CAS CLINIQUES 2012 · CAS CLINIQUES 2012 Hôpital Saint-Antoine (79e édition) IMAGERIE MÉDICALE...

CAS CLINIQUES 2012Hôpital Saint-Antoine

(79e édition)

IMAGERIE MÉDICALE

Pathologies ostéo-articulaire neurologique sénologique thoracique digestive ORL

Coordonné par Lionel ARRIVÉ, Jean-Michel TUBIANA et Yves MENU

avec la participation deL. Arrivé, S. Ayadi, L. Azizi, B. Bessoud, F. Bidault, JL. Brasseur, J. Cazejust, N. Colignon, S. Derhy,

S. El Mouhadi, C. Hoeffel, M. Kara-Félix, C. Lafont, P. Le Hir, Y. Menu, A. Miquel, L. Monnier-Cholley, N. Mourra, B. Noblinski, C. Phan, C. Pradel, A. Ruiz, A. Tardivon, C. Tourabi, JM Tubiana, F. Zeitoun

Hôpital Saint-Antoine

11, BOULEVARD HENRI IV - 34000 MONTPELLIERE-mail : [email protected]

Sincères remerciements à Pascale Dono et Dominique Auzou qui participent pleinement à la préparation et à l’organisation de nos journées.

Les images proposées dans cet ouvrage et lors de nos journées sont le fruit de l’excellent travail de l’équipe de manipulateurs du service de radiologie. Nous leurs en sommes reconnaissants.

SOMMAIRE

PATHOLOGIE VISCERALEJean-Michel Tubiana – ana Ruiz ....................................................................................................................................................................................................................................................7

PATHOLOGIE VISCERALElionel aRRivé .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................23

PATHOLOGIE VISCERALElaurence MonnieR-Cholley – Mona KaRa-Félix ...........................................................................................................................................................................................39

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE SalMa ayadi – Sarah deRhy .............................................................................................................................................................................................................................................................55

PATHOLOGIE VISCERALEnikiaS Colignon – naJat MouRRa ........................................................................................................................................................................................................................................71

PATHOLOGIE VISCERALEJulien CazejusT, Bertrand bessoud .................................................................................................................................................................................................................................83

PATHOLOGIE OSTEO-ARTICULAIREanne Miquel – catherine Phan ..................................................................................................................................................................................................................................................93

PATHOLOGIE VISCERALEchriStine hoeFFel – YveS Menu ............................................................................................................................................................................................................................................. 109

PATHOLOGIE SENOLOGIQUEanne TaRdivon .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 125

PATHOLOGIE OSTEO-ARTICULAIREPierre le hiR – Frédéric zeiToun .......................................................................................................................................................................................................................................... 141

PATHOLOGIE VISCERALEchaouki touRabi – clariSSe laFonT ................................................................................................................................................................................................................................ 157

REVUE DE PRESSE ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 173

INDEX......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 183

7

PATHOLOGIE VISCÉRALE

J.M. Tubiana, a. Ruiz

J.M. TUBIANA, A. RUIZ PATHOLOGIE VISCÉRALE

9

CAS 1

une jeune femme de 28 ans, sans aucun antécédent médical ni chirurgical, est hospitalisée pour une diarrhée sanglante ayant débuté la veille et traitée par automédication par ibuprofène.a l’examen clinique, il existe une discrète douleur provoquée en fosse iliaque et hypogastre gauche.les examens biologiques sont normaux.on réalise une rectosigmoïdoscopie qui révèle un aspect de colite ischémique.un scanner abdominopelvien est demandé pour juger de l’étendue de la colite et confirmer le diagnostic.

1. quelle est l’étendue de cette colite ?2. Confirmez-vous le diagnostic de colite ischémique ?3. quelles étiologies allez-vous rechercher par l’interrogatoire chez cette jeune femme ?


11

CAS 2

un patient de 64 ans est hospitalisé pour l’apparition fin décembre 2010 de douleurs abdominales intenses en barre, sus-ombilicales, précédées depuis un mois d’épisodes de diarrhée importante sans glaire ni sang, sans fièvre, mais ayant entraîné une asthénie et un amaigrissement de 6 kg.Ces signes sont apparus au retour d’un voyage au burkina Faso.a l’examen clinique, l’abdomen est mobile et souple avec une sensibilité de l’hypochondre droit et épigastri-que. il n’a pas de fièvre.un TdM abdominopelvien est demandé.

1. décrire les lésions observées sur le scanner.2. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?3. Par quels examens affirmez-vous le diagnostic ?


13

CAS 3

un patient de 64 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales et un syndrome diarrhéique. quatre mois auparavant il a eu une greffe de moelle allogénique pour une leucémie aiguë myéloïde.on réalise un scanner abdominopelvien avec injection.

1. quelles sont les lésions que vous observez sur le scanner ?2. quel est votre diagnostic ?3. quelles autres lésions devez-vous rechercher ?4. quelles pathologies exclures avant le traitement ?


15

CAS 4

Mme b., 42 ans, aux antécédents de cholécystectomie, consulte pour une douleur biliaire récurrente. son bilan hépatique montre une cholestase modérée. l’hépatologue suspecte une pathologie lithiasique et demande une iRM hépatique avec cholangio-iRM.

1. sur la séquence pondérée T2, quels éléments sémiologiques décrivez-vous ?2. sur la reconstruction MiP de la cholangio-iRM, comment décrivez-vous et expliquez-vous l’atteinte

biliaire ?3. quels éléments de l’interrogatoire permettent d’orienter votre réflexion sur les hypothèses diagnostiques ?


17

CAS 5

Mr R., 52 ans, vih positif, bien contrôlé, a comme antécédent une infection à CMv en 2004 avec un aspect de cholangite, sans manifestation douloureuse. actuellement, dans le cadre du suivi régulier, vous faites une iRM avec cholangio-iRM. vous disposez des examens de 2005 (image a) et de 2011 (image b).

1. quelles sont les anomalies visibles sur l’iRM de 2011 ?2. Comparativement à 2005, qu’observez-vous ?3. Comment expliquez-vous cette atteinte ?4. quelle évolution craignez-vous ?

a

b


19

CAS 6

Mr d., 35 ans, a comme antécédent une recto-colite hémorragique actuellement quiescente. il consulte un hépatologue pour une cholestase marquée, sans ictère. a l’interrogatoire, il se plaint de douleurs biliaires chroniques. une iRM avec cholangio-iRM est demandée.

1. quel est le diagnostic suspecté par l’hépatologue ?2. décrivez les anomalies sur la cholangio-iRM.3. quelles anomalies recherchez-vous en pondération T2 ?4. doit-on compléter par des séquences T1 avec injection de gadolinium ?


21

CAS 7

un de vos jeunes collègues, récemment installé, vous envoie par mail cette image de cholangio-iRM réalisée chez une femme de 58 ans, avec cette question : “qu’en penses-tu ?”

1. décrivez les anomalies biliaires.2. quels renseignements cliniques demandez-vous ?3. quelles séquences voulez-vous voir pour étayer vos hypothèses diagnostiques ?

23

PATHOLOGIE VISCÉRALE

L. aRRivé

L. ARRIVÉ PATHOLOGIE VISCÉRALE

25

CAS 1

Cette femme de 35 ans, porteuse d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) pour un bloc auriculo-ventriculaire de type 3 congénital présente une douleur latéro-thoracique gauche augmentée à l’inspiration profonde, as-sociée à une dyspnée modérée dans les suites initialement simples d’un accouchement.une scintigraphie pulmonaire puis un examen tomodensitométrique sont réalisés.

1. quelles sont les anomalies visibles sur la reconstruction MiP épaisse ?2. sur la reconstruction frontale MPR, quelles sont les anomalies visualisées ?3. quelles sont les anomalies visualisées sur la reconstruction MiP transversale ?4. quel est votre diagnostic ?


27

CAS 2

Cette femme de 50 ans, traitée pour un cancer du sein droit (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie) consulte pour une dyspnée d’apparition brutale.un angioscanner thoracique est réalisé.

1. quelles sont les anomalies visibles sur la coupe la plus haut située ?2. quelles sont les anomalies visibles sur la coupe la plus bas située ?3. visualisez-vous l’extrémité du port à cath ?4. Comment pensez-vous compléter le bilan d’imagerie ?


29

CAS 3

Chez cette femme de 55 ans, sans antécédent particulier, est découverte une volumineuse hépatomégalie tumorale révélée par un ballonnement abdominal et une dyspnée.une biopsie hépatique est réalisée pour obtenir une preuve histologique.dans les suites immédiates de la biopsie, elle se plaint de douleurs abdominales. on constate une diminution de deux points de l’hémoglobine.un scanner est réalisé avec un passage sans injection, un passage au temps artériel et un passage au temps portal.vous disposez d’une reconstruction MiP obtenue au temps portal.

1. quelle est selon vous la cause la plus probable de cette hépatomégalie tumorale ?2. Comment analysez-vous l’extravasation active de produit de contraste ?3. est-ce que vous notez un caractère inhabituel de cette complication hémorragique ?4. quelle est la conduite à tenir que vous proposez ?


31

CAS 4

Cet homme de 55 ans est hospitalisé en réanimation pour hématémèse massive. il a récemment été traité par radio-chimiothérapie pour un carcinome épidermoïde de l’œsophage, sténosant à 36 cm des arcades dentaires ayant nécessité la pose d’une prothèse œsophagienne.un scanner abdominal au temps artériel est réalisé.

1. quelles sont les anomalies visibles sur la coupe la plus haut située ?2. quelles sont les anomalies visibles sur la coupe la plus bas située ?3. Comment analysez-vous les anomalies parenchymateuses pulmonaires ?4. Comment analysez-vous les caractéristiques de l’opacification de l’aorte thoracique ascendante et de

l’aorte thoracique descendante ?5. quel est votre diagnostic ?6. quel est le pronostic à court terme de ce malade ?


33

CAS 5

on découvre chez cet homme de 42 ans, lors d’un bilan effectué pour une consommation alcoolique exces-sive, une lésion de la pointe du foie droit en échographie.un scanner hépatique est alors réalisé dont vous disposez de deux coupes obtenues, à la phase artérielle.

1. quelles sont les anomalies visibles sur la coupe la plus haut située ?2. quelles sont les anomalies visibles sur la coupe la plus bas située ?3. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Comment complétez-vous l’examen en cours ? deman-

dez-vous d’autres examens ?


35

CAS 6

Cette femme de 40 ans ayant pour antécédent une anastomose portocave pour cavernome portal néonatal est surveillée pour une volumineuse lésion du segment vii ayant récemment augmenté de volume.on dispose d’un scanner réalisé au temps portal et d’une reconstruction frontale.

1. quelles sont les lésions observées sur la coupe transversale ?2. quelles sont les anomalies observées sur la reconstruction frontale ?3. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?


37

CAS 7

Cet homme de 45 ans, porteur d’une mutation du facteur v de leiden ayant de multiples antécédents de thrombose veineuse périphérique est traité par anti-vitamines K au long cours. il est hospitalisé pour des douleurs abdominales au décours de l’arrêt des anti-vitamines K par le patient, vraisemblablement par sous-estimation de la gravité de la pathologie.a l’examen, l’abdomen est globalement tendu et douloureux. on dispose d’une coupe tomodensitométrique transversale et d’une reconstruction frontale.

1. quelles sont les anomalies visualisées sur la coupe transversale ?2. quelles sont les anomalies visualisées sur la coupe frontale ?3. quel est votre diagnostic ?4. quel est selon vous le pronostic ?

39

PATHOLOGIE THORACIQUE

L. MonnieR-ChoLLey, M. KaRa

L. MONNIER-CHOLLEY, M. KARA PATHOLOGIE THORACIQUE

41

CAS 1

Mme z. âgée de 68 ans est hospitalisée dans le service de médecine interne pour une altération de l’état gé-néral avec perte de 10 kg. il n’y a aucune autre plainte fonctionnelle. elle n’est pas fébrile. le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 133 mg/l responsable d’une anémie. on note un taba-gisme sevré à 30 Pa. un scanner est réalisé dans le bilan.

1. quelles sont les anomalies visibles sur le scanner ?2. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? quelle est la plus probable ?3. Comment confirmer le diagnostic ?


43

CAS 2

Mr n. âgé de 60 ans consulte aux urgences pour une dyspnée fluctuante, s’aggravant progressivement de-puis 2 mois. il est apyrétique. sa fréquence respiratoire est à 34/mn et la saturation en air ambiant à 69 %. l’auscultation trouve des ronchus bilatéraux et des râles crépitants des bases. il a des œdèmes des membres inférieurs qui prennent le godet. la CRP est à 237 et le dosage du bnP à 396 pg/ml à l’entrée. dans ses antécédents on note une hTa mal contrôlée. une radiographie de thorax est réalisée (fig. 1). l’échographie cardiaque permet de calculer une fraction d’éjection ventriculaire gauche (Fevg) à 55 %. il est admis en réa-nimation avec le diagnostic de pneumopathie bilatérale.

1. avez-vous d’autres hypothèses diagnostiques ? le réanimateur demande un scanner thoracique en vue d’une fibroscopie bronchique afin de guider un

lavage bronchoalvéolaire. le lavage montre un peu de pus, mais l’examen direct et les cultures sont négatives. l’épanchement pleural est stérile. un traitement antibiotique par Tazocilline, Rovamicine et Tamiflu est néanmoins débuté. une nouvelle radiographie de thorax est réalisée 3 jours plus tard (fig. 2).

2. aux vues de ces nouveaux éléments, quelle est votre hypothèse principale ?3. quel traitement mettez-vous en route pour le confirmer ?


45

CAS 3

Mme d., âgée 72 ans est hospitalisée dans les suites d’une segmentectomie pour ChC sur cirrhose. a j5 de l’intervention elle fait un épisode de dyspnée avec hypoxie. un angioscanner est réalisé à la recherche d’une embolie pulmonaire.

1. analysez les structures vasculaires opacifiées.2. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?


47

CAS 4

Mme M. âgée de 68 ans est adressée au scanner pour le suivi d’une intervention de lewis-santy (œsogas-trectomie polaire supérieure) pour cancer épidermoïde du bas œsophage réalisée deux ans auparavant après radiochimiothérapie néo-adjuvante. la patiente est considérée en rémission. le dernier scanner réalisé en mai était normal en dehors d’une petite hernie hiatale.

1. décrivez le scanner.2. que recherchez-vous par l’interrogatoire ?3. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

A.C. TOURABI, C. LAFONT PATHOLOGIE VISCÉRALE

161

CAS 2

Patiente de 78 ans présentant une douleur thoracique avec un syndrome inflammatoire biologique franc.suspicion de pneumopathie ou d’embolie pulmonaire.

1. dans quelle région se trouve la principale anomalie et quel est l’organe concerné ?2. décrivez les anomalies.3. quel est votre diagnostic ? 4. quels sont les sites d’attache du diaphragme ?


163

CAS 3

Patiente âgée de 78 ans suivie pour un cancer du pancréas non opéré.douleurs abdominales intenses avec état de choc.

1. quelles sont les deux principales anomalies visibles sur la coupe avant injection ?2. quel est le renseignement essentiel qu’apporte l’injection de produit de contraste dans ce contexte ?3. a quoi peut correspondre une lésion hépatique spontanément hyperdense ?


165

CAS 4

Patient âgé de 67 ans, suivi pour leucémie aiguë myéloïde allogreffée il y a 4 mois.douleurs abdominales avec diarrhées.

1. quelles sont les anomalies visibles sur les deux coupes ?2. quel est votre diagnostic ?


167

CAS 5

Patiente âgée de 40 ans, consulte son gynécologue pour douleur pelvienne d’aggravation récente.l’échographie réalisée par le gynécologue a révélé une masse ovarienne gauche échogène contenant des caillots ; il évoque un endométriome et prescrit une iRM pelvienne pour faire le bilan de cette endométriose.

1. quels sont les éléments en faveur et contre cette hypothèse ?2. la séquence de diffusion est-elle discriminante ?3. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?4. quel examen est donc indispensable de réaliser ?


169

CAS 6

Patiente âgée de 18 ans a présenté en quelques semaines, une augmentation du volume de l’abdomen. les ßhCg sont négatifs.l’échographie révèle une volumineuse lésion majoritairement tissulaire de 20 cm hétérogène avec un utérus vide.

1. quel est l’organe concerné par l’anomalie ?2. quel est le signe sémiologique qui permet de caractériser le type histologique de la masse ? l’analyse de la courbe dynamique est-elle discriminante dans ce cas ?3. quels sont les examens complémentaires à réaliser qui permettront de préciser le diagnostic histologique ?


171

CAS 7

Patiente âgée de 55 ans aux antécédents de cancer du sein.on découvre lors d’une échographie systématique de surveillance une masse tissulaire au niveau des ovaires et une ascite.

1. quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?2. quelles sont les séquences iRM qui vous permettront de parvenir au diagnostic ?

CAS CLINIQUES 2012 · CAS CLINIQUES 2012 Hôpital Saint-Antoine (79e édition) IMAGERIE MÉDICALE...

Documents

Transcript of CAS CLINIQUES 2012 · CAS CLINIQUES 2012 Hôpital Saint-Antoine (79e édition) IMAGERIE MÉDICALE...