Cardiologie – D4

Laurent SABBAH

DP 4

Enoncé 1/6

• Un ancien agriculteur de 50 ans sans antécédent connu mais non suivi médicalement, fumeur (1/2 paquet /jour depuis l’âge de 20 ans) est hospitalisé en urgence pour une douleur majeure et une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche.

• A l’examen clinique, la jambe gauche est pâle, froide, il existe un déficit sensitif et moteur du pied, les pouls périphériques sont tous perçus à droite a gauche le pouls poplité et les pouls de cheville ne sont pas perçus.

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Enoncé 1/6

• Il pèse 85 Kg pour une taille de 175 cm, sa tension artérielle est à 170/95 mmHg, à l’auscultation cardiaque, le cœur est irrégulier avec souffle systolique intense en jet de vapeur. Il n’existe pas de souffle sur les axes artériels périphériques. L’auscultation pulmonaire est normale. Un ECG est réalisé (6).

• Voici la biologie : Na : 141 mmol/l, K 5 mmol/l, créatininémie 115 µmol/l, Hb 13.5 g/d

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Enoncé 1/6

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Question 1

Interprétez l’ECG 6

A. Tachycardie sinusale

B. Flutter auriculaire

C. Fibrillation atriale

D. Axe droit

E. Axe gauche

Réponse Q1 : C-D– 20 points

Interprétez l’ECG 6

A. Tachycardie sinusale

B. Flutter auriculaire

C. Fibrillation atriale

D. Axe droit

E. Axe gauche

Commentaires Q1

Rythme non sinusal et irrégulier rapide

Pas d’onde P, trémulation de la ligne de base

Axe droit

FA rapide.

Question 2

Quels sont les diagnostics cliniques ?

A. Erysipèle

B. Ischémie aigue de membre iliaque gauche

C. Ischémie aigue de membre fémorale gauche

D. Thrombose sur artère pathologique

E. Anévrisme de l’aorte abdominal sous rénal

Réponse Q2 : C – 20 points

Quels sont les diagnostics cliniques ?

A. Erysipèle

B. Ischémie aigue de membre iliaque gauche

C. Ischémie aigue de membre fémorale gauche

D. Thrombose sur artère pathologique

E. Anévrisme de l’aorte abdominal sous rénal

Commentaires Q2

Site d’occlusion au dessus du dernier pouls perçu

Question 3

Quelle est la cause la plus probable pour l’épisode vasculaire ?

A. Embolie sur FA

B. Insuffisance mitrale

C. Rétrécissement aortique

D. Thrombus apical du VG

E. Dissection artérielle.

Réponse Q3 : A-B – 20 points

Quelle est la cause la plus probable pour l’épisode vasculaire ?

A. Embolie sur FA

B. Insuffisance mitrale

C. Rétrécissement aortique

D. Thrombus apical du VG

E. Dissection artérielle.

Commentaires Q3

ECG en FA rapide

Pouls controlatéraux perçus

Début brutal.

Question 4

Chez un patient en rythme sinusal, quelles sont les causes les plus fréquentes d’embolies à point de départ cardiaque ?

A. Myxome de l’oreillette gauche

B. FA paroxystique

C. Thrombus VG post SCA ST+

D. Rétrécissement aortique calcifié

E. Endocardite

Réponse Q4 : A-B-C-E– 20 points

Chez un patient en rythme sinusal, quelles sont les causes les plus fréquentes d’embolies à point de départ cardiaque ?

A. Myxome de l’oreillette gauche

B. FA paroxystique

C. Thrombus VG post SCA ST+

D. Rétrécissement aortique calcifié

E. Endocardite

Commentaires Q4

Myxome/ tumeur bénigne très emboligène

EI: embolies septiques

Thrombus VG post ID%M: embolies même en, rythme sinusal.

Question 5

Quelle est la valvulopathie la plus probable de ce patient ?

A. Rétrécissement aortique calcifié serré

B. Insuffisance mitrale dystrophique

C. Insuffisance mitrale rhumatismale

D. Insuffisance tricuspidienne

E. Insuffisance aortique

Réponse Q5 : B – 20 points

Quelle est la valvulopathie la plus probable de ce patient ?

A. Rétrécissement aortique calcifié serré

B. Insuffisance mitrale dystrophique

C. Insuffisance mitrale rhumatismale

D. Insuffisance tricuspidienne

E. Insuffisance aortique

Commentaires Q5

Valvulopathie la plus fréquente avant 75 ans

Souffle systolique en jet de vapeur, dilatation de l’OG possible avec rythme non sinusal en FA fréquent

Question 6

En rythme sinusal, quels seraient les éléments auscultatoires de sévérité de cette valvulopathie ?

A. Abolition du B2

B. Bruit proto diastolique

C. Diminution du B2

D. Bruit pré systolique

E. Roulement de Flint

Réponse Q6 : B-D– 20 points

En rythme sinusal, quels seraient les éléments auscultatoires de sévérité de cette valvulopathie ?

A. Abolition du B2

B. Bruit proto diastolique

C. Diminution du B2

D. Bruit pré systolique

E. Roulement de Flint

Commentaires Q6

IM importante: dilatation OG et VG avec baisse progressive de la FEVG: insuffisance cardiaque systolique

B3: élévation de la PTDVG lors du remplissage passif

B4: élévation de la PTDVG lors de la systole auriculaire

Question 7

Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous en 1ère intention pour l’ischémie de membre?

A. HBPM Efficaces

B. HNF efficace

C. Aspirine IV

D. Embolectomie rétrograde

E. thrombolyse in situ

Réponse Q7 : B-D – 20 points

Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous en 1ère intention pour l’ischémie de membre?

A. HBPM Efficaces

B. HNF efficace

C. Aspirine IV

D. Embolectomie rétrograde

E. thrombolyse in situ

Commentaires Q7

Anticoagulation efficaces par HNF

HBPM contre indiqués si ischémie aigue car risque d’Insuffisance rénale

Traitement local : embolectomie de 1ère intention.

Question 8

L’état de la jambe s’améliore rapidement.

L’écho confirme l’hypothèse, avec forme importante de la valvulopathie et FEVG de 40%.

Quelles sont les 2 options curative de 1ère intention pour la la valvulopathie à proposer ?

A. Remplacement valvulaire mitral par bio prothèse

B. Remplacement valvulaire mitral par Valve mécanique

C. TAVI mitral

D. Plastie mitrale chirurgicale

E. Plastie mitrale per cutané

Réponse Q8 : B-D – 20 points

L’état de la jambe s’améliore rapidement.

L’écho confirme l’hypothèse, avec forme importante de la valvulopathie et FEVG de 40%.

Quelles sont les 2 options curative de 1ère intention pour la la valvulopathie à proposer ?

A. Remplacement valvulaire mitral par bio prothèse

B. Remplacement valvulaire mitral par Valve mécanique

C. TAVI mitral

D. Plastie mitrale chirurgicale

E. Plastie mitrale per cutané

Commentaires Q8

Plastie mitrale en 1ere intention puis AVK pour INR entre 2 et 3

IDEM si bio prothèse

Si <65 ans: plutôt mécanique avec INR 3-4.5

Question 9

Il est finalement opéré mais sans traitement conservateur possible. La FEVG post opératoire est normale en FA. Après quelques mois de rémission, il consulte pour une dyspnée d’aggravation progressive avec anémie à 9 g/dl. Quelles peuvent être les causes de cette anémie ?

A. Endocardite sub aigue

B. Saignement sur surdosage aux AVK

C. Hémolyse

D. Thrombose incomplète

E. Saignement sans surdosage aux AVK

Réponse Q9 : A-B-C-E–20 points

Il est finalement opéré mais sans traitement conservateur possible. La FEVG post opératoire est normale en FA. Après quelques mois de rémission, il consulte pour une dyspnée d’aggravation progressive avec anémie à 9 g/dl. Quelles peuvent être les causes de cette anémie ?

A. Endocardite sub aigue

B. Saignement sur surdosage aux AVK

C. Hémolyse

D. Thrombose incomplète

E. Saignement sans surdosage aux AVK

Commentaires Q9

3 Causes les plus fréquentes d’anémie du porteurs de prothèses mécanique: inflammatoire-hémolyse-saignement

Question 10

Les INR n’ont pas tous été corrects et vous voulez éliminer une thrombose incomplète de prothèse mitrale : quels en seraient les éléments para cliniques ?

A. Majoration du gradient moyen trans mitral

B. Majoration de la Vmax trans mitrale

C. IM para prothétique

D. IM intra prothétique

E. Majoration de la surface mitrale fonctionnelle

Réponse Q10 : A-B–20 points

Les INR n’ont pas tous été corrects et vous voulez éliminer une thrombose incomplète de prothèse mitrale : quels en seraient les éléments para cliniques ?

A. Majoration du gradient moyen trans mitral

B. Majoration de la Vmax trans mitrale

C. IM para prothétique

D. IM intra prothétique

E. Majoration de la surface mitrale fonctionnelle

Commentaires Q10

Critères identiques à ceux du RM:

Surface fonctionnelle en baisse, Vmax et gradient moyen en hausse

ETO ou RCV

Question 11

La situation se « normalise » après adaptation de son traitement AVK sans nécessité de ré intervention. Vous décidez de régulariser sa fibrillation atriale qui persiste à 100 /mn sans traitement de fond. Qu’en pensez-vous ?

A. Possible uniquement après une ETO

B. Réduction sans ETO possible si au moins 1 mois d’INR consécutifs corrects

C. Réduction sans ETO possible si au moins 3 mois d’INR consécutifs corrects

D. Nécessité d’ajout d’ASPIRINE

E. Mise sous Héparine efficace indispensable

Réponse Q11 : A–20 points

La situation se « normalise » après adaptation de son traitement AVK sans nécessité de ré intervention. Vous décidez de régulariser sa fibrillation atriale qui persiste à 100 /mn sans traitement de fond. Qu’en pensez-vous ?

A. Possible uniquement après une ETO

B. Réduction sans ETO possible si au moins 1 mois d’INR consécutifs corrects

C. Réduction sans ETO possible si au moins 3 mois d’INR consécutifs corrects

D. Nécessité d’ajout d’ASPIRINE

E. Mise sous Héparine efficace indispensable

Commentaires Q11

ETO obligatoire avant réduction d’une FA si

Embolie

Valvulaire

Prothèse cardiaque

Question 12

L’ETO ne trouve pas de thrombus, le choc électrique ne permet pas de retour en rythme sinusal : quelles sont les options pour contrôler la fréquence cardiaque?

A. Bétabloquants

B. flécainide

C. Inhibiteurs calciques bradycardisants

D. Digoxine

E. Ivabradine

Réponse Q12 : A-C-D– 20points

L’ETO ne trouve pas de thrombus, le choc électrique ne permet pas de retour en rythme sinusal : quelles sont les options pour contrôler la fréquence cardiaque?

A. Bétabloquants

B. flécainide

C. Inhibiteurs calciques bradycardisants

D. Digoxine

E. Ivabradine

Commentaires Q12

Recommandations pour ralentir une FA

BB

Digoxine en 2

ICA en 3

Amiodarone en 4

Question 13

Quelle aurait été la seule option en cas d’insuffisance rénale chronique et de persistance de dysfonction VG systolique post opératoire ?

A. Bétabloquants

B. flécainide

C. Inhibiteurs calciques bradycardisants

D. Digoxine

E. Ivabradine

Réponse Q13 : A – 20 points

Quelle aurait été la seule option en cas d’insuffisance rénale chronique et de persistance de dysfonction VG systolique post opératoire ?

A. Bétabloquants

B. flécainide

C. Inhibiteurs calciques bradycardisants

D. Digoxine

E. Ivabradine

Commentaires Q13

Cardio sélectifs, de l’ins cardiaque: bisoprolol

Les autres: tous contre indiqués

Question 14

Il a entendu parler de nouveaux anticoagulants oraux et vous questionne sur leurs avantages et inconvénients : que lui répondez vous dans son cas précis ?

A. Contre indiqués en cas de prothèse mécanique

B. Prescription possible si INR difficiles à équilibrer

C. Prescription possible mais avec dose adaptée à la clairance de la créatinine

D. Auraient été licites en 1ère intention en cas de bio prothèse

E. En l’absence de valvulopathie, auraient été possibles si échec des AVK

Réponse Q14 : A-E– 20 points

Il a entendu parler de nouveaux anticoagulants oraux et vous questionne sur leurs avantages et inconvénients : que lui répondez vous dans son cas précis ?

A. Contre indiqués en cas de prothèse mécanique

B. Prescription possible si INR difficiles à équilibrer

C. Prescription possible mais avec dose adaptée à la clairance de la créatinine

D. Auraient été licites en 1ère intention en cas de bio prothèse

E. En l’absence de valvulopathie, auraient été possibles si échec des AVK

Commentaires Q14

Seuls les AVK peuvent être prescrits si FA valvulaire, à fortiori si prothèse mitrale

Question 15

Quelles sont aujourd’hui les indications de ce traitement ?

A. Prévention des AVC ischémiques en cas de FA

B. En 2ème intention si impossibilité d’utiliser les AVK

C. Thrombose veineuse profonde

D. Embolie pulmonaire sans signe de gravité

E. Bio prothèses valvulaires.

Réponse Q15 : A-B-C-D–20 points

Quelles sont aujourd’hui les indications de ce traitement ?

A. Prévention des AVC ischémiques en cas de FA

B. En 2ème intention si impossibilité d’utiliser les AVK

C. Thrombose veineuse profonde

D. Embolie pulmonaire sans signe de gravité

E. Bio prothèses valvulaires.

Commentaires Q15

Recommandations ESC 2012

1ère intention si FA non valvulaire et pas de contre indication

HAS2015: seulement si échec des AVK

FA 2014

FA : Mécanisme

Origine : micro-réentrées

au niveau des veines

pulmonaires

Complications

• Thrombo-emboliques artérielles

– AVC : risque *5

• Hémodynamiques

– Insuffisance cardiaque diastolique

– Cardiopathie dilatée rythmique

– OAP, Choc cardiogénique

• Ischémiques

• Mortalité (*1.5 (Framingham))

ECG

Sémiologie ECG

Traitement: 5 points

• 1-Anticoagulation efficace

• 2-Ralentissement de la fréquence cardiaque

• 3-Discussion de réduction

• 4-Traitement des complications

• 5-Traitement de la cause

CHA2DS2VASC

ACFA : Traitement

ACFA : Ancienneté ?

ACFA < 48h ACFA > 48h

CARDIOVERSION

ETO

RALENTIR

Anticoagulation efficace

Durant 3 semaines

Contrôle de la fréquence

• Patient asymptomatique ou peu gêné

– Objectif: FC de repos<110/m ; contrôle lâche

• Patient symptomatique

– Objectif: FC de repos<80 /mn ou d’effort <110 /mn

• En 1ère ligne

– Béta-bloquants (cardio-sélectifs ou non selon FEVG)

• En 2ème ligne

– Digitaliques

– Inhibiteurs calciques bradycardisants si FE normale

Nouveaux anticoagulants

• AMM

• Recommandations 2012

• Dabigatran anti 2a: Pradaxa

• Rivaroxaban anti Xa: Xarelto

• Apixaban anti Xa : Eliquis

Insuffisance mitrale

Étiologies principales

INSUFFISANCE MITRALE

IM

TRAITEMENT

• IM IMPORTANTE + SYMPTOMES

• IM IMPORTANTE SANS SYMPTOME ET RETENTISSEMENT VG (FE ENTRE 30 ET 60)

– Traitement chirurgical curatif :

– Plastie mitrale : en 1er si possible

– Remplacement valvulaire mitral

– Par valve mécanique ou bio prothèse

– Plastie mitrale per cutanée en cours d’évaluation

PLASTIE MITRALE