UE2-Santé, Société, HumanitéM.Vauthier

Date : 25/10/15 Plage horaire : 9h30-12h30Promo : DFGSM3 Enseignant : M.Vauthier

Ronéistes :AHMADALLI FarahDER KASBARIAN Léa

La rencontre avec le patient. La relation d’aide.

I. Avant-Propos

I. Introduction

I. La notion de contrat entre patient et soignant

1. Qu’est-ce qu’ un contrat

1. Les termes du contrat

1. Pourquoi un contrat   ?

I. Développement psychologique de l’enfant et de l’adolescent

1. Besoins de l’individu

2. 4 questions fondamentales autour du développement psychique de l’enfant

3. Les fonctions maternelles

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I. IntroductionEMDR : Eye Mouvement Desensitivation Recognition : thérapie par les mouvements des yeux de SHAMARO Ex : surmonter un traumatisme ex : tomber à cheval grâce à une thérapie par le mouvement des yeux.

II. La notion de contrat entre un patient et un soignant

1. Qu’est-ce qu’ un contrat   ?

Vous connaissez les contrats avec votre assureur. Vous connaissez le contrat de mariage. Dans toute relation, vous aurez un contrat. On va voir comment ce contrat peut se mettre en place avec un patient.

Le contrat, c’est la base de la relation d’aide.

Vous avez deux choses, le contrat implicite et le contrat explicite.

Implicite : c’est le contrat qui existe, qui n’est pas explicité. On se dit « oui ça doit être comme ça ».

Ce qui est implicite (en lien avec nos représentations): le secret professionnel, « je viens pour être guéri, je souffre ». (C’est l’implicite du patient). Vous êtes sous le sceau du secret professionnel. Pour le médecin l’implicite c’est : « je suis là pour vous soigner, et pour guérir la personne. » Guérir ça veut dire sortir de la maladie. Si je n’arrive pas à le sortir de la maladie, suis-je un mauvais médecin ?

Explicite : les choses sont clairement posées.

Quand vous avez des entretiens avec les patients, il faut lui rappeler que ce qui est dit ici reste ici. Le fait de leur rappeler ça les rassure. Il y a des choses que j’aimerai dire, même si j’hésite, je vais en parler. Ca permet de libérer la parole. Quand les gens viennent, ils le savent. Il y a pleins d’implicites : je viens pour être soigné.

1. Les termes du contratCe que je vais vous proposer c’est bien de poser un contrat explicite.

En terme de contrat type :

Les horairesRespect des horaires. Pause si nécessaire. Respect de la physiologie. Temps effectif passé ensemble : temps où on est centré sur le patient (pas de téléphone... )Est-il nécessaire de faire une pause ? Oui. Pourquoi ? Pour faire pipi. Pour aller souffler. Quelle est notre capacité d’attention maximale ? 90 min.

A partir de 45 minutes, notre attention diminue. Il faut s’arrêter toutes les 1h30. Vous avez dû travailler à des rythmes infernaux en P1, vous connaissez vos rythmes. Pour les petits c’est 15 minutes. Votre capacité d’attention va en augmentant. Vous atteignez un pic à 45 minutes et après ça commence à décroitre. Au bout de 1h30 vous commencez à bailler. 1h30 c’est la durée des films moyens

1h30 : c’est les cycles de sommeil. Pour vos révisions c’est la même chose, certains c’est 2h, pour d’autres c’est 1h.

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Le 50/50Je fais 50% du chemin et vous en faites 50% : c’est une rencontre. Je prends au moins 50% avec ce que

je vous raconte, je vous invite à prendre 50% sur vous. Il n’y a pas de jugement il s’agit seulement de recueillir la parole à partir de vos stages, votre vécu.

Le secret partagé (= secret professionnel)Pas de « la di la fé »

L’idée c’est que vous puissiez partager vos anecdotes. Ce qui est dit ici reste entre nous. « J’ai dit ça, ça c’est mal passé, c’était catastrophique ». C’est l’équivalent du secret professionnel. On peut se dire les choses sans jugement. C’est très important.

Le non jugementSuspendez votre jugement. On peut se dire les choses sans jugement. C’est très important.

C’est toujours difficile de suspendre son jugement. On va se donner plusieurs droits.

Le droit à l’erreur

Le droit de ne pas savoir 

Le droit d’expérimenter

Le droit de penser par soi-même (cognitif)J’ai le droit d’avoir un point de vue qui est différent du point de vue des autres.

Le droit de ressentir (émotionnel). J’ai le droit de tout ressentir. On a tous les droits tant qu’il s’agit des ressentis et non des actes. J’ai le droit en tant que patient d’avoir toutes les émotions. J’ai le droit en tant que soignant d’avoir toutes les émotions possibles et imaginables.

Le droit d’être soi-même en relation avec l’autre (social)J’ai le droit de voir les choses de manière différente. Il faut confronter nos points de vue.

Il n’y a pas de bien, pas de mal. Je parle en terme de relation à l’autre. Ce que l’autre va nous dire. La personne a le droit de ne pas savoir. Elle a le droit de penser par elle-même. La personne a le droit de me dire qu’elle n’est pas d’accord avec moi.

La poubelle aux  «on» Je vous invite à jeter les « on » à la poubelle. Par quoi remplacez-vous ? Par « je ».

Le droit de faire pouce !Droit de joker. Sans se justifier. On a le droit de ne pas parler d’un sujet qui nous met mal à l’aise.

Gsm éteints Je vous invite à éteindre vos GSM. Il n’y a rien de plus terrible que de répondre au téléphone en

consultation. Il vaut mieux laisser sur vibreur si jamais vous avez un enfant malade. C’est terrible de répondre 3 ou 4 fois au téléphone. Vous perdez le contact avec le patient.

Le temps de prescription est inversement proportionnel au temps passé avec le patient. Il est vrai que certains patients attendent cette prescription. Ils attendent un médicament même s’ils n’en ont pas besoin.

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3. Pourquoi un contrat   ?

Pour définir un cadre d’expérimentation de la rencontrePour savoir « où l’on va » Pour sécuriser avant tout le patient et le soignantPour mettre en confiance… Permettre l’engagement

Que vous évoque le pouvoir: un contrôle sur les autres. Cela peut être égoiste: si le pouvoir est au service de l’égo. Cependant le pouvoir médical est différent : on crée une relation de confiance avec le patient : on se retrouve en situation de dépendance : le patient dépend de nous. Mais la le but est que le patient reprenne le plus vite le contrôle de sa vie, redevienne acteur de sa vie, retrouve son autonomie.

C’est comme le pouvoir de l’enseigner sur les élèves : le but est de donner aux élèves le moyen par la suite de s’émanciper, et de réfléchir par lui-même.

Derrière la recherche de sécurité, il y a de la peur ! Derrière la peur il y a la colère ! Derrière la colère il y a la tristesse! La peur peut entraîner le baricadement, pour se protéger.

Derrière la peur, il y a un Enfant ! (Cf. Analyse transactionnelle)

III. Développement psychologique de l’enfant et de l’adolescent

1. Dépression anaclitique

La dépression anaclitique = dépression du nourrisson: nourrisson qui se laisse mourir faute de soins satisfaisants = dépression par manque de soutien René Arped SPITZ (1887-1974)

Sa vie : Psychiatre et psychanalyste d'origine hongroise, René Arpad Spitz naît à Vienne en 1887 et meurt à Denver (Colorado) en 1974. Il fit sa carrière aux Etats-Unis où il poursuivit l'œuvre de Sigmund Freud. Son approche est originale puisqu'elle associe les concepts psychanalytiques et les méthodes traditionnelles d'investigation psychologique et d'observation directe. L’analyse transactionnelle est un outil de communication qui sert à comprendre comment fonctionnent les interrelations humaines et quelles sont les difficultés que l’on peut avoir quand on communique.

On va voir que les besoins se manifestent (de manière synthétique) autour de plusieurs questions qui permettent de comprendre comment un sujet se développe et devient un homme ou une femme.

Question Vauthier   : Quel est votre besoin fondamental pour vivre si vous êtes un bébé qui vient juste de naître ?Réponse   : Respirer.Vauthier   : Oui bien sûr mais est-ce que respirer est suffisant pour vivre ? Non. Le contact peau à peau avec la mère fait aussi partie des besoins fondamentaux. Il sécurise le bébé. Le chercheur H. Harlow a montré que lorsque leurs mères disparaissaient ou décédaient ce que recherchaient les bébés singes en priorité était effectivement le contact peau à peau. Donc respirer, le contact peau à peau, le lait, dormir sont des besoins fondamentaux mais le besoin fondamental le plus important est l’amour.

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Histoire 1   : C’est l’histoire vraie d’une femme qui va accoucher pour la 1ère fois et dont la première grossesse se fait avec des jumeaux. Le problème c’est que sa grand-mère a déjà eu des jumeaux et que cette femme ne veut pas du tout que ça lui arrive. Elle ne veut qu’un seul enfant. Mais tout le monde est ravi pour elle et elle n’ose pas dire ce qu’elle pense réellement à propos de sa grossesse. Le jour de l’accouchement, Pierre sort en 1er. Paul sort en 2ème et est un peu moins gros que son frère. Il fait une anorexie du nourrisson, il refuse de s’alimenter. L’équipe soignante est très inquiète. Ils vont demander à la mère s’il y a eu un problème pendant la grossesse. Elle s’effondre en larmes et le père découvre qu’elle ne voulait qu’un enfant. Mais maintenant elle se sent coupable et veut que Paul vive. Du coup l’équipe soignante a mis l’enfant sur le ventre de sa mère pour qu’elle puisse lui raconter sa grossesse. Elle avoue qu’elle ne voulait pas avoir 2 enfants, qu’elle appréhendait cette grossesse, qu’elle avait peur. Mais que finalement maintenant qu’il est là elle l’aime et elle veut qu’il vive. Elle lui dit qu’elle l’accepte et qu’elle est désolée. Résultat dans les jours qui ont suivi Jacques s’est remis à manger.L’un des besoins fondamentaux du bébé est donc de se sentir totalement accepté.

Définition de la dépression anaclitique (Dictionnaire de la psychologie. Larousse ed. 1995. ) « On appelle dépression anaclitique, l’ensemble des désordres physiques et psychiques qui s’installent progressivement chez le bébé qu’on a séparé de sa mère, après qu’il ait eu avec elle une relation satisfaisante pendant, au moins, les six premiers mois de sa vie. D’abord exigeant et pleurnicheur, l’enfant finit par refuser tout contact humain. Il dort mal, ne progresse plus dans son développement psychomoteur et perd du poids ; après le troisième mois, le visage se fige dans une expression de tristesse, le regard est absent, les pleurs cessent et il tombe dans un état léthargique. Si la séparation affective n’excède pas pas 3 à 4 mois, ces troubles sont susceptibles de disparaître. Au-delà, le pronostic d’évolution reste sombre. » Voir : Carence affective, hospitalisme.

Extraits vidéo. • Comportement du bébé singe. Expérience de H.HARLOW

Sans amour (sans mère ici) et sans gestes affectifs les bébés singes présentent des déficits cognitifs et moteurs importants et présentent des symptômes types tel que le balancement de droite à gauche, le regard fixe et triste. Il suce son pouce. Absence d’affection et d’amour crée des dommages irrémédiables

Voici le lien pour des extraits de la vidéo vue en cours : https://www.youtube.com/watch?v=_O60TYAIgC4

Nicolae Ceausecu : 1er président socialiste de Roumanie qui voulait repeupler la Roumanie : femme devait avoir 4-5 enfants, pas le droit d’avorter.

Extrait vidéo : Roumanie, les enfants de l'oubli . 1991, Médecin sans frontière• Vidéo (15 min) : Après l'ouverture de l'Europe de l'EST, médecin sans frontière envoie une équipe

dans des orphelinats Roumains. Il s'avère que ceux-ci sont remplis d'enfants (La dictature précédente obligeait les couples à avoir minimum 5 enfants mais la population était trop pauvre pour pouvoir survenir au besoin d'un si grand nombre d'enfants) dans de tout petits locaux avec très peu de personnel. Ces enfants sont atteints de dépression du nourisson (justifié par le manque de matériel et de personnel ainsi que par le manque d'attention et de contact humain tendre). Donc le travail de change, de bain et de nutrition était fait à la chaine. Ces enfants présentent eux aussi des symptômes types : Balancement de droite à gauche, regard fixe et triste, position type des mains repliées sur elles-mêmes, retard psycho-moteur important, mouvement des doigts caractéristiques.

• MSF a essayé de changer cela, disant que la relation et l'attention ainsi que les gestes de tendresses priment sur tout le reste, même sur les soins hygiéno-diététiques qui sont nécessaires mais pas suffisants.

• Les enfants ont ce qu'il faut au niveau nourriture et soin mais aucune nourriture d'âme, ils ne sont jamais sortis du lit par exemple.

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• Avec MSF, les enfants passent plusieurs heures le matin dans une salle de jeu, mais ils restent encore plutôt passifs. Par la suite, MSF est impressionné par la rapidité avec laquelle les enfants nouent une relation.

http://www.dailymotion.com/video/xenk4e_roumanie-les-enfants-de-l-oubli_news

« Emotional deprivation in infancy » (SPITZ) 1952

Voici l’adresse pour regarder le film: https://www.youtube.com/watch?v=VvdOe10vrs4

Les 3 organisateurs du psychisme selon Spitz. • 1er organisateur : le sourire à l’âge de 2-3 mois. • 2ème organisateur : angoisse du 8ème mois. • 3ème organisateur : accession au « non » 2-3 ans. (il y a le non de l’adolescence aussi)

Les 3 organisateurs du psychisme selon Spitz.Spitz , à partir des ces observations, a élaboré, voir conceptualisé les organisateurs du psychisme :Etat par lequel passe l'enfant, pour organiser, structurer son psychisme. Et derrière cela, comment il sera en relation avec le monde, son environnement.

Le 1er organisateur : Le sourire de l'age de 2 ou 3 mois. C'est celui qui se construit vers 2 ou 3 mois (voir plus tôt) : Quand on le regarde et on se penche sur le berceau, systématiquement il sourit. Un enfant même si on a l'impression qu'il ne nous voit pas, il voit et il va avoir tendance à sourire, comme pour attirer les bonnes grâces de son environnement. Le contact humain est vital pour un enfant. Experience du Still face : l'enfant choisit l'interaction avec sa mère par le sourire et à partir du moment où elle ne sourit plus, il va y avoir quelque chose d'insupportable pour lui. Dès le moment où sa mère recommence à sourire à l’enfant, celui-ci retrouve la joie : c’est donc réversible.

A voir : https://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0

Le 2e organisateur : l'angoisse du 8 eme mois. Ce qui se passe quand on sépare l'enfant de sa mère. Un enfant entre 1 et 7 mois, on peut le mettre dans les bras d'à peu près tout monde, ce sera plus ou moins facile mais globalement c'est correct. Mais à partir de 8 mois, l'enfant va distinguer les visage rassurants ( papa maman), des visages qu'il connaît moins. Il présentera des angoisses quand il sera séparé de sa mère (ou substitue) ;il différencie les visages étrangers ( monde extérieur) et les visages rassurants (monde intérieur).

Le 3e organisateur : Accession au "non" 2 ou 3ansVous avez déjà vu des enfants qui vers cet âge disent non tout le temps. Pourquoi ? : Car ils sont dans une phase d'affirmation (différentiation), ils veulent se différencier.Exemple: on propose une sucette, il dit non mais il la prend quand même.

2. Quatre questions fondamentales autour du développement psychique de l’enfant

I) Entre 0 et 4 mois. «  Suis-je accepté tel que je suis ? »

Exemple   : Le déni de grossesse. En fait les femmes ne savent pas qu’elles sont enceintes, elles le nient. Le déni de grossesse concerne les personnes qui se retrouvent enceintes alors qu’elles n’imaginent pas une seule seconde que ce soit possible

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(ce n’est pas le moment, elles ne veulent pas avoir d’enfants etc…). Le déni de grossesse touche tous les âges. En général, ces femmes ne prennent quasiment rien en terme de kilos et au niveau du ventre. Elles commencent à avoir des douleurs abdominales, vont voir le médecin qui leur annonce après prise de sang qu’elles sont enceintes. Dans les heures qui suivent, le ventre sort, le bassin s’élargit. Le fœtus qui était complètement plaqué au fin fond du bassin prend sa place dans le ventre de sa mère. L’enfant prend place dans le ventre de sa maman à partir du moment où il a la sensation d’exister enfin pour elle. C’est-à-dire que l’enfant préexiste dans le désir. Il ne va pouvoir exister que s’il est accepté. Beaucoup de personnes imaginent déjà comment sera leur futur enfant (prénom, cheveux, couleur des yeux …) : l’enfant préexiste. Tout le challenge va consister à accepter l’enfant tel qu’il est si finalement il ne correspond pas à l’image qu’on en avait. La capacité à devenir mère ou prendre soin d’un enfant n’est pas innée. Elle s’acquiert au cours de l’acceptation de l’enfant. A partir du moment où j’existe dans le psychisme de ma mère, je peux prendre ma place physique.

II) Entre 4 mois et 1 an. « Connaît-on mes besoins ? »Les besoins d’un enfant de cet âge ne sont pas très compliqués. Quand il a faim on lui donne à manger, quand il a peur on le rassure etc…

III) Entre 1 an et 3 ans. « Puis-je être différent ? » Le NON A un an l’enfant commence à marcher et donc à s’autonomiser. Vers l’âge de 2 ans l’enfant dit « non ! » constamment. C’est sa manière d’exprimer sa différenciation.

IV) Entre 3 ans et 6 ans. « Puis-je désirer par moi-même ? »

Entre 3 et 6 ans l’enfant commence à avoir ses propres désirs C’est vers cette période qu’ils ont envie de choisir leurs propres vêtements pour aller à l’école.

Ces questions se reposent à plusieurs autres périodes de la vie. A l’adolescence, l’acceptation se manifeste avec la bande de copains. Il est très difficile de déménager à partir de 12 ans : quitter le groupe d’amis dans lequel on est accepté est laborieux. Les ados ont de nouveaux besoins comme l’argent de poche, sortir etc… Ils expriment leur différence essentiellement à partir de leur apparence (piercings, vêtements, cheveux). Le paradoxe c’est que les ados veulent être différents mais ils se ressemblent beaucoup. Pour montrer que leurs désirs ne sont pas ceux de leurs parents, ils se rebellent. Un des bons moyens de se rebeller est de ramener à la maison le petit ami que les parents ne veulent pas du tout pour eux (couleur, religion, niveau social, cheveux). Ces questions fondamentales se reposent aussi lors de la crise de quarantaine. « Est-ce-que je suis encore accepté, séduisant? Je me suis longtemps occupé de mes enfants maintenant c’est à mon tour de profiter de la vie. » « Est-ce-que je suis accepté au sein de l’équipe de travail ? Est-ce que je peux proposer des manières différentes de travailler ? Est-ce qu’on peut me donner le moyen de réaliser mes projets ?»

3) Les fonctions maternelles.

a- Winnicott

- Donald Woods WINNICOTT (1896-1971) : pédiatre et psychanalyste anglais, qui est issu d'une famille de la bourgeoisie britannique.

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Spitz et Winnicott sont pour le prof 2 piliers de la psychologie du développement car ils ont posé les bases pour la compréhension des besoins de l'enfant, l'adolescent et l'adulte et permettent de voir ce qui se joue dans la relation thérapeutique. Car on recherche dans cette relation de soin, quelque chose de l'ordre du besoin, exprimé par l'Enfant (de l'analyse transactionnelle).

Biographie de Winnicott : Son père est le maire de Plymouth. Il grandit dans un foyer stable et heureux.Winnicott grandit dans un foyer stable et heureux. Son choix de devenir médecin est du à son tempérament particulièrement indépendant. C’est à la suite d'une fracture, le rendant dépendant d'autres personnes, qu'il se décide définitivement pour cette profession " Je ne pouvais pas imaginer que pendant tout le reste de ma vie je dépendrai de médecins dans le cas où je me blesserai ou tomberai malade. Le meilleur moyen de m'en sortir était de devenir médecin moi-même."

Pendant la guerre, il est chirurgien stagiaire sur un destroyer, la physiologie qu'il étudie le déçoit, il la trouve froide et loin de la relation humaine. Il s'oriente ensuite vers la pédiatrie, qui lui permet d'étudier le patient tout entier. Il replace l'enfant dans son contexte familial et social.Il choisit cette orientation là, il va aller travailler au delà d'une approche purement physique. Il découvre l'œuvre de Freud. Il commence sa formation de psychanalyste en 1923 et commence à tenir des consultations psychiatriques.Il a à chaque fois été plus loin que les limites qui lui étaient imposées par les contextes de travail et d'expérimentation.Il s'est donc intéressé aux enfants. C'est pour cela que son œuvre est intéressante, personnelle et engagée .

b- Les concepts clés de WINNICOTT : il parle de la fonction de la mère

1- La préoccupation maternelle primaire : C'est la capacité de se mettre à la place de l'enfant et de répondre à ses besoins de manière "quasi-instinctive".

Ceci fait appel à un concept intéressant qui est l'empathie : la capacité de ressentir ou en tout cas, montrer à l'autre que je suis capable de ressentir et de le comprendre de l'intérieur. L’empathie s’appuierait physiologiquement sur les neurones mémoire. La mère est alors capable de répondre au besoin de l'enfant, et de se mettre à sa place, de sentir ce qu'il ressent.

La préoccupation maternelle primaire se décline par 3 fonctions qui sont :3 fonctions essentielles : (important, tombe aux annales)

Handling : qui vient de "main", ce sont les massages, tout ce qui est contact physique avec un enfant (et donc avec le patient : serrer sa main, présence physique : je donne une consistance corporelle à l’enfant.

Exemple: En soin palliatif, lorsqu'un malade est en train de mourir, comme poser la main sur son épaule, le contact physique qui l'accompagne vers la mort.C'est vraiment la présence physique.Exemple : "Hug" ou grande tape dans le dos des anglais, pas trop en France

Holding : Le fait de tenir. C’est le support psychique. L'enfant existe dans la tête de la mère (contraire du déni de grossesse). La mère ressent ce que l'enfant ressent. Que l'enfant sente qu'il y a une présence. C'est une façon de porter l'autre psychiquement.

Ex : - mamie qui mets des cierges à l'église, pour que sa petite fille ait le concours Paces = Holding- Des supporters qui encouragent leur équipe

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Object presenting : C'est le fait de présenter au moment ou il en a besoin (ni trop tôt ni trop tard), ce dont l'enfant a besoin.

Ex : S’il a faim je lui donne un biberon ...Si on laisse un bébé pleurer quand il a faim, il va enregistrer dans sa tête que le monde ne peut pas répondre à ses besoins.

Exemple du prof : Lors d'un de ces concours de sélection d'entrée en école de travail, il reçoit une mère totalement épuisée. Il apprend que le bébé pleure tout le temps, qu'elle a du mal à s'en occuper.Il pleure parce qu'il a faim, et elle lui donnait à manger toute les 3 heures sur conseil du pédiatre. (on voit ici le pouvoir du stéthoscope) Et si le bébé avait faim avant, elle le faisait attendre. A part ça, il n'avait aucun autre problème.Le prof lui conseilla de lui donner à manger au moment où il a faim.A ce moment la, elle s'est autorisée à reprendre son pouvoir de mère et de se retrouver dans de l'object presenting.

FILM   : Le bébé est une personne (1984) (https://www.youtube.com/watch?v=zKWYJhRbC_w)Histoire d’un petit garçon enfant perturbé, qui parle de la mort, il cache des couteaux ce qui fait peur à ses parents qui veulent le placer en hôpital psychiatrique. Ils vont voir un psychologue. La mère raconte qu’elle a eu un épisode durant sa grossesse où elle a beaucoup saigné et elle a eu très peur de faire une fausse couche). Le psychologue lui dit alors qu’il se pourrait que la mère attendait non pas 1 mais 2 enfants que ce 2e enfant serait décédé lors de l’épisode de saignement. Ainsi le « traumatisme » du petit garçon pourrait venir de cet épisode où il aurait assisté au décès de son jumeau dans le ventre de sa mère. Il n’y a alors aucun besoin d’interner ce petit garçon. Celui-ci a juste besoin que ses parents le rassurent etc et lui expliquent ce qui a pu se passer lors de la grossesse de la mère.

ANNALES

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Dec 2014

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