UE5 – Cardiologie

Dr. C. Revel

Promo : 2017-2018Enseignant : C. RevelRonéistes : BIPPUS Cassandra et DORIS Vincent

Date : 04/10/2017 Plage horaire : 10h45-12h45

Scintigraphie myocardique et maladies coronaires

I. Généralités1. Infarctus du myocarde2. Ischemie3. Physiopathologie4. Principaux facteurs de risques5. Pre requis : anatomie

II. Exemples d’interprétation d’imageries médicales

III. Evolution de la scintigraphie

IV.Scintigraphie myocardique : examen1. Réalisation de l’examen2. Les épreuves de stress (pendant l’effort)3. Principe de l’association d’une épreuve de stress et d’une injection de RP

V.Interprétation d’images1. Dysfonction ventriculaire gauche sévère2. Description des anomalies de perfusion3. Analyse des acquisitions synchronisées a l’ECG4. Rappel avant prescription d’une scintigraphie

VI. Angiographie cavitaire1. Définition2. Indication et Contre Indication3. Radiopharmaceutique4. Acquisition des Images5. Interprétation6. Exemples

VII. Tomoscintigraphie cavitaire

Mail du prof : cedric.revel@chu-reunion.re

L'imagerie cardiaque, c'est par exemple l'imagerie qu'on voit aux Etats-Unis où il y a une forte prévalence de diabète comme à la Réunion, ils ont une population beaucoup plus veille qu'à la Réunion.On a les mêmes facteurs de risques :

• L’âge• L’obésité• Le diabète

C'est une population très à risque au niveau cardiovasculaire et qui coûte cher à la sécurité sociale et avant qu'on est la coronarographie les assurances imposent qu'on est un test d'ischémie par scintigraphie myocardique qui est plus performant. C'est donc l'examen n°1 aux Etats-Unis, et qui est plus fait que l'écho cardiaque. Ce qui n'est pas du tout le cas en France. On a près de 9000 examens pour 100 000 habitants. A la Réunion on devrait donc faire 90 000 examens par an, ce qui est très loin d'être le cas. On en fait à peu près 2700 à la Réunion. En revanche, on fait plus d'examen cardiaque en Europe car moins de 10% des centres de médecine nucléaire font plus de 2500 examens cardiaques par an.Il y a donc une marge car :

• Aux Etats-Unis, les cardiologues peuvent faire de la scintigraphie (depuis les années 2000), et ils en font plus que les médecins nucléaires.

• En France, il y a un monopole des examens nucléaires par les médecins nucléaires. Les cardiologue ne maîtrisent donc pas cette technique et font ce qu'ils savent faire (ex: écho de stress).

On a 1 scintigraphie réalisée pour 1 coroscanner réalisé aux USA.En Europe : plus de coronarigraphies que de scintigraphies réalisées. Ce qui est bizarre car la scintigraphie sert à sélectionner les gens pour la coronarigraphie. On peut sélectionner les gens pour la coronarigraphie sans forcément faire de test d'ischémie. Pourtant les recommandations imposent de faire un test d'ischémie avant.

Aux USA : 40 fois plus de scintigraphie que de coroscanner. En Europe : même ratio.

Pourquoi la scintigraphie est très utilisée ?

On a pu remarquer : quelque soit le groupe de patients, par exemple suspect d'une pathologie coronaire/avec une pathologie coronaire/à haut risque de pathologie coronaire, avec la scintigraphie on arrive à isoler 2 sous-groupes : un à faible risque d'évènement coronarien , et un groupe à haut risque. Et ce dans tout les groupes, même chez les groupes à très haut risque.

Dans cette étude : sur 70 000 patients.C'est pour ça que la scintigraphie est prescrite avant l’ischémie, la coronarographie, car ces tests sont beaucoup plus invasifs. Ce sont des notions qu'on appelle "gate keeper".

Un autre avantage de la scintigraphie : permet de choisir entre angioplastie et traitement médical. Ici : étude de 10 000 patients. Lorsque l'ischémie est faible, il vaut mieux faire un traitement médical et quand l'ischémie est étendue, c'est mieux de revasculariser en terme de survie.Lorsque l'ischémie est faible on a plus les désavantages de la coronarographie (invasif, on utilise de l'iode) que les bénéfices.

I. Généralités

1. L’infarctus du myocarde A SAVOIR !

Définition : Evènement qui conduit à la nécrose de la cellule du cœur, pas forcément à celle du patient (quelqu’un peut très bien avoir un infarctus du myocarde et être vivant). On porte particulièrement attention à :

- L’étendue (par rapport à la surface du cœur)- La transmuralité (épaisseur du cœur)

Ces deux critères permettant de décrire l’importance de l’infarctus et de la nécrose.

Cet infarctus aura un retentissement sur la fonction du cœur, mais surtout, le patient aura un risque augmenté de faire un autre évènement cardio-vasculaire. Quand on est coronarien, on est à plus haut risque d'avoir un autre accident vasculaire cardiaque.La cause la plus fréquente de l’infarctus est la maladie des artères coronaires = artérosclérose.

Manifestations possibles :- Douleur de poitrine compressive, irradiant dans l’épaule gauche et au niveau du cou :

c’est ce que l’on appelle douleur thoracique typique.

- Mort subite- Rien !!! (Un infarctus peut passer complètement inaperçu en particulier chez le patient

diabétique ayant des altérations de la sensibilité et qui ne sent plus la douleur de poitrine à l’occasion d’un infarctus. Les diabétiques constituent donc une population particulièrement à risque car ces patients peuvent facilement avoir un infarctus très étendu sans jamais en avoir eu aucun symptôme.)Donc double risque pour les diabétiques.

2. L’ischémie A SAVOIR !

Définition : Souffrance du myocarde (les cellules du cœur reçoivent un apport sanguin en oxygène insuffisant) : c'est-à-dire que typiquement on fait un effort et le cœur réclame plus de sang. Les artères étant déjà un peu bouchées, le sang n’arrive plus et le cœur souffre puisqu’il n’arrive pas à être vascularisé comme il faut alors que les muscles sont plus sollicités. C’est ainsi que l’on définit l’ischémie, pouvant évidemment conduire à l’infarctus).

La cause principale est une sténose (rétrécissement) des artères coronaires :- Artères coronaires épicardiques (vues au coroscanner et en coronographie), ce

sont celles à la surface du cœur.- Petites artères (micro vascularisation) qui constitue un réseau très important à

l’intérieur du myocarde (ne sont pas vu par l'imagerie anatomique mais l'effet fonctionnel peut être le même pour la scintigraphie entre les artères épicardiques et les petites artères)

Les deux types d’artères pouvant être à l’origine d’une ischémie.

Facteurs favorisants : augmentation des besoins en O2 du cœur :- Tachycardie (le cœur bat plus vite),- Inotropisme (le cœur se contracte plus fort),- Pression artérielle (le cœur lutte contre une pression artérielle forte : c’est la post-

charge),C'est ce qu'il se passe pendant l'effort.

Tous ces facteurs vont faire que le cœur va demander plus d’oxygène et c’est comme cela que se passe l’ischémie.

Voici une notion aussi importante à savoir :

Réserve coronaire :

Cœur à l’effort

-en haut à gauche : robinet non bouché, on demande un petit débit, on aura un faible filet d'eau qui coule-en bas à gauche : robinet non bouché, on demande un débit plus important, on aura un débit plus important en sortie.-en haut à droite : robinet en partie bouché, on demande un petit flux, on obtient un filet d'eau comme à gauche, donc faible.-en bas à droite : si le robinet est bouché, même si on a un flux important en amont, en aval ne sortira qu'un faible filet d'eau. Comme en haut.

Ceci est donc la réserve coronaire, c'est-à-dire la différence entre le flux maximal et les autres flux au repos. Si on a un petit débit alors qu’on est au maximum, on a une diminution de la réserve coronaire ! (Capacité de passer de l’un à l’autre).On ne peut donc pas remarquer une baisse de cette réserve si on ne fait pas d'effort.

En fait, on raisonne de manière différente pour l’ischémie, mais on va étudier le même phénomène.

Au repos, on demande peu d’oxygène : il y a peu de chance qu’on ait des manifestations ischémiques. Quand on demande de l’oxygène, c’est là qu’apparaissent les pathologies au niveau des artères coronaires.

Donc la physiopathologie : c'est toujours une obstruction progressive ou brutale de la lumière d'une ou plusieurs des artères coronaires :le plus souvent l'athérosclérose, on va voir se développer des lésions fibrolipidiques de constitutions très lentes, et qui vont faire saillie dans la média, ce qui va rétrécir le calibre de l'artère coronaire, et on va avoir une sténose artérielle progressive, tout cela favorisé par les facteurs de risques cardivasculaires : diabète, âge, antécédents, stress, dyslipidémie, obésité, le genre…

La femme est protégée par ses hormones par rapport à l'homme.

3. Physiopathologie

Cas particulier de la thrombose coronaire aigüe : le plus souvent due à la rupture d'une plaque athéromateuse conduisant à la formation d'un thrombus par agrégation plaquettaire, ce qui va boucher mécaniquement l'artère coronaire. Conduit éventuellement à un infarctus du myocarde/

Donc vous le voyez ce n'est pas une sténose, car c'est aigu. C'est difficile de l'anticiper car c'est quelque chose de brutal. Le dépistage sera compliqué. On pourra éventuellement dire que le patient à des plaques fragiles, on pourra donner un traitement un peu plus poussé, mais il est difficile de prédire une rupture de plaque.Mais c'est quelque chose de fondamentalement différent, de brutal qu'on a du mal à prévoir. Le mécanisme ici est une obstruction par des plaquettes (la zone en rouge sur le schéma représente leur agrégation).

Pour les patients qui sont incapables de faire des efforts, on va remplacer les efforts par un stress pharmacologique, et là comme on ne peut pas évaluer l'effort, on va évaluer ce qu'on appelle la réserve coronaire.

La différence entre ischémie et réserve coronaire : il y a plusieurs stress possibles.-On a l'effort (physique) qui correspond à l'ischémie-on a le stress pharmacologique qui correspond à la réserve coronaire, qui est une approximation de l'ischémie.

Lors d'une épreuve d'effort on va pousser le patient jusqu'à sa FMT ( fréquence maximale théorique= 220 - âge).Si lors du test d'effort le patient n'est pas allé jusqu'à sa FMT, on fera le stress pharmacologique.

En général, le débit à l'effort correspond à 4 fois le débit au repos.On commence à avoir une différence de débit à partir de 50% de sténose.On a donc considéré pendant longtemps que lorsqu'on avait une sténose à 50%, il fallait la revasculariser.On s'est ensuite rendu compte que même une sténose à 50% n'entraînait pas forcément une ischémie sur la scintigraphie.Il va donc y avoir une relation étroite entre la sténose et l'ischémie.

On avait un réflexe occulo-sténotique : cad qu'on voit une sténose et on n’a pas envie de la laisser chez le patient, donc comme un réflexe on met une angioplastie, un stent pour qu'il soit normal. On avait tendance à revasculariser sans savoir si la sténose était responsable d'une ischémie. (le prof part ensuite dans ses délires oklm sur les médecins aux USA..)

L'imagerie ne va pas révéler la même chose, on privilégiera l'effort, qui est plus physiologique et qui correspond plus à la vie de tous les jours. L'effort augmente la consommation d'02,

l'inotropisme, la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la tension pariétale.On utilise la dobutamine, (surtout avec l'échographie) pour remplacer l'effort mais ça ne fait pas monter la tension artérielle et pariétale contrairement à l'effort.On a la DPD/adénosine, surtout en scintigraphie, qui n'aura qu'une petite augmentation de la fréquence cardiaque, et par vasodilation des coronaires on verra une différence entre là où c'est bouché et là où c'est pas bouché.

Au repos il est difficile de voir une différence entre les artères saines et pathologiques, mais avec l'augmentation des débits dus à l'effort, l'écart va se creuser et deviendra détectable (dès une différence de plus de 50%).

Pour revenir sur la diapo suivante lorsqu'on avance en âge, paradoxalement, quelqu'un qui ne va pas faire beaucoup d'effort, a moins de risques de faire un évènement cardiaque que quelqu'un qui va faire du sport. Car quelqu'un qui a 70 ans même s'il a toujours été sportif, à 70 ans ces artères coronaires on cet âge là. Et finalement, il aura plus de chance de faire un infarctus que quelqu'un qui regarde la télé toute la journée (attention on parle de quelqu'un qui n'a pas de comorbidités du style diabète etc..).Du coup, lorsqu'on fait un stress pharmacologique, cela ne va pas toujours correspondre à des choses que le patient aurait pût faire dans la vraie vie.

Question : Vous aviez dis que l'ischémie est liée à la sténose, mais que si la sténose est à 50% ça ne veut pas qu'on aura une ischémie. Mais si le patient a pas de sténose mais que son débit cardiaque est très élevé (ex du sportif) vous avez dit que ça peut créer une ischémie, est-ce que ça veut dire qu'une ischémie peut être liée à autre chose qu'à une sténose ?

Le prof :• Je parlais d'un sportif âgé. L'âge est en lui-même un facteur de risque pour avoir une

maladie des artères coronaires.La maladie des artères coronaires va provoquer une sténose même chez un patient sportif. Le sport n'est pas un facteur protecteur de la maladie coronaire, mais il protège des autres comorbidités. Et la sédentarité est un facteur de risque des maladies coronariennes.

• Il peut y avoir une ischémie chez quelqu'un qui n'a pas une sténose des artères coronaires. Lorsqu'on parle de sténose, c'est des coronaires épicardiques qu'on parle. Si on a une altération de la microvascularisation (ex : diabète), il peut y avoir une ischémie. On peut aussi en avoir si on a un problème de rigidité : c'est lié à une dysfonction endothéliale, il y a souvent une petite sténose intermédiaire qui est majeure pendant l'effort (donc quand on fait la coronaro c'est normal mais à l'effort il y a une dysfonction endothéliale). (il part dans ses délires de nouveau...)

Question : quelle est la différence entre ischémie et thrombose coronaire aigüe?

Le prof :• Thrombose coronaire aigüe : phénomène brutal, c'est bouché à cause d'une plaque qui s'est

rompue. Ici il n'y a pas un problème de calibre de vaisseaux. On ne peut pas le localiser par imagerie.

• Ischémie : quelque chose qui reste là depuis quelque temps dans le vaisseaux (ex: 2 ans) et grossi petit à petit pour ensuite provoquer une sténose.

Notion de Cascade Ischémique :

La Sensibilité de l'examen a tendance à augmenter. C'est à dire que plus on est proche de l'ischémie, plus on détecte de patient, moins on est proche, moins on en détecte. On voit sur le schéma que la scintigraphie est un examen très performant.1) Trouble de la perfusion (visible en scintigraphie, le traceur ira dans les mitochondries en proportion de son débit, on va donc voir le débit des artères coronaires)2) Et cela entraînera des troubles de la contractilité myocardique (visible en écho de stress, on envoie de la dobutamine pour voir le cœur se contracter très fort et verra que certains endroits se contractent moins bien que d'autres, et on va voir qu'il y a une ischémie sur cette paroi car elle se contracte moins, on peut le voir aussi en faisant un ECG en épreuve d'effort standard.)3) Puis des troubles électriques,4) Et enfin des symptômes cliniques (Angor et oppression de la poitrine)Plus on est précoce plus on sera en perfusion, et plus on sera sensible pour détecter la pathologie ; Plus on est tard, on ne pourra se fier qu'à la clinique, et la sensibilité diminuera, les troubles seront moins évocateurs.

4. Principaux facteurs de risque d’un événement cardiaque A SAVOIR !

Quels sont les principaux facteurs de risque d'un évènement cardiaque par ordre d'importance ?

NB : en jaune = vu en scintigraphieEn gras = coronarographie et coronaroscanner

Ces facteurs sont classés par ordre d’importance :

1- Présence d’une ischémie myocardique : le fait d’avoir une ischémie est un facteur pronostic très important sur les événements cardiovasculaires c'est-à-dire une douleur thoracique, un infarctus mais également sur la mortalité.

2- Etendue de l’ischémie myocardique : fait en sorte que plus l’ischémie sera étendue et plus le risque de faire un événement cardiovasculaire sera important plus tard.

3- Seuil de survenue de l’ischémie : quand on fait un épreuve d’effort ou un effort, on se rend compte intuitivement que si pour un petit effort (par exemple si l’on marche un peu plus vite que d’habitude) on a déjà une souffrance du cœur, cela est certainement plus grave que s’il fallut faire un effort très important et que c’est seulement à l’effort très important qu’est survenue l’ischémie. Cela traduit finalement quelque chose de beaucoup plus évolué.L’étendue de l’ischémie myocardique est donc un facteur pronostique important.

4- FEVG (Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche) et VTS (Volume Télé Systolique ventriculaire gauche) : La FEVG (volume en diastole-volume en systole) est la capacité du cœur à éjecter du sang pour le réseau artériel, c'est-à-dire la capacité de contractilité du cœur. Le VTS est le volume en fin de systole et donc le plus petit volume qu’il reste au niveau du cœur.Si la fraction d’éjection est abaissée, cela est de mauvais risque car signifie que le cœur n’arrive pas à éjecter suffisamment de sang par rapport à ce qu’il peut contenir et si le VTS est élevé, cela est de mauvais pronostic également car signifie que le cœur n’arrive pas à éjecter le sang et donc qu’il reste dans le cœur beaucoup de sang après chaque contraction. Ces deux paramètres étant alors des facteurs pronostiques très importants.

5- Risque rythmique : correspond à un trouble du rythme lors de l'effort Paramètres de l’artère :

6- Présence et nombre de sténoses des artères coronaires : On a plus de risque de faire un

évènement coronarien. Autant les premiers paramètres (1 à 4 et 9) étaient étudiés par la scintigraphie, autant les évènements 6, 7 et 8 (présence, dénombrement, localisation et degré des sténoses) peuvent être fait à la coronarographie ou au coroscanner et permettent la localisation et donc le diagnostic.

7- Localisation des sténoses coronaires : est-ce au début d’un gros tronc artériel ? Le tronc commun par exemple ou l’IVA proximale, c’est à dire quelque chose de très important, ou est-ce par exemple en fin d’une artère de la coronaire droite ? Selon l’endroit de la sténose, le pronostic ne sera pas le même et il apparaît évident qu’une sténose dans le tronc commun paraît plus grave (vu l’étendue à vasculariser) qu’une sténose en fin de coronaire droite.

8- Degré de sténose : Moins important, car l’ischémie n’est pas forcément liée au degré de sténose. Plus la sténose est serrée, plus cela sera grave par rapport à une sténose de faible importance.

9- Existence d’une viabilité myocardique résiduelle après IDM (Infarctus Du Myocarde) : après un infarctus, on croit des fois que le cœur est définitivement détruit mais souvent, il passe dans une seconde phase : n’étant pas vascularisé, il se met dans une phase dite« D’hibernation » ou de « sidération » et ce cœur ne fonctionnera plus, se comportera comme un cœur nécrosé/ayant eu un infarctus mais il a des capacités de récupérer si l’on fait des revascularisations. C’est quelque chose dont il faut tenir compte car même si ce paramètre n’est qu’en 9ème position, il reste néanmoins important. Ce paramètre peut être étudié par la scintigraphie.

Paramètres cliniques :

10- Comorbidités : diabète, fonction rénale, obésité, cholestérol. C’est en fait ce que l’on demande lorsque l’on fait un interrogatoire au patient pour évaluer son risque cardiovasculaire.

11- Age : plus l’âge est élevé et plus les risques de faire un évènement cardiovasculaire sont grands.

12- Sexe : en règle générale, les hommes ont un risque plus élevé que les femmes de faire un évènement cardiovasculaire. Cependant la tendance actuelle est à ce que les femmes rattrapent à grands pas les hommes.

On va surtout rechercher le fonctionnel, et c'est ça qui est le plus pronostic.Le scanner et la coronarographie c'est important mais pas très pronostique. Ce n'est pas rechercher une sténose par coronarographie directement qui sera le plus bénéfique pour le patient.

Nous avons vu précédemment que c’est par la scintigraphie que l’on essayait de connaitre la sténose des artères coronaires. On pourrait alors se demander « pourquoi ne pas regarder directement la sténose ? ».En fait, si on regarde directement la sténose, on se retrouve seulement en 6, 7 et 8ème position et on occulte tous les autres paramètres avant (1 à 5). On prend finalement les paramètres les moins pronostiques…

Avant il fallait faire une coronarographie pour voir les artères coronaires (ce qui est en fait toujours le cas). On essayait de faire une scintigraphie pour évaluer s’il y avait présence d’une sténose coronaire, mais on s’est rendu compte depuis bien longtemps que les choses étaient plus compliquées que cela et que ce n’était pas seulement la sténose qui était importante mais aussi

l’ischémie. En effet, ce qui compte c’est que l’oxygène arrive. Et l'ischémie ne se détecte pas par la coronarographie.Les patients n’auront pas tous la même activité physique. Les patients âgés qui ne font pas d’activité physique, malgré que leurs artères coronaires soient dans un état déplorable, ne font pas d’infarctus. Au contraire, les grands sportifs qui font un marathon à 70 ans ont des artères quasiment parfaites, mais font un infarctus car même si les artères sont en meilleures état que celui qui n’a pas fait de sport, le cœur n’a pas eu l’oxygène dont il a eu besoin à un moment donné.Le tableau montre 3 cas :-pas de sténose, pas d'anomalies scintigraphiques = risque bas, commun au reste de la population-sténose mais pas d'anomalies scintigraphiques = risque à peine augmenté : La sténose peut parfois ne pas être grave-sténose et anomalies scintigraphiques = risque bien supérieur.

Donc bien différencier l'anatomie : présence d'une sténose, de la fonctionnalité : percevoir l'ischémie.

Pourquoi peut-on se tromper sur une coronarographie? Car c'est une imagerie de projection :

Sur ces deux images on voit une sténose quasi complète, mais qui en projection ne semble pas étendue : on sous estimera une sténose qui peut être gravissime.

Par contre, le coroscanner, lui va voir qu'il y a une sténose.

Sténose mais pas d'ischémie

Avant : il fallait faire un test d'ischémie avant la coro.On a mis la FFR : les coronarographies peuvent maintenant mesurer l'ischémie mais de manière invasive en introduisant des guides de pression.On peut voir la fonction, en mettant un guide de pression qui permet de voir l'ischémie de la même manière qu'en imagerie, et on peut voir la différence de pression (qu'on appelle FFR = Fonctional Function Reserve).Si FFR > 0.8 il n'y a pas d'ischémie, donc pas besoin de revasculariser.Une sténose importante ne témoigne pas forcément d'une ischémie grave, une petite sténose mais plus étendue peut avoir des conséquences pires.

On peut aussi l'utiliser pour tester un traitement lors de l'épreuve d'effort. On retrouve la différence fonctionnel/anatomique.

Raisons des différences anatomiques/fonctionnelles :-Une circulation de suppléance aura pu se mettre en place au niveau du cœur si la sténose s'est faite suffisamment lentement et permettra une vascularisation accessoire : ce sont des faux négatifs (malades mais sans les symptômes)-vasoconstriction coronaire d'effort, sans qu'il y ait de sténose, on pourra avoir des conséquences au niveau de la sténose similaire à une sténose : cela fera des faux positifs (symptômes mais pas malades)-l'effet des médicaments peut faire reculer l'ischémie, même si la sténose est toujours présente. On peut donc voir :-des territoires fortement ischémiques sans sténoses serrée-des territoires faiblement ischémiques avec une sténose serrée.

Exemples :En haut à droite, une sténose importante, liée à une ischémie, qui peut entraîner un infarctus.En bas à droite, la suite des évènements, la masse musculaire a été réduite suite à la nécrose, il y a moins de cellules donc moins de besoins, donc même si la sténose est toujours là il n'y a plus d'ischémie car le débit est suffisant.

C'est pour ça qu'aux USA, on ne fait jamais de coronarographies avant de scintigraphie, et qu'on fait 5 fois plus de scintigraphie. À la réunion on fait encore plus de coronarographie que de scintigraphie.Notamment la coronarographie est BEAUCOUP moins chère que la scintigraphie, donc aux USA on préfère moins dépenser (pas de système de santé public).

5. Pré requis : anatomie

Vascularisation artérielle :La vascularisation artérielle du cœur se fait par les artères coronaires. On compte 3 artères à connaître :- Le tronc commun gauche (TC) qui donne :

- L’artère inter ventriculaire antérieure (IVA)- L’artère circonflexe (CX)

-L’artère coronaire droite (CD)

Orientation :L’orientation réelle du cœur est complexe et mal adaptée à l’imagerie en coupe parce que le cœur à une inclinaison en latéral. C’est en fait l’axe base-apex qui se projette vers l’avant, en bas et en latéral (à gauche).

Ainsi, il y a nécessité d’une réorientation du cœur en « double obliquité » pour que l’axe base- apex se projette en avant.

Cette réorientation du cœur se fait pour tous les examens standards d’imagerie cardiaque qui sont :- Scintigraphie/PET-scan- Echographie- Coroscanner- IRM

Les spécialistes ont la même façon de voir le cœur et il devient donc très facile de parler et de communiquer entre spécialistes…

Coupes :- Petit axe (= coronales = frontales)- Grand axe 2 cavités (= sagittales)- Grand axe 4 cavités (= axiales = transverses)

Coupe petit axe : on va découper le cœur en « tranches de saucisson », de l’apex vers la base (c’est ce que l’on voit en haut)En coupe on voit le ventricule gauche et le ventricule droit. En scintigraphie, on va plutôt observer les parois ventriculaires, notamment celle du ventricule gauche qui est la plus développée.A partir de ce petit axe, on va faire une coupe verticale et on va alors pouvoir observer le long axe vertical.

De même, à partir du petit axe, en coupe horizontale, on va pouvoir observer le long axe horizontal (coupé en 4). Le ventricule droit a peu de muscles : il n’a besoin d’envoyer le sang qu’aux poumons, il n’a pas besoin d’être très puissant. Par contre, le ventricule gauche, plus puissant, va faire la vascularisation systémique. C’est donc lui qui nous intéresse

Antérieur

Postérieur

Le ventricule gauche : segmentationLe ventricule gauche est charnu et ses parois peuvent être artificiellement segmentées, pour une meilleure description de la localisation des anomalies d’imagerie. Ainsi, pour parler le même langage entre spécialistes, on va nommer le cœur par des segments : le standard étant de nommer 17 segmentsDonc la base contient environ 6 segments, le moyen aussi et en apex comme c'est plus petit on va mettre que 4 segments.Par exemple : le segment 17 étant l’apex (en haut à droite).

On va séparer le cœur en 3 parties :- Ce qui est vers l’apex sera appelé « apical »- Ce qui sera vers le milieu sera appelé « moyen »- Ce qui sera vers la base sera appelé « basal »

Chacune de ces 3 parties va également être divisée en petits segments. Les segments ne sont pas à retenir !

Ici la représentation basale de cette segmentation. Chaque segment représente 6 % de la taille du coeur.

En correspondance, on observe une image graphique avec la vascularisation artérielle- IVA : vascularise les segments antérieur, septal et apical- Circonflexe : vascularise la partie latérale- Coronaire droite : vascularise les segments en inféro septal

II. EXEMPLES D'INTERPRETATION D'IMAGES MEDICALES

Exemple 1 :

On fait une scintigraphie, avec une acquisition en deux temps, une au stress, une au repos, afin de voir les différences de débit et donc les sténoses (car au repos peu de différence entre débit de coronaire sténosée et coronaire saine), ainsi que l'ischémie.

Ici on voit une hypo perfusion en stress en apical et en antérolatéral. En repos l'apical ne fixe plus ce qui traduit une revascularisation : ischémie réversible. Mais l'antéro latéral n'est toujours pas vascularisé : nécrose.On va aussi décrire l’étendu et la transmuralité (profondeur) de l’ischémie.

Quand on fusionne ces imageries scintigraphiques avec un coroscanner (donne des infos anatomiques), on s’aperçoit que :- Il y a une occlusion totale distale de l’IVA : pas de retentissement au niveau apical. Le produit de contraste s’arrête.- Une occlusion partielle de la diagonale 1 qui est une artère de l’IVA : tout va bien au repos mais quand le cœur réclame de l’oxygène, il n’aura pas assez de sang (ischémie)- Une occlusion d’une branche intermédiaire (Bissectrice) (entre l’IVA et la circonflexe): nécrose, donc pas de réversibilité. Le cœur perfusé par cette branche n’est plus viable.

Sur ce schéma, c’est la partie perfusée par la diagonale qui est à l’origine de l’ischémie, et pas les autres artères.

(A) Cartes polaires de perfusion en stress et au repos par examen SPECT-IPM (Imagerie de Perfusion Myocardique). On observe une perfusion défectueuse en antéro-baso-latéral et une perfusion réversible en inféro-apical (pointes des flèches).

(B) Et (D) : Fusion d’images SPECT-CT qui révèlent une occlusion totale de la LAD et une occlusion quasi-totale de la première branche de la diagonale (DA1), ce qui est confirmé

par une CA (Artério Coronography) conventionnelle.

Attention : INFARCTUS = destruction (nécrose) des cellules musculaires du coeur suite à une ischémie généralement. (c'est le stade où les cellules sont mortes)SYNDROME CORONARIEN AIGÜ : traduit la souffrance des fibres cardiaques par manque de débit, mais on a ischémie, pas forcément nécrose (peut éventuellement évoluer en infarctus)

Ronéo 2015 :/!\ C’est donc un exemple PIEGE : normalement on aurait plutôt dit qu’il y avait un problème au niveau de la coronaire droite et de la circonflexe. Or en (D) on est sur une petite image qui ne correspond pas vraiment à la circonflexe, c’est une branche intermédiaire de la circonflexe et on est en fait plutôt en fin d’IVA.On retrouve ces lésions à la coronographie.C’est un exemple un peu compliqué mais qui montre qu’on essaie à chaque fois de dire en fonction de l’anatomie où se situent les lésions de la coronographie.

Concernant la flèche en latéral, on voit que l’hypo perfusion latérale n’a pas récupéré ; c’est donc une nécrose puisqu’on à la même chose à l’effort et au repos : le cœur ne fonctionne pas bien à cet endroit-là, en même au repos. Si l’on récupère au repos, alors on parlera d’ischémie.

Ceci est très important en pratique puisque l’on sait que pour la nécrose il n’y a plus rien à faire (sauf car particulier mais rappel, seulement en 9ème position de la liste des facteurs d’évènements cardiovasculaire), nous n’avons pas à revasculariser.Au contraire, une ischémie est un signe que le cœur est sain mais qu’il y a une grosse souffrance à l’effort d’où l’intérêt de revasculariser (souvent par angioplastie en posant un « stent » (=ressort) ou par chirurgie si les lésions sont trop étendues)

Exemple 2

En stress on voit, un defect de perfusion en antérieure au niveau septal (antéro-septo-apical) représentant le territoire de l’IVA. Au repos, c’est réversible donc il s’agit d’une ischémie. En faisant le scanner on voit un pont intra-myocardique (MB) qui est dans le myocarde (et pas épicardique comme les autres artères), le risque est qu’il se ressert pendant la contraction du myocarde.Quand on fait un coroscaner + une scintigraphie on est beaucoup plus sensible.(A)Perfusion sur carte polaire en stress (stress a la dobutamine) et au repos, qui montre un défaut de perfusion antéro-septaleréversible.(B) et (C) La CTA (CT angiography) en resolution 64 (64-slice) révèle un pont myocardique (MB= myocardial bridging) de la LAD de 2 cm de longueur ainsi qu’une plaque calcifiée au niveau de l’origine de la première branche de la diagonale.(D) La fusion 3D des images SPECT/CT pourrait attribuer le défaut de perfusion a la DA tandis que le MB semblerait être insignifiant sur le plan hémodynamique.

C'est ici une ischémie réversible latéro-antéro-apical.On voit une anomalie, un pont intra-myocardique (MB), on voit une artère coronaire qui plonge dans le myocarde. On a souvent peur que ça serre quand ça se contracte.En pratique, ce n'est pas ca qui parle, ici, on voit une diagonale sténosée, c'est ce territoire là qui parle. Le pont ici n'est pas pathologique. Ici le pont protège parce que le cœur se contractant sans arrêt, il empêche les dépôts lipidiques de s'y déposer.

Ronéo 2015 :Image B :Sur le scanner, on a une image un peu anormale : c'est-à-dire qu’on a l’IVA qui « plonge » dans le myocarde (en plus dense sur l’image) ; au lieu d’être au-dessus, elle est dedans. Plusieurs sténoses (diagonale et IVA) responsables de l’ischémie.

Image C :En imagerie de volume, on perd cette artère car elle passe dans le cœur et ressort : cela s’appelle unpont myocardique. On sait par expérience qu’il peut parfois y avoir des soucis à l’entrée du pont.

Image D :On retrouve cette anomalie de l’IVA au scanner. Est-ce que c’est cela qui est la cause de la douleur thoracique de ce patient ?

Sur ce coroscanner on voit aussi une branche appelée DA (Artère Diagonale) qui vient de l’IVA : l’IVA sort sous le cœur et donne suite à une branche qui s’appelle la Diagonale.La Diagonale apparait ici un peu bouchée, sténosée.A partir de là va se développer toute une zone hypo perfusée à l’effort.On peut dire ici précisément que c’est cette sténose de la Diagonale qui est responsable de l’ischémie, et que le pont myocardique n’a rien avoir là-dedans.

Exemple 3 :

(A)La carte polaire de perfusion en SPECT-MPI en stress et au repos montre un défaut de perfusion antero-apical largement réversible (pointe de la flèche).(B) Le rendu volume 3D des images CTA montre le tronc des vaisseaux coronaires avec une sténose au milieu de la LAD ainsi qu’une sténose au niveau proximal de la première branche de la Diagonale (DA1).(C)Les images de fusion 3D SPECT/CT permettent d’identifier la sténose en DA1 comme fonctionnellement responsable des lésions.(D)Les déductions trouvées précédemment sont confirmées par une CA invasive.Chez ce patient, on observe en « stress » une hypo perfusion antéro (septo) apicale réversible au

repos (à peu près comme le cas précédent) ce qui suggère une ischémie.On observe une sténose de l'IVA et de la diagonale, mais c'est bien la diagonale qui parle. Sur la coronographie on voit bien la sténose.

En stress, on voit un défaut de perfusion antéro-apical, accentué en stress mais pas non plus totalement réversible au repos. Ici, l'ischémie prédomine mais il y a quand même un petit peu de nécrose.Au coroscanner, on voit très bien une sténose de la première diagonale responsable de l'ischémie. Ronéo 2015 :Image B :Quand on fait le coroscanner on observe plusieurs sténoses : une au niveau de la Diagonale et une autre au niveau de l’IVA.

Image C :On refait une fusion avec le coroscanner et on voit bien que c’est la Diagonale qui est responsable de l’hypo perfusion, l’ischémie étant en aval de la sténose lors du stress.

Image D :En coronographie, on voit la sténose de la Diagonale bien visible, et on voit aussi une petite sténose de l’IVA mais qui n’est pas responsable de l’ischémie. Donc à priori il n’y a pas lieu de revasculariser l’IVA.

Exemple 4 :

Légendes schémas :(A) et (B) : cartes polaires semi quantitatives de perfusion en stress et au repos montrant un défaut de perfusion réversible au niveau baso- lateral (pointe de la flèche). Fusion des informations fonctionnelles (MPI) et morphologiques (CTA) générant un rendu volume 3D en image SPECT/CT.

(A) Vue antérieure de la fusion d’images 3D SPECT-CT montrant des lésions en série au niveau de la première branche de la Diagonale

(flèches) qui ne sont pas signifiantes sur le plan hémodynamique.(A) La vue latérale montre une occlusion quasi-totale voire totale du milieu de la LCX (flèches) ainsi que l’ischemie correspondante (pointes de flèches) en lien avec les territoires normalement vascularises par la LCX (artère circonflexe).

On voit qu'il y a un défaut ischémie latéral. C'est quelle artère ? La circonflexe.C'est une sténose de l'artère circonflexe parce qu'elle est au niveau du tronc commun ?Alors on sait par expérience que la c'est le territoire de la circonflexe en latéral. Mais quand on fait avec le coroscanner, c'est encore mieux, on voit bien que c'est le territoire de la circonflexe, on a de très belles images.

A la Réunion, on a un coroscanner en même temps que la scintigraphie, mais c'est tellement cher comme examen et tellement long à interpréter que ca n'a pas eu vraiment de succès.

Image A et B : scintigraphie de perfusion.En ≪ stress ≫, le problème se situe en latéral : hypo perfusion latérale assez étendue (au moins 3 a 4 segments au coup d’œil). Cela est réversible, donc il s’agit d’une ischémie.Image C :Sur le coroscanner, les flèches indiquent la Diagonale avec des sténoses. Est-ce que ce sont celles- ci qui sont responsables des problèmes ? Cela n’est pas certain. En tous cas elles ne sont certainement pas la cause de la douleur.Image D :Quand on regarde un peu mieux, on a l’impression que la diagonale se reperfuse légèrement mieux. A priori chez ce patient ce serait l’artère circonflexe qui serait impliquée et poserait problème : on observe des sténoses le long de la circonflexe qui expliquent l’ischémie.

Question élève : Est-ce qu’on va traiter les sténoses de la diagonale pour prévenir le risque ? Réponse : Si on la juge d’emblée sévère, on peut la revasculariser. SOIT on peut attendre et refaire une scintigraphie après avoir guéri la circonflexe pour voir si une ischémie est apparue. Ça va être en fonction du degré de la sténose. En effet, poser un stent peut être délétère.Question du prof : Pourquoi notre examen n’est-il pas parfait dans la situation où il y a plusieurs sténoses ?Réponse : Ce qu’on a là, c’est par rapport au segment normalement perfusé. Le maximum de fixation va aller sur un segment perfusé. Si on prend un cas extrême où tous les segments sont hypoperfusés de manière différente, on va avoir une image qui va apparaître normale. Imagerie relative : par rapport au segment normalement perfusé. Si tous les segments ne sont pas bien perfusés, on pourrait passer à côté. S’il y a un problème sur une artère, on est très bons. Mais s’il vient de plusieurs artères, on diminue en performances. (AFFR : méthode invasive pour re- vasculariser (cf cours sur la coronographie) : en regardant la différence de pression, on a une notion de débit et donc d’ischémie, de la réserve coronaire.)

III. L'EVOLUTION DE LA SCINTIGRAPHIE

Donc la scintigraphie cardiaque a connu des évolutions technologiques :-la synchronisation ECG on voit le cœur se contracter. On peut voir la fraction d’éjection du VG et le volume télé systolique pendant le stress.

-on peut quantifier la perfusion, on a des logiciels semi-automatisés c'est-à-dire on a pris des patients qui ont le même sexe, qui sont passés sous la même machine avec les mêmes paramètres, on forme donc une population comparable servant de base de données qu'on pourra comparer à la scintigraphie d'un patient normal. On pourra aussi faire un suivie du patient. Par exemple, la on va pouvoir donner un certain pourcentage de defect au stress et au repos. On peut faire le calcul de plusieurs paramètres pronostic comme le stress score pour l'ischémie et la nécrose et le différencial score pour l'ischémie.

-correction d'atténuation par scanner appliquée à la cardio. Il y en a plusieurs, diaphragme,

estomac etc... Cette examen augmente beaucoup la spécificité (la spécificité chez les obèses est passée de 48 à 83%. alors au début on pensait qu'on aller surtout augmenter la spécificité c'est- à- dire la capacité à faire la différence entre le pathologique et l'artéfact mais on a en fait aussi augmenter la sensibilité càd que si le segment normal est atténué, on sait qu'entre le pathologique et le normal, on risquerait de ne pas voir la différence, l'atténuation remet le segment normal à son max de fixation. Ce qui faut donc retenir de la correction d'atténuation c'est qu'elle augmente la sensibilité, la spécificité et c'est peu irradiant.Avant qu'on fasse le scanner on voyait un défect perfusionnel mais quand on met le scanner, on vit que c'est normal et que ce n'est que des seins denses.

Avant on ne faisait pas d'erreur, on savait que c'était probablement un artéfact d'atténuation mais la ça permet d'être plus sur.

L'imagerie c'est une imagerie relative par rapport aux autres segments qu'on considère normalement perfusé. Quand il y a un segment hypoperfusé et 2 segments normalement perfusé, on voit bien la différence entre les hypoperfusés et les normoperfusé. Mais quand on a deux segments hypoperfusés on va être un peu moins performant surtout si par exemple tous les segments sont au même niveau on peut voir un cœur normal alors qu'il ne l'est pas.C'est une imagerie relative par rapport à quelle chose qu'on considère comme normal, si le segment normal est atténué, la différence de contraste sera diminuée et l'image peut paraitre normale.En france, il n'y a que 5 centres de médecine nucléaire à utiliser la correction d'atténuation. Ceux qui ne le font pas sont moins sensibles pour la détection. C'est pour ca qu'on est passé d'une sensibilité de 76 à 94% pour les gens pluri-coronaires.Chez ce patient là, par exemple, on a une perturbation de vascularisation inféro-apicale en stress et au repos c'est à peu près normal donc c'est une ischémie. Quand on corrige l'atténuation avec le scanner, on voit apparaitre aussi une ischémie là alors que c'est le même patient. C'est une IVA débordant un peu en inféro-apicale et aussi une circonflexe confirmées à la coronarographie, ca se voyait un peu parce que la face antérieur était un peu atténuée.Ça arrive qu'on voit des nodules pulmonaires ou des cancers au scanner prévu pour l'atténuation

-score calcique est important dans les maladies cardiovasculaires parce que les artèrescoronaires se calcifient avec le temps, c'est un facteur pronostic, on a pas forcément d'ischémie, pas forcément de nécrose, ni de symptômes mais la maladie coronaire est là. Les calcifications sont des marques de cicatrisation de la maladie coronaire. Plus le score calcique est élevé, plus les coronaires sont calcifiées, plus le patient a de chances de mourir. La survie est effondrée chez les patients qui ont des coronaires calcifiées. Donc c'est important parce que ça permet de dépister : quand la scintigraphie est normale, le risque d'évènement coronarien est assez faible, mais il y en a quand même un peu. La scintigraphie a plus de chance d'être anormale quand le score calcique est élevé. Plus le score calcique augmente, plus on a de chance d'avoir des sténoses, des ischémies.Aux USA, avant un prêt immobilier, il faut faire un score calcique (surtout quand il est supérieur à 400). Ça permet de sauver pas mal de gens (ça a le rôle d'un dépistage), parce que dès que le score calcique est élevé, on demande une scintigraphie cardiaque et on recherche une ischémie. Quand on a un score calcique faible, on a peu d'ischémie.

A retenir : la scintigraphie et le score calcique donnent un facteur pronostique indépendant et permettent une meilleure valeur pronostique pour l'examen (dépistage et pronostique plus efficace). Permet de définir une période de validité c'est-à-dire jusqu'à quand l'examen est valide et quand est ce qu'il faut le refaire. On considère une période de validité entre 1 et 2 ans mais si il y a un score calcique faible, il y a peu de chance de faire un évènement avant 4-5 ans donc ces patients la doivent faire une scintigraphie dans 4-5 ans même si ils sont diabétiques, obèses. A contrario, si score calcique très élevé même s’il n'a pas de facteurs de risques, on le surveillera plus tous les 1 ou 2 ans.Si le score calcique est bon, mais la scintigraphie est douteuse, on va envoyer le patient faire une coronarographie.Coupler le Score calcique et la scintigraphie permet de mieux identifier les patients “tritronculaires équilibrés” c'est-à-dire que leurs 3 artères coronaires paraissent normales du coup la scintigraphie parait normale parce que c'est une imagerie relative et l'orienter vers d'autres techniques comme un écho de stress, pas de coroscanner parce qu'avec les calcifications ca ne fonctionne pas très bien parce que c'est très dense et ca empêche de voir les coronaires.

VIABILITEOn étudie la viabilité par exemple, quand il y a une nécrose, reste-t-il suffisamment de cellules pour pouvoir revasculariser ? On fait ça quand la FEVG comment vraiment à baisser (inférieure à 35 %) On va essayer de voir parmi les segments nécrosés s’il n'y a pas des cellules que si on perfusait un peu de force, pouvait regagner leurs fonctions. On a plusieurs techniques :

-la scintigraphie avec deux traceurs-le PET-scan-l'IRM-l'écho

L'IRM c'est plus simple parce que c'est anatomique. Vous voyez ici, l'épaisseur du cœur et un infarctus, une nécrose transmurale (90% du cœur est atteint) : la partie blanche signifie que les cellules sont mortes, le gadolinium est parti dans la zone interstitielles. Le PET-Scan fait office de Gold Standard parce que c'est très performant

Scintigraphie myocardique : examen

o Réalisation de l’examen

Les informations suivantes doivent être obtenues avant la réalisation de l’examen :- Indication- Antécédents (dont cardiovasculaires)- Résultats des précédents examens cardiaques- Traitements médicamenteux en cours. Exemple : Pourquoi c'est important de le savoir ? Les anti-angineux qui préviennent les angines de poitrine donc l’ischémie. Le cœur ne sera pas au stress maximal pendant la scintigraphie. Ça diminue la sensibilité de l'examen. Parfois, on garde le traitement volontairement pour voir s’il est efficace. Il est possible de ne pas avoir d’ischémies même avec une sténose.

- Recherche des contre-indications à la réalisation des épreuves de stress.

Important a savoir : S’il y a ischémie, il faut revasculariser. L’étendue de l’ischémie est un critère également important :

- Ischémie < 10% : un traitement anti-angineux est suffisant (si on fait une revascularisation, il y aura beaucoup plus de risques).- Ischémie > 10% : atteinte importante de la masse musculaire s’il y a un évènement cardiaque.

O Les épreuves de stress (pendant l’effort)

- Sont nécessaires à la recherche d’ischémie myocardique- Possibilité de complications graves (dont IDM et mort subite)- Conditions techniques :Nécessité la présence d’un cardiologue + d’une autre personne (MER, IDE, médecin). Local adapte.

- Equipement d’ergométrie :Cyclo-ergomètre (= vélo) ou tapis roulant + ECG + mesure de la pression artérielle (réaction a la pression artérielle).

- Information au patient :

L’examen est un effort de stress. Il existe des possibilités de complications (infarctus), d’ou la nécessite de prévenir le patient et le rassurer en lui expliquant qu’il y a présence d’un cardiologue et que l’examen a aussi pour but d’éviter au patient de faire un évènement cardiaque lorsqu’il est seul. Le patient ne doit pas avoir pris d’excitants (café, chocolat) avant l’examen, ni de β- bloquant.

En pratique, le patient est positionne sur un tapis roulant, le cardiologue est a cote et va faire monter par paliers de quelques minutes, progressivement de 50 a 250 W (jusqu’a la FMT = Fréquence Maximale Théorique = 220 - Âge ). Après la valeur de 250 W s’ensuit un repos. Après ce maximum d’effort, est injecte le produit radioactif, il s’agit du reflet de la perfusion myocardique au moment de l’effort.

NB : c’est l’inclinaison du tapis qui fait augmenter les Watt.Question/réponse : Pourquoi on n’injecte pas directement à 250 W ? Parce qu’il y a un para- mètre pronostic à contrôler : apparition d’une ischémie d’effort.

Note du Ronéiste, à ce moment la, il ne fait que lire les diapos, qui résument aussi bien ce qui

c'est dit dans l'ancien ronéo.

1. Principe de l’association d’une épreuve de stress et d’une injection de radiopharmaceutique (RP)

La distribution myocardique du RP sera le reflet de la perfusion régionale du myocarde au moment de l’injection. Il y a dilatation des artères coronaires. Injection au repos : reflet du cœur au repos. Injection a l’effort : reflet de la perfusion régionale du cœur a l’effort. (On a le temps de faire l’image après)NB : Ne sera pas maximum, si le patient s’arrête avant à cause d’une douleur ou d’une crampe. Ce ne sera pas injecté au moment maximum.Pour cela on met en place un abord veineux. La seringue protégée contenant le RP est immédiatement disponible.

– Pour l’épreuve d’effort classique : On injecte le RP en bolus au maximum de l’effort. Puis poursuite de l’effort de 30 secondes a 1 minute, pour que l’ensemble du traceur soit capte par le cœur. Ou alors on réalise l’injection a la survenue d’un critère d’arrêt.

- Épreuves de stress pharmacologiques (pour les patients ne pouvant pas faire d’épreuves d’effort) : Avec le patient allonge, on injectera en bolus un produit qui remplacera l’effort. Le plus utilise est un produit vasodilatateur : le Dipyridamole (= Persantine). On va donc réaliser une vasodilatation des artères coronaires, ce qui va augmenter le flux sanguin dans les coronaires, le cœur devra adapter son débit, cela simule donc l’effort. On va pouvoir voir la partie du cœur qui est saine où il y aura un bon débit à l’effort, en contraste avec la partie en aval d’un mauvais débit. On va surtout décrire les anomalies cardiaques, leur localisation etc. Et donner un pourcentage d’atteinte du myocarde (selon les 17 segments du cœur). Puisqu’il y a 17 segments, chacun d’entre eux représente environ 6% du cœur, c’est ainsi qu’on quantifie l’atteinte. Pour 3 segments, on dira qu’il y a une atteinte d’entre 15 et 20% du myocarde.Voici ce qui se passe lorsqu’on fait une persantine, la personne est allongée, et reçoit le produit via une pousse seringue électrique. Il y a toujours un chariot d’urgence en cas de problème. La tension est également prise.

V. La scintigraphie myocardique : interprétation d’images1. Dysfonction ventriculaire gauche sévère

On va dans ce cas regarder s’il y a une dilatation du ventricule gauche (a la fois lors du stress et du repos)(Si le volume du ventricule s’est dilate lors du stress par rapport au repos, signe une mauvaise tolerance à l’ischemie, le coeur a du travailler a des volumes plus elever pour s’adapter a l’ischemie. Si le volume du ventricule gauche est dilate au repos et a l’effort, il peut y avoir une

pathologie cardiaque type cardiomyopathie dilatée ou cela peut etre en rapport avec des séquelles de nécrose myocardique (Cf Loi de Starling, le cœur s’adapte a des gros volumes.)Un ventricule droit trop bien visible peut être aussi un signe d’une insuffisance cardiaque globale.

1. Anomalies de perfusion

- Localisation des anomalies de perfusion et de nommer les segments (paroi antérieure, latérale, inferieure, septale et apicale)- On va décrire la sévérité (la profondeur, l’étendue : 1, 2,3 segments ou en pourcentage : exemple:10, 15, 20% du cœur)

- De même la présence ou l’absence d’une amélioration de la fixation entre les images de stress et de repos (la réversibilité). S’il y a une réversibilité c’est une ischémie. S’il n’y a pas de réversibilité c’est une séquelle de nécrose, séquelle d’infarctus du myocarde.

2. Analyse des acquisitions synchronisées a l’ECG

NB : En temps normal les images bougent lors des acquisitions synchronisées à l’ECG !A chaque moment du cycle cardiaque (≪ Q-R-S ≫) on va faire une série d’images et séparer le cycle cardiaque en 16 séquences. On va pouvoir voir le cœur bouger en fonction de son cycle cardiaque.

Paramètres importants :- La cinétique des parois (le mouvement des parois). On peut voir si une paroi bouge moins a l’ischémie ou a l’effort. Ou bien qu’elle ne bouge carrément pas a l’effort et au repos, il s’agira de nécrose. Si une partie parait nécrosée a l’image, mais qu’elle bouge, il s’agit d’un artefact d’atténuation de photons ; la possibilité de voir les mouvements cardiaques réduit donc le risque d’erreurs (un scanner pourrait aussi servir, si l’on cherche a s’affranchir des artefacts d’atténuation dus a la densité des tissus).- L’épaississement systolique des parois- La fraction d’éjection du ventricule gauche en post-stress (si < 45%, on a un mauvais pronostic) et repos.- Volume télé systolique post-stress (facteur pronostic)- Paramètres diastoliques

Avec la scintigraphie cardiaque on a presque tous les facteurs pronostics sauf la sténose (coroscanner).Si on tente de ≪ récupérer du cœur ≫, chez un patient avec des nécroses, on peut faire un test avec une molécule a base de glutamine qui va augmenter la contractilité de zones que l’on croyait nécrosées, et de pratiquer par la suite un pontage…

3 radiopharmaceutiques disponibles en France, aussi utilises en épreuve de stress : (savoir qu’il y a des RP différents)

- Le Thallium 201 : plus physiologique mais le débit de dose est moins élevé donc il y a moins de signal et donc les images sont moins belles (contrairement au Technetium, mémé si les 2 ont la même performance)- Sestamibi- 99m Tc (CardioliteR)- Tetrofosmin-99m Tc (MyoviewR)Les deux derniers utilisent le technetium (traceurs dits technetics). Les plus utilises en France

actuellement.

Important à retenir : Il faut bien différencier l’ischémie (avec mouvements du cœur) et la nécrose (sans mouvement du cœur). L’importance du fonctionnel par rapport au morphologique. Et sur- tout l’importance d’avoir les deux.

Informations patients :-prévoir une demi-journée-pas d'excitants au petit-déjeuner (pas de café, pas de thé ni de chocolat qui sont des

antagonistes du dipyridamol)-prévoir arrêt traitement anti-angineux si besoin.-prévenir le patient des risques inhérents à l'épreuves de stress par écrit-absence de grossesse

On doit préciser à la prescription le type de stress, si c'est de l'effort, si c'est du dipyridamol ou si c'est les deux, mixte en fonction de ce qu'on pense le patient capable.En cas d'asthme traité, c'est une contre-indication au dipyridamol si doute on fait un EFR (explo- ration fonctionnelle respiratoire) pour vérifier.

VI. Angioscintigraphie cavitaire

Contrairement a la scintigraphie cardiaque qui étudie la perfusion au niveau de la paroi du myocarde (myocytes), cette technique étudie la quantité et la qualité du sang dans les cavités.

1. Définition

On appelle aussi cette technique :- Mesure isotopique de la FEVG = fraction d’éjection du ventricule gauche- Ventriculographie isotopique (ici le produit va dans la cavité myocardique )Dite a ≪ l’équilibre ≫ si elle est réalisée après plusieurs phases de recirculation du RP utilise (par opposition a l’étude du 1er passage). En pratique, on injecte le traceur et on attend un peu, le temps que ce soit bien dilue partout avant de faire les images. On peut faire ca au repos ou a l’effort (maisbeaucoup moins utilise). Cet examen est plus précis que la scintigraphie cardiaque pour voir FEVG surtout chez les cœurs abimes. Si la paroi est nécrosée et qu’il n’y a plus de signal le logiciel déduit une paroi qu’il ne voit pas. C’est donc moins performant.· La fonction cardiaque au repos est représentée par la fraction d’éjection ventriculaire gauche au repos (FEVG au repos)· FEVG = (Volume telediastolique – volume telesystolique) / Volume telediastolique FEVG = Volume de sang sorti (multiplier par 100 pour avoir un pourcentage)Quelqu’un qui a une FEVG < 35% a un haut risque de mourir.

On pourra realiser une étude de la cinétique régionale de contraction (aussi vue en echo). On pourra egalement evaluer les problèmes complexes de rythmologie.

è Exemple : suivi de patients traites par chimiotherapie anticancer potentiellement cardiotoxique (exemple : cancer du sein).

lorsque des mesures répétéessont necessaires.

-

lorsqu’une evaluation préciseest necessaire.

-

Femme enceinteMesure de la fraction d’ejection ventriculaire gauche :Contre-indicationIndications

Rappel du rythme cardiaque :Lors de la contraction myocardique, la systole phase d’éjection de volume important qui aboutit à la fin a très peu de volume restant dans le cœur. En diastole phase de remplissage myocardique avec la petite systole auriculaire.

2. Indications et contre-indications

Cette mesure de la fraction d’éjection peut être faite avec une échographie normale, aussi avec une scintigraphie cardiaque mais ce sont des mesures qui ne sont pas extrêmement précises et pas reproductibles.

Les deux méthodes de référence sont l’angioscintigraphie cavitaire (on pourra voir dans certain cas une diminution très précise de la fonction du cœur alors qu’a l’échographie nombreux aléas+++) ou l’IRM (permet de mesurer le volume de manière anatomique).L’intérêt de la scintigraphie est sa gestion quasiment automatique (donc peu de variations d’un examen a un autre), mais l’IRM est plus précise (on peut découper les volumes : très bonne résolution et fraction d’éjection plus précise, mais sa gestion est manuelle : erreurs possible).

3. Radiopharmaceutique

2 méthodes :· Marquage des globules rouges ≪ in vivo ≫ au 99mTc, après administration de pyrophosphate d’étain. (Injection dans le sang de Technetium libre, celui-ci se fixe sur les globules rouges). En deux temps.· Injection IV d’albumine marque au 99mTc (sérum albumine humaine) : en 1 temps, mais couteux et problèmes lies a l’administration de produits dérives du sang.

4. Acquisitions des images

Acquisition synchronisée à l’ECG en mode planaire (dans l'axe du cœur)La camera est mise devant le cœur, et l’on peut voie les ventricules gauche et droit ainsi que le septum. A chaque moment du cycle, on va recueillir l’activité dans les cavités, et on va faire ca pendant plusieurs passages et on pourrait avoir une cinétique de la contraction du VG et surtout la quantité de radiopharmaceutique dans le VG a chaque moment du cycle.On va chercher un angle de vue où l’on peut différencier le ventricule gauche du ventricule droit.

Images planaires (OAG)On positionne la camera en position oblique inferieure gauche : image planaire (OIG) pour dégager au maximum le myocarde.

Les 16 images en OAG (1 cycle)On peut voir les différentes étapes du cycle cardiaque : la systole comprenant les images nu- mérotées de 1 à 7 et la diastole comprenant les images numérotées de 8 à 16. La flèche montre la diminution du volume du VG en fin de systole. Le logiciel calcule l’image où le volume est le plus important en diastole et en systole. Les différents cycles d’acquisition donneront une image qui sera le reflet du volume myocardique en fonction du cycle cardiaque.

5. Interprétation

Courbe d’activité volumiqueRéalisation automatique d’une région d’intérêt du ventricule gauche sur chacune des 16 images. (En jaune sur le schéma de gauche au moment de la diastole). Puis on va faire une autre région d’intérêt en rouge au moment de la systole. On en déduit la fraction d’éjectionSur la courbe de droite, la courbe rouge traduit l’évolution des volumes. En vert, on a réalisé une analyse de Fourier qui permet de faire des traitements informatiques et d’analyser les para- mètres télédiastoliques.

Courbe d’activité volumique : Le calcul de la FEVG

FEVG = (coups en télédiastole – coups en télésystole) / (coups en télédiastole – bruit de fond)

On calcule un volume grâce à l'activité. Il peut demander de calculer FEVG, donc c'est important ! En scintigraphie, le volume va être directement proportionnelle au nombre de coups (= signal + désintégrations recueillies). Il est donc simple de déduire le FEVG car les volumes et nombres de coups (pulsations) sont proportionnels au volume de sang.

· La normale :- Est variable selon les centres- Doit être au moins supérieure ou égale a 50%

- Entre 2 examens, une diminution d’au moins 10% est significative· Cet examen est très reproductible chez un même patient réalisant l’examen a

chaque fois dans le même centre.· Doit toujours comporter une évaluation de la pression artérielle et de la fréquence

cardiaque (le cœur va augmenter sa fraction d’éjection lors de l’effort donc augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle). (Car les paramètres de post-charge et d’inotropisme vont influencer la fraction d’éjection. Donc pour que ce soit reproductible on regarde si on a une PA et un rythme cardiaque similaire).

Etude de la diastole ventriculaire (Dépistage précoce des problèmes cardiaques, car avant d’avoir des problèmes de fraction d’éjection (= étude de la systole), on aura des problèmes au niveau de la diastole)

· Remplissage rapide· Remplissage lent· Systole auriculaire

Etude du remplissage diastolique systoliques.

Analyse de la cinétique régionale (sur les différentes incidences réalisées)· Normale· Hypokinesie : diminution de l’amplitude du mouvement pariétal· Akinesie : absence de mouvement pariétal· Dyskinesie : mouvement paradoxal de la paroi.

Voici les images qu’on va pouvoir analyser :

Etude des images de phase et d’amplitudePour faire simple : les images de phase représentent le moment où le cœur se contracte. La phase va être le moment où tout agit, donc s’il n’y a pas d’anomalies de phase, on voit que la phase est différente entre les oreillettes et les ventricules car ils ne se contractent pas en même temps. On peut voir aussi des anomalies de phase qui sont localisées en fonction de l’altérationdu myocarde.

Image de phase (a gauche) : Deux phasages de couleur : une pour les contractions auriculaires (violet-orange) et une autre pour les ventricules (vert clair-vert fonce). Les deux contractions ne se passent pas au même moment du cycle cardiaque et on va pouvoir mettre en évidence des anomalies de phasage ou les parois sont altérées et ou une partie du myocarde se contracte un peu en retard par rapport au reste.

Image d’amplitude (en bas a droite) : On voit la plus grosse différence de volume, c’est dans la paroi latérale qu’il y a le plus de contractions. On pourra donc voir si les parois sont anormales.

Question élève (2014) : si on a des séquelles d’infarctus du myocarde, aura-t-on des anomalies de phases dans les ventricules ? Réponse : oui c’est possible, d’autant plus qu’il est dyskinétique. Aussi, s’il y a présence d’un anévrysme, on pourra le voir lorsque le cœur est en systole et on verra des anomalies de phase. Un infarctus, qui a touché les faisceaux de His ou d’autres faisceaux de conduction, entrainera des anomalies de phase et des contractions non homogènes du cœur, que l’on pourra visualiser.

VII. La tomoscintigraphie cavitaire

Imagerie 3DIntéressant pour l’étude du ventricule droit (VD). On pourra délimiter la cavité droite qui est une cavité particulièrement complexe en terme de volume et qu’on a du mal à voir le volume à l’échographie. On va pouvoir superposer des images d’amplitude, phase et cinétique. Différence 2D-3D :2D (gold standard) : le nombre de coups qu’on voit sur la caméra est directement proportionnel au volume (image pure)3D : à partir d’une image projetée, on va reconstruire une image 3D.On n’a plus de proportionnalité exacte puisqu’on est passé par certains artifices.Sur l’image ci-dessus, on analyse le cœur en terme d’amplitude (cadre bleu à gauche), qui permet de voir où ça se contracte le mieux, et on pourrait faire aussi de l’imagerie de phase (cadre blanc à droite). On voit ici une anomalie de phase du VD (les phases ne sont pas homogènes). Ce sont des pathologies cardiaques très particulières qui touchent le sujet jeune.

Au final ce qui est important à connaitre :a. La différence entre nécrose et ischémieb. La physiopathologie de l’ischémiec. La cascade ischémique (savoir dans quel ordre ça se passe, savoir les facteurs pronostics)d. La scintigraphie cavitaire, et sa formule (fraction d’éjection ventriculaire)e. Les indications principales de la scintigraphie cardiaque :

- Voir s’il y a eu ischémie silencieuse (sans symptôme,) chez les patients a risques cardio- vasculaires (forte hérédité coronarienne, diabète, âge avance). On fait un dépistage.- Étude de la calcification des artères coronaires (score calcique). La calcification est un signe d’une maladie athéromateuse : pronostic d’un évènement cardiaque a long terme. (ce score calcique permet d’éviter de faire une scintigraphie tous les 2 ans même si le patient présente des facteurs de risque).- Si on n’a pas pu faire une coronographie a un patient ayant fait un syndrome coronarien aigu (douleur thoracique, légère élévation des troponines etc.…), on peut lui faire une scintigraphie cardiaque.

- Evaluer l’efficacité d’un traitement : Exemple 1 = vérifier qu’il n’y ait pas de thrombose du stent, éviter une re-stenose (scintigraphie a 6 mois après la pose du stent). Exemple 2 = Lors de la coronographie, s’il y a présence de sténoses intermédiaires : au lieu de la revasculariser d’emblée, on va essayer de voir si elle est a l’origine d’une ischémie (évaluation du retentissement d’une sténose intermédiaire). Exemple 3 = Apres une épreuve d’effort (pas très bonne sensibilité ni spécificité) : positive ou douteuse. Même si on a une épreuve d’effort positive, on n’est pas oblige d’avoir une maladie coronarienne (donc intéressant de faire une scintigraphie avant coronographie). La scintigraphie est probablement le meilleur examen pour l’évaluation pronostic du risque cardiovasculaire (on sait s’il y a eu une ischémie, l’étendue, la profondeur etc.…)

ANNALE 2015 :1. Concernant l’ischémie :A. Elle reflète la souffrance du myocarde (les cellules du cœur reçoivent un apport sanguin en oxygène insuffisant).A. La cause principale est la sténose des artères coronaires.B. La tachycardie (le cœur bat plus vite) est un facteur favorisant.C. La pression artérielle (le cœur lutte contre une pression artérielle forte) est un facteur favorisant.B. La sédentarité (le patient fait peu d’effort) est un facteur favorisant.

1. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est/sont vraie(s):A. La distribution myocardique du radiopharmaceutique sera le reflet de la perfusion régionale du myocarde au moment de l’injection.A. Seulement un traceur peut être utilisé pour l’étude de la perfusion myocardique : le Thallium.B. La scintigraphie réalisée au repos sert à différentier une ischémie d’une nécrose en cas d’anomalie de la scintigraphie post-stress.C. Un defect perfusionnel post-stress réversible au repos suggère une ischémie.B. Un defect perfusionnel post-stress réversible au repos suggère une nécrose.

1. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est/sont vraie(s):D. Les patients invalides ne peuvent pas bénéficier d’une scintigraphie de stress.A. Epreuve d’effort classique = injection du radiopharmaceutique en bolus au maximum de l’effort (puis poursuite de l’effort 30 secondes à 1 minute) ou à la survenue d’un critère d’arrêt.E. Epreuve de stress pharmacologique = injection en bolus après la fin de la perfusion de dipyridamole.F. Dans la cascade ischémique, les troubles de la perfusion apparaissent de manières plus précoces que les troubles de la contractilité.B. Dans la cascade ischémique, les troubles de l’électrocardiogramme apparaissent de manières plus précoces que la douleur thoracique.

2. Parmi les principaux facteurs de risque d’un événement cardiaque, quelle(s) proposition(s) est/sont fausse(s) en terme de pronostique ?A. Présence d'une ischémie myocardique > Présence et nombre de sténoses coronairesA. Étendue de l'ischémie myocardique > Localisation des sténoses coronairesA. Seuil de survenue de l'ischémie > Degré de sténoseB. Comorbidités (diabète, fonction rénale) > Degré de sténoseC. L’altération de la FEVG (fraction d’éjection du ventricule gauche) et du VTS (volume télésystolique) > Degré de sténose

ANNALE 2013/2014

Concernant l’ischémie, sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) :A. Elle reflète la souffrance du myocarde (les cellules du cœur reçoivent un apport sanguin en oxygène insuffisant).o La cause principale est la sténose des artères coronaires.o La tachycardie (le cœur bat plus vite) est un facteur favorisant.

B. La pression artérielle (le cœur lutte contre une pression artérielle forte) est un facteur favorisant.A. La sédentarité (le patient fait peu d’effort) est un facteur favorisant.

2. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) :A. La distribution myocardique du radiopharmaceutique sera le reflet de la perfusion régionale du myocarde au moment de l’injection.o Seulement un traceur peut être utilisé pour l’étude de la perfusion myocardique : le Thallium.A. La scintigraphie réalisée au repos sert à différentier une ischémie d’une nécrose en cas d’anomalie de la scintigraphie post-stress.B. Un defect perfusionnel post-stress réversible au repos suggère une ischémie.B. Un defect perfusionnel post-stress réversible au repos suggère une nécrose.

1. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) :B. Les patients invalides ne peuvent pas bénéficier d’une scintigraphie de stress.A. Epreuve d’effort classique : injection du radiopharmaceutique en bolus au maximum de l’effort (puis poursuite de l’effort 30 secondes à 1 minute) ou à la survenue d’un critère d’arrêt.o Epreuve de stress pharmacologique : injection en bolus après la fin de la perfusion de dipyridamole.C. Dans la cascade ischémique : les troubles de la perfusion apparaissent de manières plus précoces que les troubles de la contractilité.A. Dans la cascade ischémique : les troubles de l’électrocardiogramme apparaissent de manières plus précoces que la douleur thoracique.

3. Parmi les principaux facteurs de risque d’un événement cardiaque, quelle(s) proposition(s) est (sont) fausse(s) en terme de pronostique?A. Présence d'une ischémie myocardique > Présence et nombre de sténoses coronaires.o Étendue de l'ischémie myocardique > Localisation des sténoses coronaires.o Seuil de survenue de l'ischémie > Degré de sténose.B. Comorbidités (diabète, fonction rénale) > Degré de sténose.A. L’altération de la FEVG (fraction d’éjection du ventricule gauche) et du VTS (volume télésystolique) > Degré de sténose.

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