Cas clinique

AHSINO Fenna

Médecin interne

CHR Tétouan

• O . D

• Femme

• 46 ans

• Antécédents :

- Médicaux :• HTA suivie sous kerlon 20 mg 1 cp / j et co-anginib 1 cp / j

• obésité

• pas de notion de contage tuberculeux

• pas de diabète

- Chirurgicaux : RAS

• Le début de la symptomatologie remonte à environ une semaine par l’installation de:– Toux productive ,

– Dyspnée ,

– Douleur thoracique ,

– Fièvre non chiffrée et frissons .

• Devant la non amélioration:– Consultation en urgence dans une clinique privée

Que faire ?

• Hospitalisation

• Position demi assise

• O2 qsp SPO2>95%

• Monitorage - SaO2

- FR- FC- TA

• VVP

• Prise de la température

L’examen à l’admission :

• Respiratoire :

– Polypnéique

– SPO2 = 87%

– Signes de lutte respiratoire

– Râles crépitants

• Cardio vasculaire

– TA = 15 / 6 cmHg

– Tachycarde

• Neurologique– Consciente

CAT ?

• Radio thoracique

• NFS

• CRP

• Procalcitonine

• Hémoculture

• Gazométrie artérielle

la radio thoracique

NFS

CRP

gazométrie sanguine :

Comment traiter ?

• Aggravation clinique

• Transfert en réa

• VNI

• IVA

lettre de transfert

L’examen à l’admission chez nous

• Etat neurologique – Patiente sous sédation

• Etat respiratoire:– Intubée et ventilée– SpO2 à 60%

• Etat hémodynamique:– TA=12/6 cmHg– FC=80 bpm

CAT

• Ventilation contrôlée – FIO2 à 100%

– Peep à 10

– VT = 500 ml

– Inversion du rapport I/E

– FR = 18 cycles/mn

• Changement de l’antibiothérapie– Fluoroquinolones à la place des macrolides:

Avelox 400 mg en IVL/J

Suivi

• Clinique:– Auscultation– SPO2– Température

• Paraclinique:– Radio thoracique– GB– CRP– Procalcitonine– Gazométrie artérielle

Rx thoracique

NFS

GB: 9600 vs 4490

CRP

325,24 vs 368 mg/L

Gazométrie

Prélèvement bronchique distal protégé

Bibliographie

Définition

Les pneumopathies aigues communautaires (PAC) :

Infection du parenchyme pulmonaire survenant

7 jours avant une hospitalisation ou dans les

premières 48 heures d’hospitalisation

Epidémiologie• Les principaux germes impliqués :

- Pneumocoque (Streptococcus pneumonia), (50%) - Haemophilus influenzae, - Staphylococcus aureus, - Certaines entérobactéries :

- Mycoplasma pneumoniae,- Legionella pneumophila,- Chlamydia pneumonia

• Le taux de mortalité :- 1% en cas de traitement ambulatoire- 14% en cas d’hospitalisation - 40% en cas d’hospitalisation en réanimation

PhysiopathologieInfection de l’espace alvéolaire résulte de la

rencontre d’un agent pathogène avec un hôte

Réaction inflammatoire locale et systémique => Accumulation des cellules inflammatoires et des sécrétions dans les alvéoles Altération des échanges gazeux .

En fonction de : - Caractéristiques génétiques

de l’agent pathogène- Inoculum- Caractéristiques génétiques

de l’hôte- Statut immunitaire de l’hôte

Diagnostic positif Clinique :

Pneumopathies typiques :

Début brutal

Fièvre > 39°C et frissons

Altération de l’état général

Toux

Expectoration purulente

Dyspnée, polypnée

Douleur thoracique

Râles crépitant ou syndrome de condensation

Pneumopathies atypiques :

Début progressif

Fièvre sans frissons

Toux sèche

Céphalées, myalgies

Râles crépitant diffus

Paraclinique :

Biologique :

Augmentation du taux de GB

Accélération de la VS

Augmentation de la CRP, procalcitonine

Radiologique :

Pneumopathies typiques :

Syndrome alvéolaire : opacité systématisée dense et homogène avec bronchogramme aérien.

Pneumopathies atypiques :

Syndrome interstitiel : images bilatérales de réticulation en nid d’abeille ou de micronodules disséminés, prédominant aux bases.

Diagnostic étiologiqueIndications: échec du traitement probabiliste, formes graves

Hémocultures :

- Avant mise en route de l’antibiothérapie

Prélèvements urinaires :

- A la recherche des antigènes solubles urinaires de Streptococcus pneumoniaeet de Legionellasérotype I

Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) :

- Chez un patient non intubé

- Positive si culture >107 ufc/ml

Prélèvement bronchique distal protégé :

- Chez un patient intubé

- Positive si culture >103ufc/ml

Aspiration trachéale :

- Positive si culture >106ufc/ml

Prise en charge

La première étape:

• Choix du lieu de traitement:

– Hôpital ou en ambulatoire.

L’hospitalisation dépend des :

- Facteurs de risque

- Signes de gravité

- Scores pronostiques

Prise en charge

Facteurs de risque de résistance du pneumocoque à l’amoxicilline:

Age < 2 ans ou > 65 ans .

Éthylisme .

Immunodépression .

Antibiothérapie par Bétalactamines dans les 3 mois .

Fréquentation de collectivités pour les enfants en bas âge .

Prise en charge Critères d’hospitalisation :

Score de CRB 65 :

C : confusion mentale

R : respiratory rate= FR ≥ 30 cycles/min

B : blood pressure = TA: systolique < 90 mmHg

ou diastolique ≤ 60 mmHg

65 : âge ≥ 65 ans

si 0 critère : traitement ambulatoire

≥ 1 critère : hospitalisation

Prise en charge Score de Fine :

Score Age : Homme Age

Femme Age - 10Institutionnalisé + 10

Antécédents : Cancer + 30Maladie hépatique + 20Insuffisance cardiaque congestive + 10Maladie cérébrale vasculaire + 10Maladie rénale + 10

Clinique : Troubles de conscience + 20FC > 125 bpm + 10FR > 30 cycles / min + 20PAS < 90 mmHg + 20Température > 40°C ou < 35°C + 15

Paraclinique : pH < 7,35 + 30Urée > 11 mmol/L + 20Sodium < 130 mmol/L + 20Glycémie > 14 mmol/L + 10Hématocrite < 30 % + 10PaO2 < 60 mmHg + 10Epanchement pleural + 10

<71 points : classe II : traitement ambulatoire71 à 90 points : classe III : brève hospitalisation 90 à 130 points : classe IV : hospitalisation > 130 points : classe V : réanimation

Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010

• L’antibiotique dans les 4 heures

• Réévaluation dans les 48 heures !

• Durée de traitement : – 7 jours :

• Pneumocoque• Entérobactéries

– 10 jours :• Mycoplasma pneumonie

– 14 jours :• Légionella pneuphila• Staphylococcus aureus• Pseudomonas aérogénosa

Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010

Pneumopathies sans signes de gravité

Traitement ambulatoire :

Sujet jeune : - Suspicion de pneumocoque : Amoxicilline

- Suspicion de germes atypiques: Macrolides

Sujet âgé ou comorbidités :

Amoxicilline/acide clavulanique ou

FQAP ou

Ceftriaxone

Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010

Pneumopathies hospitalisées, sans signes de gravité : Traitement probabiliste

Si pas de comorbidité: Amoxicilline

Si comorbidité :- Amoxicilline-acide clavulanique ou- C2G, C3G ou- Fluoroquinolone anti-pneumococcique (FQAP)

Traitement: Recommandations AFSSAPS 2010

Pneumopathies de réanimation :• Sujet jeune, âgé, comorbidités :

C3G + macrolides ou FQAP

• Facteur de risque de Pseudomonas :

- DDB

- Mucoviscidose

- Antécédent d’exacerbation de BPCO à Psudomonas Aeruginosa

Pipéracilline/tazobactam ou

Carbapénème ou + Aminoside + Macrolides ou

Céfépime. FQAP

Traitement: posologies

Pénicilline A:- Amoxicilline PO/IV : 1g × 3/j

- Amoxicilline/ acide clav PO/IV : 1g x 3/j

Macrolides: - Clarithromycine PO : 500 mg × 2/j

- Josamycine PO : 1g × 2/j

- Roxithromycine PO : 150 mg x 2/j

- Spiramycie IV/PO : 3 MUI x 3/j

Fluoroquinolones : - Lévofloxacine PO/IV : 500 mg x 2/j

- Moxifloxacine PO/IV : 400 mg x 1/j

C3G : - Céfotaxime IV : 1 à 2 g x 3/j

- Ceftriaxone IV/SC : 1 à 2 g x 1/j

Aminosides : - Amikacine : 20 à 30 mg/kg/j en une prise

- Tobramycine : 5 à 8 mg/kg/j en une prise*

Bétalactamines antipseudomonas :

- Pipéracilline/tazobactam IV : 4g/500 mg x 3/j

- Céfépime IV : 2g x 2/j

- Imipénem/cilastatine IV : 1g/1g x3/j

- Doripénem IV : 500 mg x 3/j

- Méropénem IV : 1 à 2 g x 3/j

Kétolides : - Télithromycine PO : 800 mg 1/j

Synergistines : - Pristinamycine PO : 1g x 3/j

Traitement adjuvant• Corticothérapie à forte dose :

– en cas de choc septique

• Vaccination antipneumococcique et antigrippale

• Arrêt du tabac

• Suspicion de pneumopathie grippale ou tableau clinique sévère :

– Traitement antiviral :

–Tamiflu 75 mg x 2/j per os ou dans la SNG

Surveillance Les signes cliniques:

- Température+++,

- Expectorations

Evolution clinique est favorable si :

- Apyrexie

- Régression des signes respiratoires

- Régression de l’oxygénodépendance

Doit avoir lieu dans les 48 à 72h après le début de l’antibiothérapie

Les signes biologiques:

- NFS

- VS Toutes les 48heures

- CRP.

Les signes radiologiques :

L’évolution radiologique est plus lente ,

Le nettoyage radiologique peut prendre jusqu’à 3 semaines.

Conclusion• Streptococcus Pneumoniae+++

• Gravité potentielle: Diagnostic rapide .

– Mortalité reste élevée,

– Rapidité de PEC + antibiothérapie probabiliste

• susceptibles d’améliorer le pronostic .

• Isolement du germe : Objectif majeur

– Hémoculture

– Prélèvements bronchiques et urinaires

• Recommandations thérapeutiques:

– Régulièrement réactualisées,

– Tiennent compte de l’évolution des résistances bactériennes

– Place de FQAP++

• Vaccination: Antigrippale et antipneumococcique

Merci