Cas cliniques d’infectiologieA. Bourrillon & E. Bingen

JPIPA 2009

• 38°C• Pharyngite • 1 élément d’impétigo nasal

et péri-labial• Traitement antibiotique :

josamycine /5 jours

Observation n°1

4 jours après l’arrêt du traitement antibiotique

• Survenue d’un érythème – Péri-anal– Rouge vif– Bien limité– Douloureux

• + constipation réflexe

Traitement :

• Antifongique local : Fungizone®• Anti-oxyures..

→ Non modification des lésions au terme de 48 heures

Quelle est votre prescription ?

█ TDR SGA sur lésions anales

█ Poursuite du traitement local antifongique

█ Amoxicilline per os

█ Amoxicilline + acide clavulanique

L’enfant a été traitée par :

• Amoxicilline 50 mg/kg/j• En 3 prises• Pendant 10 jours

• Disparition de l’érythème en 3 jours

• Récidive quelques jours après l’arrêt du traitement, sans fièvre

La mère vous informe

• que le frère aîné âgé de 5 ans,• a depuis la veille une angine • Streptotest (+) • traitée par Amoxicilline

Quelle est votre explication vis-à-vis de

l’origine de cette « récidive » de

l’érythème ?

█ Résistance du streptocoque A à la josamycine

█ Durée du traitement par l’amoxicilline trop brève

█ Résistance du streptocoque A à l’amoxicilline

█ Re-contamination streptococcique à partir de l’angine du frère aîné

Navarini Meury J. Pediatr 2008

Traitement antibiotiques des anites à SGA

Pichichero, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2007

C’est si différent de l’angine à SGA ?

Picherero, 2007 Otolarynolaryngology-Head and Neck Surgery

C’est si différent de l’angine à SGA ?

Copathogénicité

Robert, 9 semaines

• Un vaccin pentavalent • Rhinorrhée claire initiale + toux intermittente

productive puis dyspnée expiratoire avec quelques accès de cyanose à la mobilisation

• Sibilants à l’auscultation pulmonaire

Diagnostic : bronchiolite

Observation n°2

Hospitalisation (accès de cyanose ; apnées ?)

• Toux majorée plus sèche dissociée des signes auscultatoires,

• sans quintes, • mais parfois cyanosante

Cliché thoracique :

• Distension pulmonaire modérée, bilatérale • Sans atélectasie • Ni foyer pulmonaire associé

• Surveillance clinique /SaO2

• Alimentation par sonde

• Kinésithérapie rapidement interrompue car majorant la toux cyanosante

Diagnostic étiologique

VRS (immunofluorescence) (+)

PCR coqueluche (+)

Comment confirmer un diagnostic de coqueluche ?

CoquelucheDiagnostic biologique

• Culture

• Sérologie

• Immunofluorescence directe

• …et la PCR

Peu spécifique

Peu sensible

Stéphane Bonacorsi, Hôpital Robert Debré

Culture de Bordetella pertussis

• Quel prélèvement ?– Le plus approprié : Aspirat° naso-pharyngée+++– A défaut (adultes- adolescent): expectoration

• Quel mode d’acheminement ?– B. pertussis extrêmement fragile. – Acheminement immédiat du prélèvement (urgent)

• Quelle sensibilité ?– Sensibilité : 50 à 60% dans la 1ère semaine de toux

~0% après 3 à 4 semaines de toux~0% après 5 jours d’ATB adaptée

Stéphane Bonacorsi, Hôpital Robert Debré

BordetellaBordetella pertussispertussis et PCRet PCRSéquences d’intérêt pour le diagnosticSéquences d’intérêt pour le diagnostic

ToxinePertussis

Séquence d’insertion

IS481

1 copie /chromosome

Spécificité absolue:

La toxine pertussis n’est présente que chez B. pertussis

Plus de 200 copies / chromosome

Spécificité non absolue:

présente chez quelquesisolats de B.bronchiseptica et B. holmesii

Stéphane Bonacorsi, Hôpital Robert Debré

Tests de diagnostic de la coquelucheLe diagnostic clinique de la coqueluche peut être difficile, notamment chez lessujets antérieurement vaccinés et les adultes, qui représentent actuellement leréservoir essentiel de la maladie et sont à l’origine de la plupart des contaminationsde jeunes enfants ainsi que des épidémies de coqueluche en collectivité.

La PCR en temps réel représente actuellement le test de diagnostic de référencechez les sujets qui toussent depuis moins de 3 semaines. L’absence deremboursement actuel de ce test biologique représente un frein à son utilisation,notamment en pratique ambulatoire.

La sérologie, remboursée par la Sécurité sociale, reste le test le plus utilisé enpratique de ville en France. Or, la technique ELISA, la seule validée, n’estdisponible que dans le Centre National de Référence.

Sérologie

Une sérologie ne peut avoir d’intérêt qu’après trois semaines de toux et n’estinterprétable que chez les sujets n’ayant pas reçu de vaccin contre la coqueluchedepuis au moins trois ans. Seule la mesure des anticorps anti-toxines pertussiquesdoit être réalisée car se sont les seuls spécifiques d’une infection à B. pertussis.

Conclusion : Bronchiolite VRS + coqueluche

QUE PRESCRIRE ?

Que prescrire ?

█ Josamycine /15 jours

█ Zitromax® /3 jours

█ Bactrim® /10 jours

█ Amoxicilline + acide clavulanique /10 jours

Par l’interrogatoire, vous recueillez les éléments suivants

• Toux chronique chez le père (non vacciné) de l’enfant depuis un mois.

• Mère (28 ans) asymptomatique : dernier rappel vaccinal anticoquelucheux à l’âge de 18 mois. Pas de rappel à 13 ans.

• Frère aîné (5 ans) : Hexa-Penta-Hexa à 2, 3 et 4 mois. Pas de rappel Hexa à 15 mois.

Quelle attitude adopter ?

• pour la famille ?

• L’environnement soignant hospitalier ?

• Père : sérologie coqueluche et traitement si positive

• Mère – frère aîné : antibioprophylaxie Azythromycine 3 jours

• Personnel hospitalier : – Vérification du respect du calendrier vaccinal– Si non à jour : antibioprophylaxie (Azithro) des sujets exposés

Revaccination si nécessaire par Repevax® ou Boostrix tetra®

Peut-on continuer le programme vaccinal avec anti-coquelucheux chez l’enfant ?

█ Oui

█ Non

La réponse est oui,

mais quelle était la question ?

On conseille de vacciner les nourrissons ayant fait une coqueluche maladie dès qu’ils sont sortis de la phase quinteuse (coqueluche du nourrisson peu immunisante)

Bulletin InfoVac, septembre n°9, 2009

Bétalactamines et réactions allergiques ?

Impasse ou Ouverture ?

Interrogation n°3

Des recommandations ….

A la pratique….

Que faire si « manifestations cliniques sévères » au décours …

de la prise d’un antibiotique ?

A différencier des « réactions immunologiques peu sévères à type de rash

maculo-papuleux »

L’allergie aux pénicillines…

Une réelle « perte de chances »

Antoine, 7 ans

• Antécédents : une dyspnée inspiratoire brutale (œdème laryngé à l’âge de 6 mois) après une prise d’amoxicilline

• Actuellement :– Fièvre à 39°C– Dysphagie – Examen ORL : angine érythémato-pultacée – Streptotest (+)

Que faire dans l’immédiat ?

█ Prélèvement de gorge + culture et attendre 48 h

█ Zithromax® immédiate /3 jours

█ Pyostacine® /4 jours

█ Cefpodoxime proxétil (Orelox®)/5 jours

Un tel délai avant de traiter entraine-t-il une « une perte de chances » ?

Pichichero 1999

Pichichero 1999

Stephens, Lancet 2005

Pristina ?

Macrolides ? 6%�22%�8%

Marc, 1an

• Urticaire géante au décours immédiat d’une prise d’amox/clav pour traitement OMA

• Actuellement :– Fièvre à 40°C– Cris (otalgie)– Examen otoscopique : otorrhée bilatérale→ examen direct : nombreux cocci Gram (+)

Quel antibiotique prescrivez-vous ?

█ Pédiazole®█ Orelox®█ Ceftriaxone injectable█ Bactrim®

E. VARON CNR Rapport 2007

Allergies aux pénicillines

• Fausses >> vraies• Possibilité de tests allergo « spécifiques »• Allergie

– Au noyau pénicilline– Aux chaînes latérales

Allergie aux céphalosporines croisée avec celle des pénicillines ?

Pas liée au noyau « céphalosporine » (instable) mais aux chaines latérales

Allergie aux céphalosporines croisée avec celle des pénicillines ?

Allergie aux céphalosporines croisée avec celle des pénicillines ?

Dans ce cas, 2 réponses possibles

• Cefpodoxime • Ceftriaxone

Vincent, 6 mois

• Urticaire géante au décours d’une injection IV de ceftriaxone

• Pour échec du traitement d’une OMA• Et intolérance digestive … sous amoxicilline + acide

clavulanique

Histoire actuelle :

• Fièvre brutale à 41°C• Frissons • Algique• Troubles vasomoteurs

• Bandelette urinaire : – Leucocytes (+) – Nitrites (+)

• ECBU– Leucocytes > 106

– Nombreux bacilles Gram négatifs

� Culture : E. Coli 106 UFC

Hospitalisez-vous cet enfant ?

█ Oui

█ Non

Quel traitement antibiotique

immédiat proposez-vous ?

█ Amoxicilline + acide clavulanique

█ Bactrim®

█ Quinolones

█ Aminoside

Infection urinaire chez l’enfant : résistance aux antibiotiques des E. coli urinaires

Robert Debré 2003 (527 isolats)

E. Coli résistants

Ampicilline - Amoxicilline 61%

Amoxicilline + acide clavulanique 47%

Céphalosporines de 1ère génération 47%

Céphalosporines de 3ème génération < 1%

Triméthoprime + sulfaméthoxazole 39%

Gentamicine < 2%

Fluoroquinolones 2%

% en augmentation ces 3 dernières années

� fille âgée de 3 ans - ATCD

. urticaire géanteaprès amoxicilline pour angine 1 mois plus tôt

. rash cutané diffus 48H aprèsavec ceftriaxone IV pour PNA à l’âge de 6 mois

- actuellement. fièvre à 40°C, toux sèche, FR=50. auscultation : crépitants D

ALLERGIE… encore

Diagnostic de pneumonie aiguë

• Quel traitement antibiotique prescrire ?

– Compte-tenu d’une urticaire géante survenue au décours d’une prise orale d’amoxicilline un mois plus tôt … pour angine

– d’un rash cutané diffus décrit après 2 jours de ceftriaxone pour pyélonéphrite aiguë à l’âge de 6 mois

Quel traitement antibiotique prescrire ?

█ Amoxicilline + acide clavulanique

█ Josamycine

█ Pristinamycine

█ C3G injectable

Quel traitement antibiotique prescrire ?

█ Amoxicilline + acide clavulanique

█ Josamycine

█ Pristinamycine

█ C3G injectable !!!!

ALLERGIE & PÉNICILLINES

Pierre, 5 ans

Antécédents :

- urticaire étendue > 1 prise d’amoxicilline à l’âge de 3 ans pour angine

Actuellement

- Varicelle + vésicules impétigénisées- Avec fièvre secondairement élevée (39-40 °C)

Quel antibiotique prescrire ?

█ Céfuroxime-axétil

█ Cefpodoxime – proxétil

█ Pristinamycine

█ C1G