68(100,0%)

0(0,0%)

8 45(90,0%)

5(10,0%)

2 113(95,8%)

5(4,2%)

10

Services de soins de longue durée

24(100,0%)

0(0,0%)

0 71(98,6%)

1(1,4%)

0 95(99,0%)

1(1,0%)

0

167(98,8%)

2(1,2%)

20 232(95,9%)

10(4,1%)

7 399(97,1%)

12(2,9%)

27Total

* N'inclut pas les POR (Pratiques organisationnelles requises)


PROGRAMME QMENTUM

1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises

Une pratique organisationnelle requise (POR) est une pratique essentielle que l'organisme doit avoir en place pour améliorer la sécurité des usagers et pour minimiser les risques. Chaque POR comporte des tests de conformité qui sont divisés en deux catégories : les principaux tests et les tests secondaires. L'organisme doit répondre aux exigences de tous les tests de conformité pour être jugé conforme à la POR.

Ce tableau fait état des cotes qui ont été attribuées selon les POR pertinentes.

Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité

Conforme auxprincipaux tests

Conforme aux testssecondaires

But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité

Analyse prospective liée à la sécurité des patients(Normes sur le leadership)

Conforme 1 sur 1 1 sur 1

Déclaration des événements indésirables(Normes sur le leadership)


Mécanisme de déclaration des événements indésirables(Normes sur le leadership)


Rapports trimestriels sur la sécurité des patients(Normes sur le leadership)


But en matière de sécurité des patients : Communication

Abréviations dangereuses(Normes de gestion des médicaments)


Bilan comparatif des médicaments à l'admission(Services de soins de longue durée)


Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé(Services de soins de longue durée)


Bilan comparatif des médicaments en tant que priorité organisationnelle(Normes sur le leadership)


Deux identificateurs de client(Normes de gestion des médicaments)



PROGRAMME QMENTUM




But en matière de sécurité des patients : Communication

Deux identificateurs de client(Services de soins de longue durée)


Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité(Services de soins de longue durée)


Transfert de l'information(Services de soins de longue durée)


But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments

Concentrations de médicaments(Normes de gestion des médicaments)


Électrolytes concentrés(Normes de gestion des médicaments)


Formation sur les pompes à perfusion(Normes de gestion des médicaments)


Sécurité liée à l'héparine(Normes de gestion des médicaments)


Sécurité liée aux narcotiques(Normes de gestion des médicaments)


But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail

Plan de sécurité des patients(Normes sur le leadership)


Prévention de la violence en milieu de travail(Normes sur le leadership)


Programme d'entretien préventif(Normes sur le leadership)


Sécurité des patients : formation et perfectionnement(Normes sur le leadership)



PROGRAMME QMENTUM




But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections

Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains(Prévention des infections)


Taux d'infection(Prévention des infections)

Non Conforme 1 sur 1 2 sur 3

Vaccin antipneumococcique(Services de soins de longue durée)


Vérification de l'hygiène des mains(Prévention des infections)


But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes

Stratégie de prévention des chutes(Services de soins de longue durée)


But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques

Prévention des plaies de pression(Services de soins de longue durée)



PROGRAMME QMENTUM

L'équipe de visiteurs a fait les observations suivantes au sujet de l'ensemble des points forts, des possibilités d'amélioration et des défis de l'organisme.

1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs

Au cours des trois dernières années, plusieurs activités de consolidation ont été réalisées par l’équipe de direction. Notons que la visite d’agrément réalisée à la fin de 2010 s’est effectuée dans un contexte d’aménagement de nouveaux locaux au Centre d'Accueil Marcelle Ferron avec l'ajout de 50 chambres, avec l’accueil d'environ 30 résidents et le transfert de 40 membres du personnel de la Résidence Florence Groulx. Autrement dit, nous pouvons penser que la visite s’est tenue dans un contexte de grand bouleversement.

L’année 2011-2012 fut une année de consolidation et d’adaptation tant pour les résidents et pour le personnel du Centre d'Accueil Marcelle Ferron que pour les résidents et le personnel de la résidence Florence Groulx. Un avancement majeur en regard de la mise en place d’une culture de sécurité et la mise en place d’outils d’encadrement en matière de gestion de qualité et de sécurité des services a été constaté.

Le Centre d’Accueil Marcelle Ferron, « Un CHSLD au cœur du bien-être », tel est l’engagement du centre envers sa clientèle et ses différents acteurs œuvrant jour après jour auprès du résident

Au plan communautaire, c’est particulièrement par l’implication bénévole que les liens sont créés et maintenus. Du côté du réseau de la santé et des services sociaux, l’organisme interagit avec l’Agence et les CSSS référants les résidents. Au niveau des partenaires, l’établissement est considéré comme un acteur accessible qui sait adapter son offre de service aux besoins de la clientèle à desservir.

Au cours de la dernière année, la réorganisation de la structure d’encadrement et le développement du service de la gestion des ressources humaines est un gage de succès au niveau de l’attraction-rétention du personnel. Actuellement, l’organisme concentre ses efforts à la gestion de l’absentéisme et pour développer différents mécanismes favorisant la présence au travail.

Un service de ressources humaines en consolidation qui a su s’intégrer graduellement aux directions et services déjà en place dans l’organisation. Près de 300 employés et environ 80 bénévoles sont impliqués dans la réponse aux besoins de la clientèle admise. Plus du tiers du personnel a à leur actif, 10 ans de service dont deux compléteront cette année, 40 ans de travail et d’engagement au sein de l’établissement. Une politique visant à contrer la discrimination, la violence et le harcèlement au travail a été récemment adoptée et largement diffusée dans l’établissement.

La prestation de services est faite en fonction des besoins de la clientèle et des ressources disponibles afin de maximiser l’offre de services. Le résident est pris immédiatement en charge par une équipe interdisciplinaire qui travaille en partenariat avec ce dernier et sa famille. L'implantation de l'approche milieu de vie se poursuit dans l’établissement.

Des programmes cliniques ont été élaborés et mis en fonction afin d'assurer une prestation de service de qualité et sécuritaire notamment la prévention des chutes, la gestion de la douleur, etc. L'établissement dispose également d'un programme intégré de gestion des risques et d’amélioration continue de la qualité.

Des séances de formation sont offertes aux prestataires de services. Plusieurs heures sont allouées annuellement à la formation afin de maintenir et développer la compétence du milieu.

Des sondages de satisfaction sont réalisés auprès de la clientèle afin de cerner les pistes d'amélioration. Les résultats du dernier sondage démontrent que le taux de satisfaction de la clientèle est de plus de 80 % pour

Les résultats du dernier sondage Pulse ont été analysés et diffusés dans l’organisation. Le programme de reconnaissance et de valorisation du personnel a été officialisé en 2012. Plusieurs activités soulignant la contribution du personnel à la vie du centre ont cours dans l’établissement.

Le processus d’appréciation à la contribution, souvent considérée par le personnel comme une activité de reconnaissance personnalisée est à revoir afin d'en faciliter sa réalisation.


l’ensemble des services.

PROGRAMME QMENTUM

Les résultats du dernier sondage Pulse ont été analysés et diffusés dans l’organisation. Le programme de reconnaissance et de valorisation du personnel a été officialisé en 2012. Plusieurs activités soulignant la contribution du personnel à la vie du centre ont cours dans l’établissement.

Le processus d’appréciation à la contribution, souvent considérée par le personnel comme une activité de reconnaissance personnalisée est à revoir afin d'en faciliter sa réalisation.


PROGRAMME QMENTUM

Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises

Section 2

Chaque POR est associée à l'un des buts suivants en matière de sécurité des usagers, soit la culture de sécurité, la communication, l'utilisation des médicaments, le milieu de travail ou les effectifs, la prévention des infections, ou l'évaluation des risques.

Le tableau suivant illustre chacune des POR pour lesquelles il n'y a pas conformité, le but en matière de sécurité des usagers qui lui est associé et l'ensemble de normes où le but se trouve.

Pratiques organisationnelles requises pour lesquelles il n'y a pas conformité

Ensemble de normes

But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections

· Prévention des infections 1.2Taux d'infectionL'organisme fait le suivi des taux d'infections, analyse l'information recueillie pour déterminer des regroupements, des épidémies et des tendances, et partage l'information dans l'ensemble de l'organisme.

Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnellesrequises

10Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM

Résultats détaillés de la visiteSection 3

Cette section présente les résultats détaillés de la visite d'agrément. En examinant ces résultats, il importe de s'attarder aux résultats pour l'excellence des services et l'ensemble de l'organisme en même temps puisqu'ils sont complémentaires. Les résultats sont présentés de deux façons, soit, en premier lieu, par processus prioritaires puis par ensembles de normes.

Agrément Canada définit les processus prioritaires comme des secteurs critiques et des mécanismes qui ont des répercussions importantes sur la qualité et la sécurité des soins et services. Les processus prioritaires offrent un point de vue différent de celui que fournissent les normes, car les résultats sont organisés en fonction de thèmes qui se recoupent dans l'ensemble des unités, des services et des équipes.

Par exemple, le processus prioritaire qui traite du cheminement des usagers englobe des critères provenant d'un certain nombre d'ensembles de normes qui touchent chacun à divers aspects du cheminement des usagers, de la prévention des infections à l'établissement d'un diagnostic ou à la prestation de services chirurgicaux au moment opportun. Cela offre une image complète de la façon dont les usagers sont acheminés dans l'organisme et de la façon dont les services leur sont offerts, et ce, peu importe l'unité ou les services.

Au cours de la visite d'agrément, les visiteurs évaluent la conformité aux critères, expliquent ce qui justifie la cote attribuée et émettent des commentaires sur chaque processus prioritaire.

Le présent rapport contient des commentaires relatifs aux processus prioritaires. Les explications qui justifient la cote de non-conformité attribuée à certains critères se trouvent en ligne dans le plan d'amélioration de la qualité du rendement de l'organisme.

Veuillez consulter l'annexe B pour une liste des processus prioritaires.

POR Pratique organisationnelle requise

Critère à priorité élevée

INTERPRÉTATION DES TABLEAUX DE LA PRÉSENTE SECTION : Les tableaux font état de tous les critères non respectés de chaque ensemble de normes, indiquent les critères à priorité élevée (qui comprennent des POR) et fournissent les commentaires des visiteurs pour chaque processus prioritaire.

Les symboles suivants accompagnent les critères à priorité élevée et les tests de conformité aux POR :

Test principal de conformité aux POR

Test secondaire de conformité aux POR

PRINCIPAL

SECONDAIRE

Résultats détaillés de la visite 11Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM

3.1 Résultats pour les normes relatives à l'ensemble de l'organisme, par processus prioritaires

Les résultats dans cette section sont d'abord présentés en fonction des processus prioritaires, puis en fonction des ensembles de normes.

Certains processus prioritaires de cette section s'appliquent aussi aux normes sur l'excellence des services. Les résultats découlant des critères où il y a non-conformité et qui sont aussi liés aux services, devraient être transmis à l'équipe concernée.

3.1.1 Processus prioritaire : Planification et conception des services

Élaborer et mettre en oeuvre l'infrastructure, les programmes et les services nécessaires pour répondre aux besoins des populations et des communautés desservies.

Critère non respecté Critères àpriorité élevée

Ensemble de normes : Normes sur le leadership

Les politiques et les procédures relatives aux fonctions, aux activités et aux systèmes clés de l'organisme sont conservées par écrit, autorisées, mises en oeuvre et mises à jour.

4.11

Commentaires des visiteurs pour ce(s) processus prioritaire(s)

L'énoncé de mission de même que les valeurs se reflètent au niveau du plan stratégique 2011-2015. Les valeurs organisationnelles sont diffusées dans le code d'éthique de l'établissement. Elles ont également servi de références lors de l'élaboration du cadre conceptuel en éthique clinique. Lorsque les intervenants font face à un dilemme éthique, les valeurs organisationnelles guident les orientations à privilégier au sein de l'équipe d'intervenants.

Les droits et responsabilités des usagers sont déterminés. Les gestionnaires et les membres du comité des usagers en font la promotion au sein de l'établissement.

La participation de la communauté à participer à la planification des services passe plus par la collaboration des familles que par les communautés locales. L'organisme est invité à maintenir sa collaboration avec l’ASSS et les CSSS de chaque territoire. Dans ce contexte, notons que des rencontres sont planifiées au cours des prochaines semaines en matière de partenariat avec ces derniers.

Le rapport annuel de gestion résume l'ensemble des activités et l'état d'avancement des objectifs fixés pour la réalisation du plan stratégique 2011-2015. Dans le cadre du suivi des objectifs opérationnels et stratégiques, la direction est invitée à revoir l'ensemble des données recueillies, à cibler les principaux indicateurs et les regrouper dans un tableau de bord de suivi de gestion harmonisé et accessible à l'ensemble des gestionnaires.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.2 Processus prioritaire : Gestion des ressources

Surveiller, administrer et intégrer les activités touchant l'allocation et l'utilisation appropriées des ressources.

L'organisme s'est conformé à tous les critères pour ce processus prioritaire.


L'établissement a mis en place une démarche structurée de planification budgétaire. La planification comprend le budget des heures cliniques et de fonctionnement, les budgets des fournitures, du mobilier, équipements et petits équipements de même que le budget des projets immobiliers.

L'établissement est à instaurer une approche de planification décentralisée et à habiliter les gestionnaires de premier niveau à assurer le suivi budgétaire de leur unité ou de leur service. Le processus sera officialisé pour le budget 2014-2015.

Un suivi du budget autorisé est effectué périodiquement. Lorsque requise, une réallocation budgétaire est effectuée en priorisant le besoin du résident et la sécurité de ce dernier.

Les vérifications comptables sont effectuées selon les normes établies.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.3 Processus prioritaire : Capital humain

Renforcement de la capacité des ressources humaines à fournir des services sécuritaires et de grande qualité.



Le personnel d'encadrement de l'organisme élabore un processus de tenue de dossiers de ressources humaines pour les membres du personnel, les prestataires de services et les bénévoles.

10.13


Une politique de prévention de la violence en milieu de travail est en vigueur. Un manuel sur la politique de prévention contre la discrimination, la violence et le harcèlement au travail est mis à la disposition des intervenants. Le rôle et les responsabilités du personnel selon les différents échelons sont clairement définis. Un programme d'aide aux employés est disponible, des indicateurs d'utilisation anonymisés sont remis à la direction pour analyse et diffusion.

Des programmes de formation décentralisés par directions ou service sont planifiés annuellement. Le plan de cours et la documentation utilisée sont disponibles. Un registre de participation est tenu par chaque direction ou service.

Les résultats du sondage PULSE et ceux du sondage sur la culture de sécurité des patients ont été présentés au personnel. Un plan d'action a été élaboré pour apporter un correctif aux éléments identifiés défavorables identifiés.

L'organisme participe depuis les derniers mois aux divers salons de l'emploi. Une collaboration étroite avec les maisons d'enseignement s'est instaurée dernièrement, gage d'un succès en matière de reconnaissance de l'organisme au niveau local et régional.

L'ensemble des descriptions de fonction a été revu, la notion de sécurité des usagers y est incluse.

En lien avec l'appréciation de la contribution, l'organisme est invité à revoir avec les gestionnaires la procédure adoptée afin d'assurer que la contribution de l'ensemble du personnel soit évaluée tous les deux ans. Actuellement fixé à trois ans, l'échéancier n'est pas à ce jour respecté. L’équipe en gestion des ressources humaines est dynamique, innovatrice et engagée dans la réalisation des objectifs du plan d'action stratégique en matière d'attraction et de rétention du personnel.

Il est important de souligner les efforts de la direction en matière de présence au travail. L'établissement en a fait un enjeu stratégique et revu sa structure organisationnelle favorisant l'atteinte de l'objectif fixé.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.4 Processus prioritaire : Gestion intégrée de la qualité

Avoir recours à un processus proactif, systématique et continu pour gérer et intégrer la qualité, et pour atteindre les buts et les objectifs de l'organisme.



L'amélioration continue de la qualité et la prestation sécuritaire des soins et services sont des priorités stratégiques pour l'établissement.

Une ressource a été attitrée pour assurer la coordination des activités d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques.

Un cadre intégré de la qualité a été élaboré et diffusé dans l'établissement. Le plan d'amélioration de la qualité du milieu de vie est disponible sur le site internet de l'établissement. L'établissement dispose également d'un cadre intégré de gestion des risques.

Différents outils sont utilisés pour évaluer le rendement de l'organisme. Des sondages de satisfaction de la clientèle sont effectués tous les 2 ans. Les résultats du dernier sondage démontrent que le niveau de satisfaction de la clientèle est supérieur à 80 % dans les différents services. Des rapports de suivi sont acheminés régulièrement aux différents paliers de l'établissement.

Un mécanisme de déclaration des événements défavorables est bien établi. Un processus d'analyse et de suivi est en place. Un processus structuré de divulgation des événements indésirables est bien implanté et documenté.

L'établissement s'est doté d'un plan détaillé sur la sécurité des usagers intitulé « L'annexe 4 » du programme-cadre de gestion des risques. Les principaux éléments ont été répertoriés ainsi que les actions à mettre en oeuvre.

De nombreuses analyses prospectives ont été réalisées et des plans d'action ont été élaborés.

Le bilan comparatif des médicaments est réalisé et bien documenté.

Plusieurs séances de formation en regard de la prestation sécuritaire des services ont été données au personnel.

L'établissement fait le suivi de nombreux indicateurs.

L'établissement est encouragé à faire connaître davantage ses réalisations et les mesures prises découlant de l'analyse des événements indésirables. Il est également encouragé à promouvoir le plan sur la sécurité des usagers.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.5 Processus prioritaire : Prestation de soins et prise de décisions fondées sur des principes

Cerner les dilemmes et les problèmes relatifs à l'éthique et prendre les décisions qui s'imposent.



Un cadre conceptuel en éthique clinique a été élaboré en 2011 et révisé en 2013. Les règles de fonctionnement du comité d'éthique ont été approuvées par le conseil d'administration et le comité d'éthique s'apprête à reprendre ses activités au cours des prochaines semaines. Le cadre conceptuel, les règles de fonctionnement du comité de même qu'une sensibilisation aux dilemmes éthiques ont été présentés au personnel clinique. Les valeurs organisationnelles imprègnent les orientations éthiques. Une démarche de résolution d'un dilemme éthique a été établie. Cette démarche en 6 étapes vise à échanger sur le dilemme là où il se vit. Les assistantes-infirmières-chefs et le gestionnaire de premier niveau accueillent la problématique ou le dilemme éthique et selon nos échanges, cette 1re étape répond jusqu'à ce jour au besoin.

Dans la démarche proposée, les différents échelons décisionnels peuvent être sollicités. Le comité d'éthique étant la dernière étape du recours. Le comité d'éthique n'a pas été sollicité au cours de la dernière année.

Le comité prévoit se tenir minimalement 6 rencontres par années. Un formulaire de demande de consultation au comité d'éthique est mis à la disposition des intervenants.

Les membres du comité sont invités à poursuivre leur engagement éthique et à s'assurer que l'ensemble du personnel clinique et de soutien est sensibilisé à communiquer avec leur supérieur, tous malaises d'ordre éthique auquel il est confronté.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.6 Processus prioritaire : Communication

Assurer une communication efficace à tous les paliers de l'organisme et avec les partenaires de l'externe.



Le personnel d'encadrement de l'organisme met en oeuvre, révise et met à jour les politiques et les procédures pour soutenir la collecte, la saisie, l'utilisation, la déclaration et la consignation de l'information.

11.3

Le personnel d'encadrement de l'organisme offre au personnel et aux prestataires de services l'accès en temps opportun à des données fondées sur la recherche et de l'information fondée sur les pratiques exemplaires et les meilleures pratiques.

11.5


Un plan de communication est en vigueur dans l'établissement. Le plan identifie les partenaires internes et externes en vue de diffuser l'information. Le rôle attendu de chacun y est spécifié, et ce, selon les responsabilités respectives. Divers moyens sont utilisés pour rejoindre les différents partenaires.

Dans le cadre de la diffusion de l'information, des assemblées de résidents et familles, des assemblées du personnel, des capsules d'information diffusées sur les trois quarts de travail sont parmi les moyens privilégiés par les gestionnaires. De l'information diffusée sur écran de télévision en circuit fermé, bref plusieurs moyens adaptés au besoin des partenaires.

Au cours des prochains mois, l'organisme prévoit effectuer, de façon formelle, une consultation auprès de ses partenaires afin d'évaluer la qualité et l'efficience de ses échanges avec ces derniers.

Une campagne de sensibilisation sur le respect à la confidentialité a été tenue. L'établissement a profité de cette campagne de sensibilisation pour renouveler l'engagement écrit du personnel en regard du respect de la vie privée du résident et de la confidentialité des renseignements.

En regard des politiques et procédures en vigueur dans l'organisation, les gestionnaires sont invités à revoir l'ensemble des documents clinico-administratifs, afin de s'assurer que les politiques désuètes soient retirées de la circulation. Il est également suggéré de regrouper l'ensemble des documents, soit par directions/services, soit selon les préoccupations cliniques et administratives et d'établir une table des matières unique facilitant ainsi l'accessibilité et le respect des pratiques en vigueur dans l'établissement.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.7 Processus prioritaire : Environnement physique

Fournir des structures et des établissements appropriés et sécuritaires pour réaliser la mission, la vision et les buts de l'organisme.



L'environnement physique est conforme aux lois, codes et règlements en vigueur.

Les rénovations récentes et l'installation de nouveaux équipements ont permis d'améliorer l'efficacité énergétique et de diminuer les répercussions environnementales.

Des systèmes sont en place pour minimiser l'impact des pannes des services publics auprès de la clientèle et du personnel.

Un programme d'entretien préventif est bien établi pour tous les secteurs. La sécurité de l'environnement est une priorité.

Les lieux sont propres, bien entretenus et confortables. Des mesures sont en places pour assurer la sécurité de la clientèle et du personnel. Les secteurs à risque ont un accès limité.

L'établissement est encouragé à porter une attention particulière à l'encombrement des passages au sous-sol, à revoir l'accès au service de la buanderie et de la réserve médicale et à revoir la disposition du matériel médical entreposé dans la réserve à cet effet.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.8 Processus prioritaire : Préparation en vue de situations d'urgence

Gérer les urgences, les sinistres ou autres aspects relevant de la sécurité publique, et planifier en ce sens.



Le plan des mesures d'urgence (PMU) a été mis à jour au cours des derniers mois. Le service incendie de la ville a collaboré à son élaboration. Une formation a été offerte par la responsable du PMU à l'ensemble des gestionnaires. Ces derniers ont reçu le mandat d'assurer la diffusion auprès du personnel. Un calendrier triennal 2013-2015 identifie les activités à réaliser en matière de mesures d'urgence.

Des séances de formation par code de couleur sont planifiées sur une base trimestrielle. Au cours des derniers mois, des exercices d'évacuation pour le code vert ont été tenus. À la suite des exercices, un rapport d'exercice est fait. Les plans de suivi sont sous la responsabilité du responsable de la mesure.

Des ententes sont conclues avec des partenaires pour assurer un transfert temporaire des résidents lors d'une évacuation.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.9 Processus prioritaire : Cheminement des clients

Évaluation du déplacement sans heurt et en temps opportun des clients et des familles entre les services et les milieux de soins.



Le processus d'admission des résidents prend en considération les besoins locaux et les façons de faire des partenaires.

L'accueil du résident est bien structuré et ce dernier reçoit de façon progressive, dans le respect de ses capacités, toutes les informations nécessaires à son hébergement. Un guide d'accueil est remis à chaque résident.

En situation d'urgence, les activités visant un transfert sécuritaire vers un centre hospitalier sont clairement définies incluant l'information à transmettre au référant.


PROGRAMME QMENTUM

3.1.10 Processus prioritaire : Équipement et appareils médicaux

Obtenir et entretenir du matériel et des technologies qui servent au diagnostic et au traitement de problèmes de santé.



Le personnel d'encadrement de l'organisme dispose d'un processus structuré et transparent pour sélectionner et acheter l'équipement, les instruments et les appareils médicaux, ainsi que pour choisir des fournisseurs compétents.

9.3


Un programme d'entretien préventif est bien établi dans les différents secteurs. De la formation est donnée au personnel concerné en regard du fonctionnement sécuritaire des équipements. Différents outils sont mis à la disposition du personnel pour s'assurer de la bonne utilisation du matériel et de l'équipement. La réparation des équipements se fait dans les plus brefs délais. La sécurité est la priorité de tous.

L'établissement est invité à se doter d'un processus structuré pour sélectionner le matériel et procéder à l'achat du matériel et de l'équipement médical.


PROGRAMME QMENTUM

3.2 Résultats pour les normes sur l'excellence des services

Les résultats qui se trouvent dans cette section sont d'abord regroupés en fonction des ensembles de normes, puis des processus prioritaires.

Voici une liste des processus prioritaires propres aux normes sur l'excellence des services :

Direction clinique

Diriger et guider les équipes qui offrent les services.

Compétences

Créer une équipe interdisciplinaire dotée des connaissances et du savoir-faire nécessaires pour gérer et offrir des programmes et des services efficaces.

Épisode de soins

Offrir des services de santé coordonnés aux clients à partir du premier contact avec un prestateur de soins jusqu'à la dernière rencontre liée à leur problème de santé.

Aide à la décision

Se servir de l'information, de la recherche, des données et de la technologie pour appuyer la gestion et la prise de décisions d'ordre clinique.

Impact sur les résultats

Cerner et assurer le suivi des mesures de processus et de résultats pour évaluer et améliorer la qualité des services et les résultats des clients.

Gestion des médicaments

Avoir recours à des équipes interdisciplinaires pour gérer la prestation des services de pharmacie.

Prévention des infections

Instaurer des mesures pour prévenir et réduire l'acquisition et la transmission d'infections chez le personnel, les prestateurs de services, les clients et les familles.

3.2.1 Ensemble de normes : Normes de gestion des médicaments


Processus prioritaire : Gestion des médicaments

L'organisme dispose d'une politique et d'un processus pour gérer l'accessibilité des échantillons de médicaments.

3.7

Les prestataires de services consignent, dans le dossier du client, toute l'information qui lui a été transmise verbalement ou par écrit.

16.5

L'organisme dispose de critères de sélection explicites pour déterminer quels clients sont autorisés à s'autoadministrer des médicaments.

17.1


PROGRAMME QMENTUM

L'organisme fournit un enseignement et une supervision appropriés aux clients qui procèdent à l'auto administration de médicaments.

17.2

La politique concernant l'autoadministration des médicaments comprend l'obligation de consigner dans le dossier du client le fait que celui-ci a pris le médicament par lui-même ainsi que le moment où il l'a pris.

17.3


Processus prioritaire : Gestion des médicaments

Le circuit du médicament est bien encadré au sein de l'organisme. Un programme de qualité de la gestion du médicament a été adopté et est suivi par la chef pharmacienne.

L'établissement accueille régulièrement des stagiaires en pharmacie et des stagiaires en assistance technique lui permettant le développement des outils de référence et de demeurer à la fine pointe des meilleures pratiques.

Le processus de gestion de l'ordonnance est clairement défini. À noter le faible taux de principes actifs par résidents, car il y a moins de 10 principes actifs incluant les PRN, résultats d'un effort soutenu de l'équipe médicale en interdisciplinarité avec la pharmacienne et l'équipe de soins.

L'établissement est invité à bonifier et encadrer le processus d'auto-administration de la médication par une politique distincte de la règle de soins avec l'administration sécuritaire de la médication émise par la direction des soins infirmiers.

Une liste des abréviations dangereuses est en vigueur dans l'établissement. Un audit visant à assurer son respect au sein de l'organisme a été effectué et les résultats ont été diffusés au personnel concerné. Un plan d'action a été élaboré et un contrôle est planifié au cours des prochaines semaines.

Un audit a également été effectué au niveau du respect de la double identification du résident lors de l'administration de la médication, avec la même procédure de suivi.

Au niveau de références et du soutien en regard des indications, contre-indications et suivi des effets secondaires reliés à la médication, le personnel a à sa disposition deux logiciels de références informatisés notamment le CPS et le GESPHAR.

Différentes alertes sont utilisées afin de sensibiliser le personnel infirmier aux risques reliés à l'administration sécuritaire de la médication. Ces différentes alertes ont été introduites en références.


PROGRAMME QMENTUM

3.2.2 Ensemble de normes : Prévention des infections


Processus prioritaire : Prévention des infections

L'organisme fait le suivi des taux d'infections, analyse l'information recueillie pour déterminer des regroupements, des épidémies et des tendances, et partage l'information dans l'ensemble de l'organisme.

1.2 POR

1.2.3 Le personnel et les prestataires de services connaissent les taux d'infections et les recommandations qui découlent des études sur les épidémies.

SECONDAIRE

L'organisme offre de la formation et du perfectionnement sur la prévention des infections aux partenaires, aux autres organismes et à la communauté.

5.5


Processus prioritaire : Prévention des infections

La prévention des infections est une activité très importante au sein de l'établissement. Une infirmière responsable de la prévention et du contrôle des infections est nouvellement en poste depuis quelques mois. Cette dernière travaille en collaboration avec les responsables des secteurs ainsi que les partenaires externes. Elle assure un suivi étroit des différents indicateurs et intervient rapidement dans le milieu.

L'organisme est invité à diffuser les taux d'infections ainsi que les recommandations à l'ensemble de l'établissement.

Certains équipements sur les unités de soins ont été ciblés afin de s'assurer de leur nettoyage régulier notamment pour les zones grises. L'organisme est encouragé à poursuivre cette démarche dans les différents secteurs de l'établissement.


PROGRAMME QMENTUM

3.2.3 Ensemble de normes : Services de soins de longue durée


Processus prioritaire : Direction clinique


Processus prioritaire : Compétences

Le rendement de chaque membre de l'équipe est évalué régulièrement et consigné de façon objective, interactive et positive.

4.11

Processus prioritaire : Épisode de soins


Processus prioritaire : Aide à la décision


Processus prioritaire : Impact sur les résultats



Processus prioritaire : Direction clinique

Voir les commentaires dans la section épisode de soins.

Processus prioritaire : Compétences


Processus prioritaire : Épisode de soins

L'établissement recueille des renseignements sur sa clientèle ainsi que sur les besoins évolutifs du réseau de la santé. De la documentation est à l'appui. Des représentations ont été faites auprès des instances régionales en regard des ressources allouées. L'organisation des services est faite en fonction des besoins de la clientèle et des ressources disponibles, ceci afin de maximiser l’offre de services. L'établissement travaille en partenariat avec différentes instances du réseau notamment l'Agence de la santé et des services sociaux, les CSSS, les associations, etc.

L'accueil du nouveau résident est chaleureux, planifié, structuré et bien organisé. Le personnel démontre beaucoup de respect envers la clientèle et les familles par l’utilisation du vouvoiement, le respect de l'intimité, etc., par une approche personnalisée, la décoration des chambres des résidents, les petits

équipe interdisciplinaire. La composition de l'équipe varie en fonction des besoins du résident.

Le personnel infirmier dispose de plans de travail détaillés.

Le résident et sa famille reçoivent au fur et à mesure les informations pertinentes. L'équipe interdisciplinaire travaille en partenariat avec le résident et sa famille. Des sondages de satisfaction sont faits auprès de la clientèle pour cerner les pistes d'amélioration.

Les résidents et les familles reçoivent de l'information verbale et écrite en regard de la sécurité ainsi que des mesures prises dans l'établissement à cet effet. Un circuit télévisé a été mis à la disposition des résidents et des familles afin de leur transmettre de l'information.

L'implantation de l'approche milieu de vie se poursuit dans les services. Un plan d’action découlant de la visite ministérielle a été réalisé et mis en œuvre.

Différents programmes cliniques ont été élaborés et mis en fonction afin d'assurer une prestation de service de qualité et sécuritaire notamment la prévention des chutes, la gestion de la douleur, la prévention des plaies de pression, la gestion des contentions, etc. Plusieurs outils de contrôle ont été mis en place. Les gestionnaires concernés assurent un suivi étroit de différents indicateurs.

L'établissement dispose d'un programme intégré de gestion des risques ainsi que d'un comité de gestion des risques. Les risques sont analysés et des mesures correctives et préventives sont mises en place.

Le processus de gestion des médicaments est bien établi et le personnel applique la procédure de double identification. Le bilan comparatif des médicaments est complété pour tous les résidents. Un PII est également élaboré pour chaque résident et mis à jour selon l'évolution des besoins.

L'équipe dispose d'un système informatisé comme soutien à l'information pour la dispensation des services. Plusieurs outils de suivi ou contrôle ont été mis en place pour faciliter la transmission de l'information clinique entre les intervenants de l'équipe.

Des séances de formation sont offertes aux prestataires de services. Plusieurs heures sont allouées annuellement à la formation afin de développer la compétence du milieu. Une conseillère clinique est également disponible pour soutenir le personnel infirmier et développer les pratiques.

Les compétences requises ont été établies pour les différents titres d’emploi. Le nouveau personnel bénéficie d'un programme d'orientation structuré.

Un programme de reconnaissance est en place afin de reconnaître la contribution de chacun à la réalisation de la mission de l'établissement.

L'appréciation de la contribution au travail n'est pas faite de façon régulière.

L'établissement est encouragé à poursuivre le développement de ses liens avec les partenaires du réseau ainsi que de s'inscrire dans différents projets visant à mettre en place les meilleures pratiques.

Plusieurs programmes cliniques ont été mis en place. Afin d'assurer que ces programmes répondent aux besoins cliniques de la clientèle, il est suggéré à l'établissement de procéder à l'évaluation de ces programmes.


PROGRAMME QMENTUM

déjeuners préparés à l'unité, le projet des collations, les loisirs, etc. Le résident est pris en charge par une équipe interdisciplinaire. La composition de l'équipe varie en fonction des besoins du résident.

Le personnel infirmier dispose de plans de travail détaillés.

Le résident et sa famille reçoivent au fur et à mesure les informations pertinentes. L'équipe interdisciplinaire travaille en partenariat avec le résident et sa famille. Des sondages de satisfaction sont faits auprès de la clientèle pour cerner les pistes d'amélioration.

Les résidents et les familles reçoivent de l'information verbale et écrite en regard de la sécurité ainsi que des mesures prises dans l'établissement à cet effet. Un circuit télévisé a été mis à la disposition des résidents et des familles afin de leur transmettre de l'information.

L'implantation de l'approche milieu de vie se poursuit dans les services. Un plan d’action découlant de la visite ministérielle a été réalisé et mis en œuvre.

Différents programmes cliniques ont été élaborés et mis en fonction afin d'assurer une prestation de service de qualité et sécuritaire notamment la prévention des chutes, la gestion de la douleur, la prévention des plaies de pression, la gestion des contentions, etc. Plusieurs outils de contrôle ont été mis en place. Les gestionnaires concernés assurent un suivi étroit de différents indicateurs.

L'établissement dispose d'un programme intégré de gestion des risques ainsi que d'un comité de gestion des risques. Les risques sont analysés et des mesures correctives et préventives sont mises en place.

Le processus de gestion des médicaments est bien établi et le personnel applique la procédure de double identification. Le bilan comparatif des médicaments est complété pour tous les résidents. Un PII est également élaboré pour chaque résident et mis à jour selon l'évolution des besoins.

L'équipe dispose d'un système informatisé comme soutien à l'information pour la dispensation des services. Plusieurs outils de suivi ou contrôle ont été mis en place pour faciliter la transmission de l'information clinique entre les intervenants de l'équipe.

Des séances de formation sont offertes aux prestataires de services. Plusieurs heures sont allouées annuellement à la formation afin de développer la compétence du milieu. Une conseillère clinique est également disponible pour soutenir le personnel infirmier et développer les pratiques.

Les compétences requises ont été établies pour les différents titres d’emploi. Le nouveau personnel bénéficie d'un programme d'orientation structuré.

Un programme de reconnaissance est en place afin de reconnaître la contribution de chacun à la réalisation de la mission de l'établissement.

L'appréciation de la contribution au travail n'est pas faite de façon régulière.

L'établissement est encouragé à poursuivre le développement de ses liens avec les partenaires du réseau ainsi que de s'inscrire dans différents projets visant à mettre en place les meilleures pratiques.

Plusieurs programmes cliniques ont été mis en place. Afin d'assurer que ces programmes répondent aux besoins cliniques de la clientèle, il est suggéré à l'établissement de procéder à l'évaluation de ces programmes.


PROGRAMME QMENTUM

Processus prioritaire : Aide à la décision


Processus prioritaire : Impact sur les résultats



PROGRAMME QMENTUM

Résultats des outils d'évaluationSection 4

Dans le cadre du programme Qmentum, les organismes se servent d'outils d'évaluation. Le programme Qmentum comprend trois outils (ou questionnaires) qui évaluent le fonctionnement de la gouvernance, la culture de sécurité des usagers et la qualité de vie au travail. Ils sont remplis par un échantillon de représentants des usagers, du personnel, de la haute direction, des membres du conseil d'administration et d'autres partenaires.

4.1 Sondage sur la culture de sécurité des patients

Généralement reconnue comme un important catalyseur des changements de comportement et des attentes, la culture organisationnelle permet d'accroître la sécurité dans les organismes. L'une des étapes clés de ce processus est la capacité de déterminer s'il y a présence d'une culture de sécurité dans les organismes, et ce, dans quelle mesure. Le Sondage sur la culture de sécurité des patients, un outil fondé sur l'expérience concrète qui offre des renseignements sur les perceptions du personnel à l'égard de la sécurité des usagers. Cet outil permet aussi d'accorder une note globale aux organismes pour ce qui est de la sécurité des usagers et d'évaluer diverses dimensions de la culture de sécurité des usagers.

Les résultats de l'évaluation de la culture de sécurité des patients permettent à l'organisme de cerner ses points forts et ses possibilités d'amélioration dans plusieurs secteurs qui se rapportent à la sécurité des usagers et à la qualité de vie au travail.

Agrément Canada a fourni à l'organisme, avant la visite, des résultats détaillés provenant du Sondage sur la culture de sécurité des patients, par le biais du portail des organismes clients. L'organisme a ensuite eu la possibilité de s'occuper des secteurs qui doivent être améliorés. Pendant la visite, les visiteurs ont examiné les progrès réalisés dans ces secteurs.

• Période de collecte de données : 20 août 2012 au 4 octobre 2012

• Nombre de réponses : 156

• Nombre minimum de réponses exigé (en fonction du nombre d'employés admissibles) : 149

Résultats des outils d'évaluation 28Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pourc

enta

ge d

e r

éponse

s posi

tif

(%)

Soutien de la hautedirection en matière

de sécurité

Culture d'apprentissagesur la sécurité des

patients

Leadership dessuperviseurs en

matière de sécurité

Obstacles à lacommunication ou

capacité de parler deserreurs

Perception de lasécurité des patientsdans son ensemble

70% 52% 69% 53% 69%

70% 61% 72% 53% 70%

*Moyenne canadienne : Pourcentage d'organismes clients d'Agrément Canada qui ont rempli l'outil d'évaluation, entre le mois de juillet et le mois de décembre 2012 et qui sont d'accord avec les éléments de l'outil.

* Moyenne canadienne


Légende

Culture de sécurité des usagers : résultats en fonction des dimensions de la culture de sécurité des usagers


PROGRAMME QMENTUM

4.2 Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail

Agrément Canada aide les organismes à créer des milieux de travail de haute qualité qui favorisent le bien-être et le rendement des effectifs. C'est pour cette raison qu'Agrément Canada leur fournit le Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail, un outil fondé sur l'expérience concrète, qui prend un instantané de la qualité de vie au travail.

Les organismes peuvent utiliser les constatations qui découlent du Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail pour cerner les points forts et les lacunes dans la qualité de vie au travail, inciter leurs partenaires à participer aux discussions entourant des possibilités d'amélioration, planifier les interventions pour améliorer la qualité de vie au travail et comprendre plus clairement comment la qualité de vie au travail a une influence sur la capacité de l'organisme d'atteindre ses buts stratégiques. En se concentrant sur les mesures à prendre pour améliorer les déterminants de la qualité de vie au travail mesurés au moyen du sondage, les organismes peuvent améliorer leurs résultats.

• Période de collecte de données : 20 août 2012 au 29 septembre 2012

• Nombre de réponses : 172

• Nombre minimum de réponses exigé (en fonction du nombre d'employés admissibles) : 153

Agrément Canada a fourni à l'organisme, avant la visite, des résultats détaillés provenant du Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail, par le biais du portail des organismes clients. L'organisme a ensuite eu la possibilité de s'occuper des secteurs qui doivent être améliorés. Pendant la visite, les visiteurs ont examiné les progrès réalisés dans ces secteurs.


PROGRAMME QMENTUM

0

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20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pourc

enta

ge d

e r

éponse

s posi

tif

(%)

TravailCollègues de

travail

Formation etperfectionneme

nt

Superviseurimmédiat

La hautedirection

68%

Sécurité etsanté

En général

63% 81% 71% 65% 76% 70%

74% 64% 81% 75% 63% 77% 67%

*Moyenne canadienne : Pourcentage d'organismes clients d'Agrément Canada qui ont rempli l'outil d'évaluation, entre le mois de juillet et le mois de décembre 2012 et qui sont d'accord avec les éléments de l'outil.

* Moyenne canadienne


Légende

Sondage Pulse sur la qualité de vie au travail : résultats en fonction du milieu de travail


PROGRAMME QMENTUM

Programme QmentumAnnexe A

L'agrément des services de santé contribue à l'amélioration de la qualité et à la sécurité des usagers en permettant à un organisme de santé d'évaluer et d'améliorer ses services de façon régulière et constante. Le programme Qmentum d'Agrément Canada offre un processus adapté aux besoins et aux priorités de chaque organisme client.

Dans le cadre du processus d'agrément Qmentum, les organismes clients remplissent les questionnaires d'auto-évaluation, transmettent des données découlant des mesures de rendement, et participent à une visite d'agrément durant laquelle des visiteurs pairs dûment formés évaluent leurs services par rapport à des normes pancanadiennes. L'équipe de visiteurs fournit les résultats préliminaires à l'organisme à la fin de la visite. Agrément Canada examine ces résultats et produit un rapport d'agrément dans les 10 jours ouvrables qui suivent la visite.

Le plan d'amélioration de la qualité du rendement que l'on trouve en ligne s'avère un complément important au rapport d'agrément; celui-ci est offert aux organismes clients dans leur portail. L'information contenue dans ce plan est utilisée conjointement avec le rapport d'agrément pour assurer l'élaboration de plans d'action détaillés.

Tout au long du cycle de quatre ans, Agrément Canada assurera un lien et un soutien constants dans le but d'aider l'organisme à s'occuper des problématiques relevées, à élaborer des plans d'action et à faire le suivi de ses progrès.

Après la visite, l'organisme se sert de l'information contenue dans son rapport d'agrément et son plan d'amélioration de la qualité du rendement pour élaborer des plans d'action visant à donner suite aux possibilités d'amélioration relevées. L'organisme transmet à Agrément Canada les preuves des mesures prises pour les éléments qui exigent un suivi.

Cinq mois après la visite, Agrément Canada évalue les preuves transmises par l'organisme. Si ces preuves démontrent qu'il y a maintenant conformité à un pourcentage suffisant de critères qui n'étaient pas respectés auparavant, un nouveau type d'agrément pourrait être attribué pour tenir compte des progrès de l'organisme.

Évaluation des preuves et amélioration continue

Planification des mesures à prendre

Programme Qmentum 32Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM

Processus prioritairesAnnexe B

Processus prioritaires qui se rapportent aux normes qui touchent l'ensemble du système

Processus prioritaire Description

Capital humain Renforcement de la capacité des ressources humaines à fournir des services sécuritaires et de grande qualité.

Cheminement des clients Évaluation du déplacement sans heurt et en temps opportun des clients et des familles entre les services et les milieux de soins.

Communication Assurer une communication efficace à tous les paliers de l'organisme et avec les partenaires de l'externe.

Environnement physique Fournir des structures et des établissements appropriés et sécuritaires pour réaliser la mission, la vision et les buts de l'organisme.

Équipement et appareils médicaux

Obtenir et entretenir du matériel et des technologies qui servent au diagnostic et au traitement de problèmes de santé.

Gestion des ressources Surveiller, administrer et intégrer les activités touchant l'allocation et l'utilisation appropriées des ressources.

Gestion intégrée de la qualité

Avoir recours à un processus proactif, systématique et continu pour gérer et intégrer la qualité, et pour atteindre les buts et les objectifs de l'organisme.

Gouvernance Répondre aux demandes liées à l'excellence en matière de pratiques de gouvernance.

Planification et conception des services

Élaborer et mettre en oeuvre l'infrastructure, les programmes et les services nécessaires pour répondre aux besoins des populations et des communautés desservies.

Préparation en vue de situations d'urgence

Gérer les urgences, les sinistres ou autres aspects relevant de la sécurité publique, et planifier en ce sens.

Prestation de soins et prise de décisions fondées sur des principes

Cerner les dilemmes et les problèmes relatifs à l'éthique et prendre les décisions qui s'imposent.

Processus prioritaires qui se rapportent à des normes relatives à des populations spécifiques


Gestion des maladies chroniques

Intégration et coordination des services de l'ensemble du continuum de soins pour répondre aux besoins des populations vivant avec une maladie chronique.

Processus prioritaires 33Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM


Santé et bien-être de la population

Promouvoir et protéger la santé des populations et des communautés desservies grâce au leadership, au partenariat et à l'innovation.

Processus prioritaires qui se rapportent aux normes sur l'excellence des services


Aide à la décision Se servir de l'information, de la recherche, des données et de la technologie pour appuyer la gestion et la prise de décisions d'ordre clinique.

Analyses de biologie délocalisées

Recourir à des analyses hors laboratoire, à l'endroit où les soins sont offerts, pour déterminer la présence de problèmes de santé.

Banques de sang et services transfusionnels

Manipulation sécuritaire du sang et des produits sanguins labiles, ce qui englobe la sélection du donneur, le prélèvement sanguin et la transfusion.

Compétences Créer une équipe interdisciplinaire dotée des connaissances et du savoir-faire nécessaires pour gérer et offrir des programmes et des services efficaces.

Direction clinique Diriger et guider les équipes qui offrent les services.

Don d'organes (donneur vivant)

Offrir des services de don d'organes provenant de donneurs vivants, par exemple, en appuyant les donneurs potentiels dans une prise de décisions éclairée, en effectuant des analyses d'acceptabilité du donneur et en réalisant des procédures liées aux dons d'organes.

Dons d'organes et de tissus Offrir des services de don d'organes aux donneurs décédés et à leurs familles, ce qui englobe l'identification des donneurs potentiels, la communication avec les familles et le prélèvement des organes.

Épisode de soins Offrir des services de santé coordonnés aux clients à partir du premier contact avec un prestateur de soins jusqu'à la dernière rencontre liée à leur problème de santé.

Épisode de soins primaires Offrir des soins primaires en milieu clinique, y compris rendre les services de soins primaires accessibles, terminer l'épisode de soins et coordonner les services.

Gestion des médicaments Avoir recours à des équipes interdisciplinaires pour gérer la prestation des services de pharmacie.

Impact sur les résultats Cerner et assurer le suivi des mesures de processus et de résultats pour évaluer et améliorer la qualité des services et les résultats des clients.


PROGRAMME QMENTUM


Interventions chirurgicales Offrir des soins chirurgicaux sécuritaires, ce qui englobe la préparation préopératoire, les interventions en salle d'opération, le rétablissement postopératoire et le congé.

Prévention des infections Instaurer des mesures pour prévenir et réduire l'acquisition et la transmission d'infections chez le personnel, les prestateurs de services, les clients et les familles.

Services de diagnostic – Imagerie

Assurer la disponibilité de services d'imagerie diagnostique pour aider les professionnels de la santé à établir un diagnostic pour leurs clients et à surveiller leurs problèmes de santé.

Services de diagnostic – Laboratoire

Assurer la disponibilité de services de laboratoire pour aider les professionnels de la santé à établir un diagnostic pour leurs clients et à surveiller leurs problèmes de santé.

Transplantation d'organes et de tissus

Offrir des services de transplantation d'organes, à partir de l'évaluation initiale des receveurs potentiels jusqu'à la prestation des services de suivi aux greffés.


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