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Cartographie des risques au bloc opératoire

Le risque infectieux

Anne-Marie Rogues

Hygiène HospitalièreBordeaux

La cartographie : c’est quoi ? et pourquoi ?

�� LeLe conceptconcept dede cartographiecartographie desdes risquesrisques sese conçoitconçoit commecommel’identificationl’identification etet lala descriptiondescription dede manièremanière objectiveobjective etet structuréestructuréedesdes risquesrisques existantsexistants (Larousse)(Larousse)

� Analyse a priori des risques� Démarche pluridisciplinaire qui apporte une représentation graphique

synthétique et hiérarchisée des risques d’une organisation

� Objectifs

� fournir aux décideurs une vision d’ensemble en terme de fréquence et de gravité

� mettre en évidence des priorités d’actions

� suivre les actions mises en œuvre

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Risques au bloc opératoire

Physiques et techniques- Electrique- Mécanique-Thermique- Eau- Pneumatique (air, fluide)- Chimique- Radiations

Informatiques-Système informatique

Biologiques- Microbiologiques- Biochimiques- Produits de santé

Managements- Organisation des ressources humaines- Organisation des ressources matérielles- Programmation- Organisation de l’information- Facteur humain et management

Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Midi-PyrénéesCommission de Coordination Régionale des Vigilances

Pourquoi une cartographie du risque infectieux au bloc opératoire ?

� Manuel de certification des établissements de santé – HAS� Chapitre 1 : Management de la qualité et de la sécurité des soins

� Critère 8d : Evaluation des risques a priori« L’établissement évalue les risques a priori dans les secteurs d’activité.

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie »

� Critère 8g : PEP Maîtrise du risque infectieux� Chapitre 2 : Prises en charge spécifiques

� Critère 26a : Organisation du bloc opératoire

� Programme national de prévention des infections nosocomiales 2009-2013 – Circulaire DHOS-DGS du 26/09/2009� Réduction au niveau national de 25% du taux d’incidence des ISO

� Possibilités d’actions et existence de recommandations� Part évitable, importance du temps opératoire comme facteur de risque

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ISO : Evolution des taux d’incidence

ISO : Physiopathologie

�Contamination surtout peropératoire

� Microorganismes Endogènes– Présents au niveau du site opératoire ou de la flore cutanée (chirurgie

propre)– Bactériémie per-op (association portage nasal de S. aureus)

� Microorganismes Exogènes– Transmission aérienne : possible (équipement des salles d’intervention

avec traitement d’air efficace), surtout en chirurgie propre– Flore des personnels soignants plus rarement en cause car règles

strictes tenues, hygiène– Contamination par du matériel plus exceptionnelle (stérilisation,

désinfection, usage unique)Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps étranger, ischémie

�Contamination postopératoire� Lâchage de suture, fistules, … contamination plaie opératoire

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Facteurs de risque de l’infection du site opératoireFacteurs de risque de l’infection du site opératoireFacteurs de risque de l’infection du site opératoireFacteurs de risque de l’infection du site opératoire

Prothèse/Matériel Procédures multiplesDrains

Urgence

Type de chirurgie

Classe Altemeier*Classe Altemeier*

Malnutrition

Cancer

DiabèteInfection à distance du site opératoire

âge

Immunodépression

ObésitéAffection sévère : score ASA*Affection sévère : score ASA*

Tabagisme

Expérience du chirurgien

Durée d'intervention > P 75*Durée d'intervention > P 75*

Hémostase

Nombre de personnes en salle

Traumatisme tissulaire

DépilationColonisation

de la zone opérée

Séjour pré-opératoire prolongé

Qualité de l’airAntibioprophylaxie

Hypothermie periopératoireHypoxie périopératoire

* Utilisé pour calculer l’indice de risque N.N.I.S.

Infections associées à la prise en charge anesthésique

� Surveillance des IN liées à l’anesthésie�Hajjar J, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2000

� Etude multicentrique portant sur 7300 patients� Incidence à 3,4/1000 patients anesthésiés

– 12/25 respiratoires, 9/25 liées à un CV

� Transmission croisée du VHC (de patient à patient)�Carbonne A, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2004

� Investigation de 18 contaminations nosocomiales– 9 directement rapportées à la pratique de l’AG

» Défauts de pratique : partage de flacon de Fentanyl, probable partage d’une seringue, précautions standards non appliquées

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Les différentes étapes de la cartographie

� Identification du processus à étudier �différentes phases

� Identification et recensement des situations dangereuses

� Hiérarchisation des risques�niveaux de gravité et de vraisemblance

� matrice de criticité

� Représentation graphiques en cartes de risques

� Suivi et évaluation des risques résiduels

Utilise Analyse Préliminaire des Risques

Cartographie du risque infectieux au bloc opératoire

� Identifier et d’analyser les situations où il existe une probabilité desurvenue d’un événement indésirable lié aux soins pouvant être àl’origine d’une complication infectieuse

� Tout au long du Processus de prise en charge du patient au blocopératoire, succession d’étapes

→ Accueil du patient

→Induction de l’anesthésie

→Acte opératoire

→Surveillance post-interventionnelle

→Remise en état de la salle

� Finalité

• réduire le risque infectieux

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Cartographie du risque infectieux au bloc opératoire

� Pour chaque situation identifiée comme pouvant être à risque de complication infectieuse

� Analyser les causes et les traitements déjà existants

� Identifier la criticité, fonction fréquence et gravité

� Préciser les actions de maîtrise du risque et déterminer le niveau d’effort nécessaire

� Définir la gestion du risque résiduel

� Réflexion multidisciplinaire� Bonne connaissance de l’organisation et des facteurs de risque

Les outils de la cartographie

Pour chaque situation dangereuse déterminer la vrai semblance et la gravité

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Les outils de la cartographie

Grille de criticité établie par le groupe de travai l ou l’établissement

Les outils de la cartographie

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Phase d’accueil du patient

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants

Conséquence G V C

Transfert du patient en salle sur son lit d’hospitalisation

Non utilisation du plateau de transfert ou brancard

-Plateau ou brancard réservé au bloc

Aérobiocontamination 4 3 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Utiliser systématiquement les systèmes de transfert nettoyés et désinfectés entre chaque patient

Evaluation régulière du respect de la procédure

Phase anesthésique

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Transmission de MO liée à l’utilisation de DM invasifs, utilisation de flacons multidoses

Hygiène des mains, masque ou … geste technique inadaptés,…

Respect des règles de bonnes pratiques en hygiène

Infection 5 2 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Elaborer des protocoles, former les personnels, utiliser des monodoses

Evaluation des pratiques

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Phase anesthésique

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Utilisation de matériel de suppléance respiratoire

Panne, mésusage, mauvaise indication, manipulation erronée

-Maintenance, formation

Hypoxie 5 2 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Mettre en assurance qualité la maintenance de ces dispositifs, remplacer le matériel défectueux, mettre à disposition du matériel de suppléance, personnels formés sur un parc homogène…

Evaluer les pratiques et les connaissances des professionnels

Evaluation des pratiques en anesthésie Rapport Octobre 2006

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Interdiction du partage de seringue ou de flacon en tre chaque patient

Questionnaires complétés par 1343 professionnels

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Non-compliance with recommandations for the practic e of antibiotic prophylaxis and risk of surgical site infection : results of a multilevel analysis f rom the INCISO Surveillance NetworkMiliana K, L’Hériteau F, Astagneau P et al. J Antimicrobial Chemother 2009

Durée trop courte :- concernait 19,8% des patients (30% en orthopédie et 15% en digestif) - associée à un risque accru d’ISO [OR 1,8 ; IC95% 1,14-2,81]

� Mais aussi ….situations pouvant avoir des conséquences sur la qualité de l’antibioprophylaxie chirurgicale� non administration si indication

� retard injection

� absence de réinjection préopératoire

Phase anesthésique

Phase Acte opératoire

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Pas de préparation du patient

Non respect de la programmation

Mauvaise application des recommandations

-Programmation effective connue et respectée

-Information, schémas validés et connus

Retard

Infection

4 3 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Améliorer la communication entre service d’hospitalisation et bloc opératoire

Élaborer des protocoles communs

Analyse des incidents, présentation au conseil de bloc des procédures en place

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Phase Acte opératoire

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Mise en place des champs

Matériel inadapté

Erreur de manipulation

-Champs conformes aux normes

-Respects de bonnes pratiques

Mauvaise délimitation du champ

Contamination du foyer opératoire

5 2 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Mettre à disposition des champ adaptés

Exiger une tenue professionnelle conforme

Former les personnels à la mise en place et au contrôle du champ

Exiger la présence du chirurgien lors de la pose

Réflexion multidisciplinaire sur le matériel à utiliser si introduction d’une nouvelle technique opératoire

Protocolisation

Phase Acte opératoire

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Geste chirurgical Absence d’usage unique ou niveau de traitement des DM inadapté

Défaillance des moyens de réchauffement

Technique chirurgicale, dextérité

-Vérification des témoins de passage de sté, intégrité des emballages

-Sonde thermique pour le patient et système de réchauffement externe

-Respect de bonnes pratiques

Retard

Hypothermie

Contamination du champ opératoire

5 3 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Mettre en œuvre une assurance qualité en stérilisation et pour la désinfection du matériel

Surveiller et enregistrer la température du patient, utiliser de dispositif de réchauffement

Mettre en œuvre une formation continue des chirurgiens, stage de « compagnonnage »

Mettre en œuvre des procédures de conduite à tenir en cas de disfonctionnement

Analyser les causes des infections (RMM)

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Phase Acte opératoire

� Mais aussi…

�Toutes les situations susceptibles de rallonger le temps opératoire

� Manque de matériel, matériel non prêt à être utilisé, panne..

� Technique chirurgicale…

�Toutes les situations susceptibles d’altérer la qualité de l’air

� Ouverture fréquente des portes de la salle

� Nombre de personnes en salle

� Dysfonctionnement du traitement de l’air…

Phase de Surveillance post-interventionnelle

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Geste invasif Sondage urinaire, cathétérisme, …

Pansement..

Respect des bonnes pratiques

Infection 5 3 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Elaborer des protocoles

Former les professionnels à pratiquer des gestes aseptiques

Evaluation des pratiques professionnelles

Mais aussi,…- Prise en charge d’un patient contagieux

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Evaluation des pratiques en anesthésie - Rapport 2006 Pose d’une voie veineuse périphérique

Questionnaires complétés par 1343 professionnels

Phase de remise en état de la salle

Facteur ouSituation à risque

Causes TTs existants Conséquence G V C

Technique non maîtrisée Personnel nouveau, non formé

Accidents du travail, AES, Transmissions croisées

4 3 3

Actions de maitrise Gestion du risque résiduel

Elaborer, mettre à jour, diffuser les procédures

Former régulièrement les personnels en place et nouveaux arrivants

Evaluer les pratiques professionnelles

Déclarer et analyser les incidents et accidents

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Exemple de représentation synthétique

Risque n° Description Cause

Actions de réduction décidées Objectifs

Date limite de

réalisation Responsable

1

2

3

4

5

Exemple de représentation graphique synthétique

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En conclusion, la cartographie du risque infectieux au bloc opératoire

� Repose sur une démarche méthodique multi professionnelle a priori

� Impose de bien connaitre les facteurs de risque pour une recherche pertinente des situations dangereuses

� Apporte une image du risque à l’instant « t » dans une organisation donnée

� Permet de définir et hiérarchiser les actions d’amélioration

� Peut nous aider à réduire le risque infectieux résiduel chez le patient opéré

� …C’est difficile à dessiner…