CARACTÉRISTIQUES DU PROJET - Région Bretagne · (fiche de salaire annuel N-1, bulletin de salaire...

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CARACTÉRISTIQUES DU PROJET

DÉPENSES PRÉVISIONNELLES

A - Frais salariaux supportés par le demandeur

Identité de l’agent année

A -Salaire annuel brut

+ Charges patronales (*)

B -Nombre dejours travailléspar an pourl’agent

C -Nombreprévisionnel dejours / anconsacrés àcette action

Frais salariaux liés à l’opérationA x C/B

€ J J €€ J J €€ J J €€ J J €

TOTAL des dépenses prévues (d)

Frais de déplacements année Nom du chargé d’animation Montant

TOTAL des frais de déplacements supportés par le demandeur (e)

TOTAL A des frais salariaux supportés par le demandeur (d + e)

(*) joindre la fiche salariale récapitulative N-1 ou copie du bulletin de salaire décembre N-1 faisant apparaître ces informations

B - Dépenses faisant l’objet d’une facturation (les dépenses sont à présenter en HT à l’exception des opérations inscrites strictement sur un périmètrede bassin versant algues vertes qui peuvent présenter en 2015 des dépenses TTC sous réserve d’inscription de ses dépenses sur le budgetfonctionnement de la collectivité )

Nature des dépenses (*) Montant HT –TTC (1)

€€€€€€

TOTAL B des dépenses prévues € (*) Joindre les devis correspondants(1) rayer la mention inutile

TOTAL GÉNÉRAL DES DÉPENSESPRÉVISIONNELLES (A + B)

€HT � (*)TTC � (*)

(*) cocher la case

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Le périmètre de l’action s’inscrit strictement dans le périmètre d’un « bassin versant algues vertes » : OUI - NON (*)(*) rayer la mention inutile

Le présent projet d’animation Breizh Bocage 2 inclut (*) :

� L’élaboration d’une stratégie territoriale� un programme annuel d’actions en faveur du bocage

(*) cochez les thématiques objet de la présente demande de financement VOLET I

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PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET

FINANCEMENT D’ORIGINE PUBLIQUE

Financeurs publics sollicités Montants en € Taux

AGENCE DE L’EAU

€ 37,6%80%

CONSEIL REGIONAL

CONSEIL DEPARTEMENTAL

Financements européens (FEADER) sollicités € 42.4%

Autofinancement : maître d’ouvrage public (2)

Emprunt € %Auto-financement € %Sous-total financeurs publics 1111 € %

FINANCEMENT D’ORIGINE PRIVEE

Autofinancement : maître d’ouvrage privé

Emprunt € %Auto-financement € %Sous-total financeurs privés 2222 € %

Autres financement privés

Participation secteur privé à préciser 3333 € %Total 1111+2222+3 3 3 3 (3) € 100,00%

(1) Le guichet unique détermine le cas échéant la part de l’autofinancement public qui appelle du FEADER(2) S’assurer que le coût du projet Total 1111+2222+3333 correspond au total des dépenses prévisionnelles

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ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (cocher les cases nécessaires)

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� Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides au titre de BREIZH BOCAGE 2� Je m’engage à respecter le fil conducteur de ce volet animation constitué par la note technique jointe à la présente demande. Celle-ciconstitue une orientation des actions à engager sans constituer un objectif strict à atteindre. L’évaluation sera réalisée à son échéance parl’ensemble des financeurs.

J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :

� Ne pas avoir sollicité pour le même projet / les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demanded’aide, � L’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes,� Être à jour de mes obligations fiscales, ou du bénéfice d’un accord d’échelonnement � Être à jour de mes cotisations sociales, ou du bénéfice d’un accord d’échelonnement� Obtenir du (des) titulaire(s) du droit d'occupation du sol sur lequel la (les) implantation(s) est (sont) projetée(s), une convention pour réaliser cesaménagements, � Que je n’ai pas commencé l’exécution de ce projet avant la date de dépôt validée dans l'accusé de réception de la présente demande.� Ne pas récupérer la TVA (si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC).

� Je m’engage (nous nous engageons), sous réserve de l’attribution de l’aide :

� A informer le guichet unique de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet,� A permettre / faciliter l’accès à ma structure, aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l’ensemble des paiements que je sollicitependant 10 années,� A ne pas solliciter pendant la période d’éligibilité des aides Breizh Bocage 2 pour ce projet, d’autres crédits (nationaux ou européens), en plusde ceux mentionnés dans le tableau « financement du projet »,� A apposer une plaque explicative lorsque l’action menée implique un investissement d’un montant total supérieur à 50 000 euros. Cetteplaque explicative comprennent : le logo européen, la mention : « Fonds européen agricole pour le développement rural : l’Europe investit dansles zones rurales », ainsi qu’une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % dela plaque. � A détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l’opération, demandé par l’autorité compétentependant 10 années : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour lesdépenses immatérielles, comptabilité… ,

Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu’en cas d’irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommesperçues sera exigé, majoré d’intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévuesdans les textes en vigueur.

Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n°1974/2006, annexe 6, paragraphe 2 .1l'autorité de gestion publie au moins une fois par an, sous forme électronique ou sous une autre forme, la liste des bénéficiaires recevant uneaide dans le cadre des programmes de développement rural, l’intitulé des actions et le montant des fonds publics qui sont alloués à cesactions. Cette parution se fait dans le respect de la loi « informatique et liberté » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978).

J’atteste (nous attestons) sur l’honneur que sur une période de trois exercices fiscaux :

� je n'ai pas reçu d’aides publiques d’un montant supérieur à 200.000 euros, au titre du règlement (CE) N° 1998/2006 de la Commission du 15décembre 2006 concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis ou du règlement (CE) N° 69/2001 de la Commission du 12janvier 2001 concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis.

� j'ai reçu au titre du règlement « de minimis » les aides publiques détaillées ci-dessous :

Projet Nature de l'aide Date d'octroi Montant de l'aide

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LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L'APPUI DE VOTRE DEMANDE

Pièces Pièce jointePièce déjà fournie

au GUSISans objet

a) pour tous les demandeurs

Exemplaire original du présent formulaire de demande d’aide complété et signé. �

note technique de présentation du projet (cf cahier des charges) �

Pièces justificatives des frais salariaux (fiche de salaire annuel N-1, bulletin de salaire décembre N-1, …) ou à défaut élément de budgetprévisionnel relatif à l'embauche

Pièces justificatives des dépenses faisant l’objet d’une facturation , sauf en cas de marché public. (devis, convention d’intervention,…..) Fournir au minimum 3 devis ou à défaut, 3 demandes de devis

� �

Relevé d'identité bancaire IBAN �

Certificat d'immatriculation indiquant le n° SIRET � �

Copie du cahier des charges daté signé � �

Tout document permettant de justifier de la situation du demandeur au regard de la TVA (inutile sifinancement HT sauf pour les BVAV)

� � �

b) pour une collectivité ou un établissement public

Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement et autorisant lemaire ou le président à solliciter la subvention � �

Formulaire de confirmation du respect des règles de la commande publique � �

c) pour un groupement d'intérêt public

L'acte d'approbation ou convention constitutive du GIP � � �

d) pour une association

Récépissé de déclaration en préfecture � � �

Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement � �

Afin de faciliter mes démarches auprès de l’administration,� j’autorise� je n’autorise pas (2)

l’administration à transmettre l’ensemble des données nécessaires à l’instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l’instructiond’autres dossiers de demande d’aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu’il me faudra produire l’ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d’aide. Toutefois, cetteoption ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant del'application des réglementations européennes et nationales (à titre d'exemple: vérification du respect du taux maximum d'aides publiques).

Fait à ...................................................................................Le

Signature (s), qualité (s) et état (s) civil (s) du demandeur ou du représentant légal (visé en page 1) :cachet du demandeur :

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d'aide publique.Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des informationsqui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au guichetunique désigné pour ce dispositif.

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