CARNET DE BORD

CARNET DE BORD

(Document pour vous aider mieux me connatre)

PHOTO (non obligatoire)

NOM: ..........................................................

PRENOM: ..................................................

N AWIPH: ................................................

FAIT LE: ..........................

REACTUALISATION LE: ..............

SERVICE DE REPIT POUR PERSONNES PORTEUSES DUN HANDICAP

Adresse du service

TL: FAX:

Nom du/des services est un service subsidi par lAWIPH

Complt par:

Prambule

Lobjectif de ce document est de reprendre les donnes pertinentes pour assurer une prestation de rpit de qualit pour le bien-tre de lusager et sa scurit, que la prestation seffectue domicile, lors dactivits de loisirs, ou sur site.

Ds lors, ce document rassemble les informations utiles pour effectuer la prestation de rpit. Il fait partie intgrante du dossier de lusager et peut-tre complt par tout autre document jug ncessaire par le service.

Il doit tre complt pour chaque usager au plus tard lors de la premire intervention. Toutefois, toutes les rubriques ne seront pas forcment remplies: cela dpendra des caractristiques de lintervention et de lenvironnement de lusager.

Il sera adapt en fonction de lvolution de la prestation de rpit au besoin.

Ce document est la proprit de lusager. Un exemplaire de ce document est conserv par le service.

Il pourra tre communiqu un autre service de rpit qui effectue galement des prestations pour lusager, uniquement et chaque fois avec laccord pralable de ce dernier.

Nom, prnom, coordonnes de lusager.

Nom, Prnom:

Date de Naissance: ...

Adresse de domicile:

Adresse de prestation (si diffrente de ladresse de domicile): .

Numro de tlphone: .

Nom, prnom et numro de tlphone des aidants proches (par odre de priorit dappel)

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Nom, prnom : ..............................................................................................................

Reprsentant lgal de lusager? Oui / Non

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Personne prvenir en cas durgence? Oui / Non

Remarques ventuelles: .

Coordonnes des ventuelles structures daccueil:

Dnomination : ..............................................................................................................

Type de structure/dtablissement: .........................................................................

Adresse: .

........................................................................................................................................

Personne de contact: ..

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Remarques ventuelles: .

Dnomination : ..............................................................................................................

Type de structure/dtablissement: .........................................................................

Adresse: .

........................................................................................................................................

Personne de contact: ..

GSM(ou tl. priv) : ......................................................................................................

Tl. bureau: ..................................................................................................................

E-mail ............................................................................................................................

Remarques ventuelles: .

Coordonnes des mdecins, hpitaux et mutuelle

Mdecin traitant (Nom adresse tlphone) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mdecin spcialiste (Nom adresse tlphone) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lhpital de rfrence(Nom adresse tlphone) : ........................................................................................................................................

Poste mdical de garde WE (Nom adresse tlphone), si diffrent hpital de rfrence: .....................................................................................................................

Mutualit: .....................................................................................................................

Vignette:

Services extrieurs et personnes prsents au lieu de la prestation (si extrieur au service de rpit).

Identification Service

Pers de contact + tel

Tches assures

Rythme

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Remarquesventuelles : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

La prise en charge est-elle coordonne? Oui / Non

Identification du centre de coordination:.......................................................................

Identification du coordinateur ou de la coordinatrice: .......................................................................................................................................

Autre service de rpit: ..........................................................................

Bnficiaire BAP? Oui / Non

Parcours de la personne

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