CARNET DE BORD

CARNET DE BORD

(Document pour vous aider mieux me connatre)

PHOTO (non obligatoire)

NOM: ..........................................................

PRENOM: ..................................................

N AWIPH: ................................................

FAIT LE: ..........................

REACTUALISATION LE: ..............

SERVICE DE REPIT POUR PERSONNES PORTEUSES DUN HANDICAP

Adresse du service

TL: FAX:

Nom du/des services est un service subsidi par lAWIPH

Complt par:

Prambule

Lobjectif de ce document est de reprendre les donnes pertinentes pour assurer une prestation de rpit de qualit pour le bien-tre de lusager et sa scurit, que la prestation seffectue domicile, lors dactivits de loisirs, ou sur site.

Ds lors, ce document rassemble les informations utiles pour effectuer la prestation de rpit. Il fait partie intgrante du dossier de lusager et peut-tre complt par tout autre document jug ncessaire par le service.

Il doit tre complt pour chaque usager au plus tard lors de la premire intervention. Toutefois, toutes les rubriques ne seront pas forcment remplies: cela dpendra des caractristiques de lintervention et de lenvironnement de lusager.

Il sera adapt en fonction de lvolution de la prestation de rpit au besoin.

Ce document est la proprit de lusager. Un exemplaire de ce document est conserv par le service.

Il pourra tre communiqu un autre service de rpit qui effectue galement des prestations pour lusager, uniquement et chaque fois avec laccord pralable de ce dernier.

Nom, prnom, coordonnes de lusager.

Nom, Prnom:

Date de Naissance: ...

Adresse de domicile:

Adresse de prestation (si diffrente de ladresse de domicile): .

Numro de tlphone: .

Nom, prnom et numro de tlphone des aidants proches (par odre de priorit dappel)

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Coordonnes des ventuelles structures daccueil:

Dnomination : ..............................................................................................................

Type de structure/dtablissement: .........................................................................

Adresse: .

........................................................................................................................................

Personne de contact: ..

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Remarques ventuelles: .

Dnomination : ..............................................................................................................

Type de structure/dtablissement: .........................................................................

Adresse: .

........................................................................................................................................

Personne de contact: ..

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Remarques ventuelles: .

Coordonnes des mdecins, hpitaux et mutuelle

Mdecin traitant (Nom adresse tlphone) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mdecin spcialiste (Nom adresse tlphone) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lhpital de rfrence(Nom adresse tlphone) : ........................................................................................................................................

Poste mdical de garde WE (Nom adresse tlphone), si diffrent hpital de rfrence: .....................................................................................................................

Mutualit: .....................................................................................................................

Vignette:

Services extrieurs et personnes prsents au lieu de la prestation (si extrieur au service de rpit).

Identification Service

Pers de contact + tel

Tches assures

Rythme

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..

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Remarquesventuelles : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

La prise en charge est-elle coordonne? Oui / Non

Identification du centre de coordination:.......................................................................

Identification du coordinateur ou de la coordinatrice: .......................................................................................................................................

Autre service de rpit: ..........................................................................

Bnficiaire BAP? Oui / Non

Parcours de la personne

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Informations mdicales.

Caractristiques du handicap et/ou de la maladie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par exemples:

Je souffre de diabte?

Je souffre dune maladie du cur?

Je souffre dasthme?

Je souffre dune affection de la peau?

Je souffre dune affection des yeux?

Je souffre dune affection des oreilles?

Maladies graves contractes: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Interventions subies: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Allergies: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Consquences du handicap, de la maladie, de lintervention subie et/ou des allergies (sur la vie quotidienne):

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......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Par exemples:

Je porte des lunettes (tout le temps, uniquement dans certaines circonstances)

Je porte un appareil auditif (tout le temps, uniquement dans certaines circonstances)

Les prcautions particulires prendre (pour raisons mdicales notamment):

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......................................................................................................................................

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Par exemple: Il est ncessaire de mettre des bouchons dans les oreilles en cas de baignade ou de bain.

Epilepsie? Oui / Non

Si oui, est-elle stabilise? .......................................................................

Si non, quels sont les facteurs dclenchant? ..........................................

Comment ragir? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Groupe sanguin:

O +

A +

B +

O -

A -

AB +

B -

AB -

En ordre au niveau des vaccins? Oui / Non (joindre une copie de la carte de vaccination)

Mes mdicaments(o se trouvent le semainier, la manire dont lusager les prend) :

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......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

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Nom du mdicament

h

h

h

h

h

h

h

Communication et habitudes de vie.

Ma communication

Au niveau du langage, je comprends:

Tout

Certains mots

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Certains signes ou gestes

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

.................................................................................................................

Je mexprime:

Oralement et sans difficult

Autrement (complter les rubriques suivantes):

Par quels moyens?

Par des mots, ceux-ci sont: ...........................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................

Par des gestes, ceux-ci sont: ........................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Par des pleurs, cris, rires

A laide dimages, de photos, de pictogrammes

Autre: ..............................................................................................................

Pour exprimer:

Mon contentement, je:

Ce que je veux, je:

La douleur, je:

Mon mcontentement, je:

Mon dsintrt, je:

Que je ne suis pas bien, je:

Remarques:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................

Mes comportements:

Voici comment je me comporte vis--vis des autres:

Je reste seul(e)

Je reconnais certaines personnes

Je cherche le contact avec les autres

Certaines situations influencent mon comportement:

Ce qui me fatigue particulirement: ............................................................................................................................

............................................................................................................................

Ce qui me rassure:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Ce qui me fait peur:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Ce qui peut provoquer des comportements inadapts :

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Comment faut-il intervenir? .................................................................

Ces comportements peuvent-ils comporter un risque pour ma scurit et celles des autres: Oui/Non

Remarques relatives mes comportements:

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Mes dplacements

Habituellement, je me dplace:

Sans aide humaine ou technique

Jutilise une voiturette: manuelle lectrique

Je suis port

En prenant des points dappui

En marchant avec laide de quelquun

Autre: ..............................................................................................................

Exemple: quatre pattes

Ai-je besoin daide pour utiliser les escaliers (ou un ascenseur)? Oui / Non

Si oui, laquelle? ...........................................................................................................

Je porte des appareillages orthopdiques : Oui / Non

Si oui, lesquels? ...........................................................................................................

A quels moments? .......................................................................................................

Par exemples: la journe, la nuit, tout le temps.

Ai-je besoin daide pour les mettre? Oui / Non

Si oui, expliquez la mise en place des appareillages

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Y a-t-il des prcautions particulires prendre en voiture? ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mes repas

Horaire habituel des repas:

Petit djeuner:

Dner:

Goter:

Souper:

Remarques particulires concernant la prparation de ma nourriture et mon rgime alimentaire?

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Par exemples: nourriture mixe, allergies, rgime sans sel, aliments non apprcis.

Lieu du repas (si diffrent de la cuisine ou de la salle manger): .

Position particulire pour la prise de mes repas?

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Ai-je besoin dune aide humaine ou technique pour manger ou boire? Oui / Non

Si oui, laquelle?

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Par exemples: biberon, matriel adapt

Autres remarques ou risques concernant la prise de mes repas?

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Par exemples:

Est-ce que je sais limiter les quantits ?

Risque de fausse dglutition ?

Est-ce que jai la notion de trop chaud?

Comment ragir(en cas de problme pendant les repas)?

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Mes loisirs (en intrieur ou lextrieur)

Quelles sont mes occupations prfres en termes de loisirs?

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Ai-je besoin daide pour les raliser? Oui / Non

Si oui, comment doit-on maider?

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Y-a-t-il des contre-indications concernant mes loisirs (horaires, matriel viter, risques ventuels)?

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Remarques:

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Mon sommeil

Pour la nuit, mes habitudes sont:

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Par exemples:

Rituel avant daller dormir ou au lever, position particulire ?

Lieu, environnement (veilleuse, lumire, porte ouverte ou ferme, tenture, etc.) ?

En dehors des nuits, marrive-t-il de faire la sieste: Oui / Non

Si oui, mes habitudes sont:

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Par exemples:

Heures de la sieste ?

Rituel avant de dormir ou au rveil, position particulire?

Lieu, environnement (veilleuse, lumire, porte ouverte ou ferme, tenture, etc.) ?

Remarquesparticulires :

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Mes soins dhygine.

Moment habituel des soins dhygine?

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Pour me laver, jai besoin:

Daucune aide

Dune aide partielle

Laquelle? ..

Dune assistance complte

Pour me laver, jutilise des produits spcifiques? Oui/Non

Si oui, lesquels et o sont-ils rangs?

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Pour me laver, mes habitudes sont:

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Par exemples:

Douche, baignoire, lavabo ?

Choix des vtements ?

Contre-indications particulires?

Remarques:

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Si je dois aller aux toilettes:

Jy vais:

Sans aide humaine ou technique

Avec matriel adapt

Lequel? ..

Avec aide humaine

Laquelle?

Je ny vais pas, car:

Je porte des langes ou autres protections urinaires

Quand?

O sont-ils rangs?

Jutilise une sonde ou poche urinaire

Quand? .

O est-elle range? .

Remarques:

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Par exemples:

Comment se manifeste le besoin?

En cas de risque de constipation, attitude prendre?

Passage aux toilettes heures fixeet/ou frquence du changement de langes ou de la sonde?

Mon habillement

Pour mhabiller, ai-je besoin daide ? Oui / Non

Si oui, comment doit-on maider?

......................................................................................................................................

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......................................................................................................................................

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Suis-je capable de choisir seul mes vtements? Oui / Non

Si non, quelles sont les consignes particulires?

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......................................................................................................................................

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Informations pratiques:

La pharmacie (trousse de premiers soins) se trouve:

Le compteur lectrique se trouve: .

Le compteur gaz/cuve mazout se trouve:

Le compteur deau se trouve: .

Y-a-t-il une alarme? Oui / Non

Y a-t-il des animaux domestiques(remarques particulires leur sujet) ?

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Autres remarques:

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Evolution de la personne / remarques importantes

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