Epilepsie

Catherine Lamy

Service de neurologie

Hocircpital Sainte-Anne Paris

DU prise en charge des situations drsquourgence meacutedico-chirurgicales Paris novembre 2013

Les crises un symptocircme Lrsquoeacutepilepsie une maladie

bull Crises eacutepileptiques ndash 2 agrave 5 des individus auront agrave un moment de leur

existence une crise drsquoeacutepilepsie

ndash Episodes paroxystiques steacutereacuteotypeacutes de dureacutee bregraveve (qq s agrave qq minutes) de deacutebut et de fin brusques

ndash Symptocircme lieacute agrave une deacutecharge neuronale excessive

bull 03 agrave 12 des motifs drsquoadmission au SAU

bull Epilepsie ndash Maladie caracteacuteriseacutee par la reacutecurrence de crises

deacutepilepsie spontaneacutees

ndash ~ 400 000 - 600 000 patients eacutepileptiques en France

Les crises un symptocircme Lrsquoeacutepilepsie une maladie

bull Crises eacutepileptiques ndash 2 agrave 5 des individus auront agrave un moment de leur

existence une crise drsquoeacutepilepsie

ndash Episodes paroxystiques steacutereacuteotypeacutes de dureacutee bregraveve (qq s agrave qq minutes) de deacutebut et de fin brusques

ndash Symptocircme lieacute agrave une deacutecharge neuronale excessive

bull 03 agrave 12 des motifs drsquoadmission au SAU

bull Epilepsie ndash Maladie caracteacuteriseacutee par la reacutecurrence de crises

deacutepilepsie spontaneacutees

ndash ~ 400 000 - 600 000 patients eacutepileptiques en France

Epilepsie CAT aux urgences

bull 1egravere crise eacutepileptique

bull crise avec signes de graviteacute

bull crise chez un eacutepileptique connu

bull eacutetat de mal eacutepileptique

ndash non convulsif

ndash Convulsif

bull crise chez lrsquoalcoolique

Premiegravere crise

Affirmer diagnostic

Oui Non

Signes de graviteacute Epilepsie connue

CAT devant une crise drsquoeacutepilepsie

1egravere crise eacutepileptique geacuteneacuteraliseacutee tonico-clonique Diagnostic positif

bull Interrogatoire du patient et des teacutemoins ++ ndash Circonstances favorisantes ndash Pas de prodrome

ndash Phase tonique [10-20 sec] bull Deacutebut brutal chute pfs cri bull Trouble de la conscience drsquoembleacutee yeux reacutevulseacutes hypertonie geacuteneacuteraliseacutee bull Tachycardie rougeur du visage mydriase hyperseacutecreacutetion bronchique et

salivaire bull Morsure lateacuterale de langue

ndash Phase clonique [30 sec] bull Secousses bilateacuterales synchrones srsquoespaccedilant progressivement bull Apneacutee cyanose du visage bull Morsure lateacuterale de langue

ndash Phase reacutesolutive (post-critique) [qq minutes agrave 30 mn] bull Obnubilation profonde avec hypotonie bull Enureacutesie respiration stertoreuse bull Au deacutecours confusion ceacutephaleacutees courbatures

CAT devant une CGTC

bull Inutile drsquoessayer drsquoarrecircter les mouvements (pas de contention)

bull Ne pas mettre drsquoobjet entre les dents ndash Risque de leacutesions dentaires

ndash Exacerbation du reacuteflexe nauseacuteeux

bull Protection contre les chocs

bull Pendant la peacuteriode drsquoobnubilation ndash Mise en position lateacuterale de seacutecuriteacute

ndash Evaluation heacutemodynamique respiratoire et neurologique

bull Lrsquoinjection de BZD nrsquoest pas justifieacutee apregraves une crise isoleacutee

Diagnostic diffeacuterentiel

Crise geacuteneacuteraliseacutee Syncope vasovagale Syncope cardiopleacutegique

Prodromes Non sauf aura Oui assez longs Non

Installation de la perte de conscience

Tregraves brutale Preacuteceacutedeacutee de prodromes

Tregraves brutale

Aspect du patient Normal puis cyanose Pacircleur puis cyanose

Dureacutee perte de conscience

gt2 minutes lt1 minute

Tonus Hypertonie initiale Hypotonie initiale

Clonies Oui Rares irreacuteguliegraveres et secondaires

Morsure de langue Tregraves freacutequente (lateacuterale)

Tregraves rare

Perte drsquourines Possible

Confusion post critique

Toujours parfois longue

Absente ou bregraveve

Courbatures Freacutequentes Non

CPK Parfois augmenteacutees Normales

Premiegravere crise

Affirmer diagnostic

Oui Non

Signes de graviteacute Epilepsie connue

CAT devant une crise drsquoeacutepilepsie

1egravere crise eacutepileptique geacuteneacuteraliseacutee tonico-clonique Diagnostic positif

bull Interrogatoire du patient et des teacutemoins ++ ndash Circonstances favorisantes ndash Pas de prodrome

ndash Phase tonique [10-20 sec] bull Deacutebut brutal chute pfs cri bull Trouble de la conscience drsquoembleacutee yeux reacutevulseacutes hypertonie geacuteneacuteraliseacutee bull Tachycardie rougeur du visage mydriase hyperseacutecreacutetion bronchique et

salivaire bull Morsure lateacuterale de langue

ndash Phase clonique [30 sec] bull Secousses bilateacuterales synchrones srsquoespaccedilant progressivement bull Apneacutee cyanose du visage bull Morsure lateacuterale de langue

ndash Phase reacutesolutive (post-critique) [qq minutes agrave 30 mn] bull Obnubilation profonde avec hypotonie bull Enureacutesie respiration stertoreuse bull Au deacutecours confusion ceacutephaleacutees courbatures

CAT devant une CGTC

bull Inutile drsquoessayer drsquoarrecircter les mouvements (pas de contention)

bull Ne pas mettre drsquoobjet entre les dents ndash Risque de leacutesions dentaires

ndash Exacerbation du reacuteflexe nauseacuteeux

bull Protection contre les chocs

bull Pendant la peacuteriode drsquoobnubilation ndash Mise en position lateacuterale de seacutecuriteacute

ndash Evaluation heacutemodynamique respiratoire et neurologique

bull Lrsquoinjection de BZD nrsquoest pas justifieacutee apregraves une crise isoleacutee

Diagnostic diffeacuterentiel

Crise geacuteneacuteraliseacutee Syncope vasovagale Syncope cardiopleacutegique

Prodromes Non sauf aura Oui assez longs Non

Installation de la perte de conscience

Tregraves brutale Preacuteceacutedeacutee de prodromes

Tregraves brutale

Aspect du patient Normal puis cyanose Pacircleur puis cyanose

Dureacutee perte de conscience

gt2 minutes lt1 minute

Tonus Hypertonie initiale Hypotonie initiale

Clonies Oui Rares irreacuteguliegraveres et secondaires

Morsure de langue Tregraves freacutequente (lateacuterale)

Tregraves rare

Perte drsquourines Possible

Confusion post critique

Toujours parfois longue

Absente ou bregraveve

Courbatures Freacutequentes Non

CPK Parfois augmenteacutees Normales

1egravere crise eacutepileptique geacuteneacuteraliseacutee tonico-clonique Diagnostic positif

bull Interrogatoire du patient et des teacutemoins ++ ndash Circonstances favorisantes ndash Pas de prodrome

ndash Phase tonique [10-20 sec] bull Deacutebut brutal chute pfs cri bull Trouble de la conscience drsquoembleacutee yeux reacutevulseacutes hypertonie geacuteneacuteraliseacutee bull Tachycardie rougeur du visage mydriase hyperseacutecreacutetion bronchique et

salivaire bull Morsure lateacuterale de langue

ndash Phase clonique [30 sec] bull Secousses bilateacuterales synchrones srsquoespaccedilant progressivement bull Apneacutee cyanose du visage bull Morsure lateacuterale de langue

ndash Phase reacutesolutive (post-critique) [qq minutes agrave 30 mn] bull Obnubilation profonde avec hypotonie bull Enureacutesie respiration stertoreuse bull Au deacutecours confusion ceacutephaleacutees courbatures

CAT devant une CGTC

bull Inutile drsquoessayer drsquoarrecircter les mouvements (pas de contention)

bull Ne pas mettre drsquoobjet entre les dents ndash Risque de leacutesions dentaires

ndash Exacerbation du reacuteflexe nauseacuteeux

bull Protection contre les chocs

bull Pendant la peacuteriode drsquoobnubilation ndash Mise en position lateacuterale de seacutecuriteacute

ndash Evaluation heacutemodynamique respiratoire et neurologique

bull Lrsquoinjection de BZD nrsquoest pas justifieacutee apregraves une crise isoleacutee

Diagnostic diffeacuterentiel

Crise geacuteneacuteraliseacutee Syncope vasovagale Syncope cardiopleacutegique

Prodromes Non sauf aura Oui assez longs Non

Installation de la perte de conscience

Tregraves brutale Preacuteceacutedeacutee de prodromes

Tregraves brutale

Aspect du patient Normal puis cyanose Pacircleur puis cyanose

Dureacutee perte de conscience

gt2 minutes lt1 minute

Tonus Hypertonie initiale Hypotonie initiale

Clonies Oui Rares irreacuteguliegraveres et secondaires

Morsure de langue Tregraves freacutequente (lateacuterale)

Tregraves rare

Perte drsquourines Possible

Confusion post critique

Toujours parfois longue

Absente ou bregraveve

Courbatures Freacutequentes Non

CPK Parfois augmenteacutees Normales

CAT devant une CGTC

bull Inutile drsquoessayer drsquoarrecircter les mouvements (pas de contention)

bull Ne pas mettre drsquoobjet entre les dents ndash Risque de leacutesions dentaires

ndash Exacerbation du reacuteflexe nauseacuteeux

bull Protection contre les chocs

bull Pendant la peacuteriode drsquoobnubilation ndash Mise en position lateacuterale de seacutecuriteacute

ndash Evaluation heacutemodynamique respiratoire et neurologique

bull Lrsquoinjection de BZD nrsquoest pas justifieacutee apregraves une crise isoleacutee

Diagnostic diffeacuterentiel

Crise geacuteneacuteraliseacutee Syncope vasovagale Syncope cardiopleacutegique

Prodromes Non sauf aura Oui assez longs Non

Installation de la perte de conscience

Tregraves brutale Preacuteceacutedeacutee de prodromes

Tregraves brutale

Aspect du patient Normal puis cyanose Pacircleur puis cyanose

Dureacutee perte de conscience

gt2 minutes lt1 minute

Tonus Hypertonie initiale Hypotonie initiale

Clonies Oui Rares irreacuteguliegraveres et secondaires

Morsure de langue Tregraves freacutequente (lateacuterale)

Tregraves rare

Perte drsquourines Possible

Confusion post critique

Toujours parfois longue

Absente ou bregraveve

Courbatures Freacutequentes Non

CPK Parfois augmenteacutees Normales

Diagnostic diffeacuterentiel

Crise geacuteneacuteraliseacutee Syncope vasovagale Syncope cardiopleacutegique

Prodromes Non sauf aura Oui assez longs Non

Installation de la perte de conscience

Tregraves brutale Preacuteceacutedeacutee de prodromes

Tregraves brutale

Aspect du patient Normal puis cyanose Pacircleur puis cyanose

Dureacutee perte de conscience

gt2 minutes lt1 minute

Tonus Hypertonie initiale Hypotonie initiale

Clonies Oui Rares irreacuteguliegraveres et secondaires

Morsure de langue Tregraves freacutequente (lateacuterale)

Tregraves rare

Perte drsquourines Possible

Confusion post critique

Toujours parfois longue

Absente ou bregraveve

Courbatures Freacutequentes Non

CPK Parfois augmenteacutees Normales

Srsquoagit-il vraiment drsquoune 1egravere crise

bull Veacuterifier lrsquoabsence de crises anteacuterieures (absences myoclonies crises partielles)

bull Rechercher facteur deacuteclenchant bull Privation de sommeil alcool+++ (facteur de risque

majeur 18 agrave 25 des crises convulsives) meacutedicaments toxiques stimulations lumineuses (teacuteleacute jeux videacuteos neacuteons) arrecirct drsquoun traitement sevrage

bull Trouble meacutetabolique

bull ATCD familiaux

bull Deacutebut drsquoune maladie eacutepileptique

Glyceacutemie

Crises geacuteneacuteraliseacutees il nrsquoy a pas que les crises tonicocloniques

bull Symptocircmes moteurs bilateacuteraux etou troubles de conscience

bull Absences rupture de contact bregraveve isoleacutee plusmn reacutevulsion oculaire myoclonies palpeacutebrales Enfants adolescents EEG deacutecharge de PO agrave 3 Hzs

bull Myoclonies secousses musculaires en eacuteclair isoleacutees ou en salves symeacutetriques sans tble de conscience le + svt mbs sup souvent lacircchage drsquoobjets pfs mbs inf pfs chute

1egravere crise partielle Diagnostic positif

-Interrogatoire du patient etou des teacutemoins

1ers symptocircmes subjectifs (sensation eacutepigastrique ascendante) ou

rapporteacutes par lrsquoentourage valeur localisatrice ++

mvts steacutereacuteotypeacutes suspension du langage posture anormale clonies

de la face ou drsquoun membre macircchonnementshellip

troubles de conscience rupture de contact = crises partielles

complexes geacuteneacuteralisation secondaire

bull Les diffeacuterents types de crises partielles

les crises partielles simples avec signes moteurs avec signes sensitifs

ou sensoriels avec signes veacutegeacutetatifs avec signes psychiques

les crises partielles complexes

les crises partielles secondairement geacuteneacuteraliseacutees

Episodes brefs steacutereacuteotypeacutes chez un mecircme patient Seacutequence logique (reacuteseau eacutepileptogegravene)

Crise partielle Diagnostic diffeacuterentiel

bull AIT

bull Migraine avec aura marche migraineuse ceacutephaleacutee

bull Hypoglyceacutemie

bull Ictus amneacutesique ndash Tble de la meacutemoire anteacuterograde brutal et reacutegressif questions

iteacuteratives pas de deacuteficit moteur ou sensitif comportememnt normal amneacutesie lacunaire Dureacutee quelques heures Diagnostic clinique interrogatoire des teacutemoins++

bull Attaque de panique

AIT ou crise eacutepileptique partielle bull Distinction theacuteoriquement facile

bull Signes cliniques purement deacuteficitaires

bull Deacutebut brutal

bull Dureacutee plus longue (souvent ge 10 mn)

bull Pas drsquoalteacuteration de la conscience

raquo Raconteacutes par le patient

bull Territoire vasculaire

bull Terrain laquo vasculaire raquo (facteurs de risque ATCD)

bull Reacutecidives possibles mais habituellement peu nombreuses non steacutereacuteotypeacutees

bull Apport de lrsquoIRM

Facteurs favorisants les crises eacutepileptiques

bull Meacutedicaments ndash Theacuteophilline

ndash Neuroleptiques pipeacuterazineacutes surtout

ndash Antihistaminiques

ndash IMAO

ndash Isoniazide

ndash Antideacutepresseurs tricycliques

ndash Autres quinolones anestheacutesiques locaux (lidocaiumlne et deacuteriveacutes) morphiniques anticholinergiques cyclosporine

bull Alcool

bull Drogues ndash Cocaiumlne et crack LSD

ampheacutetamineshellip

bull Toxiques industriels ndash Plomb manganegravese organo-

phosphoreacutes

bull Meacutetaboliques ndash Hypercalceacutemie

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Hyperglyceacutemie

ndash Hyponatreacutemie

ndash Hypernatreacutemie

bull Situations particuliegraveres ndash Sevrage antieacutepileptiques alcool

ndash Manque de sommeil

ndash Stimulations lumineuses

13

Crises geacuteneacuteraliseacutees il nrsquoy a pas que les crises tonicocloniques

bull Symptocircmes moteurs bilateacuteraux etou troubles de conscience

bull Absences rupture de contact bregraveve isoleacutee plusmn reacutevulsion oculaire myoclonies palpeacutebrales Enfants adolescents EEG deacutecharge de PO agrave 3 Hzs

bull Myoclonies secousses musculaires en eacuteclair isoleacutees ou en salves symeacutetriques sans tble de conscience le + svt mbs sup souvent lacircchage drsquoobjets pfs mbs inf pfs chute

1egravere crise partielle Diagnostic positif

-Interrogatoire du patient etou des teacutemoins

1ers symptocircmes subjectifs (sensation eacutepigastrique ascendante) ou

rapporteacutes par lrsquoentourage valeur localisatrice ++

mvts steacutereacuteotypeacutes suspension du langage posture anormale clonies

de la face ou drsquoun membre macircchonnementshellip

troubles de conscience rupture de contact = crises partielles

complexes geacuteneacuteralisation secondaire

bull Les diffeacuterents types de crises partielles

les crises partielles simples avec signes moteurs avec signes sensitifs

ou sensoriels avec signes veacutegeacutetatifs avec signes psychiques

les crises partielles complexes

les crises partielles secondairement geacuteneacuteraliseacutees

Episodes brefs steacutereacuteotypeacutes chez un mecircme patient Seacutequence logique (reacuteseau eacutepileptogegravene)

Crise partielle Diagnostic diffeacuterentiel

bull AIT

bull Migraine avec aura marche migraineuse ceacutephaleacutee

bull Hypoglyceacutemie

bull Ictus amneacutesique ndash Tble de la meacutemoire anteacuterograde brutal et reacutegressif questions

iteacuteratives pas de deacuteficit moteur ou sensitif comportememnt normal amneacutesie lacunaire Dureacutee quelques heures Diagnostic clinique interrogatoire des teacutemoins++

bull Attaque de panique

AIT ou crise eacutepileptique partielle bull Distinction theacuteoriquement facile

bull Signes cliniques purement deacuteficitaires

bull Deacutebut brutal

bull Dureacutee plus longue (souvent ge 10 mn)

bull Pas drsquoalteacuteration de la conscience

raquo Raconteacutes par le patient

bull Territoire vasculaire

bull Terrain laquo vasculaire raquo (facteurs de risque ATCD)

bull Reacutecidives possibles mais habituellement peu nombreuses non steacutereacuteotypeacutees

bull Apport de lrsquoIRM

Facteurs favorisants les crises eacutepileptiques

bull Meacutedicaments ndash Theacuteophilline

ndash Neuroleptiques pipeacuterazineacutes surtout

ndash Antihistaminiques

ndash IMAO

ndash Isoniazide

ndash Antideacutepresseurs tricycliques

ndash Autres quinolones anestheacutesiques locaux (lidocaiumlne et deacuteriveacutes) morphiniques anticholinergiques cyclosporine

bull Alcool

bull Drogues ndash Cocaiumlne et crack LSD

ampheacutetamineshellip

bull Toxiques industriels ndash Plomb manganegravese organo-

phosphoreacutes

bull Meacutetaboliques ndash Hypercalceacutemie

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Hyperglyceacutemie

ndash Hyponatreacutemie

ndash Hypernatreacutemie

bull Situations particuliegraveres ndash Sevrage antieacutepileptiques alcool

ndash Manque de sommeil

ndash Stimulations lumineuses

13

1egravere crise partielle Diagnostic positif

-Interrogatoire du patient etou des teacutemoins

1ers symptocircmes subjectifs (sensation eacutepigastrique ascendante) ou

rapporteacutes par lrsquoentourage valeur localisatrice ++

mvts steacutereacuteotypeacutes suspension du langage posture anormale clonies

de la face ou drsquoun membre macircchonnementshellip

troubles de conscience rupture de contact = crises partielles

complexes geacuteneacuteralisation secondaire

bull Les diffeacuterents types de crises partielles

les crises partielles simples avec signes moteurs avec signes sensitifs

ou sensoriels avec signes veacutegeacutetatifs avec signes psychiques

les crises partielles complexes

les crises partielles secondairement geacuteneacuteraliseacutees

Episodes brefs steacutereacuteotypeacutes chez un mecircme patient Seacutequence logique (reacuteseau eacutepileptogegravene)

Crise partielle Diagnostic diffeacuterentiel

bull AIT

bull Migraine avec aura marche migraineuse ceacutephaleacutee

bull Hypoglyceacutemie

bull Ictus amneacutesique ndash Tble de la meacutemoire anteacuterograde brutal et reacutegressif questions

iteacuteratives pas de deacuteficit moteur ou sensitif comportememnt normal amneacutesie lacunaire Dureacutee quelques heures Diagnostic clinique interrogatoire des teacutemoins++

bull Attaque de panique

AIT ou crise eacutepileptique partielle bull Distinction theacuteoriquement facile

bull Signes cliniques purement deacuteficitaires

bull Deacutebut brutal

bull Dureacutee plus longue (souvent ge 10 mn)

bull Pas drsquoalteacuteration de la conscience

raquo Raconteacutes par le patient

bull Territoire vasculaire

bull Terrain laquo vasculaire raquo (facteurs de risque ATCD)

bull Reacutecidives possibles mais habituellement peu nombreuses non steacutereacuteotypeacutees

bull Apport de lrsquoIRM

Facteurs favorisants les crises eacutepileptiques

bull Meacutedicaments ndash Theacuteophilline

ndash Neuroleptiques pipeacuterazineacutes surtout

ndash Antihistaminiques

ndash IMAO

ndash Isoniazide

ndash Antideacutepresseurs tricycliques

ndash Autres quinolones anestheacutesiques locaux (lidocaiumlne et deacuteriveacutes) morphiniques anticholinergiques cyclosporine

bull Alcool

bull Drogues ndash Cocaiumlne et crack LSD

ampheacutetamineshellip

bull Toxiques industriels ndash Plomb manganegravese organo-

phosphoreacutes

bull Meacutetaboliques ndash Hypercalceacutemie

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Hyperglyceacutemie

ndash Hyponatreacutemie

ndash Hypernatreacutemie

bull Situations particuliegraveres ndash Sevrage antieacutepileptiques alcool

ndash Manque de sommeil

ndash Stimulations lumineuses

13

Crise partielle Diagnostic diffeacuterentiel

bull AIT

bull Migraine avec aura marche migraineuse ceacutephaleacutee

bull Hypoglyceacutemie

bull Ictus amneacutesique ndash Tble de la meacutemoire anteacuterograde brutal et reacutegressif questions

iteacuteratives pas de deacuteficit moteur ou sensitif comportememnt normal amneacutesie lacunaire Dureacutee quelques heures Diagnostic clinique interrogatoire des teacutemoins++

bull Attaque de panique

AIT ou crise eacutepileptique partielle bull Distinction theacuteoriquement facile

bull Signes cliniques purement deacuteficitaires

bull Deacutebut brutal

bull Dureacutee plus longue (souvent ge 10 mn)

bull Pas drsquoalteacuteration de la conscience

raquo Raconteacutes par le patient

bull Territoire vasculaire

bull Terrain laquo vasculaire raquo (facteurs de risque ATCD)

bull Reacutecidives possibles mais habituellement peu nombreuses non steacutereacuteotypeacutees

bull Apport de lrsquoIRM

Facteurs favorisants les crises eacutepileptiques

bull Meacutedicaments ndash Theacuteophilline

ndash Neuroleptiques pipeacuterazineacutes surtout

ndash Antihistaminiques

ndash IMAO

ndash Isoniazide

ndash Antideacutepresseurs tricycliques

ndash Autres quinolones anestheacutesiques locaux (lidocaiumlne et deacuteriveacutes) morphiniques anticholinergiques cyclosporine

bull Alcool

bull Drogues ndash Cocaiumlne et crack LSD

ampheacutetamineshellip

bull Toxiques industriels ndash Plomb manganegravese organo-

phosphoreacutes

bull Meacutetaboliques ndash Hypercalceacutemie

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Hyperglyceacutemie

ndash Hyponatreacutemie

ndash Hypernatreacutemie

bull Situations particuliegraveres ndash Sevrage antieacutepileptiques alcool

ndash Manque de sommeil

ndash Stimulations lumineuses

13

AIT ou crise eacutepileptique partielle bull Distinction theacuteoriquement facile

bull Signes cliniques purement deacuteficitaires

bull Deacutebut brutal

bull Dureacutee plus longue (souvent ge 10 mn)

bull Pas drsquoalteacuteration de la conscience

raquo Raconteacutes par le patient

bull Territoire vasculaire

bull Terrain laquo vasculaire raquo (facteurs de risque ATCD)

bull Reacutecidives possibles mais habituellement peu nombreuses non steacutereacuteotypeacutees

bull Apport de lrsquoIRM

Facteurs favorisants les crises eacutepileptiques

bull Meacutedicaments ndash Theacuteophilline

ndash Neuroleptiques pipeacuterazineacutes surtout

ndash Antihistaminiques

ndash IMAO

ndash Isoniazide

ndash Antideacutepresseurs tricycliques

ndash Autres quinolones anestheacutesiques locaux (lidocaiumlne et deacuteriveacutes) morphiniques anticholinergiques cyclosporine

bull Alcool

bull Drogues ndash Cocaiumlne et crack LSD

ampheacutetamineshellip

bull Toxiques industriels ndash Plomb manganegravese organo-

phosphoreacutes

bull Meacutetaboliques ndash Hypercalceacutemie

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Hyperglyceacutemie

ndash Hyponatreacutemie

ndash Hypernatreacutemie

bull Situations particuliegraveres ndash Sevrage antieacutepileptiques alcool

ndash Manque de sommeil

ndash Stimulations lumineuses

13

Facteurs favorisants les crises eacutepileptiques

bull Meacutedicaments ndash Theacuteophilline

ndash Neuroleptiques pipeacuterazineacutes surtout

ndash Antihistaminiques

ndash IMAO

ndash Isoniazide

ndash Antideacutepresseurs tricycliques

ndash Autres quinolones anestheacutesiques locaux (lidocaiumlne et deacuteriveacutes) morphiniques anticholinergiques cyclosporine

bull Alcool

bull Drogues ndash Cocaiumlne et crack LSD

ampheacutetamineshellip

bull Toxiques industriels ndash Plomb manganegravese organo-

phosphoreacutes

bull Meacutetaboliques ndash Hypercalceacutemie

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Hyperglyceacutemie

ndash Hyponatreacutemie

ndash Hypernatreacutemie

bull Situations particuliegraveres ndash Sevrage antieacutepileptiques alcool

ndash Manque de sommeil

ndash Stimulations lumineuses

13

Signes de laquo graviteacute raquo

bull Crises reacutecidivantes

bull Confusion persistante

bull Fiegravevre

bull Ceacutephaleacutees inhabituelles

bull Deacuteficit post-critique

bull Traumatisme cracircnien

bull Maladie geacuteneacuterale (cancer VIH)

bull Traitement anticoagulant

bull Trouble meacutetabolique

bull Alcool sevrage toxiques

EEG

TDM IRM

Signes de graviteacute

1egravere crise

Oui Non

Biologie Imagerie

EEG plusmnPL

Hospitalisation Traitement adapteacute

Biologie Imagerie

EEG Hospitalisation 24h

Traitement

1egravere crise avec signes de graviteacute

bull Hospitalisation

bull Imagerie ndash Enceacutephalite TVC AVC tumeur contusion ceacutereacutebrale

bull Biologie ndash Trouble meacutetabolique (hyponatreacutemie hypoglyceacutemie enceacutephalopathie

heacutepatique ureacutemique)

bull EEG ndash Surtout si confusion prolongeacutee (gt30 mn)

ndash Etat de mal non convulsif enceacutephalite

bull PL apregraves imagerie ndash Meacuteningoenceacutephalite

1egravere crise sans signe de graviteacute bull Hospitalisation

ndash Preacutefeacuterable pendant 24 h (surtout si sujet gt 60 ans) ndash Sortie possible apregraves une surveillance qq heures si bilan normal accompagneacute

adheacutesion au suivi

bull Imagerie ndash Toujours neacutecessaire peut ecirctre programmeacutee si crise isoleacutee ndash Scanner au SAU conseilleacute (surtout si sujet acircgeacute) ndash IRM programmeacutee (apregraves consultation speacutecialiseacutee)

bull EEG ndash si possible agrave J1-J2 (plus rentable dans les 24-48 heures)

bull Prise en charge ndash Information des risques de reacutecidive arrecirct de travail repos pas de

conduite automobile pas drsquoalcool ndash Pas drsquoAE BZD per os pendant 8 j agrave doses deacutegressives ndash Avis neurologique diffeacutereacute avec reacutesultat EEG et scanner

SFMU Confeacuterence de consensus 2006

Place de lrsquoEEG

bull Systeacutematique dans le bilan drsquoune 1egravere crise eacutepileptique

bull En urgence ndash Si troubles de conscience ou confusion prolongeacutee (EM non convulsif

arguments pour enceacutephalite)

bull Dans les 24-48h si possible ndash Diagnostic classification deacutecision drsquoun traitement au long cours

bull EEG de sieste apregraves privation de sommeil ndash Si EEG standard normal (plus sensible)

Buts de la consultation speacutecialiseacutee apregraves le passage au SAU

bull Confirmer le diagnostic ndash de crise drsquoeacutepilepsie

ndash puis drsquoeacutepilepsie et de syndrome eacutepileptique

bull Recherche drsquoune cause (IRM)

bull Eacutevaluer le risque de reacutecurrence et ses conseacutequences

bull Deacutecider de la mise en route ou non du traitement

bull Informer sur lrsquoeacutepilepsie le traitement les conseils drsquohygiegravene de vie

Evaluer le risque de reacutecidive

bull Risque agrave 2 ans apregraves crise inaugurale 39 agrave 51 sans tt

bull Facteurs de reacutecidive majeurs (Maillard et al Rev Neurol 2009)

ndash Deacutecouverte de crises anteacuterieures (risque reacutecidive 61) ndash Anomalies paroxystiques agrave lrsquoEEG (risque x 2-3) ndash Pathologie ceacutereacutebrale preacuteexistante agrave la crise

bull Patients agrave haut risque (2 facteurs) 59 reacutecidive agrave 1 an

bull Patients agrave faible risque (0 facteur) 19 agrave 1 an

Traitement apregraves une 1egravere crise

bull Indiqueacute en geacuteneacuteral si

ndash Cause certaine (leacutesion ceacutereacutebrale aigueumlhellip)

ndash Syndrome eacutepileptique deacutefini

bull Si bilanlt0 traitement agrave discuter au cas par cas en fonction de

ndash Absence de facteur deacuteclenchant

ndash Anomalies EEG intercritiques

ndash Patient veacutecu acircge profession

Crise habituelle

Epilepsie connue

Oui Non

Facteurs favorisants Oubli trt privation de sommeil

alcool meacutedicament

Rechercher signes de graviteacute (cf CAT devant une 1egravere

crise)

Oui Non

Dosage des AE Reprise tt habituel BZD

Cs rapide avec neurologue

Reprise du trt habituel Pas drsquoexamen

Surveillance bregraveve

Etat de mal eacutepileptique

bull Rare ~ 1 des crises Plus freacutequent chez le sujet acircgeacute Grave

bull Deacutefinition ndash Absence drsquoarrecirct drsquoune crise drsquoeacutepilepsie

ndash Crises continues ou succession de crises sur une peacuteriode

bull ge 30 min

bull ge 5 min pour lrsquoEME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute

bull Peut ecirctre convulsif ou non

bull Enquecircte eacutetiologique sans retarder le traitement

Etat de mal eacutepileptique

bull Mesures de reacuteanimation

bull Traitement de lrsquoeacutetat de mal (avis drsquoexperts) ndash 1egravere ligne BZD ndash RIVOTRIL IV

ndash 2egraveme ligne AE IV ndash pheacutenytoiumlne pheacutenobarbital valproate

ndash 3egraveme ligne anestheacutesique IV

bull Traitement eacutetiologique

EME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute lt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EME TC geacuteneacuteraliseacute gt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EM non convulsif

bull Etat confusionnel fluctuant myoclonies peacuterioculaires ou buccales

ndash Epilepsie geacuteneacuteraliseacutee connue

ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

1egravere crise avec signes de graviteacute

bull Hospitalisation

bull Imagerie ndash Enceacutephalite TVC AVC tumeur contusion ceacutereacutebrale

bull Biologie ndash Trouble meacutetabolique (hyponatreacutemie hypoglyceacutemie enceacutephalopathie

heacutepatique ureacutemique)

bull EEG ndash Surtout si confusion prolongeacutee (gt30 mn)

ndash Etat de mal non convulsif enceacutephalite

bull PL apregraves imagerie ndash Meacuteningoenceacutephalite

1egravere crise sans signe de graviteacute bull Hospitalisation

ndash Preacutefeacuterable pendant 24 h (surtout si sujet gt 60 ans) ndash Sortie possible apregraves une surveillance qq heures si bilan normal accompagneacute

adheacutesion au suivi

bull Imagerie ndash Toujours neacutecessaire peut ecirctre programmeacutee si crise isoleacutee ndash Scanner au SAU conseilleacute (surtout si sujet acircgeacute) ndash IRM programmeacutee (apregraves consultation speacutecialiseacutee)

bull EEG ndash si possible agrave J1-J2 (plus rentable dans les 24-48 heures)

bull Prise en charge ndash Information des risques de reacutecidive arrecirct de travail repos pas de

conduite automobile pas drsquoalcool ndash Pas drsquoAE BZD per os pendant 8 j agrave doses deacutegressives ndash Avis neurologique diffeacutereacute avec reacutesultat EEG et scanner

SFMU Confeacuterence de consensus 2006

Place de lrsquoEEG

bull Systeacutematique dans le bilan drsquoune 1egravere crise eacutepileptique

bull En urgence ndash Si troubles de conscience ou confusion prolongeacutee (EM non convulsif

arguments pour enceacutephalite)

bull Dans les 24-48h si possible ndash Diagnostic classification deacutecision drsquoun traitement au long cours

bull EEG de sieste apregraves privation de sommeil ndash Si EEG standard normal (plus sensible)

Buts de la consultation speacutecialiseacutee apregraves le passage au SAU

bull Confirmer le diagnostic ndash de crise drsquoeacutepilepsie

ndash puis drsquoeacutepilepsie et de syndrome eacutepileptique

bull Recherche drsquoune cause (IRM)

bull Eacutevaluer le risque de reacutecurrence et ses conseacutequences

bull Deacutecider de la mise en route ou non du traitement

bull Informer sur lrsquoeacutepilepsie le traitement les conseils drsquohygiegravene de vie

Evaluer le risque de reacutecidive

bull Risque agrave 2 ans apregraves crise inaugurale 39 agrave 51 sans tt

bull Facteurs de reacutecidive majeurs (Maillard et al Rev Neurol 2009)

ndash Deacutecouverte de crises anteacuterieures (risque reacutecidive 61) ndash Anomalies paroxystiques agrave lrsquoEEG (risque x 2-3) ndash Pathologie ceacutereacutebrale preacuteexistante agrave la crise

bull Patients agrave haut risque (2 facteurs) 59 reacutecidive agrave 1 an

bull Patients agrave faible risque (0 facteur) 19 agrave 1 an

Traitement apregraves une 1egravere crise

bull Indiqueacute en geacuteneacuteral si

ndash Cause certaine (leacutesion ceacutereacutebrale aigueumlhellip)

ndash Syndrome eacutepileptique deacutefini

bull Si bilanlt0 traitement agrave discuter au cas par cas en fonction de

ndash Absence de facteur deacuteclenchant

ndash Anomalies EEG intercritiques

ndash Patient veacutecu acircge profession

Crise habituelle

Epilepsie connue

Oui Non

Facteurs favorisants Oubli trt privation de sommeil

alcool meacutedicament

Rechercher signes de graviteacute (cf CAT devant une 1egravere

crise)

Oui Non

Dosage des AE Reprise tt habituel BZD

Cs rapide avec neurologue

Reprise du trt habituel Pas drsquoexamen

Surveillance bregraveve

Etat de mal eacutepileptique

bull Rare ~ 1 des crises Plus freacutequent chez le sujet acircgeacute Grave

bull Deacutefinition ndash Absence drsquoarrecirct drsquoune crise drsquoeacutepilepsie

ndash Crises continues ou succession de crises sur une peacuteriode

bull ge 30 min

bull ge 5 min pour lrsquoEME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute

bull Peut ecirctre convulsif ou non

bull Enquecircte eacutetiologique sans retarder le traitement

Etat de mal eacutepileptique

bull Mesures de reacuteanimation

bull Traitement de lrsquoeacutetat de mal (avis drsquoexperts) ndash 1egravere ligne BZD ndash RIVOTRIL IV

ndash 2egraveme ligne AE IV ndash pheacutenytoiumlne pheacutenobarbital valproate

ndash 3egraveme ligne anestheacutesique IV

bull Traitement eacutetiologique

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Outin et al Recommandations SFR 2009

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Outin et al Recommandations SFR 2009

EM non convulsif

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ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

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bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

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adheacutesion au suivi

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bull Prise en charge ndash Information des risques de reacutecidive arrecirct de travail repos pas de

conduite automobile pas drsquoalcool ndash Pas drsquoAE BZD per os pendant 8 j agrave doses deacutegressives ndash Avis neurologique diffeacutereacute avec reacutesultat EEG et scanner

SFMU Confeacuterence de consensus 2006

Place de lrsquoEEG

bull Systeacutematique dans le bilan drsquoune 1egravere crise eacutepileptique

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arguments pour enceacutephalite)

bull Dans les 24-48h si possible ndash Diagnostic classification deacutecision drsquoun traitement au long cours

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Traitement apregraves une 1egravere crise

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Crise habituelle

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Oui Non

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Oui Non

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Surveillance bregraveve

Etat de mal eacutepileptique

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bull Deacutefinition ndash Absence drsquoarrecirct drsquoune crise drsquoeacutepilepsie

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bull ge 30 min

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Etat de mal eacutepileptique

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Place de lrsquoEEG

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arguments pour enceacutephalite)

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Buts de la consultation speacutecialiseacutee apregraves le passage au SAU

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Traitement apregraves une 1egravere crise

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Crise habituelle

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bull ge 30 min

bull ge 5 min pour lrsquoEME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute

bull Peut ecirctre convulsif ou non

bull Enquecircte eacutetiologique sans retarder le traitement

Etat de mal eacutepileptique

bull Mesures de reacuteanimation

bull Traitement de lrsquoeacutetat de mal (avis drsquoexperts) ndash 1egravere ligne BZD ndash RIVOTRIL IV

ndash 2egraveme ligne AE IV ndash pheacutenytoiumlne pheacutenobarbital valproate

ndash 3egraveme ligne anestheacutesique IV

bull Traitement eacutetiologique

EME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute lt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EME TC geacuteneacuteraliseacute gt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EM non convulsif

bull Etat confusionnel fluctuant myoclonies peacuterioculaires ou buccales

ndash Epilepsie geacuteneacuteraliseacutee connue

ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

Etat de mal eacutepileptique

bull Mesures de reacuteanimation

bull Traitement de lrsquoeacutetat de mal (avis drsquoexperts) ndash 1egravere ligne BZD ndash RIVOTRIL IV

ndash 2egraveme ligne AE IV ndash pheacutenytoiumlne pheacutenobarbital valproate

ndash 3egraveme ligne anestheacutesique IV

bull Traitement eacutetiologique

EME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute lt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EME TC geacuteneacuteraliseacute gt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EM non convulsif

bull Etat confusionnel fluctuant myoclonies peacuterioculaires ou buccales

ndash Epilepsie geacuteneacuteraliseacutee connue

ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

EME tonico-clonique geacuteneacuteraliseacute lt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EME TC geacuteneacuteraliseacute gt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EM non convulsif

bull Etat confusionnel fluctuant myoclonies peacuterioculaires ou buccales

ndash Epilepsie geacuteneacuteraliseacutee connue

ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

EME TC geacuteneacuteraliseacute gt 30 mn

Outin et al Recommandations SFR 2009

EM non convulsif

bull Etat confusionnel fluctuant myoclonies peacuterioculaires ou buccales

ndash Epilepsie geacuteneacuteraliseacutee connue

ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

EM non convulsif

bull Etat confusionnel fluctuant myoclonies peacuterioculaires ou buccales

ndash Epilepsie geacuteneacuteraliseacutee connue

ndash De novo souvent sujet acircgeacute ++ Cause toxique meacutedicamenteuse meacutetabolique

ndash Y penser EEG++ Normalisation apregraves injection IV drsquoune benzodiazeacutepine

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

Epilepsie et alcool

bull Intoxication aigueuml

ndash Crises rares (alcoolisation aigueuml plutocirct effet anticonvulsivant)

bull Crises de sevrage+++ ndash Deacutelai lt48 h

ndash Plus freacutequentes chez lrsquohomme

ndash CGTC plus rarement partielles rechercher leacutesion ceacutereacutebrale++

ndash Souvent en salves

ndash EME 8 des cas Plus freacutequents si sevrage meacutedicamenteux associeacute

ndash Les crises preacutecegravedent les signes de sevrage

ndash Alcooleacutemie lt 100 mgdl

Crise chez un alcoolique

bull Imagerie ceacutereacutebrale ndash Toujours si

bull Signes focaux

bull Notion de traumatisme cracircnien

bull Troubles de conscience

bull Crises partielles

ndash Pour certains systeacutematiquement bull Environ 10 de leacutesions ceacutereacutebrales deacutecouvertes chez des

patients alcooliques ayant une 1egravere crise en peacuteriode de sevrage Aucun signe clinique preacutedictif

bull EEG si troubles de conscience prolongeacute

Epilepsie et alcool

bull Piegraveges

ndash Un eacutetat post-critique confondu avec une ivresse

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Traumatisme cracircnien meacuteconnu

ndash La perfusion de glucoseacute sans B1

bull laquo Epilepsies alcooliques raquo ndash Meacutecanismes

bull Atrophie ceacutereacutebrale TC reacutepeacuteteacutes crise de sevrage reacutepeacuteteacutees

ndash Inteacuterecirct drsquoun trt AE au long cours bull Risque de reacutecidive mais interaction de lrsquoalcool avec les meacutedicaments

bull Mauvaise observance

Epilepsie et alcool

bull Piegraveges

ndash Un eacutetat post-critique confondu avec une ivresse

ndash Hypoglyceacutemie

ndash Traumatisme cracircnien meacuteconnu

ndash La perfusion de glucoseacute sans B1

bull laquo Epilepsies alcooliques raquo ndash Meacutecanismes

bull Atrophie ceacutereacutebrale TC reacutepeacuteteacutes crise de sevrage reacutepeacuteteacutees

ndash Inteacuterecirct drsquoun trt AE au long cours bull Risque de reacutecidive mais interaction de lrsquoalcool avec les meacutedicaments

bull Mauvaise observance