CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE...CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE AVRIL 2015 Monica Arnedos...

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CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE AVRIL 2015 Monica Arnedos onco med Suzette Delaloge onco med

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  • CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE

    AVRIL 2015Monica Arnedos onco medSuzette Delaloge onco med

  • Mme M 65 ans présente des microcalcifications  ACR5 sur 5 cm, la macrobiopsie retrouve un 

    carcinome intracanalaire de haut grade. Que  proposez vous?

    1.

    Chimiothérapie première2.

    Tumorectomie avec oncoplastie

    3.

    Radiothérapie seule 50 Gy4.

    Mastectomie avec curage axillaire

    5.

    Mastectomie avec ganglion sentinelle et  reconstruction immédiate

    6.

    Cela dépend de la taille du sein et du  contexte

    ?

  • Mme R 60 ans vue en post‐op: Carcinome infiltrant  canalaire 24 mm grade II RE 80% RP‐

    Her2‐

    Ki67 

    16% 2 GS‐

    Que proposez vous?

    1.

    Chimiothérapie + radiothérapie +  Hormonothérapie

    2.

    Radiothérapie + Hormonothérapie  seulement

    3.

    Un test multigène complémentaire4.

    Discussion avec la patiente des bénéfices 

    et risques des différents traitements

    ?

  • Mme V 48 ans vue en post‐op: Carcinome infiltrant  canalaire 24 mm, exerèse complète, grade II RE 80%  RP‐

    Her2‐

    Ki67 16% 2 N+/12 Que proposez vous?

    1.

    Chimiothérapie + radiothérapie +  Hormonothérapie

    2.

    Radiothérapie + Hormonothérapie  seulement

    3.

    Un test multigène complémentaire4.

    Discussion avec la patiente des bénéfices 

    et risques des différents traitements

    ?

  • Mme R 62 ans ans a eu un cancer du sein en 2002,  CCI grade II 22 mm RE+ RP‐

    Her2‐

    trt conservateur 

    et arimidex 5 ans. Elle développe des métastases  osseuses non menaçantes et hépatiques (4 nodules 

    de 10 à 18 mm). Que proposez vous?

    1.

    Taxol hebdomadaire seul + denosumab2.

    Taxol hebdo + avastin + denosumab

    3.

    Reprise hormonothérapie par AI +  denosumab

    4.

    Exemestane + everolimus + denosumab5.

    Fulvestrant + denosumab

    ?

  • 1. cas simples standards faciles

  • Cas 1• Mme N. 36 ans, vous est adressée pour une masse auto‐palpée 

    du sein droit, dans le quadrant inféro‐externe, qui est apparue  récemment.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 12 ans, G3P2 à 26 et 32 ans,  une fausse‐couche spontanée à 30 ans, contraception actuelle 

    par stérilet, pas d’antécédents médico‐chirurgicaux notables.  Dans la famille, une grand‐mère paternelle a eu un cancer du  sein vers 50 ans.

    • A l’examen clinique vous retrouvez une rétraction  mamelonnaire, une masse indurée mais mobile dans le 

    quadrant inféro‐externe du sein, de 40 mm, une adénopathie  mobile axillaire droite de 30 mm, RAS par ailleurs chez une 

    patiente en bon état général, 56 kg pour 1m65, taille de  soutien‐gorge 90B.

    • La mammographie retrouve une image spiculée unique  associée en échographie à une masse absorbante de 30 mm et 

    en IRM une zone unique de prise de contraste de 25 mm, les 3  examens sont classés ACR5.

  • Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B,  cancer du sein chez GMP

    • Quels examens demandez‐vous pour faire le  diagnostic et le bilan et dans quel délai

    ?

  • Microbiopsie mammaire sous échographie

    Cytologie ou biopsie axillaire

    Examens diagnostiques = urgents, bilan d’extension et préthérapeutique rapide

    Bilan d’extension : imagerie + CA 15-3 (car cancer localement avancé)

    Bilan pré-thérapeutique : échographie cardiaque, bilan bio complet

    111

    1

    1

    Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B,  cancer du sein chez GMP

  • Il s’agit au final histologiquement d’un  carcinome canalaire infiltrant de grade III, RE‐

    RP‐

    Her2‐, Ki67 50%. • Quel plan de traitement complet proposez‐

    vous

    ? Pourquoi

    ? Justifiez aussi les  traitements qui ne seront pas proposés

    • Quelles mesures associées proposez vous

    ?

    Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B,  cancer du sein chez GMP

  • Chimiothérapie première car taille de la lésion, chimio indispensable, traitement conservateur impossible d’emblée, lésion unique compatible. Option mastectomie curage axillaire

    Tumorectomie ou mastectomie + curage axillaire selon la réponse à la chimiothérapie.

    Radiothérapie

    Pas d’hormonothérapie, pas d’Herceptine car RH- et Her2-

    4

    3

    21

    Consultation oncogénétique

    Consultation d’Oncofertilité

    Soins de support divers, oncopsy, etc

    221

    Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B,  cancer du sein chez GMP

  • Cas 2 Mme MAR

  • Mme MAR

    Patiente de 60 ans.

    Pas d'antécédents notables.

    Le 13/03/12 : tumorectomie du sein droit avec  oncoplastie et ganglion sentinelle: carcinome  canalaire infiltrant de 35 mm de grade III, très  mitotique avec 50 mm d'intra‐canalaire, le tout 

    d'exérèse complète à plus de 2 mm‐

    1GS‐, RE 90%, RP 30%, Her2‐.

  • Que proposez‐vous?• Au final nous avons proposé

    :

    EN PRATIQUE

    1/ Echographie cardiaque et bilan bio

    2/ Nous indiquons donc 3 cycles de FEC 100 suivis de 3  TAXOTERE suivis de radiothérapie du sein + surimpression et 

    hormonothérapie par anti‐aromatase 5 ans.

    3/ Nous ne sommes pas favorable à

    une mastectomie, le rapport  bénéfice‐risque nous apparaît acceptable pour un traitement 

    conservateur sous surveillance stricte.

  • Cas 3: Mme TRU (2012)

  • Mme TRU (2012)

    • 61 ans, obèse (86 kg 1 m47), HTA, DNID,  phlébite, hypercholestérolémie

    • T4D N1 du sein gauche• Carcinome canalaire infiltrant grade III, RE 

    95%, RP 25%, HER2 ++, Fish ‐, 

    • CAT?

  • Mme TRU: notre proposition

    Bilan d’extension incluant scanner TAP ou pet scan‐

    Chimiothérapie néo‐adjuvante par 4 FEC 100 suivis 

    de 4 TAXOTERE ‐

    Chirurgie par mastectomie curage axillaire

    Radiothérapie paroi CMI sus‐claviculaire‐

    Hormonothérapie par anti‐aromatase 5 ans

  • Mme TRU: suite (2012)• Mastectomie curage axillaire gauche post‐chimiothérapie le 

    11/9/12 :  Carcinome infiltrant résiduel de 80 mm associé

    à

    de  nombreux emboles lymphatiques, 8N+/10.

    • Réduction mammaire droite : pas de signe histologique de  malignité.

    • Radiothérapie de paroi, axillo‐sus claviculaires et CMI, début du  LETROZOLE en octobre 12.

    • La densitométrie était à

    ‐3,1 au niveau vertébral en L4, mais en  moyenne dans la zone d'ostéopénie sur les deux sites. La 

    radiothérapie s'est terminée le 17/12/12.

    • Patiente mise sous ADROVANCE pour l'ostéoporose.

  • Mme TRU: suite (2012)• Dans le bilan initial masse du rein gauche, 

    décision de surveillance

  • Mme TRU: suite (2015)

    • Néphrectomie partielle en novembre 2013:  Carcinome rénal pT1N0 exerèse complète

    • 2015: va bien!• N’a pas pu être incluse dans Unirad en raison 

    du carcinome rénal

  • Cas 5: attention au piège!

    • Patiente de 53 ans, • 1ère mammographie de dépistage. • ATCD de première grossesse tardive à 34 ans, 

    RAS par ailleurs. • Ménopausée depuis 1 an;• Rien de palpable

  • ACR 2

  • Que faire:

    1.

    Rien2.

    Surveillance à 6 mois

    3.

    Biopsie stéréotaxique4.

    Chirurgie d’emblée

  • Cas 6: facile

    • Patiente de 53 ans, • 1ère mammographie de dépistage. • ATCD de première grossesse tardive à 34 ans, 

    RAS par ailleurs. • Ménopausée depuis 1 an;• Rien de palpable

  • ACR 4

    0 1 2 3 4 5

    cm

  • Que faire:

    1.

    Rien2.

    Surveillance à 6 mois

    3.

    Macrobiopsie stéréotaxique4.

    Chirurgie d’emblée

  • Biopsie: carcinome intracanalaire de grade intermédiaire.  Les microcalcifications ont disparu sur la mammographie après 

    biopsie  Que proposer?

    1.

    Chirurgie de tumorectomie sur repérage +  curage axillaire

    2.

    Chirurgie de tumorectomie sur repérage +  ganglion sentinelle

    3.

    Chirurgie de tumorectomie sur repérage  4.

    Pas de traitement complémentaire car les 

    microcalcifications ont disparu sur la  mammographie après biopsie

  • Chirurgie: Carcinome intracanalaire de grade  intermédiaire de 20 mm exérèse complète: que 

    faire?

    1.

    Pas de traitement complémentaire2.

    Radiothérapie complémentaire sur le sein

    3.

    Radiothérapie + tamoxifène 5 ans4.

    Chimiothérapie puis radiothérapie sur le sein

  • Cas 7: simple

    • Patiente de 65 ans, HTA dyslipidémie• Image apparue en mammographie, ACR4b, non 

    palpable, nodule hypoéchogène absorbant de  18 mm en échographie

  • Que faire:

    1.

    Rien2.

    Surveillance à 6 mois

    3.

    Biopsie sous écho4.

    Chirurgie d’emblée

  • Biopsie: carcinome infiltrant grade III RE 90% RP  – Her2‐

    Que proposer?

    1.

    Chimio première 4 FEC 4 TAXOTERE2.

    Chirurgie de tumorectomie sur repérage + 

    curage axillaire3.

    Chirurgie de tumorectomie sur repérage + 

    ganglion sentinelle  4.

    Chirurgie: mastectomie + curage axillaire

  • TGS: Histologie: carcinome canalaire infiltrant  grade III 20 mm avec intracanalaire 50 mm 

    atteignant les berges, 1 GS+ pN1mi, RE+ RP‐ Her2‐

    • Grandes lignes de l’attitude ultérieure??

  • Cas 8

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

  • Mme L présente – t‐elle des facteurs de risque de  cancer du sein

    ? Si oui lesquels

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

  • Mme L présente – t‐elle des facteurs de risque de  cancer du sein

    ? Si oui lesquels

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à

    33 et 35 ans.

    Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche

    à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans

    stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein

    à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

  • Quelle est la probabilité

    pour que Mme L présente  un cancer du sein

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

  • Quelle est la probabilité

    pour que Mme L présente  un cancer du sein

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5.

    A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C. > 90-95%

  • Quel examen à visée diagnostique proposez vous

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

  • Quel examen à visée diagnostique proposez vous

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C. Macrobiopsie stéréotaxique

  • Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé

    à

    un  carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique 

    chez Mme L ? Pourquoi

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

  • Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé

    à

    un  carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique 

    chez Mme L ? Pourquoi

    ?

    • Mme L , 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie  dépistée à sa première mammographie.

    • Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA  bien équilibrée. Ménarche à 14 ans. Elle a eu deux grossesses 

    avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois  deux mois. Chirurgie du sein gauche à 28 ans pour un 

    adénofibrome. Ménopause à 51 ans

    : elle a reçu un traitement  hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé

    l’année dernière 

    après que sa sœur ait présenté

    un cancer du sein à

    l’âge de 63  ans.

    • En mammographie, elle présente un foyer de micro‐ calcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro‐

    externe classé

    ACR5. A l’examen clinique, on ne retrouve rien de  suspect et Mme L n’a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 

    95C.

    Chirurgie de tumorectomie sur repérage + ganglion sentinelle

  • Ce geste retrouve finalement un carcinome  canalaire infiltrant de grade III, associé

    à

    un 

    peu de carcinome intracanalaire, les récepteurs  hormonaux sont positifs et Her2 négatif, 

    l’infiltrant fait 18 mm, sans ganglion envahi et  les marges sont toutes saines. 

    Quelles sont les bases du traitement que vous 

    lui proposez

    ? Pourquoi

    ??

  • • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Cas 9

  • • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Quelle est la classification TNM  de ce nodule ? 

  • • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Quelle est la classification TNM  de ce nodule ? 

    T1 N0 Mx

  • Quelle est votre conduite  diagnostique

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

  • Quelle est votre conduite  diagnostique

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Biopsie sous échographie

  • Quel traitement premier proposez‐ vous

    ? Précisez

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

  • Quel traitement premier proposez‐ vous

    ? Précisez

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    - Arrêt raloxifène- Chirurgie de tumorectomie + ganglion sentinelle

  • Une intervention est réalisée

    : il est retrouvé

    au final un carcinome canalaire infiltrant  de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2‐, N‐. Proposez‐ vous une chimiothérapie

    adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

  • Une intervention est réalisée

    : il est retrouvé

    au final un carcinome canalaire infiltrant  de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2‐, N‐. Proposez‐ vous une chimiothérapie

    adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Non: faible risque métastatiqueN- grade 1 âgée RH+ Her2-

  • Proposez‐vous une Radiothérapie

    adjuvante?  Si oui laquelle, si non pourquoi

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

  • Proposez‐vous une Radiothérapie

    adjuvante?  Si oui laquelle, si non pourquoi

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Oui sur le sein + surimpression

  • Proposez‐vous une hormonothérapie

    adjuvante? Si oui laquelle, si  non pourquoi

    ? Si oui, avec quelle surveillance

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

  • Proposez‐vous une hormonothérapie

    adjuvante? Si oui laquelle, si  non pourquoi

    ? Si oui, avec quelle surveillance

    ?

    • Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire  du quadrant supéro‐externe du sein gauche de 15 mm, mobile, 

    palpable mais dépisté

    en mammographie systématique, visible  en échographie  et classé

    ACR5. Pas de ganglion palpable.

    • Dans ses antécédents, ménarche à 13 ans, deux grossesses avec  accouchements normaux à 25 et 32 ans, ménopause à 56 ans, 

    elle a reçu oestrogel®

    et utrogestan®

    pendant 6 ans. Traitement  en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré

    d’une HTA et d’une hypercholestérolémie modérée. Poids 72  kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. 

    Oui: anti-aromatases pour 5 ans en surveillant le bilan lipidique et la densitométrieDiscuter biphos d’emblée.Vitamine D et calcium

  • 2. Vrais cas + complexes de RCP

  • Cas 10

    • Patiente de 77 ans. HTA, dyslipidémie traitée,  bon état général.

    • Tumorectomie du sein droit

    : CARCINOME  CANALAIRE INFILTRANT de GRADE II (2,2,3), 

    30 mitoses/2 mm², de 30 mm, marges saines,  avec rares emboles, RE100%, RP100%, Her2‐,  Ki67=62%, 2 N+/12.

    • CAT?

  • Cas 10: décisions prises…

    • Inclusion dans Aster: haut grade génomique• Randomisée pour chimio, 4 cycles de 

    TAXOTERE ENDOXAN• Radiothérapie sein surimpression• Hormonothérapie anti‐aromatase 5 ans 

    (discussion selon dyslipidémie?)

  • Cas 11

    • Patiente de 53 ans, périménopause, pas  d’ATCD notable, seins de 90A

    • MGS droite le 13 Mars 2015 sur un sein de  petite taille : exérèse complète d'un 

    CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de  GRADE II de 18mm, avec 35 mm 

    d’intracanalaire, 2GS‐, RE100%, RP90%, Her2‐,  Ki67=20% lu par 2 anapaths IGR.

    • CAT?

  • Cas 11: décisions prises…

    • Pas de test additionnel disponible!• On engueule les anapaths!• Décision de chimiothérapie adjuvante en 

    raison de la prolifération…• Hormonothérapie tamoxifène/anti‐aromatase

  • Cas 12

    • Jeune femme de 31 ans, infirmière, pas d’ATCD  perso, G0P0, souhait de grossesse rapide

    • Une soeur a été

    atteinte d'une leucémie à l'âge de 7  ans

    • Tumorectomie ganglion sentinelle du sein gauche le  14/2/13 : exérèse complète d'un CARCINOME 

    CANALAIRE INFILTRANT de grade II de 20 mm,  pN0i+/1GS, RE+ 90%, RP+ 40%, Her2+++.

    • CAT?

  • Cas 12: décisions prises…

    • Préservation fertilité• Pas de curage axillaire• Génétique urgente: p53• 3 FEC puis 3 TAXOTERE Herceptine puis 

    poursuite herceptine• Radiothérapie (sauf si Li Fraumeni?)• Tamoxifène 5 ans, discuter arrêt plus tôt pour 

    grossesse

  • Cas 13

    • Patiente de 45 ans, sans ATCD• Mastectomie ganglion sentinelle du sein 

    gauche avec RMI: exérèse complète d'un  CARCINOME INTRACANALAIRE de haut grade 

    étendu sur 85 mm avec 5 foyers de  CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade 

    II de 1 à 3 mm, 2 GS‐, RE+ 40%, RP‐, Her2+++,  pas d’emboles.

  • Cas 13: décisions prises…

    • Cas très limite• Décision de chimiothérapie car tumeur 

    multifocale RE faible: schéma Tolaney Taxol‐ Herceptine puis Herceptine

    • Pas de radiothérapie• Tamoxifène 5 ans

  • Cas 14: Mme Ar 46 ans

    • Pas d’ATCD• 46 kg 1m60 TSG: 85A• Mastodynies gauches depuis 2 ans• T3 de 65 x 50 mm bifocal, N1 de l'UQExt du 

    sein gauche• Mammographie: surdensité

    diffuse, 

    microcalcifications ACR5 sur 7 cm• Echographie: 2 masses 35 et 25 mm

  • Cas 14 Mme Ar 46 ans

    • Double biopsie: CARCINOME CANALAIRE  INFILTRANT de grade II, RE+ 100%, RP+ 70%, 

    Her2‐.• CAT??

  • Cas 14 Mme Ar 46 ans

    Décision• Mastectomie curage axillaire• Chimiothérapie adjuvante• Radiothérapie• Hormonothérapie 5 ans

  • Cas 15 Mme Bel 32 ans

    • Lymphome T périphérique à 13 ans traité

    par  chimiothérapie, radiothérapie puis allogreffe  de moëlle osseuse en 1996 traitée à Lyon 

    (TBI).• Ulcère gastrique, ménopausée à 14 ans• G2P2• Hystérectomie en 2010• Prothèse totale de hanche gauche suite à une 

    ostéonécrose

  • Cas 15 Mme Bel 32 ans

    • T3 6 cm UQE sein droit (cyto  Adénocarcinome), N1 (cyto+)

    • IRM mammaire bilatérale• Biopsie sous échographie sein droit le 

    10/04/2014: CCI grade III Her2+++ RH‐• Bilan d’extension négatif (scanner TAP, bio, 

    scinti os)

  • Sein gauche ACR4 IRM: Echo de second look négative

  • CAT?

    • Mastectomie curage axillaire : CCI 65 mm  3N+/12, RH‐

    Her2+++

    • Biopsie sous IRM demandée pour sein gauche:  adénose

    • CAT?

  • Mme BEL suite

    • Décision : Taxol Carboplatine Trastu 4 cycles,  puis Taxol trastu puis trastu

    • Radiothérapie paroi et sus‐clav• Bilan et suivi cardio+++• Ostéoporose traitée• Dyslipidémie traitée• Va bien

    CAS CLINIQUES DU CARCINO�SENOLOGIEMme M 65 ans présente des microcalcifications ACR5 sur 5 cm, la macrobiopsie retrouve un carcinome intracanalaire de haut grade. Que proposez vous?Mme R 60 ans vue en post-op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm grade II RE 80% RP- Her2- Ki67 16% 2 GS- Que proposez vous?Mme V 48 ans vue en post-op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm, exerèse complète, grade II RE 80% RP- Her2- Ki67 16% 2 N+/12 Que proposez vous?Mme R 62 ans ans a eu un cancer du sein en 2002, CCI grade II 22 mm RE+ RP- Her2- trt conservateur et arimidex 5 ans. Elle développe des métastases osseuses non menaçantes et hépatiques (4 nodules de 10 à 18 mm). Que proposez vous?��1. cas simples standards facilesCas 1Diapositive numéro 8Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPCas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPCas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPCas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMPDiapositive numéro 13Mme MARQue proposez-vous?Cas 3: Mme TRU (2012)Mme TRU (2012)Mme TRU: notre propositionMme TRU: suite (2012)Mme TRU: suite (2012)Mme TRU: suite (2015)Cas 5: attention au piège!Diapositive numéro 23Que faire:Cas 6: facileDiapositive numéro 26Que faire:Biopsie: carcinome intracanalaire de grade intermédiaire. �Les microcalcifications ont disparu sur la mammographie après biopsie Que proposer?Chirurgie: Carcinome intracanalaire de grade intermédiaire de 20 mm exérèse complète: que faire?Cas 7: simpleDiapositive numéro 31Que faire:Biopsie: carcinome infiltrant grade III RE 90% RP – Her2- Que proposer?Diapositive numéro 34TGS: Histologie: carcinome canalaire infiltrant grade III 20 mm avec intracanalaire 50 mm atteignant les berges, 1 GS+ pN1mi, RE+ RP- Her2-Cas 8Mme L présente – t-elle des facteurs de risque de cancer du sein ? Si oui lesquels ?Mme L présente – t-elle des facteurs de risque de cancer du sein ? Si oui lesquels ?Quelle est la probabilité pour que Mme L présente un cancer du sein ?Quelle est la probabilité pour que Mme L présente un cancer du sein ?Quel examen à visée diagnostique proposez vous ?Quel examen à visée diagnostique proposez vous ?Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé à un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique chez Mme L ? Pourquoi ?Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé à un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique chez Mme L ? Pourquoi ?Ce geste retrouve finalement un carcinome canalaire infiltrant de grade III, associé à un peu de carcinome intracanalaire, les récepteurs hormonaux sont positifs et Her2 négatif, l’infiltrant fait 18 mm, sans ganglion envahi et les marges sont toutes saines. ��Quelles sont les bases du traitement que vous lui proposez ? Pourquoi ??Diapositive numéro 46Diapositive numéro 47Diapositive numéro 48Quelle est votre conduite diagnostique ?Quelle est votre conduite diagnostique ?Quel traitement premier proposez-vous ? PrécisezQuel traitement premier proposez-vous ? PrécisezUne intervention est réalisée : il est retrouvé au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2-, N-. Proposez-vous une chimiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ?Une intervention est réalisée : il est retrouvé au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2-, N-. Proposez-vous une chimiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ?Proposez-vous une Radiothérapie adjuvante? �Si oui laquelle, si non pourquoi ?Proposez-vous une Radiothérapie adjuvante? �Si oui laquelle, si non pourquoi ?Proposez-vous une hormonothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ? Si oui, avec quelle surveillance ?Proposez-vous une hormonothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi ? Si oui, avec quelle surveillance ?��2. Vrais cas + complexes de RCPCas 10Cas 10: décisions prises…Cas 11Cas 11: décisions prises…Cas 12Cas 12: décisions prises…Cas 13Cas 13: décisions prises…Cas 14: Mme Ar 46 ansDiapositive numéro 69Diapositive numéro 70Cas 14 Mme Ar 46 ansCas 14 Mme Ar 46 ansCas 15 Mme Bel 32 ansCas 15 Mme Bel 32 ansDiapositive numéro 75CAT?Mme BEL suite