Cas groupés de gale en ESAT, Analyse a priori

of 7/7
Cas groupés de Gale en ESAT Analyse a priori des risques liés au processus « linge sale » Apport de la méthode AMDEC Réunion des infirmières hygiénistes de l’inter région Paris Nord 17 mars 2015 Cas groupés de Gale en ESAT Analyse a priori des risques liés au processus « linge sale » Apport de la méthode AMDEC Université Pierre et Marie CURIE – Paris VI DU Gestion des Risques en Milieu de Soins Année Universitaire 2013-2014 Présenté et soutenu par Annie ROZIER, épouse BRENET le 16 septembre 2014 06/01/14 • 3 cas de gale diagnostiqués parmi agents/atelier blanchisserie en zone sale • Suspicion de 4 autres cas en zone propre 08/01/14 • Signalement externe à l’ARS • Activation du plan bleu 10/01/14 • Déplacement de l’ARLIN Picardie, missionnée par ARS • Recommandations émises 2 Contexte de l’étude APEI des 2 Vallées Atelier blanchisserie Qualification RABC reconduite en 2014 2016 1
  • date post

    31-Dec-2016
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Cas groupés de gale en ESAT, Analyse a priori

  • Cas groups de Gale en ESATAnalyse a priori des risques lis au

    processus linge sale

    Apport de la mthode AMDEC

    Runion des infirmires hyginistes de linter rgion Paris Nord

    17 mars 2015

    Cas groups de Gale en ESATAnalyse a priori des risques lis au

    processus linge sale

    Apport de la mthode AMDEC

    Universit Pierre et Marie CURIE Paris VI

    DU Gestion des Risques en Milieu de Soins Anne Universitaire 2013-2014

    Prsent et soutenu parAnnie ROZIER, pouse BRENET

    le 16 septembre 2014

    06/01/14

    3 cas de gale diagnostiqus parmi agents/atelier blanchisserie en zone sale

    Suspicion de 4 autres cas en zone propre

    08/01/14

    Signalement externe lARS

    Activation du plan bleu

    10/01/14

    Dplacement de lARLIN Picardie, missionne par ARS

    Recommandations mises

    2

    Contexte de ltude APEI des 2 VallesAtelier blanchisserie

    Qualification RABC reconduite en 2014 2016

    1

  • Contexte rglementaire

    6

    Dcret du 5 novembre 2001; impose aux entreprises de raliser lvaluation des risques professionnels et de la formaliser dans un document unique qui comportera un plan dactions revu annuellement pour amliorer les conditions de travail.

    Loi n91-1414 du 31 dcembre 1991; lvaluation des risques professionnels est rendue obligatoire dans tout tablissement soumis au code du travail.

    Juin 2007, la DGAS a demand, par circulaire ministrielle, de veiller ce que les tablissements hbergeant ou accueillant des personnes handicapes, mettent en place les mesures prconises dans le cadre du plan bleu . LARS les accompagne dans la rdaction de ce plan et propose un guide mthodologique en quatre parties dont une consacre aux protocoles de prvention, convention de partenariat et matrise du risque infectieux au sein de ltablissement .

    Au niveau rgional, les ESAT bnficient des mmes actions de sensibilisation en hygine que les autres EMS.

    Contexte normatif

    La dmarche qualit NF EN 14065 dite mthode RABC, se fonde essentiellement sur des mesures prventives.

    Elle nest pas obligatoire car il ny a pas dapplication rglementaire, contrairement ce quon retrouve en restauration via HACCP.

    Elle simpose via lexigence contractuelle avec les clients et devient commercialement incontournable.

    Sans dlai pour sa mise en uvre, elle sapplique tous types de blanchisserie, rassure le chef dtablissement car elle donne la garantie que la blanchisserie produira un linge exempt de vecteur de risque infectieux.

    NF EN 14065 de mai 2003 accompagne de ses 2 guides dapplication :

    BP G07-223 novembre 2004GA 07-224 dcembre 2004

    7

    Comment la gale est-elle arrive lESAT*? Comment viter que cela ne se reproduise ?

    Origine

    Communautaire?

    Transmission croise?

    Signalement

    la conduite tenir en cas de gale est elle connue par tous?

    les BP dhygine lors de la prise en charge du linge sale sont elles respectes?

    Information, formation

    Communication

    Quelles circonstances peuvent favoriser la transmission

    de la gale?

    Pourquoi lalerte na pas fonctionn correctement?

    * Etablissement et Services dAide par le Travail3

    Chronologie des vnements

    Fin dcembre 2013 ; dbut des signes de grattage pour 2 agents, le responsable de latelier et un moniteur dun autre atelier, venu aider de manire exceptionnelle.

    6 janvier 2014; dbut des signes du 3me cas parmi le personnel de latelier, une ouvrire de production.

    3 cas de gale commune sont diagnostiqus par trois mdecins traitants diffrents. Prescription du traitement par chaque mdecin traitant. Le mdecin du travail est inform de la situation.

    7 janvier; traitement par voie orale des 3 cas avrs, mesures de gestion de la situation pidmique mises en uvre, activation du plan bleu .

    9 janvier; un dplacement de lARLIN sur site est programm le 10 janvier, la demande de la conseillre mdicale de lARS de Picardie car 4 cas de gale sont suspects parmi le personnel de la zone propre.

    10 janvier; aide la mise en uvre des mesures pour limiter la transmission de la gale. Les suspicions de gale des 4 agents travaillant en zone propre nont pas t confirmes par les mdecins traitants.

    Ltablissement stoppe le fonctionnement de la blanchisserie, du vendredi 10 au lundi 13 janvier, afin de faciliter le traitement de lenvironnement de travail. Il fait appel la responsable htelire du site voisin appartenant lAPEI pour lorganisation du traitement des zones propre et sale. Un traitement antiparasitaire en diffusion par voie arienne, hors prsence humaine est planifi et vient complter lentretien des locaux.

    Mardi 14 janvier; rouverture de la blanchisserie

    9

  • Objectifs de ltude analyse du processus de prise en charge

    du linge sale Objectif global

    o Prvenir les dfaillances potentielles pour quun tel EI* ne se reproduisent plus

    Objectifs oprationnelso Scuriser le processus de prise en charge du linge sale,

    o Sensibiliser les agents au risque parasitaire

    o Dvelopper la culture de scurit au sein de ltablissement,

    o Hirarchiser les actions mener,

    o Dterminer lopportunit de mettre en uvre un programme de prvention du risque parasitaire

    o Sapproprier une mthode danalyse des risques reproductible pour dautres processus

    EI : Evnement Indsirable

    4

    Choix de la mthode

    Sur les 3 dmarches AMDEC (Analyse des Modes de Dfaillance, de leurs Effets et de leur Criticit) existantes, cest AMDEC processus qui nous intressera : mthode de rfrence pour lanalyse qualitative et quantitative des risques a priori

    Cest un outil permettant de rechercher puis de hirarchiser toutes les dfaillances possibles dun produit, dun processus ou moyen de production afin de traiter en priorit les dfaillances frquentes, difficiles dtecter ou qui mettent en jeu la scurit du produit

    Les 3 dmarches AMDEC:o AMDEC produit , AMDEC processus, AMDEC moyens

    12

    Par lutilisation dune mthode danalyse priori, Primtre de ltude : analyse squentielle des tapes du processus

    de prise en charge du linge sale par lESAT chez le client , production de linge sale (Elment entrant) la mise en machines latelier blanchisserie (Elment sortant)

    o Cela ncessite de: Dcrire le processus tudi en identifiant des tches

    lmentaires (enchanement dactions) Reprer leffet de chaque dfaillance potentielle Identifier les causes potentielles Mesurer la criticit (C= GxF) en attribuant chaque dfaillance

    une note selon des chelles valides pour - la gravit (G)- la frquence (F)

    en choisissant la valeur de criticit acceptable, un plan dactions prioritaires pourra tre mis en uvre.

    5

    Comprendre les modes dedfaillances potentielles

  • 7

    Elaboration du processus

    Cette tape permettant de dterminer les diffrentes phases de Prise en charge du linge sale par lESAT en 4 sous processus :o Collecte du linge sale dans les structures,

    o Transport du linge sale

    o Rception du linge sale latelier

    o Tri du linge sale latelier

    Pour les 4 sous-processus, 14 processus lmentaires sont dtermins et 32 tches sont identifies.

    15

    16 17

  • 18 19

    20 21

  • Choix des outilsCriticit = GxF

    Echelle de gravit Echelle de frquenceGravit Score Niveau de

    gravit

    Critres

    G1 1 Mineure

    Il ny a pas de risque de

    prolifration du parasite

    G2 2 Modre

    Le facteur de risque contribue

    peu la prolifration du

    parasite

    G3 3 Majeure

    Le facteur de risque peut

    gnrer des paramtres

    favorisant la prolifration du

    parasite

    G4 4 Critique

    Le facteur de risque

    contribue directement la

    prolifration du parasite et/ou

    il est une non-conformit

    normative ou rglementaire

    Frquence Score Niveau de

    frquence

    Critres

    F1 1Occasionnelle

    1x / 5ans

    Le facteur de risque apparait

    dans des conditions

    exceptionnelles de fonction-

    nement de latelier

    F2 2Ponctuelle

    1x / an

    Le facteur de risque survient

    rarement dans le fonction-

    nement de latelier

    F3 3Discontinue

    3x / an

    Le facteur de risque survient

    parfois dans le fonction-

    nement de latelier

    F4 4Continue

    plus de 3x / an

    Le facteur de risque est

    prsent dans le fonction-

    nement de latelier

    6

    GRAVITE

    4 4 8 12 16

    3 3 6 9 12

    2 2 4 6 8

    1 1 2 3 4

    FREQUENCE 1 2 3 4

    ZONE

    Codes couleur Priorisation des actions

    Inacceptable Prendre des mesures correctives

    Immdiatement PRIORITAIRE

    Tolrable sous contrle Informer/former et contrler PLAN DACTIONS

    Acceptable en ltat A surveiller SUIVI

    8

    CodageGxF

    SO

    US

    PR

    OC

    ES

    SU

    S

    Pro

    cess

    us

    lm

    enta

    ires

    N=

    Tc

    hes

    N=

    Mo

    des

    de

    df

    ailla

    nce

    N=

    Criticit initiale (Ci)

    PR

    OC

    ES

    SU

    S:

    Pri

    se e

    n

    char

    ge

    du

    lin

    ge

    sale

    par

    lES

    AT

    16 12 9 8 6 4 3 2 1

    P1-Collecte du

    linge sale dans

    les structures

    3 6 12 3 7 1 - - 1 - - -

    P2-Transport du

    linge sale2 3 3 2 - - 1 - - - - -

    P3-Rception du

    linge sale

    latelier

    5 8 8 4 1 - 1 1 1 - - -

    P4-Tri du linge

    sale latelier4 9 9 5 1 - 2 - 1 - - -

    4 14 26 32 24 8 0

    9

    Rsultats et DiscussionCi 9

    A court termeo Acheter des EPI adaptso Former aux BP dhygine des mains et valider le 1er kit sentinelle HDM

    programm 09/2014,o Former les acteurs la prvention de la transmission de la gale valider le kit

    sentinelle CAT en cas de gale fin 2014, o Accompagner dans la rdaction des 1ers crits prioritaires (clauses

    particulires dans la convention client-ESAT, fiche de liaison navette ) fin 2014

    A moyen termeo Rendre les rsultats des audits, mesurer les cartso Crer dautres kits sentinelle ou qualit avec lencadremento Mesurer la criticit rsiduelle pour dynamiser lquipeo Participer aux activits rgionales (REX)

    long termeo Utiliser les kits sentinelle crso Satisfaire aux recommandations de la socit daudit externe RABCo Organiser un plan de formation spcifique pour les usagers (TH)

    10

    Perspectives

  • Cycle PDCA

    11

    Cest pas finiOuvrages

    Ecrire sa pratique professionnelle. Secteur sanitaire, social et ducatif. De lactivit au rendre compte . Jacques Berton, Dominique Millet. 2014. SELI ARSLAN.

    La gestion des risques dans les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux . Eric Zolla. 2013. DUNOD.

    27

    Merci de votre attention

    12