Cell Saver en obstétriqueCell Saver en obstétrique

CARO 21 mai 2011 LilleCARO 21 mai 2011 LilleCatherine Barré DrouardCatherine Barré Drouard

maternité JdF Lillematernité JdF Lille

Récupérateur de Sang épanché Récupérateur de Sang épanché Per Opératoire avec lavagePer Opératoire avec lavage

en obstétrique en obstétrique

CARO 21 mai 2011 LilleCARO 21 mai 2011 LilleCatherine Barré DrouardCatherine Barré Drouard

maternité JdF Lillematernité JdF Lille

« RSPO avec lavage », « apparentés cell saver »« RSPO avec lavage », « apparentés cell saver »FRESENIUS HAEMONETICSDIDECO-SORIN

CATS CATS+

Autolog

MEDTRONIC

Cell Saver 5/5+ Orthopat Haemolite2+

Electa

2 3 41

‒ pouvoir oxyphorique : 2,3 DPG intra érythrocytaire ≥ sang de banque

– propriétés physiques : • déformabilité, résistance osmotique comparable au sang de

banque (voire au sang circulant selon les auteurs)• durée de vie des GR identique au sang de banque (voire au

sang circulant)

– élimination débris :hématies endommagées, protéines, héparine, graisses (y compris facteurs de coagulation..)

F Durand. étude rhéologique et cytologique du sang recueilli F Durand. étude rhéologique et cytologique du sang recueilli par le « cell saver » au cours de césarienne. par le « cell saver » au cours de césarienne.

Revue Française de Transfusion. 1989Revue Française de Transfusion. 1989

5

Y

Fuhrer

1996

AFAR 20 césariennes, 2 aspirations

rares ¢ epithéliales, αFP , facteur tissulaire ,activité indétectable

HH Berstein 1997

Anesth Analg

29 césariennes

phase 1: recueil 40 ml LA + 125 ml sang

phase 2 : tout LA + sang facteur tissulaire indétectable

J

Fong

1999

Obst & Gyn27 césariennes, 2 aspirations

αFP , ¢ anuclées , Kleihauer toujours +

SJ Catling1999

Int J of Obst Anaesth

27 césariennes + filtre à déleucocyter

groupe 1 : tout LA + sang

goupe 2 : sang seul, 2 aspirations

αFP , Ø débris, Ø tissu trophoblastique, persistent quelques ¢ foetales

I

Sullivan

2008

Br J of Anaesth

randomisée, 34 césariennes

groupe 1: sang + LA

groupe 2 : sang seul, 2 aspirations, filtre à déleucocyter

AFP avec lavage,

persistent Hb fœtale,

rares squames

αFP, facteur tissulaire, ¢ trophoblastiques, corps lamellaires, leucocytes, bactéries sont totalement éliminésles ¢ épithéliales , l’Hb fœtale persiste

6

JH Waters, C Biscotti & al. Amniotic fluid removal during JH Waters, C Biscotti & al. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patientcell salvage in the cesarean section patient. . Anesthesiology. 2000Anesthesiology. 2000

15 césariennes + VVC fémorale, aspire tout le LA + sangrecherche de corps lamellaires, ¢ épithéliales, culture bactérienne, Kleihauer

après traitement et filtration le sang récupéré contient moins d’éléments du LA que le sang maternel

sang maternel avant lavage après lavage après filtration

Corps lamellaires (K/µl) 31.0 (24.0-49.9) 22.0 (18.5-29.5) 3.0 (2.0-3.5) 0 (0-0.1)

¢ épithéliales (/champ) 0 (0-0) 8.3 (4-10.5) 4.4 (3-7.6) 0 (0-0.1)

Bactérie (CFU/ml) 0 (0-0.1) 3 (0.6-7.7) 1.3 (0.4-6.1) 0.1 (0-0.2)

Hb fœtale (%) 0.5 (0.3-0.7) 1.1 (0.7-1.5) 1.7 (1.0-2.1) 1.9 (1.1-2.5)

7

SL Clark. Squamous cells in the maternal pulmonary SL Clark. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation Am J Obstet Gynecol 1986circulation Am J Obstet Gynecol 1986

16 femmes enceintes avec cathétérisme pulmonaire

100% ont squamous ¢

SL Clark. Amniotic fluid embolism : analysis of the national SL Clark. Amniotic fluid embolism : analysis of the national registry Am J Obstet Gynecol 1995registry Am J Obstet Gynecol 1995

« Anaphylactoïd syndrom of pregnancy »

J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 (revue)

« autotransfusion following cell salvage in obstetrics does not appear to increase the rate of AFE, infection or dissiminated intra vascular coagulation »

8

Hb fœtale est concentrée au même titre que Hb maternelle (Durand 88, Rainaldi 98, Catling 2000..)(Durand 88, Rainaldi 98, Catling 2000..)

SJ Catling. Cell saver in obstetrics : an evaluation of the ability SJ Catling. Cell saver in obstetrics : an evaluation of the ability of cell savage cobined with leucocyte depletion filter to of cell savage cobined with leucocyte depletion filter to remove amniotic fluid from operative blood loss at cesarean remove amniotic fluid from operative blood loss at cesarean section IJOA1999 section IJOA1999

27 césariennes : volume sang fœtal moyen 9.6 ml [2-19]

la restitution du sang traité expose au risque d’ immunisation foeto maternelle qui est évitable

il faut 125 UI d’Ig anti D / ml de sang fœtal

intérêt d’un Kleihauer si Rh – pour adapter la quantité d’anti D

9

NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics 2005 NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics 2005 Guidance issuedGuidance issued

« A leukocyte depletion filter (LDF) may also be used » .. a LDF is nearly always used.. No data to determine the benefit of leukocyte filter.

A Ashworth Cell salvage as part of a blood conservation A Ashworth Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia Br J Anaesth 2010strategy in anaesthesia Br J Anaesth 2010« LDF should be used unless rapid re-transfusion is required »

HAS 2006 HAS 2006 .. un filtre de 40 à 150 µ doit être utilisé entre la poche de stockage du produit sanguin RSPO et le patient..

Keeling Grims Jackson Rebarber Rainaldi Potter

année 1983 1988 1993 1997 1998 1999

n 143 2 64 139 34 1

10

I Sullivan. Contamination of salvaged maternal blood by I Sullivan. Contamination of salvaged maternal blood by amniotic fluid and fetal red cells during elective cesarean amniotic fluid and fetal red cells during elective cesarean section. Br J Anaesth 2008section. Br J Anaesth 2008

1 aspiration (n = 17)

2 aspirations (n = 17) p

AFP prewash (IU/mL) 254(183-323) 381 (194-570) 0.19

AFP postwash (IU/mL) 2.71 (0.80-4.62) 3.14 (1.45-4.83) 0.72

AFP postfiltration (IU/mL) 2.58 (0.54-4.62) 3.53 (1.29-5.76) 0.51

squamous ¢ prewash (¢/slide)) 1.12 (0.02-2.25) 0.94 (0.01-1.74) 0.80

squamous ¢ postwash (¢/slide)) 34.59 (10.89-58.28) 43.71 (14.42-73.0) 0.61

sqamous ¢ postfiltration (¢/slide)) 0.27 (-0.11-0.66) 0 0.18

fetal red blood cells (%) 1.34 (0.56-2.12) 1.76 (0.95-2.57) 0.43

11

ACOG, Placenta accreta 2002ACOG, Placenta accreta 2002 « Cell saver technology should be considered if available .. if access to adequate surgical personnel and equipment »

CEMACHCEMACH 20022002 « cell saver may be used in any case ofobstetric haemorrhage including women who accept blood transfusion  »

NICENICE 2005 2005 Intraoperative blood cell salvage in obstetricsIntraoperative blood cell salvage in obstetricsCell Saver recommandé pour césarienne à risque hémorragique et pour les groupes rares

idem OAA/AAGBI, National blood ServiceOAA/AAGBI, National blood Service

ASA 2006. Practice guidelines for Obstetric AnesthesiaASA 2006. Practice guidelines for Obstetric Anesthesia« intraoperative cell salvage should be considered in cases of intractable

hemorrhage, if available »

HAS 2006 HAS 2006 Contre-indication à la RSPO avec lavage : présence de colle biologique, contamination bactérienne avérée

12

étude observationnelle prospective (juin 2007- mars 2011)

objectif principal : impact sur épargne transfusionnelle

objectifs secondaires : durée de séjour

faisabilité de mise en place

ont été inclues :

- césariennes à haut risque hémorragique & utilisation du cell saver «CS+»

- césariennes hémorragiques sur la même période «CS-»

Analyses statistiquesanalyse multivariée

comparaison «CS+» versus «CS –»

3 Sous-groupes saignement < 1500 ml (< 25% masse sanguine (MS)

saignement 1500-3000 ml (25-50% MS)

saignement > 3000 ml (> 50% MS)

13

Indications de CS retenuesIndications de CS retenues

– suspicion de placenta accreta

– placenta prævia– utérus multi cicatriciel (3 et +)– risque atonie (G multiple, macrosomie, fibrome)– HRP, hématome sous capsulaire foie– phénotypes rares

– autres .. sur décision de l’anesthésiste

14

Variables«CS - »

(n=195)« CS + » (n=70)

p OR [IC 95%]

Âge 32 ± 5 34 ± 5 0,041

Antécédents obstétricauxCésarienne antérieure

66 ( 34 %)40 ( 21 %)

36 ( 51 %)23 ( 33 %)

0,0140,055

2,1 [1,19-3,6]1,9 [1,0-3,5]

Indication de césarienne

Grossesse multipleARCFMacrosomieDystociePrééclampsieUtérus cicatricielHRPAnomalie adhérence placentaAnomalie topographie placenta

25 ( 13 %)44 ( 23 %)19 ( 10 %)33 ( 17 %)10 ( 5 %)18 ( 9 %)12 ( 6 %)4 ( 2 %)6 ( 3 %)

7 ( 10 %)3 ( 4 %)

00

1 ( 1,4 %)15 ( 21 %)3 ( 20 %)

20 ( 29 %)25 ( 32 %)

0,6840,0010,0150,0010,3260,0150,780

< 0,001< 0,001

0,15 [0,04-0,51]

5,1 [1,3-5,7]

2,7 [1,3-5,7]

19,1 [6,2-58,4]17 [6,8-45,2]

Type d’anesthésie

Anesthésie généraleAnesthésie périduraleRachianesthésie Péri-rachi combinée

76 ( 39 %)58 ( 30 %)56 ( 29 %)14 ( 7 %)

31 ( 44 %)3 ( 4 %)

34 ( 49 %)4 ( 6 %)

0,525< 0,0010,0040,888

1,2 [0,7-2,2]2,4 [1,1-4,9]

15

Variables « CS -» (n=195) « CS+» (n=70) p

Volume de saignement 1602 ± 911 1777 ± 1841 0.014

CristalloïdesColloïdes

1533 ± 689796 ± 612

1974 ± 731817 ± 853

<0.0010.555

Transfusion de CGRNombre de CGR

56 (29)0 (0-16)

18 (26)0 (0-10)

0.7450.700

Administration de fibrinogènePosologie (g)

61 (31)0(0-11)

22 (31)0 (0-11)

>0.9990.826

Nombre de PFC 0 (0-12) 0 (0-10) 0.478

Nombre de CPA 0 (0-3) 0 (0-2) 0.813ExacylNaladorNovosevenEmbolisationLigatureHystérectomie d’hémostase

58 (30)74 (38)

010 (5)15 (8)6 (3)

30 (43)29 (41)6 (13)3 (8)5 (7)

12 (17)

0.0640.7120.1270.456

>0.9990.014

Atonie utérineEmbolie amniotique

9 (5)1 (0.5)

7 (10)0

0.184>0.999

Hémoglobinémie initialeHémoglobinémie Hb post opératoire Hémoglobinémie 24 hHémoglobinémie à la sortie

10.9 ± 1.59.6 ± 1.79.6 ± 1.7

10.0 ± 1.3

10.6 ± 1.69.7 ± 2.7

10.05 ± 1.2210.23 ± 1.26

0.3710.2280.0900.228

16

succèssuccès définit par une procédure complète avec recueil, traitement et restitution de sang

= 47% (33/ 70)

King IJOA 2009 King IJOA 2009 : : 41.3% (19/46)

Parry IJOA 2009 Parry IJOA 2009 : : 36.1% (17/46)

échecéchec :

définit par une procédure sans restitution au patient

34 saignements per opératoire insuffisants

2 absences de restitution : 1 chorioamniotite

1 Hb > 10 g/dl fin bloc

1 échec de recueil : contamination LA méconial

17

difficultés rencontrées :difficultés rencontrées :

– 1 délai de montage jugé long par obstétricien,

– 1 coagulation dans le bol réservoir ( débit héparine)

– 1 arrêt procédure pour contamination par Bétadine®

– 2 arrêts procédure abusifs pour « contamination » par urine, lavage ..

– 1 kit centrifugation changé (alarme ligne coudée)

– 1 débit de saignement trop rapide (avec perte recueil)

tous ont permis la restitution

S Malik. Cell savage use in obstetrics JOG 2010S Malik. Cell savage use in obstetrics JOG 2010

77 CS pour césariennes à haut risque hémorragique

majorité du saignement non récupéré par le CS

faible rendement (13 unités restituées)

18

du rendement avec la pratique

éduquer

l’ anesthésiste - CS que si haut risque hémorragique- recueillir le sang épanché .. puis voir

le chirurgien - éviter les compresses- 2 aspirations ?

06/2007-06/2009 07/2009-03/2011

n 24 46

Taux de restitution 29.1 % 58.7 %

Volume moyen de saignement (mL) 1537.5 1938

Volume moyen derecueil CS (mL) 883.5 1411

Rendement du recueil 57.4 % 72.8 %

19

économie de sang homologueéconomie de sang homologue

l’utilisation du CS a permis la restitution de 17 374 mLsoit l’équivalent de 87 culots

CS+ Population globalen = 70

Saignement < 1500 mL

n = 38

Saignement 1500-3000 mL

n = 17

Saignement > 3000 mL

n = 15

Traitement n (%) 33 (47 %) 5 (6 %) 15 (88 %) 14 (93%)

Volume moyen recueil (mL)

1217±1308 335±136[300-1190]

1602±557[1515-2744]

3015±1462[3170-9300]

Volume moyen restitué (mL)

248±385 25±59[0-195]

376±264[0-911]

670±516[0-1798]

nombre moyen équivalent-Culot 1,2 - 1.9 3.3

20

sous groupe «1500-3000mL»

* transfusion : 17.6 % «CS+» vs 56.3%,

p* = 0,006.

* nombre de CGR 0 (0-3) «CS+» vs 3 (0-6),

p* = 0,045.

sous groupe «> 3000 mL» transfusion : 73.3% «CS+» vs 100%, p = 0,106.

nombre de CGR 4 (0-10) «CS+» vs 6 (1-16), p = 0,243

21

Part de la RSPO dans les apports transfusionnelsPart de la RSPO dans les apports transfusionnels

= 24.2 %

Durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation

«CS+» vs «CS-» , p* < 0.001

Hb à 24h, Hb à 48h et Hb de sortie : Hb à 24h, Hb à 48h et Hb de sortie :

pas de différence significative

population globale (n=265)

«<1500»

(n=38)

«1500-3000»

(n=17)

«>3000»

(n=15)

« CS- » 206 7 122 77

« CS+ » 67 13 7 47

22

MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section British Journal of Anaesthesia 1998British Journal of Anaesthesia 1998

étude randomisée,

68 césariennes, 34 retranfusées

Hb sortie* et durée hospitalisation* / groupe contrôle

A Rebarber. The safety of intraoperative autologous blood A Rebarber. The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section collection and autotransfusion during cesarean section

Am J Obstetric Gynecol 1998Am J Obstetric Gynecol 1998

multicentrique (3), 139 césariennes avec CS, 87 contrôles

pas de différence de durée hospitalisation, ventilation, survenue SDRA, infection, CIVD

transfusion de ~2 à 6 équivalent culot

le CS assure 27 à 78% des apports transfusionnels

23

Indication CS n patientes Taux efficacité

Volume moyen saignement

volume moyen restitué

HRP, hématome s/capsulaire 4 100% 2885 mL [1190-4700] 268 mL [147-371]

Reprise hémopéritoine 4 75% 3552 mL [2400-4450] 417 mL [0-911]

Suspicion accreta 16 62.5% 2551 mL [50-9300] 541 mL [0-1798]

fibromes 7 57% 945 mL [500-1800] 148 mL [0-400]

Placenta praevia 16 37.5% 1730 mL [200-6020] 228 mL [0-1286]

Grossesse multiple 4 25% 950 mL [300-2400] 54 mL [0-216]

Placenta Inséré Bas 5 20% 783 mL 76 mL

Groupe rare 4 0% 300 mL 0

Césarienne itérative 6 0% 571 mL 0

De bonnes indications ..De bonnes indications .. et de moins bonneset de moins bonnes

24

indication n n restitué Taux efficacité

Placenta praevia 10 4 40%

Fibroids 7 3 43%

Low pre-op Hb 7 3 43%

Previous pp hemorrhage 5 2 40%

Intra op bleeding 5 5 100%

Multiple repeat cesarean section 5 2 40%

Twins 5 2 40%

Hight BMI 3 1 33%

Cesarean section at complete dilatation 3 0 0%

Pregnancy induced hypertension 2 0 0%

Transfusion refusal 2 2 100%

Ante partum hemorrhage 2 0 0%

Suspected placental abruption 1 0 0%

King, Introduction of cell salvage to a large obstetric unit : King, Introduction of cell salvage to a large obstetric unit : the first six months the first six months IJOA 2009IJOA 2009

25

rentabilitérentabilité

définie par la restitution de 140 mL de produit sanguin RSPO

(ne tient pas compte du coût d’achat de l’appareil, des frais de maintenance)

volume total restitué 17 343 ml + 16 530

coût de consommable de 5992€ - 5 992 + 10

538 €

46 € 84 € 190 €

+

26

HAS 2006 HAS 2006

estime que sur l’année 2003: 16 490 actes de chirurgie obstétricale pourraient bénéficier d’une RSPO

Fong. Analysis of transfusion practice and role of Fong. Analysis of transfusion practice and role of intraoperative red blood CS during cesarean delivery intraoperative red blood CS during cesarean delivery Anesth Analg 2007Anesth Analg 2007

9 ans, 207 patientes transfusées (1.8 %)

115 patientes auraient pu bénéficier du CS

dont 87 ont des critères de transfusion adéquate

CS aurait transfusion homologue chez 48.6 % patientes

CS aurait évité une transfusion homologue dans 21.2 %

27

En conclusion, la RSPO

– est utilisée depuis longtemps par plusieurs équipes

– est recommandée pour les césariennes hémorragiques

– est simple, facile, rapide à monter, rentable

– permet de restituer un produit d’excellente qualité

– économise des culots homologues rares & chers

– n’expose pas à un risque surajouté d’ embolie amniotique

Il faut prévenir l’immunisation fœto maternelle

Des études multicentriques seraient souhaitables

L’utilisation du CS ne doit en aucun cas retarder la transfusion de CGR si nécessaire