Cas clinique: préservation de la fertilité dans les ... · Cas clinique: préservation de la...
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Cas clinique: préservation
de la fertilité dans les
tumeurs borderline de
l’ovaire
Dr Pauline Bottin
Pôle Femmes-Parents-Enfants, AP-HM
Gynécologue, CECOS Marseille
Plateforme régionale Cancer & Fertilité OncoPACA CorseJe déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt
Patiente 29 ans adressée en cs OF
Tumeur borderline ovarienne bilatérale diagnostiquée
par IRM pelvienne suite à des douleurs
Mai 2015: annexectomie droite et kystectomie
ovarienne gauche + omentectomie infra colique
Anapath: TBO séreuse bilatérale avec implant péritonéal
non invasif au niveau de l’omentectomie, cytologie
péritonéale positive
Indication d’ovariectomie gauche complémentaire
prévue dans les 6 mois
Consultation d’oncofertilité -19 Aout 15
Infertilité du couple depuis 3 ans
Mme a deux enfants (10 et 7 ans) d’une première union
Conjoint 30 ans sans enfant:
Spermogramme fait en ville dans le contexte d’infertilité:
OATS sévère (spz 0,9 M/mL)
Proposition d’autoconservation de spz car oligospermie
extrême + bilan étiologique
Quel bilan paraclinique doit on réaliser
chez Mme?
Bilan biologique: de préférence AVANT la consultation
d’oncofertilité
AMH 0,75 ng/mL (N: 2 à 6 ng/mL)
Sérologies obligatoires : VIH, VHB, VHC, TPHA/VDRL
Echographie endovaginale pour compte des follicules
antraux: réalisée PENDANT de la consultation par le
gynécologue
CFA : 4 sur l’ovaire restant
Quelles techniques de PF peut on proposer?
Stimulation ovarienne et vitrification d’ovocytes
matures ou d’embryons?
Congélation de cortex ovarien?
Maturation in vitro?
Stimulation ovarienne et vitrification
d’ovocytes matures ou d’embryons?
OUI : le délai de 6 mois avant l’ovariectomie
complémentaire permet de réaliser plusieurs cycles de
stimulation (cumul ovocytaire) et ainsi espérer un
nombre conséquent d’ovocytes pour avoir un enfant
malgré la baisse de réserve ovarienne
Technique validée dans cette indication
Ovocytes ou embryons? : décision appartient au couple
Congélation de cortex ovarien?
NON: risque de réintroduction de la maladie au moment
de la greffe des fragments de cortex ovarien
NON: insuffisance ovarienne chirurgicale donc moins bon
résultats en cas de greffe car faible RO
Maturation in vitro?
NON car insuffisance ovarienne chirurgicale
Impossible de maturer tous les ovocytes in vitro donc
technique possible uniquement en cas de bonne réserve
ovarienne
Technique expérimentale en PF
Décision de réaliser plusieurs cycles
d’autoconservation ovocytaire (cumul
ovocytaire)
T1 11/09/15: vitrification de 5 ovocytes matures
T2 07/11/15: vitrification de 4 ovocytes matures
T3 27/01/16: vitrification de 3 ovocytes matures
12 ovocytes matures vitrifiés au total
Autoconservation ovocytaire ≠ Préservation de la
Fertilité
Comment estimer les chances d’avoir un enfant
après vitrification ovocytaire ?
http://www.i-fertility.net/
Stoop et al., Lancet
2014
Taux de naissance / transfert = 39 %
1 ovocyte vitrifié = 6,4 % de chances d’avoir une naissance
Mars 2016: annexectomie gauche de
complément
Avril 2016: cs OF
Bouffées de chaleur, prescription THS après accord de l’équipe gynéco-oncologique
Accord pour grossesse
Mai 2016:
Consultation avec médecins biologistes du CPMA: info ICSI
Consultation avec gynécologue en vue de programmer le réchauffement ovocytaire
ROV -réchauffement ovocytaire- avec ICSI
ROV n°1 (04/06/16): 4 ovocytes réchauffés, tous intacts et
microinjectés. Obtention de 4 embryons diploïdes, transfert d’un
embryon à 48h et congélation de 2 embryons surnuméraires
Fausse couche spontanée 7 SA juillet 16
TEC (13/09/16): transfert des deux embryons obtenus après le
ROV
Grossesse évolutive unique en cours
Il reste encore 8 ovocytes vitrifiés…
Quelle préservation de la fertilité dans
les TBO?
Les seules possibilités de préservation de la fertilité ont
longtemps été un traitement initial conservateur (double
kystectomie) avec grossesse rapide +/- PMA pour diminuer
la durée d’infertilité
Le risque de récurrence est plus élevé en cas de
traitement conservateur
Mais les taux de grossesse sont meilleurs (NP2)
L’amélioration des techniques de vitrification ovocytaire
permet de préserver la fertilité
Une consultation d’oncofertilité doit faire partie de la
prise en charge afin d’informer les patientes du risque
d’hypofertilité et d’évaluer les chances de grossesse de la
patiente selon la RO
Dans certaines TBO à plus faible risque de récurrence, il
n’est pas nécessaire d’attendre avant d’autoriser une
grossesse après le traitement chirurgical
Fertility preservation in women with borderline ovarian tumours
Mangili et al. Cancer Treat Rev. 2016
RPC du CNGOF pour les tumeurs de l’ovaires
présumées bénignes (2013)
Une kystectomie ovarienne expose au risque d’IOP
chirurgicale
Taux AMH< chez une patiente ayant eu une KIP
endométriome (NP2)
Plus de PMA chez les patientes opérées d’un kyste dermoïde
(NP4)
Actuellement il est recommandé de proposer une PF chez
les patientes en âge de procréer et avec désir d’enfant
opérées d’une TOPB
Bilatérale
A fort risque de récidive ou qui a déjà récidivé
En cas de geste chirurgical large (grade B)
En cas de baisse de la RO
En pratique les indications principales sont:
Endométriome
Kyste dermoïde
RPC du CNGOF pour les tumeurs de l’ovaires
présumées bénignes (2013)
Conclusion
Les TBO sont une très bonne indication de vitrification
ovocytaire
Patientes jeunes, excellent taux de survie
Haut risque de récidive (20%) pouvant conduire à une
ovariectomie bilatérale justifiant une préservation de la
fertilité même si unilatérale
Grossesse conseillée rapidement car l’HTT est une option
thérapeutique