放射線治療を含む論文を読むBoost (radiation therapy) = 追加放射線治療 Boost :...

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Intergraded Learning Target Volume Dose, Fraction Target Volume - - / = Dose, Fraction Target Volume Dose, Fraction - - / = GOG#122 JCO 24:36-44, 2006

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臨床論文を読むための統合学習-婦人科がん関連論文-(戸板 孝文) 第12回CSPOR・CRCセミナ―(2006/3/11~12)

使用目的を研究者の自己学習用に限り,その他への転用を禁じる 1

放射線治療の観点から

琉球大学大学院医学研究科放射線医学分野

戸板孝文

Intergraded Learning臨床論文を読むための統合学習

放射線治療を含む論文を読む

• 知っておくべき放射線治療のパラメータと、その臨床的意義は?

知っておくべき放射線治療のパラメータ

• 照射野(Target Volume)

• 線量と分割(Dose, Fraction)

知っておくべき放射線治療のパラメータ

• 照射野(Target Volume)- 放射線を投与する範囲

- 疾患/進行期等により決定される

= 切除範囲(手術)

• 線量と分割(Dose, Fraction)

知っておくべき放射線治療のパラメータ

• 照射野(Target Volume)

• 線量と分割(Dose, Fraction)- 放射線治療の量

- 疾患/進行度(腫瘍の大きさ)により決定される

= 抗癌剤の用量(化学療法)

放射線治療を含む論文を読むGOG#122

論文を通じて放射線治療特有のパラメータと

その臨床的意義を理解する

JCO 24:36-44, 2006

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Patients and MethodsGOG122

外部照射External beam radiotherapy (irradiation)

Patients and Methods: GOG122

照射野

WAI: Whole abdominal irradiation全腹部照射

WAI: Whole abdominal irradiation全腹部照射

• GTV: Gross tumor volume

• CTV: Clinical target volume

• PTV: Planning target volume

照射野(容積)=Target volume

GTV

CTV

PTV

照射野(容積)の考え方

GTV: Gross tumor volume

CTV: Clinical target volume臨床標的体積

肉眼的にはとらえられない(=手術では切除できない)微細な病巣の進展範囲

術後照射のTarget

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WAI: Whole abdominal irradiation全腹部照射

CTV術後の

微細遺残(播種性)病巣がターゲット

Patients and Methods : GOG122

照射野

‘Boost’

Boost (radiation therapy) = 追加放射線治療

Boost : GOG122

全骨盤照射野 拡大照射野

骨盤内LN転移陽性、または

骨盤内/傍大動脈LN Samplingなし全例

仮定:この領域は微細病巣のDensityが高い

Shrinking field

WAI

Extended field

必要な線量(=腫瘍量)に応じて

照射野範囲を絞っていく

⇨ boost

腫瘍制御⇔毒性True pelvis

放射線治療スケジュール: GOG122

1週 2週 3週 4週 5週 6週

WAI boost

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Patients and Methods : GOG122

線量

WAI合計30Gyを計20回で(=1回1.5Gy)

1日1回、週5回

線量:Dose

• Gy (グレイ)…線量の単位

• 1日1回、週5回(月~金)行われる• 1回1.8-2.0Gyが一般的(=通常分割)

このプロトコルでは 30Gy÷20回 → 1回1.5Gy

放射線治療

合計線量と1回線量

• 合計線量が同一でも、1回線量が異なると、生物学的効果は異なる。

合計線量だけでなく、1回線量(分割)に注意

1回線量と細胞の生存率(=殺傷率)

1回線量

細胞の生存確率

腫瘍細胞

正常細胞1回線量大 ⇒ 効果大

1回線量大 ⇒ 障害大

WAI: Whole abdominal irradiation全腹部照射

照射野が大きい(=正常組織への被曝大きい)⇨ できるだけダメージを少なく

⇨ 1回線量を低く⇔ 腫瘍効果は低下してしまう…

Patients and Methods : GOG122

線量

boost合計15Gyを計8回で(=1回1.875Gy)

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合計線量: GOG122

30Gy

15Gy

30Gy

45Gy+ =

すなわち、CTVのほとんどは30Gy一部(骨盤, PALN)のみ45Gy

放射線腫瘍学からみたGOG#122の問題点

•線量は十分か?

CTV = 30Gy/20回(1回1.5Gy)(骨盤/PALNのみ 計45Gy)

初回再発部位: GOG122

WAI AP

骨盤内のみ 13% 18%

腹腔内 16% 14%

腹腔外+肝 22% 18%

⇨ 腹腔内(WAI施行部位)の制御不良

線量効果曲線

30Gy

CTV⇨微細病巣

= 106個

WAIの線量GOG122

なぜ、30Gyなのか?

正常臓器の耐容線量(晩期毒性)

臓器* 合併症 TD5/5 TD50/5

卵巣 不妊 6Gy 10Gy

腎臓 腎不全 23Gy 28Gy

肝臓 肝不全 30Gy 40Gy

小腸 閉塞, 穿孔 40Gy 55Gy

直腸 壊死, 狭窄 60Gy 80Gy

子宮 壊死, 穿孔 > 100Gy > 200Gy

TD 5/5, 50/5: 5年後に5%, 50%合併症を起こす線量*臓器全体が照射された場合

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WAIの線量GOG122

なぜ、30Gyなのか?

投与したいが投与できない(=晩期毒性)

放射線治療の毒性

• 早期(治療期間中)• 晩期(治療終了後、数カ月~数年後)

放射線治療の毒性(ex. 腹部骨盤部)

• 早期(=狭義の副作用)悪心、倦怠感、白血球減少、下痢、膀胱炎、etc..

….多くは軽度で一過性(それほど心配ない)

• 晩期

放射線治療の毒性(ex. 腹部骨盤部)

• 早期• 晩期胃・十二指腸潰瘍、腸炎(腸閉塞)、直腸炎(下血)、膀胱炎(血尿)、肝障害、腎障害、etc..….一度おこると難治性

臨床的には晩期毒性がより重要

Adverse eventGOG122

早期と晩期を一緒に評価している…..

放射線治療の特徴

• 長所十分量で確実な効果

早期毒性は軽度

• 短所

局所治療である

過線量で晩期毒性(合併症)

特徴を理解した上手な使い方は?

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GOG#99手術単独 vs 手術+RT…I,II期

術後骨盤照射(50.4Gy)により、再発率は有意に低下(P<0.007)

Keys HM. Gynecol Oncol 2004.

GOG#194

• 骨盤内 ⇨ 十分量の放射線治療

• 腹腔内, 遠隔転移 ⇨ 化学療法

= Spatial Cooperation

まとめ

GOG#122: 放射線治療を含む論文を読む

• 照射野- GTV, CTV, PTV⇨ 本論文ではCTVがWAI~全骨盤 (boost)

• 線量- 線量反応関係(効果、毒性)

⇨ 本論文ではWAI 30Gy/20回(CTVの線量としてunder dose?)

効果 ⇔ 毒性(晩期)の兼ね合いからやむを得ず…⇒ そもそもDesignとして無理があった?