CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE...

117
JOINT CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDON

Transcript of CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE...

Page 1: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

JOINT CAPSULE

SYNOVIUM

ARTICULAR CARTILAGE

TENDON

Page 2: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

616.722

Ind

P

PHARMACEUTICAL CARE UNTUK

PENYAKIT ARTHRITIS REMATIK

SYNOVIUM^

ilENDON#

MUSCLE

^I^C^ORAt

AR:T}GUIAR

DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIK

DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

2006

Page 3: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

KATAPENGANTAR

Fuji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang MahaEsa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, telah dapatdiselesaikan penyusunan Buku Saku PharmaceuticalCare Untuk Pasien Artritis Rematik.

Buku Saku ini memuat uraian tentang epidemiologi,prevalensi, etiologi, patofisiologi, presentasi klinis,diagnosa, prognosa, terapi dari osteoartritis dan goutartritis. Buku saku ini juga menguraikan peran apotekerdalam menjalankan Pharmaceutical Care denganmempraktekkan evaluasi kebutuhan pasien akan obat,seleksi obat spesifik, evaluasi regimen obat, monitoringefek terapi obat serta konsultasi, edukasi dan informasi(KIE) untuk pasien.

Kami menyampaikan ucapan terima kasih danpenghargaan yang setinggi-tingginya kepada semuapihak yang telah memberikan kontribusi dalampenyusunan buku saku ini. Saran dan kritik membanguntentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaandan perbaikan di masa mendatang.

Akhir kata, semoga buku ini dapat bermanfaat bagiapoteker dalam melaksanakan pelayanan kefarmasianuntuk pasien artritis rematik.

Jakarta, Desember 2006

' Bina Farmasi Komunitas dan Klinik

OBXXftDrs. Abdul Muchid, Apt

NIP. 140 088 411

Page 4: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

KATASAMBUTAN

Fuji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esaatas segaia karunia dan petunjukNya sehingga penyusunanbuku saku Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Artritis Rematikdapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Seperti kita ketahui bahwa penyakit artritis merupakan penyakityang cukup banyak diderita oleh masyarakat kita danmenempati unitan sepuluh besar di Indonesia yang memerlukanpenanganan yang cukup lama. Dengan makin banyaknyamasyarakat yang mengidap penyakit ini, diperlukan kepeduliantenaga kesehatan termasuk tenaga farmasi baik di rumahsakit, apotek, puskesmas maupun sarana kesehatan lainnya.

Kita ketahui bersama bahwa untuk kesembuhan suatu penyakit,diperlukan penatalaksanaan dengan cara dan metoda yangberbeda satu sama lainnya. Akan tetapi secara umum di dalampenatalaksanaan suatu penyakit, idealnya mutlak diperlukansuatu kerjasama antar profesi kesehatan, sehingga penderitaakan mendapatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif.

Oleh karena itu, buku ini diharapkan dapat meningkatkanpengetahuan dan wawasan guna membantu para apotekerdan pelaksana kesehatan lainnya dalam menyelenggarakankegiatan Pharmaceutical care untuk penyakit Artritis Rematikbaik di tempat kerjanya ataupun di lingkungan masyarakatluas.

Pada kesempatan ini, saya menyampaikan penghargaan yangsetinggi-tingginya dan ucapan terima kasih yang sebesar-besamya kepada semua pihak atas perhatian, masukan sertakontribusinya dalam penyusunan buku ini.

Jakarta, Desember2006Direktur Jenderat

a Kefarmasian dan Alat Kesehatan

SJt/BUItli.Richard Panlattan, Apt. SKM

NIP. 470 034 655

Page 5: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

TIM PENYUSUN

1. DEPARTEMEN KESEHATAN

Drs. Abdul Muchid, AptDra. Fatimah Umar, Apt, MMDra. Chusun, Apt, M.KesDra, Nur Ratih Purnama, Apt, M.SiDrs. Masrul, AptSri Bintang Lestari, S.SI. AptFachriah Syamsuddin, S.SI, AptDina Sintia Pamela, S.SI, AptYeni,AMF

2. PRAKTiSI APOTEK

Dra. Harlina Kisdarjono, Apt, MMDra. Leiza Bakhtiar, M.Pharm

3. PRAKTISI RUMAH SAKIT

Dr. Iman Firmansyah, Sp. PDDra. LEndang Budiarti, Apt, M. Clin. Pharm.Dra. Widyati, Apt, M. Clin. Pharm.Dra. Yulia Trisna, Apt, M.Pharm

4. PERGURUAN TINGGI

DR. Retnosari Andrajati, Apt, Ph DDra. DwI Pudjaningsih, Apt, M.KesCecilia Brata, S.Si, Apt, M.Pharm

VII

Page 6: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

DAFTAR ISI

Pernyataan i

Kata Pengantar iii

Sambutan Dirjen Bina Kefarmasian dan Mat

Kesehatan iv

Tim Penyusun vli

Daftarlsi ix

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2Tujuan 3

BAB II PENGENALANPENYAKITARTRITIS 4

BAB III OSTEOATRITIS 7

3.1 Epidemiologi 7

3.2 Etiologi 8

3.3 Patofisiologi 12

3.4 Manifestasi Klinik OA 20

3.5 Diagnosis 25

3.6 Prognosis 25

3.7 Terapi 26

BAB IV ARTRITIS GOUT (PIRAI) 54

4.1 Epidemiologi 54

4.2.Etiologi dan Patofisiologi 58

4.3 Tanda-Tanda Klinis 64

4.4 Terapi Gout dan Hiperurisema 69

BAB V ASUHAN KEFARMASIAN 91

DAFTAR PUSTAKA 94

IX

Page 7: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Sendi 14

Gambar 2 Bagian Tubuh yang Terkena Osteoartritis.. 19

Gambar 3 Contoh Latihan Untuk Osteoartritis 36

Gambar 4 Algoritma Terapi Osteoartritis Simpatetik... 38

Gambar 5 Mekanisme Keija NSAIDs 45

Gambar 6 Algoritma Terapi Osteoartritis Simpatetik... 52

Gambar? Laju Prevalensi Gout 55

Gambar 8 Umur, Seks, Insidensi Spesifik dari Gout

di UK 55

Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56

Gambar 10 Hubungan Gout dan Obesitas 56

Gambar 11 Perubahan Asam Urat dalam Serum

setelah Minum Alkohol pada Peminum

Alkohol 57

Gambar 12 Tempat Kerja Alopurinol dan Febuxostat.. 59

Gambar 13 Mekanisme Produksi Asam Urat 59

XI

Page 8: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

GLOSSARY

Amyloidosis : Sekelompok keadaan denganbermacam-macam etiologi yang ditandai denganpenimbunan protein fibrilar yang tak dapat larut(amilold) dalam berbagai organ dan jaringan tubuhsehingga fungsi vital terganggu. Keadaan penyakitterkalt dapat berupa radang, penyakit herediter, atauneoplastik, dan deposlsinya dapat terjadi setempatatau generalisata atau sistemik.

Arkus : Lengkung

Arthralgia : Nyeri sendi

Arthrocentesis : Fungsi dan asplrasi suatu sendi

Articular : Dari atau yang berkenaan dengansendi

Atrophy : Pengurusan atau pengecilan ukuransuatu sel, jaringan,organ atau bagian tubuh

Biofeedback : Proses penyediaan suatu informasiindividual, biasanya dengan pola akustik atau visual,pada satu atau beberapa variable fisiologis sepertinadi, tekanan darah atau suhu kulit, hal inimemungkinkan indivldu memperoleh sejumlah kontrolvoluntary terhadap variabel fisiologis yang diamati.

Body Mass index (BMI): Berat badan dalam kgdibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter

Calcific: Membentuk kapur

Calculi : Batu

XIII

Page 9: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Cartilage : Jaringan penyambung fibrosa

Carpus: Pergelangan tangan

CBC iComplete Blood Count

Cholestatfc :Penghentlan atau supresi aliran empedu,dengan penyebab Intrahepatik atau ekstra hepatik

Comorbid :Berkenaan dengan suatu penyakit atauproses patologi lain yang berlangsung secarabersamaan.

Constitutive rDihasilkan secara terus menerus atau

dalam jumlah yang tetap, tanpa memperhatikankondisi iingkungan atau kebutuhan.

CPPD :Caiclum Pyrophosphate DIhydrate

Crepticus: bony creptlcus= bunyl gemeretak tulang

Disability iHllangnya kemampuan untuk berfungsisecara normal, secara fisik atau mental; cacat.

Disorder: Fungs! tidak normal

Dispepsia :Terganggunya fungsi pencemaan, rasatidak nyaman pada epigastrum setelah makan.

Distal: jauh

Epidemic: Menyerang banyak orang di daerah yangsama, pada waktu yang sama

XIV

Page 10: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Epidemiologi: llmu mengenai studi terhadap faktor-faktor yang menentukan dan mempengaruhifrekuensi dan distribusi penyakit, perlukaan danperistiwa lain yang berhubungan dengan kesehatanserta penyebabnya, pada suatu populasi manusiatertentu dengan tujuan menciptaton program gunamencegah dan mengendalikan perkembangandan perluasannya. Juga keseluruhan llmupengetahuan yang diperoleh dalam studi tersebut.

Exercise :Latihan fisik, gerak badan

Exfoiiatlve :Pengelupasan dalam bentuk sisik ataulapisan

Gastrointestinal : Berkenaan, dengan ataubersambungan dengan lambung dan usus. Disebutjuga enterogastric 6an gastroenteric

idiophati :Keadaan patologik yang timbul spontanatau tidak diketahui penyebabnya

interphaiangeai iDiantara dua falang yangberdekatan

Jaundice Sindrom ditandai denganhiperbilirubinemia dan penumpukan pigmen empedudi kulit, membrane mukosa dan solera dengan akibatpasien kelihatan kuning, disebut juga ikterus

Lymphoproiiferative .'Ditandai dengan proliferasisel sistim limforeticular, digunakan untuk merujukneoplasma ganas.

Macula iBercak, bintik atau penebalan

XV

Page 11: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Matrix :Bahan intraselular jaringan atau jaringantempat berkembangnya suatu struktur.

Medularls :Bagian paling dalam pada organ ataustruktur

Metacarpus :Bagian tangan antara pergeiangan danjar!

Metatarsus :Baglan kaki antara tarsus dan jari kaki

Metatarsophaiangeal :Metatarsus dan phalanx jarikaki

Monosodium urate (MSU ) crystals :Tipe kristaiyang terbentuk pada pasien GA (tandapathognomonic dari GA)

Myeios :Sumsum

Myeioproiifferative :Ditandai dengan proliferasimedularis dan ekstramedularis unsur-unsur sumsum

tulang, termasuk eritoblast dll

Necrosis :Matinya sel/kelompok sel /bagian suatustruktur atau organ akibat perubahan morfologisakibat kerja enzim yang degradatif dan progresif.

Nephrolithiasis :Deposit dari berbagai kristai diginjal, soring disebut batu

Nephropathy rPenyakit ginjal

Nociceptor :Suatu reseptor untuk nyeri yangdisebabkan oleh cedera pada jaringan tubuh, cederatersebut dapat berasai dari rangsang fisik sepertirangsang mekanik, termal, atau listrik atau dari

XVI

Page 12: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

rangsang kimia. Sebagian besar nociceptor berlokasidi kulit

Osteophytes iTonjolan bertulang atau perumbuhanoseosa

Phalanx :Setiap tulang jari tangan atau jari kaki

Pathogenesis iPerkembangan penyakit

Pathognomonic iKarakter dari penyakit(contoh,kristal MSU dalam cairan synovia! dari pasientersangka

Pathophyslology :Faal gangguan fungsi

Periarthritis iRadang jaringan di sekitar sendi

Perlarticular iTerietak di sekitar sendi

Podagra :Waktu awai dari sendi metatarsophalangealibu jari kaki.

Proliferation : Reproduksi atau muitipiikasi bentuk-bentuk yang serupa, khususnya sel-sel dan kistamorbid

Proximal :Paling dekat, lebih dekat dengan titikacuan, lawan kata distal

Pseudogout :Kondisi yang menyerupai GA. Ditandaidengan deposit dari calcium pyrophosphate dehydratecrystals

Tophi iDeposit asam urat, protein, dan sel inflamatoryang terjadi pada pasien GA yang sudah lama

Unilateral :Hanya mengenai satu sisi

Excretion iTindakan atau proses , fungsi ekskresi

XVII

Page 13: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Insldence : Laju dengan beberapa kejadianterjadi.contoh: jumlah kasus baru suatu penyakitspesifik, yang tegadi selama satu masa tertentu padapopulasi yang mempunyai risiko

Metatarsophalangeal :Berkenaan denganmetatarsus dan phalanx jari kaki

Metatarsus :Bagian kaki antara tarsus dan jari kaki

Myeloproiiferative disorders :Suatu kelompokpenyakit neoplasma, yang mungkin terkait secarahistogenetis dengan sel induk multipotensial yanglazim, termasuk leukemia granulosit kronik dan akut,

Pandemi : Endemic yang meluas

Polycystic :Mengandung atau terbentuk dari banyakkista

Poiycythemia :Peningkatan jumlah total masa seldarah merah, di dalam darah.

Prevalence Jumlah kasus penyakit yang terjadidalam populasi pada waktu tertentu pada suatu titikwaktu tertentu atau selama periode waktu.

Psoriasis : Dermatosis skuamosa (bersisik miriplempengan) biasa yang kronis

XVIII

Page 14: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Rheumatoid factor ( RF) :Antibodi yang ditujukankepada determinan antigenik

Subcortical iTerletak dibawah kortex

Tarsus :Daerah persendian antara kaki dan tungkaibawah

Terapi rPeiayanan yang dilakukan untuk orang sakit

Tophus :Deposit natrium urat yang berkapur yangteijadi pada penyakit pirai; bentuk tophi paling soringmengelilingi sendi-sendi pada kartiiago, tulang, bursa,dan jaringan subkutan, dan pada telinga luar,menghasilkan respons peradangan kronik terhadapbenda asing.

Treatment rPengelolaan dan perawatan pasiendengan tujuan memberantas penyakit atau gangguan

Sekresi :Proses penguraian suatu produk spesifikkarena aktivitas kelenjar; aktivitas ini dapat berupamemisahkan zat spesifik dalam darah ataupenguraian zat kimia baru.

Xanthoma :Tumoryang mengandung sel-sel berbusayang berisi leka, merupakan histiosit yangmengandung material lipid sitoplasm

Xanthomatosls : Suatu keadaan yang ditandaiadanya xanthoma

XIX

Page 15: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut Arthritis Foundation 2006, jumlah penderita

arthritis atau gangguan sendi kronis lain di Amerika

Serikat terus menunjukkan peningkatanJ Padatahun 1990 terdapat 37,9 juta penderita dari

sebeiumnya 35 juta pada tahun 1985. Data tahun

1998 memperlihatkan hampir 43 juta atau 1 dari 6

orang di Amerika menderita gangguan sendi, dan

pada tahun 2005 jumlah penderita arthritis sudah

menoapai 66 juta atau hampir 1 dari 3 orang

menderita gangguan sendi, dengan 42,7 juta

diantaranya telah terdiagnosis sebagai arthritis dan

23,2 juta sisanya adalah penderita dengan keluhan

nyeri sendi kronis.

Arthritis merupakan satu dari berbagai masalah

penyakit kronis yang umum dan menjadi penyebab

kedua disability setelah penyakit jantung pada

orang Amerika usia diatas 15 tahun; 7 juta

diantaranya mengalami hambatan aktivitas sehari-

hari, berjalan, berpakaian, mandi dan sebagainya.

Jumlah kunjungan ke dokter mengalami

Page 16: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

peningkatan hingga 39 juta kunjungan, dansetengah juta diantaranya memerlukan perawatan

di rumah sakit. Untuk keperluan pengobatan

arthritis, Amerika menghabiskan biaya US$ 86,2

miiyard per tahun.

Arthritis mengenai semua umur termasuk 300.000anak-anak. Baby boomers (kelahiran 1946-1964)

mempunyai risiko tinggi dan lebih dari separuhnyatelah terkena arthritis sebelum usia 65 tahun.

Arthritis lebih banyak menyerang wanita daripada

pria. Wanita didiagnosis arthritis sebanyak 25,9juta orang, sedangkan pria 16,8 juta orang.

Diharapkan apoteker dapat berperan dalammengidentifikasi pasien arthritis dengan melakukankonseling. Apoteker dapat mengarahkan pasien

ke dokter dan memberikan konseling bagaimana

melakukan terapi non farmakologis (mengubah

gaya hidup, diet, mengurangi berat badan,melakukan aktivitas fisik) dan cara minum obat

yang benar.

Page 17: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

1.2. Tujuan

Tujuan umum:

Sebagai acuan bagi Apoteker dalam rangkamenjalankan praktek Pharmaceutical Care (Asuhankefarmaslan).

Tujuan khusus:

Meningkatkan kemampuan Apoteker dalammembantu terapl osteoarthritis dan arthritis gout.

Page 18: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

BAB II

PENGENALAN PENYAKIT ARTRITIS

Artritis adalah istilah umum bagi peradangan (inflamasi)dan pembengkakan di daerah persendian. Terdapatlebih darl 100 macam penyakit yang mempengaruhidaerah sekitar sendi. Yang paling banyak adalahOsteoartritis (OA), artritis gout (pirai), artritis reumatoid(AR), fibromialgia. Gejala klinis yang sering adalah rasasakit, ngilu, kaku, atau bengkak di sekitar sendi^Artritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh;menyebabkan rasa s^, kehilangan kemampuan bergerakdan terkadang bengkak. Beberapa tipe artritis 1:

• Osteoartritis (OA)

o Merupakan penyakit sendi degeneratif yangprogresif di mana kartilago yang melindungiujung tulang mulai rusak, disertai perubahanreaktif pada tepi sendi & tulang subkhendralyang menimbulkan rasa sakit dan hilangnyakemampuan gerak.

o Insidensi dan prevalensi OA berbeda-bedaantar negara. Penyakit ini merupakan jenisarthritis yang paling sering terjadi yangmengenai mereka diusia lanjut atau usiadewasa.

• Artritis gout (piral)

o Artritis jenis ini lebih sering menyerang laki-laki.

o Biasanya sebagai akibat dari kerusakan sistimkimia tubuh. Kondisi ini paling serinqmenyerang sendi kecil, terutama ibu jari

Page 19: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

kaki. Arthritis gout hampir selalu dapatdikendalikan oieh obat dan pengelolaan diet.

Artritis Reumatoid (AR)

o Merupakan penyakit autoimun, di mana pelapissendi mengalami peradangan sebagai bagiandari aktivitas sistem imun tubuh.

o Artritis reumatoici adaiah tipe artritis yang palingparah dan dapat menyebabkan cacat,kebanyakan menyerang perempuan, tigasampai empat kali yang dialami laki-laki.^

Ankylosing spondilHis

0 Tlpe artritis yang menyerang tulang belakang.Sebagai akibat peradangan, ruas tulang daripunggung tampak tumbuh menyatu.

Juvenile artritis (artritis pada anak-anak)

o Istilah umum bagi semua tipe artritis yangmenyerang anak-anak. Anak-anak dapatterkena juvenile Reumatoid Osteoartritis ataulupus anak, ankylosing spondylitis atau tipelain dari artritis.

Systemic Lupus Erythematosus (lupus)

o Penyakit yang dapat menyebabkan radangdan merusak sendi serta jaringan penyambung(connective tissue) seluruh tubuh secaraserius.

Page 20: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Schleroderma

0 Penyakit yang menyerang jaringanpenyambung pada seluruh tubuh yangmenyebabkan penebalan dan pengerasan kulit

Fibromyalgia

0 Rasa sakit yang menyebar menyerang padaotot-otot dan menjalar ke tulang. Kebanyakanmenyerang perempuan.

Page 21: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

BAB III

OSTEOARTHRITIS

3.1. EPIDEMIOLOGI

Insidensi dan prevalensi Osteoarthritis (OA) bervariasipada masing-masing negara, tetapi data pada berbagainegara menunjukkan, bahwa arthritis jenis ini adalahyang paling banyak ditemui, terutama pada kelompokusia dewasa dan usia lanjut ̂ Prevaiensinya meningkatsesuai pertambahan usia. Data radiografi menunjukkanbahwa OA terjadi pada sebagian besar usia lebih dari65 tahun, dan pada hampir setlap orang pada usia 75tahun.2 OA ditandai dengan nyeri dan kaku pada sendi,serta adanya hendaya keterbatasan gerakan.^

3.1.1 .Prevalensi

Berdasarkan data prevalensi dari National Centers forHealth Statistics, diperklrakan 15.8 juta (12%) orangdewasa antara 25-74 tahun mempunyai keluhan sesuaiOA. Prevalensi dan tingkat keparahan OA berbeda-bedaantara rentang usia dewasa dan usia lanjut.^ Sebagaigambaran, 20% pasien dibawah 45 tahun mengalamiOA tangan dan hanya 8,5% terjadi pada usia 75-79tahun. Sebaliknya, OA lutut terjadi <0.1% pada kelompokusia 25-34 tahun, tetapi terjadi 10-20% pada kelompok65-74 tahun. OA lutut moderat sampai berat dialami33% pasien usia 65-74 tahun dan OA panggul moderatsampai berat dialami oleh 50% pasien dengan rentangusia yang sama.

Page 22: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

The National Arthritis Data Work Group denganmenggunakan The First Nationai Heaith and NutritionalExamination Survey (HANES I) dan data lainmeramalkan, bahwa pada tahun 2020 diperkirakan18,2% masyarakat Amerika akan menderita OA.

Perempuan di Amerika ternyata lebih sering terkenaOA; perempuan tua mempunyai kemungkinan terkenaOA lutut dan tangan dua kali lipat daripada laki-laki. OAlutut menyerang perempuan kulit hitam dua kali lipatdibanding kulit putih. OApanggul lebih sering menyerangKaukasia dibanding ras China, East Indian, dan Indian.^Data di Indonesia, diketahui sekitar 56,7% pasien dipoliklinik Rheumatologi RSUPN Dr. CiptoMangunkusumo, Jakarta didiagnosis menderita salahsatu jenis OA.

3.1.2. Insidensi

Insidensi OA panggul dan lutut mendekati 200 per100.000 orang per tahun. Insidensi OA panggul lebihbanyak pada perempuan dibandingkan laki-laki,sedangkan insidensi OA lutut antara perempuan danlaki-laki sama. Pada laki-laki insidensi OA lutut danpanggul meningkat sesuai dengan pertambahan umur,tetapi pada perempuan tidak berubah. Berdasarkan datatersebut, diramalkan tiap tahun di Amerika akan terjadiinsidensi setengah juta kasus gejala OA idiopatik padapopulasi kulit putih.^

3.2.ETIOLOGI

Terdapat beberapa teori tentang etiologi penyakit OA,akan tetapi masih tetap menjadi perdebatan. Beberapa

8

Page 23: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

faktor risiko yang berperan dalam kejadlan OAdiantaranya adalah kadar estrogen rendah, kadar Insulin-like growth factor 1 (IGF-I) rendah, usia, obesitas, jeniskelamin wanita, ras, genetiK aktifitas fisikyang melibatkansendi yang bersangkutan, trauma, tindakan bedahorthop^ikseperti menisektomi, kepadatan massatulang,merokok, endothelial cell stimulating factor 6an diaisetesmellitus.

Usia dan jenis kelamin wanita merupakan faktor risikoutama terjadinya OA, terutama pada lutut. The FirstNational Health and Nutritional Examination Survey(MANES I) di Inggris memperlihatkan, bahwa obesitas,ras, dan pekerjaan mempunyai korelasi terhadapterjadinya OA lutut.

Framingham dan kawan-kawan secara tidak sengajamenemukan efek protektif merokok terhadap kejadianOA lutut. Temuan tersebut ternyata tetap konsistenmeskipun telah dilakukan penyesuaian terhadap usia,jenis kelamin, berat badan, derajat keparahan penyakit,rlwayat trauma atau operasi lutut, olah raga, tingkataktifitas fisik, konsumsi alkohol ataupun kopi.Sedangkan penelitian Cooper 0 memperlihatkan, bahwaaktifitas fisik yang berulang-ulang atau beberapa jenispekerjaan tertentu akan menimbulkan proses OA padalutut.

Secara garis besar terdapat dua hal yang berperandalam proses patogenesis OA, yaltu biomechanical danbiochemical insults. Kedua proses tersebutmengakibatkan terpicunya berbagal proses reaksi

Page 24: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

enzimatik seperti dikeluarkannya enzim proteolitik ataukolagenolitik oleh khondrosit yang dapat menghancurkanmatriks rawan sendi. Dengan perkataan lain,etiopatogenesis OA maslh beium jelas apakah karenakeausan send! akibat proses penuaan ataupun prosesdegeneratif, atau peran faktor lain seperti proses inflaniasikronik ?

Meski berlainan proses kejadian OApada sendi penumpuberat badan atau bukan, nyatanya ada kesamaan akibatyang ditimbulkannya, yakni kerusakan rawan sendi.Dasar utama konsep degenerasi pada patogenesis OAadalah proses wear and tear, yaitu kerusakan sendiyang diikuti perbaikan sebagai respons tulangsubkhondral yang tampak berupa pembentukan osteofitatau spur. Konsep ini umumnya dikaitkan dengan faktorrisiko usia dan beban biomekanik pada sendi tanpamengabaikan proses inflamasi yang terjadi secarabersamaan. Teoritis, proses perbaikan tersebut dapatdideteksi melalui pengukuran 2,6-dimethyldifuro-8-pymne(DDP) yang merupakan petanda mutakhir degradasirawan sendi. Selain itu, tampak peningkatan granufocytemacrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) yangberperan pada metabolisme khondrosit. Sedangkanefusi yang terjadi pada beberapa kasus OA berkaitandengan peran sinovium yang berfungsi dalam sintesiscairan sendi.

Perbedaan lain yang ditunjukkan konsep degenerasiadalah dalam hal mengatasi nyeri pada OA. Baikterapinon-farmakologik seperti terapi fisik dengan pemanasanatau terapi latihan, maupun pemberian obat-obatan

10

Page 25: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

(analgetik atau NSAIDs) secara sendiri-sendiri ataupunkombinasi seringkaii sudah mencukupi untuk mengatasirasa nyeri. Sebaliknya, apabiia proses inflamasi menjadidasar patogenesis OA, tentu respons terhadap analgetikseperti paracetamol tidak akan sebaik NSAIDs. Nyatanyameski tanda-tanda Inflamasi jelas terllhat, tetapl tIdaksemua NSAIDs memberlkan respons yang balk dalammengatasi rasa nyeri pada OA tersebut.

Dl sisl lain, konsep Inflamasi pada patogenesis OAdidasarl oleh banyaknya buktl respons Inflamatif balkakut ataupun kronlk. Salah satu petanda responsInflamasi akut adalah penlngkatan C-reactive protein(GRP). Penlngkatan jumlah lekosit dalam calran sendl,kadar protein rendah dan buruknya viskosltas, sertaadanya sebukan sel radang pada sinovlum merupakanbuktl kuat yang menunjang teorl Inflamasi padapatogenesis OA. Selanjutnya, Inflamasi akan memlcurangkalan enzlmatik seperti penlngkatan enzimmetaloproteinase (MMP), kolagenase yang dllnduksllnterleukln-1 (IL-1) yang kelak mengaklbatkan kerusakanrawan sendl. Produksl IL-1 diplcu oleh tumornecrotizingfactor- a (TNF-a) yang dapat merusak matrlks danmenghambat sintesis matrlks.

Beberapa tipe OA antara lain ;- OA Inflamatif; mempunyal manlfestasi Inflamasi yang

sangat menonjol, seringkaii dijumpal efusi sendl.- OA nodal; yaltu suatu bentuk OA yang disertal nodus-

nodus.

- DISH (diffuse idiopathic skeletal hyperosthosis)\varlans darl OA.

- OA sekunder; yaknl OA yang terkalt penyakit lalnnya.

11

Page 26: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.2.1. FaMor Risiko

Obesitas

OA panggul, lutut, dan tangan sering dihubungkandengan peningkatan berat badan. Obesitas merupakanpenyebab yang mengawali OA, bukan sebaliknya bahwaobesitas disebabkan immobilitas akibat rasa sakit karenaOA.2 Pembebanan lutut dan panggul dapatmenyebabkan kerusakan kartilago, kegagalan ligamendan dukungan struktural lain. Setiap penambahan berat+1/2 kg, tekanan total pada satu lutut meningkat sebesar+1 -11/2 kg.^ Setiap penambahan 1 kg meningkatkanrisiko terjadinya OA sebesar 10%. Bagi orang yangobes, setiap penurunan berat walau hanya 5 kg akanmengurangi fakor risiko OA di kemudian hari sebesar50% .2

Okupasi, olahraga, trauma

Hubungan antara okupasi dengan risiko terserang OAtergantung dari tipe dan intensitas aktivitas fisiknya.Aktivitas dengan gerakan berulang atau cedera akanmeningkatkan risiko terjadinya OA. Aktivitas fisik dengantekanan beoilang pada tangan atau tubuh bagian bawahakan meningkatkan risiko OA pada sendi yang terkenatekanan. Yang menarik adalah pada pelari jarak jauhmempunyai risiko terjadinya OA tidak lebih besar.Umur pada saat cedera akan mempengaruhi peningkatanrisiko OA. Cedera ligamen pada manula cenderungmenyebabkan OA berkembang lebih cepat dibandingorang muda dengan cedera yang sama.2

12

Page 27: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Genetik

Faktor keturunan mempunyai peran terhadap tetjadinyaOA.^ SinovHis yang terjadi acapkali dihubungkan denganadanya mutasi genetik, yaltu gen Ank. Gen tersebutberkaitan dengan penlngkatan pirofosfat Intraselularduakali lipat, dimana deposit pirofosfat diyakini dapatmenyebabkan sinovitis.Pengaruh faktor genetik mempunyai kontribusi sekitar50% terhadap risiko terjadinya OAtangan dan panggul,dan sebagian kecil OA lutut.^

Nutrisi

Fakta menunjukkan bahwa paparan terhadap oksidanbebas secara terus menerus dalam jangka waktu lamaberkontribusi terhadap tierkembangnya penyakit yangberkaitan dengan penuaan (penyakit degeneratif),termasuk OA. Karena antioksidan dapat memberikanperlindungan terhadap kerusakan jaringan, maka asupantinggi dari antioksidan dipostulasikan dapat melindungipasien terhadap OA.^

Metabolisme normal dari tulang tergantung pada adanyavitamin D. Kadar vitamin D yang rendah di jaringandapat mengganggu kemampuan tulang untuk meresponssecara optimal proses terjadinya OA dan akanmempengaruhi perkembangannya. KemungkinanVitamin D mempunyai efek langsung terhadap kondrositdi kartilago yang mengalami OA, yang terbuktimembentuk kembali reseptor vitamin

13

Page 28: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Hormonal ̂

Pada kartilago terdapat reseptor estrogen, dan estrogenmempengaruhi banyak penyakit inflamasi denganmerubah pergantian sel, metaboiisme, dan pelepasansitokin. Perempuan perimenopause rupanya lebihcenderung menderita arthritis infiamatorik. Ini memberikesan bahwa estrogen berperan dalam osteoarthritis.Tampaknya perempuan yang mendapat estrogenleplacenient therapy mempunym kemungkinan menderitaosteoarhtritis lebih kecil daripada yang tidak, tetapi studiestrogen dan osteoarthritis pada binatang memberikanhasii yang bertentangan.

Berdasarkan Panel on Exercise and Osteoarthritis,Exercise Prescription for Older Adults with OsteoarthritisPain; The American Geriatrics Society.^

Dapat dinibah Potensial dapat dirubah Tidak dapat dirubah

Kegemukan/

obesitas

Trauma Umur

Ketemahan otot Berkurangnya

proprioception

Jenis kelamin

Aktifitas fisik

yang berat

Biomekanik send! yang

sudah jelek (mis.

kelemahan sendi/laxity)

Keturunan

Tidak aktif Kongenital

Tabel 1 Faktor Risiko untuk OA

14

Page 29: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.2.2. Hubungan antara Osteoarthritis denganOsteoporosis

Terdapat hubungan terbalik antara osteoarthritis danosteoporosis. Pada penderita OA, perempuan maupunlaki-laki mengalami peningkatan kepadatan mineraltulang pada beberapa tempat di tulang kerangka.Hubungan tersebut timbul karena kondisi kedua penyakitdiatas sama-sama dipengaruhi oleh berat badan. Dranggemuk mempunyai densitas tulang yang lebih tinggi,tetapi juga meningkatkan risiko terjadinya OA. Walaupunpasien OA umumnya berisiko rendah terhadaposteoporosis, mereka tidak terlindungi dari retak tulang.Pasien OAtubuhnya tidak stabil dan cenderung mudahjatuh. Dengan demikian meskipun kepadatan tulangnyacukup tinggi, risiko terjadinya fraktur sama dengan pasienosteoporosis.2

3.3. PATGFISIGLGGI

Osteoarthritis adalah penyakit sendi yang paling seringmengenai rawan kartilago. Kartilago merupakan jaringanlicin yang membungkus ujung-ujung tulang persendian.Kartilago yang sehat memungkinkan tulang-tulangmenggelincir sempuma satu sama lain. Selain itu kartilagodapat menyerap renjatan (shock) dari gerakan fisik.

Yang terjadi pada penderita OA iaiah sobek dan ausnyalapisan permukaan kartilago. Akibatnya tulang-tulangsaling bergesekan, menyebabkan rasa sakit, bengkak,dan sendi dapat kehilangan kemampuan bergerak. Lamakelamaan sendi akan kehilangan bentuk normalnya.

15

Page 30: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

dan osteofit dapattumbuh di ujung persendian ̂ Sedikitdari tulang atau kartilago dapat pecah dan mengapungdi dalam ruang persendlan. Akibatnya rasa sakitbertambah, bahkan dapat memperburuk keadaan ̂

ManifestasI kllnik yang timbul adalah penderltaosteoarthrltis akan merasakan sakit di persendian danmemlliki keterbatasan gerak. Tidak seperti arthritis yanglain, OA hanya mempengaruhi persendian dan tidakmempengaruhi organ lain. Sebagai contoh ArthritisRheumatoid dapat mempengaruhi organ lain selainsendi^.

Kurangnya aktifitas fisik dikenai sebagai faktor risikountuk banyak penyakit pada populasi manula danpeningkatan aktifitas fisik pada pasien OA akanmenurunkan morbiditas dan mortalitas.^

Bukti klinik menunjukkan bahwa kelemahan ototkuadrisep merupakan faktor risiko terjadinya OA lututyang dapat berakibat inaktivitas. Dan inaktivitasmeningkatkan morbiditas yang berkaitan denganbeberapa penyakit kronis seperti diabetes meiitus,penyakit cerebrovascular, penyakit jantung koroner,gagal jantung kongestif, depresi, osteoporosis dan jugaobesltas.^

Penatalaksanaan komprehensif pada OA harusmelibatkan intervensi nonfarmakoiogikyang dikombinasidengan obat-obat analgesik dan NSAIDs. Meskipuntersedia obat-obat yang cukup, tetapi sebaiknya tidak

16

Page 31: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

digunakan tersendiri sebagai terapi primer melainkandipakai bersama dengan tindakan nonfarmakologlk.^

3.3.1. Klasifikasi OA

Primer (Idlopatik) OATipe paling umum,tanpa penyebabyang jelasLokalisasi OA Mempengaruhi satu atau

dua sendi

General OA Mempengaruhi tiga ataulebih sendi

Erosif OA Menggambarkan adanya erosidan tanda proliferasi diproksimal dan distal sendiinterfarangeal tangan

Sekunder OAPenyebab diketahui

Trauma (akut /kronis)Gangguan sendiGangguan metabolik yangsistemik atau gangguanendokrin dan beberapagangguan yang lain

Data dari Felson et a dan Mankin et al

Tabel 2 Klasifikasi OA^

Memahami fisiologi artikular kartilago melampaui teoriwear-and-tear^. Teori-teori terdahulu terkesan bahwapada sendi yang mengalami OA, kartilago tererosi secarapasif. Padahal kenyataannya adalah tetjadi peningkatanaktivitas metabolik yang tampak sebagai suatu respons

17

Page 32: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

perbaikan akibat perusakan sendi yang sedangberlangsung.2 Perubahan pada sendi OA merefleksikanproses kompensasi untuk memeiihara fungsi send! dalammenghadapi perusakan.

Patogenesis OAtidak hanya melibatkan faktor-faktorgaya biomekanis, tetapi juga Inflamasi, bioklmia, danimunologi. Untuk memahami patofisiologi OA, perlumengenali sendi yang normal.^

3.3.2 Dasar Osteoartritis: Persendian dan Bagiannya

Fungsi Sendi^

Jo^t capsule

Tendons

Synowal

CedSaoeBone

Synovlal fluid

bi k healiby joinc. ihc «nd» of bums ve «ooasod io auoeib cvtiU^.togeihot, ihcy kn prrxecied by ajoint c^ule lined wtb & syriovulmembaae thai pnjcttces nynoviaJ fluid. The capsule and fcuM pratedthe cftflilage. muKlcs, and ci

AMimisMlftlVttS

SynoviaJ membrane

Tendons

Bone

In fluid

Wib osteewihmit. die canilaic becocnes wore away. Spon pow oolfrom the edit cd ihc bone. attJ tynovial fluid iDcreaaes. Alt^edier.tbejoiiM fett idff and tore.

Gambar 1 Sendi

18

Page 33: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Sendi adalah bagian dari tiibuh di mana dua tulang atauiebih bersatu dalam suatu kootdinasi antara otot, tendon,ligamen, cartilage. Otot diikat pada tulang dengan tendon(jaringan yang fleksibel, seperti tali berserabut): Ototmenciptakan gerakan pada sendi, dan juga membantumenstabilkan sendi. Cartilage artikular yang licinmenyelubungi tulang di sendi dan membantu gerakanyang bebas gesekan, sedangkan penutup kartilagomembantu meredam hentakan. Seluruh sendi dikelilingioleh sarung yang kuat dari bahan berserat dinamakankapsul sendi. Lapisan sinovial dari kapsul sendimengeluarkan cairan sangat sedikit, yang berfungsisebagai lubrikan sendi. Selain itu beberapa sendi (sepertibahu dan lutut) mempunyai kantong bursa (bursae),kantung kecil berisi cairan yang berfungsi sebagaibantalan sendi dan mengurangi gesekan. ̂

Tubuh manusia mempunyai berbagai macam sendi, dari"engsel" yang sederhana seperti siku sampai yangsangat kompleks seperti panggul dan bahu. yang dapatdigerakkan ke segala arah. Selain itu beberapa sendihstrus mampu menahan beban dan tekanan yang besar;lutut, contohnya, hams menopang berat selumh tubuh.Selanjutnya, tekanan pada lutut berlipat ganda saat kitaberlari,*naiktangga, atiau beijalan pada permukaan yangtidak rata.® Sendi terdiri dari:

• Kartilago:

0 Lapisan yang keras tetapi licin, terdapatpada ujung setiap tulang.®

o Kartilago mempuny^ sifat viskoelastis yangmemberikan lubrikasi pada gerakan.

19

Page 34: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

meredam hentakan pada gerakan cepatdan pendukung beban. Fungsi utamakartilago:

• Memungkinkan bergerak dalam rentanggerakan yang dibutuhkan

• Mendistribusikan beban kesemua

jaringan sendi, dengan demikianmencegah kemsakan

• Menstabiikan sendi selama digunakan ̂

o Kartilago adalah avaskular, aneural, danalimpatik. Karena kartilago avaskular, makachondrocytes diberi nutrisi oleh cairansinovial. Dengan adanya gerakan siklis danpembebanan sendi, nutrisi mengalir kedalam kartilago, sedangkan imobiliasi, akanmengurangi suplai nutrisi. Kartilago mudahdikompresi, akan kehilangan tinggi normalsebanyak 40% apabila diberi beban.Kompresi meningkat pada area kontak danmeneruskan tekanan lebih merata ke

tulang, tendon, ligamen dan otot.^

o Kartilago terdiri dari 65-80% air. Komponenlain yang membangun jaringan kartilagoadalah : kolagen, proteoglikan, kondrosit^

• Kolagen

Protein berserabut. Kolagen juga merupakanunsur dari kulit, tendon, tulahg dan jaringanpenyambung lainnya^.

20

Page 35: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

• Proteoglikan

KombinasI darl protein dan gula. Untaianproteoglikan dan kolagen membentuk anyamanseperti jaringan jala. Hal ini memungkinkankartilago untuk meientur dan menyeraphentakan fisik .3

Proteoglikan berkombinasi dengan molekulhialuronat di dalam agregat yang hidrofilik dananionic, yang menjaga kandungan air yangtetap tinggi di dalam kartilago^

• Kondrosit

Sel yang ada di seluruh kartilago. Memeliharakartilago tetap sehat dan tumbuh.3, Kondrositmengendalik^n kartilago secara terns menerusdengan meremodel secara biokimia danstruktur.3 Kadang chondrocytes melepaskanenzim yang merusak kolagen dan protein lain.Peneliti sedang mempelajari hal ini lebihmendalam^.

• Kapsul Sendi

Kantung membran yang liat yang mengikatsemua tulang dan bagian persendian lalnnyamenjadi satu.3

• SInovium

Membran tipis di dalam kapsul sendi^

21

Page 36: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

• Cairan Sinovial

Cairan lubrikasi sendi yang menjaga agarkartilago tetap licin dan sehat. ̂

• Ligamen, tendon, dan otot: ̂

0 Jaringan yang menjaga tulang agar stabil,dan memungkinkan persendian menekukdan bergerak.

o Ligamen sifatnya liat, jaringan seperti taliyang menghubungkan tulang satu denganlainnya.

0 Tendon liat, seperti tali berserabut yangmenghubungkan otot dengan tulang.

0 Otot adalah ikatan dari sel-sel khusus yangbila distimulasi saraf akan berkontraksimenghasilkan gerakan.

3.3.3. Perubahan Patologi

Kartilago sendi biasanya iicin, mengkiiat, dan basah;pada sendi sehat, kartilago melindungi permukaan yangbergerak satu sama lain dengan gesekan sekeciimungkin, seperti "geias dengan geias". Kartilago biasanyamenyerap nutrisi dan cairan seperti spons, dan ini dapatmempertahankan kartilago tetap sehat dan licin.PadaOA, kartilago tidak mendapatkan nutrisi dan cairan yangdibutuhkan. Lama keiamaan kartilago dapat mengeringdan retak, bukannya membuat gerakan halus sepeti"geias pada geias ", kartilago yang kasar bergerak

22

Page 37: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

seperti kertas amplas dengan kertas amplas lain. Padakasus yang ekstrim hablsnya kartllago menyebabkkanterjadinya kontak antara tuiang dengan tulang. ® Rasasakit pada OAtidak ada hubungannya dengan rusaknyakartilago tetapi timbul karena aktivasi dari nociceptiveujung-ujung saraf di dalam sendi oleh iritan mekanisataupun kimiawi. Nyeri pada OA dapat karenapenggelembungan dari kapsul sinovial oleh peningkatancairan sendi, mikrofaktur, iritasi periosteal, atau kerusakanllgamen, sinovium, atau meniscus.

3.3.4. Baglan tubuh yang sering terkena OA^

Gambar 2 Baglan Tubuh yang terkena OA

23

Page 38: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Osteoartritis sering teijadi di ujung jari tangan, ibu jari,leher, punggung bawah, lutut dan panggul

3.4. MANiFESTASIKUNIKOA

Umur

Biasanya manula.^

Gender:

Umur <45 lebih banyak laki-laki 2

Umur >45 lebh banyak perempuan. 2

SImtom

a. Rasanyeri,

• dalam, ngilu

• sakit kalau digerakkan

b. Kaku pada sendi yang terkena

• sembuh bila digerakkan, kambuh dengandlistlrahatkan (fenomena gelling)

• biasanya < 30 menit iamanya

• Sering dipengaruhi oieh cuaca

• Gerakan sendi yang terbatas

• Dapat mengakibatkan keterbatasan aktivitassehari-hari. 2

c. Ketidak stabilan pada sendi penyangga beban

24

Page 39: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Tanda, riwayat, pemeriksaan fisik

a. Monoartikular atau oligoartikular

• asimetrik

b. Tangan

• Sendi distal Interfalangeal

Hebeiden's nodes (osteofit atau pembesarantulang)2. Muncul kenop-kenop keel! dl ujungatau dl tengah send! jarl tangan, atau dlujung sendl Ibu jarl (heberden's nodes) jarltangan dapat membesar, sakit, kaku dankebal. Kenop serupa dapat timbul dl sendltengan dari jarl ̂

• Sendl proksimal Interfalangeal

I. Bouchard's nodes (osteofit) ̂

II. Dasar darl Ibu jarl juga dapat terkena0A3.

III. Kadang kenop Inl berwarna merah,hangat, bengkak, dan nyerl, blasanyaakibat darl trauma^

• Sendl pertama carpometacarpal

Osteofit memberlkan kesan kellhatannyatangan bentuknya persegl^.

• Osteoartritis dl jarl tangan adalah tipe yangpenyebabnya kemungklnan karena faktorturunan^.

25

Page 40: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

• Penderita perempuan lebih banyak (10 kali)dibanding laki-laki. terutama muncul setelahmenopause^.

• OA dl tangan dapat dibantu dengan obat,bidai atau dengan pemanasan^

c. Lutut

Lutut adalah send! utama penahan beratbadan. Sebab Itu lutut paling sering terkenaOA. SImtomnya: kaku, bengkak, sakit,krepltus^, mengaklbatkan kesulltan untukberjalan, menaiki tangga, bangkit dan dudukdan Iain-Iain^.

Blla tidak diobati, OA dl lutut dapatmengaklbatkan cacat^.

Obat, penurunan berat badan, olahraga, danalat penyangga dapat mengurangi rasasaklt. 3

Pada kondlsl yang parah, dapat dllakukanbedah lutut^.

d. Panggul. 2

Yang terasa saklt selangkangan, panggul,pantat, saklt pada saat aktlvltas menyanggabeban^

Kaku, terutama sesudah istlrahat^

Qerakan sendl terbatas. ̂

Penyangga sepertl tongkat, walkers, dapat

26

Page 41: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

mengurangi tekanan di panggul. ̂

• Obat, penyangga, olahraga dapat membantumengurangi rasa sakit dan meningkatkangerakan. 3

• Pada kondisi yang parah, dapat dllakukanbedah pangguP

e. Tulang Belakang. ̂

• Yang paling soring terkena adalah tulangbelakang L3 dan L4.

i. Kaku dan nyeri di leher atau tulangbelakang bagian bawah dapatdisebabkan karena OAdi tulang belakang

ii. Lemas atau kebal di lengan, kaki

iii. Beberapa orang merasa lebih nyamanbila tidur di kasur yang keras atau dudukdengan memakai bantal penyangga

iv. Disamping nyeri, keterbatasan gerak,kompresi akar saraf potensi untukkomplikasi ̂

f. Kaki. 2

• Terutama sendi metatasofalangeal

g. Observasi pada pemeriksaan sendi. 2

• Proliferasi tulang kadang-kadang radangsinovium

• Peka akan sentuhan

27

Page 42: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

• Krepitus

• Atrofiotot

• Keterbatasan gerak pasif maupun aktif

• Perubahan bentuk

h. Evaluasi radiologi. ̂

• Awal OA ringan

Sering belum terlihat perubahan gambarradiologi

• OAmoderat

i. Jarak sendi menyempit

ii. Osteofit marginal

• OAlanjut

i. Sendi bengkok

ii. Efusi

i. Cairan sinovial. ̂

• Sangatkental

• Leukositosis ringan (<2000 Sel/mm)

j. Nilai laboratorium. ̂

• Tidak ada test yang spesifik

• Laju endap darah normal

Bila terdapat beberapa sendi yang dikeiuhkan atau adasimtom sistemik , maka harus dipertimbangkan

28

Page 43: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

kemungkinan-kemungkinan bentuk artritis lain ataupenyakit jaringan penyambung. Nyeri karena bursitis,tendinitis atau nyeri otot akan membuat diagnosis lebihsulit. 2.

3.5. DIAGNOSIS

Diagnosis OAsedeitiana dikerjakan dengan sejarahpengobatan pasien.pemeriksaan fisik, temuanradiologi. 2

Sasaran Diagnosis:. 2

• Membedakan Antara Artritis Primer dan

Sekunder

• Menegaskan sendi yang mana yang terkena,keparahannya dan respon terhadap terapisebelumnya, menjadi dasar pengobatanselanjutnya.

3.6. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan OA primer bervariasi dantergantung sendi mana yang terkena. Bila yangterkena adalah sendi penyangga beban atau tulangbelakang maka kemungkinan terjadi morbiditasdan cacat. Pada OA sekunder, Prognosis tergantungpenyebabnya. Pengobatan OA dilakukan denganmenghilangkan rasa nyeri atau mencegahperkembangan penyakit, tetapi tidak dapatmengembalikan kerusakan yang sudah ada padakartilago artikular 2.

29

Page 44: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.7. TERAPI

Penatalaksanaan pasien OAdimulai dengan dasardiagnosis dari anamnesis yang cermat,pemeriksaan fisik, temuan radiografi, penilaiansendi yang terkena. Pengobatan harusdirencanakan sesuai kebutuhan individual. Tujuanterapi^ adalah

• menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan

• menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi

• membatasi kerusakan fungsi

• mengurangi faktor penyebab

Sasaran penatalaksanaan adalahmempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup

Terapi farmakologis untuk penatalaksanaan rasanyeri, paling efektif bila dikombinasikan denganstrategi terapi non obat Terapi non farmakologisadalah dasar dari rencana asuhan kefarmasianuntuk OA, harus dilaksanakan untuk semua pasiendan dimulai sebelum atau bersama sama dengananalgesik sederhana seperti parasetamol ̂Komunikasi antara pasien, klinisi, dan farmasismerupakan faktor yang panting dalampenatalaksanaan rasa nyeri; hasil terapi terbaikdapat dicapai dengan aliansi pihak-pihak ini.^

Pendekatan secara umum:

Terapi untuk setiap pasien OA tergantung dari

30

Page 45: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

distribusi dan keparahan sendi yang terlibat,penyaklt Iain yang menyertai, obat-obatan lain yangdipakai, dan alergi^

Penatalaksanaan setiap individu dengan OA dimulaidengan edukasi pasien, terapi fisik, penguranganberat badan atau pemakaian alat bantu

3.7.1. Terapi Non Farmakologis untuk OA ̂

Edukasi pasien

c» Terapi Fisik, okupasional, aplikasi dingin/panas

Latihan Fisik

c» Istirahat dan merawat persendian

Penurunan berat badan

c» Bedah (pilihan terakhir)

Akupunktur

c® Biofeedback

c® Cognitive Behavioural Therapy

c® Hipnosis

c® Teknik relaksasi (yoga dan meditasi)

c® dll

31

Page 46: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.7.1.1. Edukasi Pasien

Edukasi pasien, keluarga pasien, teman, adalah bagianintegral dari penatalaksanaan 0A7 Pasien harusdidorong untuk berpartisipasi dalam program-programyang ada misalnya^

• Program edukasi pasien

• Program self-management

• Kelompok pendukung artritis dsb

Dalam studi temyata pasien yang berpartisipasi akanmengalami penurunan rasa nyerl, penurunan frekuensikunjungan ke dokter, peningkatan aktivitas fisik, danpeningkatan kualitas hidup.

Pasien didorong untuk membaca brosur, pamflet, bukupanduan dan melakukan konseling tentang OA yang didapat dari perkumpulan penderita OA, internet dan darimana saja. ̂

Dalam program ini pasien belajar memahami OA :

• Proses penyakit

• Prognosis

• Pilihan terapi

• Perubahan paradigma: bahwa OA dianggapsebagai penyakit yang tidak dapat dihindari,merupakan proses penuaan^

32

Page 47: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Selain Itu belajar mengurangi rasa sakit, latlhan fisikdan relaksasi, komunikasl dengan staf kesehatan, danpemecahan masalah, dapat menghadapi secara fisik,emosi dan mental, mempunyai kendali lebih baikterhadap OA, meningkatkan percaya diri untuk hidupaktif dan mempunyai hidup yang tidak tergantung oranglain 3 Hasil studi menegaskan bahwa konsep peningkatankomunikasi dan edukasi adalah faktor panting untukmengurangi rasa nyeri dan meningkatkan fungsi padapasien OA® , selain itu bahwa program inimenguntungkan untuk jangka panjang. 3

Body, Mind, Spirit

Untuk menjadi sehat dibutuhkan perhatian khusus daritubuh, pikiran dan spiritual. Untuk menjadi sehat jugamembutuhkan sikap mental yang positip. Pasien harusmemutuskan untuk berbuat semaksimal mungkin bilatantangan OA terjadi. Untuk menjadi sehat bukan datangbegitu saja, membutuhkan upaya, setiap hari. Dandengan sikap hidup yang baik, hal ini akan tercapai. 3

3.7,1^. Terapi Fisik & Occupadonai Therapy

Mengurangi rasa sakit dengan cara non farmakologis

Terapi fisik- dengan panas atau dingin dan latlhan fisikakan membantu menjaga dan mengembalikan rentanggerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejangotot. Mandi atau t)erendam air hangat akan mengurangirasa sakit dan kekakuan. 3

33

Page 48: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Efek fisiologi dari suhu adalah relaksasi otot danmengurangi rasa sakit. Walau demikian pemakaianpanas harus dipertimbangkan secara komprehensif bagipasien OA*"®

Penderita ada yang melakukan penyembuhan tanpaobat.

• Handuk hangat, kantung panas {hot packs),atau mandi air hangat, dapat mengurangikekakuan dan rasa sakit. ̂

• Kadang kantung es {cold packs) dibungkushanduk dapat menghilangkan rasa sakit ataumengebalkan bagian yang ngilu. Tanyakankepada dokter atau terapi mana yang lebihcocok bagi pasien.Untuk OA di lutut, pasiendapat memakai sepatu dengan sol tambahanyang empuk untuk meratakan pembagiantekanan akibat berat, dengan demikian akanmengurangi tekanan di lutut. ̂

3.7.1.3. Latihan Fislk

Penelitian menunjukkan bahwa latihan fisik adalahpenyembuhan yang paling baik untuk OA. Olahragadapat meningkatkan suasana hati {mood) dan harapan{outlook), mengurangi rasa sakit, meningkatkanfleksibilitas, memperbaiki jantung dan aliran darah,menjaga berat badan, dan memperbaiki kebugaransecara umum. Olahraga juga tidak mahal, bila dilakukan

34

Page 49: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

dengan benar, tidak ada efek samping. Jumlah dan bentukoiahraga tergantung dari persendian yang terlibat,kestabilan dan apakah sudah pernah dilakukanpembedahan.^

Dengan latihan fisik secara teratur (penguatan, rentanggerakan, isometric, Isotonic, Isoklnetik, postural), kartiiagodapat dipertahankan tetap sehat, mendorong gerakan,dan membantu pengembangan otot dan tendon untukmeredam tekanan dan mencegah kerusakan selanjutnyaakibat OA. Sebailknya Inaktlvitas dan Imoblllsasi walauuntuk perlode pendek akan memperburuk ataumempercepat berkembangnya OA.^

Latihan fisik dan penguatan quadriseps akanmeningkatkan fungsl fisik dan mengurangi kecacatan,rasa sakit, pemakaian anaigesik. Ada panduan dariAmerican Geriatrics Society untuk latihan fisik bagi pasienOA. Lebih dianjurkan latihan fisik isometrik dibandingkandengan isotonik karena isotonik akan memperburuk sendiyang terkena. Latihan fisik harus diajarkan kepada pasiensebelum pasien mempraktekan di rumah. Latihan fisiksebaiknya dilakukan tiga sampai empat kali sehari. Bilaterasa sakit, kurangi pengulangan. ̂

Rujukan kepada terapis fisik atau okupasi sangatdibutuhkan t>agi pasien yang sudah cacat fungsi sendinya.Terapis dapat meniiai kekuatan otot, stabilitas sendi, dandapat merekomendasikan latihan fisik dan metoda untukmelindungi sendi yang terkena, dari tekanan berlebihan.Terapis juga dapat memberikan alat bantu seperti tongkat,bebat, dsb yang dipakai saat latihan fisik maupun kegiatansehari-hari.2

35

Page 50: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Latihan Fisik

• Latihan Fisik Penyembuhan

o Menjaga sendi bekerja sebaik mungkin

• Latihan Fisik Aerobik

0 Meningkatkan kekuatan dan kebugaran, danmengontrol berat badan

Pasien harus belajar melakukan latihan ini secara benar,karena kalau tidak, justru dapat menimbulkan masalah

Contoh latihan fisik:

Latihan untuk menguatkan

• Latihan dengan ban elastik, alat tidak mahal,menambah resistensi

Aktivitas aerobik

• Membuat paru dan peredaran darah lebih baik

Aktivitas rentang gerakan

• Membuat sendi lentur, lemah gemulai

Latihan kegesitan, ketangkasan

• Menjaga kegesitan sehari-hari

Latihan untuk menguatkan leher dan punggung

• Menguatkan tulang beiakang kuat dan lentur^

36

Page 51: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Ada beberapa penyakit yang merupakan kontralndikasiuntuk latihan fisik. Kombinasi aerobik (contoh: beijalan),latihan resistensi (contoh: olah raga beban), danperegangan (contoh: yoga) akan sangat membantupaslen OA®

Mutlak Relatif

Aritmia yang tidak terkontrol Kardiomiopati

Heart Block tingkat tiga Penyakit jantung Vuivular art

Perubahan elektrokardiografbaru

Tekanan darah tidak terkendai

Angina tIdak stabil Penyakit metabolik yang tidakterkendali

Acute myocardial infarction

Tabel 3 Kontralndikasi Untuk Latihan Fisik bagi Pasien OA®

Strengthening

Aerobics/heart and lung health

Range of motion

Pasien OA sebaiknya melakukan beberapa jenis latihanfisik untuk keuntungan yang berbeda.

37

Page 52: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Chair Rise Exercise

This exercise strengthens your legs and makes standingand sitting safer.1. Hinge forward on your hips. Feel the weight on your

toes.

2. Point your feet staight a head and "grip" the floor withyour toes.

3. Keeping your back ctaight, slowly rise from th chair.Keep your hips hinged while you gradually standerect.

4. To sit, stand close to the chair and hinge as you bendyour knees. Let your buttocks lead you to the frontof the chair.

38

Page 53: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

The Rocking Horse Aquatic Exercise

This exercise strengthens your legs and buttocks.

1. In at least waist-high water, position yourself so thatyour left foot is about one foot ahead of your right.

2. Lift arms away from your sides to comfortably maintainbalance.

3. Raise your left leg, with knee bent. Push off with yourright leg, and land on your left foot. When landng,keep your knee slightly bent.

4. Rock back and forth on the right foot (toe up) whilelifting the front knee up.

5. Do several times on one leg, then switch legs. Thearms can be simultanecusly pushing and pulling.

39

Page 54: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Wall Walking ExerciseThis exercise targets theshoulder joint.1. Stand straight and let your toes almost

touch a wall.

2. Keep your stomach on, chin tucked, gazeforward, head straight, and knees slightlybent.

3. Place your hands at waist level with yourpalms facing the wall. Inhale.

4. Keeping your arms straight, use yourfingers to walks both of your arms up thewall as far as you can comfortably go.Exhale as you stretch.

5. Hold for 5-10 second, then walk your armsback down to the starting position.

6. Repeat

■V ExerciseThis stretching exercise is good for maintainingflexiblity and range of motion in the shoulders.1. Sit or stand, using good posture.

Cross your arms so that your thumbs are theopposite hips. Put your hands as you raise armsstraight out in front of you, then up and towardypur back into a narrow "V). (Be sure to raiseyour arms in front of you, not out to the sides)Hold for a count of three

5. Repeat.

Hip HingingThe "hine" tecnique is good for sitting or risingfrom a chair, or when you need to lower yourbody to perform a task or get a closer look atsomething.1. Lokace your hip joint, where your legs meet

the trunk of your body.2. Place your hand as shown. To "hinge",

keep your head up and your back straight.Lead with your chest and slowly bend yourknees, lettong your hip joints act as a hingeto lower your body.

Gambar 3 Contoh Latihan untuk Osteoartritis

40

Page 55: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.7.1.4. Istirahat dan merawat persendian^

Rencana penyembuhan termasuk penjadwalan Istirahat.Pasien harus beiajar mendeteksl tanda-tanda tubuh,dan tahu kapan harus menghentikan atau mempeiiambataktlvitas, untuk mencegah rasa sakit karena aktivjtasberlebihan. Beberapa pasien merasakan teknik relaksasi,pengurangan stres, dan biofeedback sangaX membantu.Beberapa pasien menggunakan tongkat atau bidai untukmelindungi persendian dari tekanan. Bidai atau penahan{braces) memberikan dukungan ekstra pada otot yanglemah. Mereka juga menjaga persendian pada posisiyang benar selama tidur maupun beraktivitas. Bidaihanya dipakai untuk masa terbatas sebab ototmembutuhkan iatihan untuk mencegah kekakuan dankeiemahan. Terapis atau dokter dapat membantumenentukan bidai yang tepat.3

3.7.1.5. Pengendalian Berat Badan

. Kelebihan berat badan meningkatkan bebanbiomekanik pada sendi penyangga berat dan iniadalah prediktor tunggal paling baik darikebutuhan operasi sendi. Pengurangan beratbadan dikaitkan dengan pengurangan simtomdan kecacatan. Walau penurunan hanya 5 ib(2,5Kg) dapat menurunkan tekanan biomekanikpada sendi penyangga beban. Walau intervensidiet untuk yang terstruktur. ̂

Diet yang sehat dan olahraga akan sangatmembantu. ̂

41

Page 56: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Sympathetic OPeoiftrttls

Re-evaluaii ulh 4 mlnggu

RehabilttH dng pendekatin timMcr konprehenitr. Interdislplln)

Reduksl nyerl & perMikanfunfsl

Pasten & edukasl kefuar^amodldkasl faktor rutko <ct

penuninan brt bdn)

Monitor tampal 4-6 butanOorong otk mentngkatkan akttfttas flslk

Subtl madts tarpa kekakuansendl fi mau/mampu

befpanlUpas dini programlallhan Hsik d1 lun^

Sifat kaparahan nyerlinventartsasi kerinakan dslk

Komplefcs tcr medtt atau scndl tdkitabll atau mcmbutuhkan alat

pendukung atau tidak mampu/mtumenglkuti program latlhan fislk dl

<l.e., n sup^Klalatau panas)

Gambar 4 Algoritma Pengobatan Osteoartritis Simpatetik

42

Page 57: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.7.1.6 Pembedahan

• Bagi banyak orang, operas! dapat menghllangkanrasa sakit dan cacat akibat OA. Operas! dilakukanuntuk^:

o Mengamb!! serp!han-serp!han tulang dankart!lago d! send! b!la menyebabkan s!mtommekan!s dar! mengunc! dan buckling.

o Menghaluskan permukaan tulang

o Mereposis! tulang

o Menggant! send!.

Ahl! bedah akan menggant! send! yang sakIt dengansend! art!f!s!al, disebut prostese. Dapat dibuat dar! metalalloy, plastik dengan densltas tlngg!, dan keramlk. Dapatdihubungkan dengan permukaan tulang dengan sejenissemen. Send! art!f!s!al dapat tahan selama 10-15 tahunatau leblh. 10% dari send! art!f!s!al membutuhkan revis!.

Ahl! bedah memlHhkan desain dan komponen prostesesesua! dengan berat paslen, sex, umur, tingkat aktlvltasdan kondls! medls lain.

• Keputusan untuk dibedah tergantung beberapahal. Dokter maupun paslen menganggap tingkatkecacatan, Intensltas rasa sakIt, gangguan dengangaya hidup , umur , dan pekerjaan paslen.

• Saat In!, leblh dar! 80% dar! kasus bedah OAadalah penggantlan send! panggul dan lutut.Setelah operas! dan rehablllsasl, paslen blasanyahllang rasa nyer! dan bengkaknya berkurang ,dan leblh mudah bergerak.

43

Page 58: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

3.7.2. TERAPl FARMAKOLOGIS^Dokter meresepkan obat untuk menghilangkan ataumengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi. Banyakfaktor yang dipertimbangkan dalam memberi obat untukpasien OA• Intensitas rasa sakit

• Efek samping yang potensial darl obat.• Penyakit penyerta

Pasien harus memakai obat secara hati-hati danmenceriterakan semua perubahan yang terjadi padadokter.

Obat-obat dibawah ini yang sering dipakai :

3.7.2.1. Parasetamol

• ACR (American College of Rheumatology)merekomendasikan parasetamol sebagai obatpertama dalam penataiaksanaan nyeri, karenareiatif aman, efikasi, dan harga murah dibandingNSA1D.2

• Penghiiang rasa sakit setara dengan aspirin,naproksen, ibuprofen, dan beberapa NSAID bagibeberapa pasien dengan GA^-^- Walau demikianada beberapa pasien mempunyai respons iebihbaik dengan NSAID^

• Tidak mengurangi peradangan^• Tidak mengiritasi lambung, reiatif Iebih aman,

harga Iebih murah

• Peringatan: pasien dengan penyakit hati, peminum

44

Page 59: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

berat aikohol, dan yang minum pengencer daraiiatau NSAID harus hati-hati minum parasetamoP

• Drug of choice bag! paslen dengan masalah ginjal^

Farmakologi dan mekanisme kerja

Bekerja pada susunan saraf pusat (SSP) untukmenghambat sintesa prostaglandin, (yang berfungsimeningkatkan sensasi rasa nyerl). Dengan cara memblokkerja siklookslgenase pusat. ̂

Parasetamol oral diabsorpsi, mencapai konsentrasipuncak 1-2 jam, diaktivasi dl hat! dengan cara konjugasidengan sulfat atau glukoronid, dan metaboiitnyadiekskresi lewat ginjal. ̂

Efikasi

Parasetamol, penurun rasa sakit ringan sampai sedang,2,6-4g/hari setara dengan aspirin 650mg empat kalisehari, ibuprofen 1200-2400 mg/hari, naproksen750mg/hari, seperti halnya NSAID lain. 2

Efek yang merugikan (Adverse Effect)Parasetamol walaupun aman, tetap ada risiko, terutamabagi individu yang mempunyai risiko sakit hati ataupemakaian overdosis atau konsumsi aikohol, akanmenimbulkan hepatoksisitas, kemungkinan dapat terjadisampai fatal. 2 Kemungkinan juga pada pemakaianjangka panjang akan mengganggu ginjal. 2

45

Page 60: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Interaksi Obat-Obat

Interaksi dengan obat-obat di bawah ini dapatmeningkatkan risiko hepatoksisitas

• Barbiturat, Hidantoin, INH, Karbamazepin,Rifampisin

• Memperpanjang waktu paruh warfarin (pengencerdarah), pantau kadar waktu protrombin^.Pemakaian jangka panjang dengan dosismaksimal parasetamol pada pasien dalampengobatan warfarin dapat meningkatkan efekantikoagulan dari warfarin, sebab Itu membutuhkanpengawasan melekat. ̂

Presipitan Ok^ek DeskripsI

Alkohd Parasetamol

tSetelah makan parasetamoldosIs sedang -berlebihhepatotoksik pada pemoiumalkohol kronis,

Antikotinergik Parasetamol

i

Onset parasetamol tertunda/berkurang sedikit olehantikolinergik, tetapi efekfarmakok)^ tidak terganggusecara slgnlfikan

Penyekat 3(Q-blocker).propranolol

Parasetamol

t

Propranolol menghambatsistem enzim yang bertanggungjawab untuk glukoronidasi danokskfasl parasetamol Sebab Ituefek farmakolo^ kemungkinanmeningkat

Charcoal,

activated

Parasetamol MengurangI absorpsiparasetamol bila diberikanlangsung sesegera mungkin,bila overdosis

Kontrasepsi Parasetamol

tMeningkatkan glukoronidasimeningkatkan plasma

46

Page 61: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

clearance dan penurunanwaktu paruh parasetamol

Probenesid Parasetamol

tProbenesid akanmeningkatkan sedikitefektifitas terapi parasetamol

Parasetamol Lamotrigin Konsentrasi lamotriginmungkin berkurang, efekterapi mungkin berkurangsedikit

Parasetamol Laop diuretik(misal:Furosemid)

t

Efek dari loop diuretikmungkin berkurang sebabparasetamol mungkinmenurunkan ekskresiprostaglandin danmengurangi aktivitas renin

Parasetamol Zidovudin Efek farmakologi darizidofudbi mun^(ki b^utangsebab teijadi peningkatandearence non hepatik ataugtnjal dari zidovudin

Drug Facts dan Comparison, Acetaminophen, WeltersKluwer Health, 2004

label 4 Interaksi Parasetamol

3.7^.2 NSAID (Non Ster<^dal AnV Inflammatory Drug)

Dari penelitian tidak ditemukan ranking efikasi. Doktermenyadari pasien akan memilih berdasarkanpengalaman pribadinya.NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekaninflamasi melalui inhibisi enzim cyclooxygenase (COX).Efek penting dalam mengurangi rasa sakit.NSAID memberikan rasa nyaman bagi banyak orangdengan masalah persendian kronis, tetapi jugamenimbulkan masalah penyakit gastrointestinal yangserius. Contoh NSAID:

47

Page 62: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

NSAID

Nonselective Aspirin Obat bebas

Ibuprofen Obat bebas

Diklofenak

Naproksen

Sulindak

Ketoptofen

indometasin

Tolmetin

Piroksikam

Selective Celecoxib

Valdecoxib

Bagaimana meminimalkan risiko 30

1. Hanya dipakai bila memang

a ACR (American College of R

dibutuhkan

heumatology)merekomendasikan untuk mulai denganparasetamol

b. Bila tidak ada perbaikan, dicoba exercise (sesuaianjuran dokter), fisioterapis, kemungkinan dapatmenghindarkan dari obat

0. Pilihan terakhir memakai NSAID

48

Page 63: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

2. Waspada risiko individual

a. Secara statistik wanita, manula, yang palingberesiko minum NSAID

b. Resiko bertambah dengan lama pengobatan,dosis, dan pemakaian bersamaan steroid, adanyapenyakit gastrointestinal sebelumnya

3. Pakai dosis efektif terendah

a. Pakai dosis terendah dan hanya selamadibutuhkan saja.

b. Menurut penelitian, ibuprofen, diklofenak,naproksen termasuk yang paling aman. Tetapimasih banyak laporan yang bertentangan.

4. Sembuhkan atau cegah tukak.

a. Ada kecenderungan untuk memakai berbagaianti-ulcer bersama dengan NSAID terutama bagiyang beresiko

H2 blocking drugs (ranitidine)

Prostaglandin (misoprostol)

iii. Proton Pump Inhibitor / PPI (omeprazol)

b. Bila ada tukak harus disembuhkan.

Hal yang harus diperhatikan pada pemakaian NSAID

o Semua NSAID bekerja sebagai penghilang rasa sakitdalam dosis rendah, dan menghllangkan peradangandalam dosis tinggi^

49

Page 64: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

0 Pemakaian NSAID memerlukan kewaspadaan bagipasien yang sedang minum anti koagulan,kortikosteroid, 3 mempunyal riwayat penyakitlambung, gagal jantung, hipertensi, asma, gagalginjal, sirosis hati, manula >=65^

o Misoprostol dapat diberikan untuk mengurangimasalah saluran pencemaan

0 COX-2 Inhibitor : Pemakaian harusmempertimbangkan adanya risiko terjadinyakardiovaskuiar trombotik, termasuk non-fatalmiokardial infark dan non-fatal stroke terutama biladipakai dalam dosis tinggiJ

Farmakologi dan Mekanlsme Kerja

Prinsip mekanlsme NSAID sebagai analgetik adalahblokade sintesa prostaglandin melalui hambatancyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), denganmengganggu lingkaran cyclooxygenaseiz

Enzim COX-1 adalah enzim yang terllbat dalam produksiprostaglandin gastroprotective untuk mendorong alirandarah di gastrik dan menghasilkan bikarbonat. COX-1berada secara terus menerus di mukosa gastrik, selvaskular endotelial, platelets, renal collecting tubules,sehingga prostaglandin hasil dari COX-1 jugaberpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah digin]al.2

50

Page 65: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Sebaliknya enzim COX-2 tidak selaiu ada di dalamjaringan, tetapi akan cepat muncui bila dirangsang olehmediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin,interteukin, interferon dan tumor necrosis factor. Blokade

COX-1 (terjadi dengan NSAID nonspeslfik) tidakdiharapkan karena mengakibatkan tukak iambung danmeningkatnya risiko pendarahan karena adanyahambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidakmemiliki sifat di atas, hanya mempunyar efek antiinflamasidan analgesik^.

J

AraehMonlc tdd ] 4 tlpeoiqucnM* I

Cydeoanumw-ICeradtullw

{HemeiMkl

fwHHUllOtt I

Nynl, dfoam, hnpl (k^al. ptfMkantwtntn, rapreduksl, dn

Gambar 5 Sintesa Prostaglendin dan Leukatrien

Keterangan: COX1 dan COX2 adalahenzym cyclocxygenase 1 dan 7

51

Page 66: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

NSAID nonspesifikdan COX-2 inhibitor memperlihatkanperbedaan mekanisme. NSAID nonspesifik menembusbagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX-1 danCOX-2 dan menghaiangi masuknya substrat asamarakhidonat.

Sebailknya COX-2 inhibitor lebih poten menghaiangiCOX-2, dan tidak mempengaruhi COX-I^.Walaupun paradigma COX-2 memiliki keunggulan, adat>eberapa isu dan observasi tentang enzim- enzim COXdan NSAID yang harus dioermati dan dapatmenyebabkan implikasi keamanan COX-2 inhibitor.

• Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropatimelalui hambatan COX-1 tidak sesederhana itu.

• Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akanmembantu pada bet>erapa situasi. COX-2 di Indusoleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggirtukak pada manusia, dan COX-2 inhibitormenghambat penyembuhan tukak pada manusiadan binatang.

• Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal.COX-2 memiliki sifat konstitutif di ginjal, danditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadargaram dianggap bahwa COX-2 membantupengaturan hemodinamika ginjal pada beberapasituasi

• Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapatdianggap sepele, sebab COX-2 inhibitormengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisinoninflamatori.2

52

Page 67: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Kontroversi Minis

Terjadi kontroversi tentang COX-2 Inhibitor apakahmeningkatkan risiko kardiovaskular pada beberapapasien. Walaupun terjadi kontroversi ini, COX-2 specificinhibitor menghilangkan rasa nyeri dengan risiko lebihrendah pada lambung dibanding NSAID nonspesifik.COX-2 inhibitor, dikeiompokkan dengan nama 'coxib'oleh WHO telah dipakai secara meluas. Obat ini terusditeliti bukan hanya untuk profil efikasi dan toksisitasuntuk artritis, tetapi untuk kemungkinan pemakaianseperti penyakit Alzheimer dan kanker coiorektal.^

FarmakoMnetIk

NSAID memlliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik.Yang paling panting adalah perbedaan paruh waktudengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50jam untuk piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosisdan ketaatan terapi. ̂

Efikasi

NSAID dipakai blla parasetamol tidak efektif, atau untukOA inflamatori. Semua NSAID dan aspirin memiliki efekanalgesik dan antiinflamatori yang hampir sama. Efekanalgesik mulai terasa dalam waktu jam-an, sedangkanantiinflamasi terasa setelah 2-3 minggu dengan terapiyang terus menerus.

Dari penelitian tidak ditemukan ranking efikasi. Doktermenyadari pasien akan memilih berdasarkanpengalaman pribadinya. Untuk menilai efikasi obat untukpasien, harus dicoba selama 2-3 minggu untuk satu

53

Page 68: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

macam obat dengan dosis yang dibutuhkan. Bila gagaldicoba NSAID lain sampai ditemukan yang efektif. Pasiendiberi InformasI dan hams patuh. Mengkombinasikan2 NSAID dalam waktu yang sama, tidak ada gunanya,karena akan meningkatkan efek yang tidak diinginkantanpa ada keuntungan. ̂COX-2 inhibitor menrtpunyai efikasi sama dengan NSAIDnon spesifik dalam berfungsi sebagai analgesik. ̂

Efek Samping

Efek pada lambung dari NSAID

Keluhan kecii:

Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung,flatulen, diare terjadi pada 10-60% pasien. Untukmengurangi efek ini NSAID sebaiknya dimakandengan makanan atau susu, kecuali obat denganenteric coated, jangan dimakan dengan susuatau antasid.

Semua NSAID mempunyai kecenderunganmenyebabkan pendarahan di saluran pencernaan.NSAID anion memasuki sel mukosa lambung,melepaskan ion hidrogen dan terkonsentrasi dalam sel-sel, dengan sel mati atau rusak. Luka pada mukosalambung juga dapat disebabkan oleh NSAID yangmenghambat terjadinya prostaglandin yang berfungsisebagai gastroprotektor. ̂

54

Page 69: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Efek pada lambung darl COX-2 inhibitor

Untuk mengobati pasien OA dengan risiko tinggikomplikasi dengan NSAID, ACR menganjurkan COX-2 inhibitor atau NSAID dikombinasikan dengan protonpump inhibitor (PPI) atau misoprostoi. Studimembandingkan tulbik yang terjadi pada pasien setelahmakan obat COX-2 inhibitor (Celecoxib) dan NSAID(Naproxen) selama 12 minggu. Hasilnya temyata sangatsedikit untuk Celecoxib (4-8%) dan naproxen (26%),plasebo (4%). Banyak lagi studi seperti ini dilakukan,juga dengan waktu yang lebih panjang, FDAmenyimpulkan bahwa walaupun kecenderungancelecoxib lebih menguntungkan, obat ini belummenunjukkan superioritas secara statistik dibandingNSAID nonspesifik untuk saluran pencernaan bagianatas secara signifikan.

Kesimpulan, ada bukti menunjukkan bahwa bahwa COX-2 inhibitor mengurangi risiko toksisitas pada Gl dibandingdengan NSAID nonspesifik,hal ini penting untukdipertimbangkan bagi pasien yang mempunyai risikotinggi luka di lambung.

Toksisitas lain yang berkaitan dengan NSAID

NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasukinsufisiensi renal akut, hiperkaiemia, nekrosis papilariginjal. Data klinis sindrom ginjal: meningkatnya serumkreatinin, BUN, hiperkaiemia, meningkatnya tekanandarah, edema periferal, penambahan berat badan.COX-2 inhibitor juga berpotensi mengakibatkan toksistas

55

Page 70: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

ginjai; Bukti mutakhir COX-2 inhibitor juga berisiko untukpasien kardiovaskular. Coxib dan NSAID tidakmenyebabkan hepatitis.

Glukosamin dan Chondroitln

Glucosamine dan chondroitin sulfate sendiri-sendiri

atau dalam kombinasi tidak menurunkan rasa sakit

secara efektif untuk keseluruhan kelompok pasiendengan OA lutut. Keduanya efektif untuk subkelompokpasien dengan rasa nyeri yang moderat sampai parah.^

Obat-obat lain

• Obat luar: krem, gosok, spray {capsaicin sprayj,metilsalisilat

• Kortikosteroid: antiinflamasi yang kuat, dapatdiberikan secara suntik pada sendi. Ini adalahtindakan untuk jangka pendek, tidak disarankanuntuk lebih dari 2-3 x suntik per tahun.Tidak diberikan per oral

• Asam hyaluronidase: disuntikkan di sendi,biasanya untuk OA lutut. Zat ini adalah komponendari sendi, terlibat dalam lubrikasi dan nutrisisendi.

56

Page 71: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

N>

(toYet

NoYes

DIeobeNSAIOIain

deo^ lycri lendl 0*

Okoba 1-2 minifu utk(lyeft, 2-4 mbw utk(nfUmasI

Pcrttmbenckm analgeslk Mitetfli,Injelgthliluronildiiteviliaribedeh

AmlfBacPamtanal etauTopdatliafBibinCtukosacrdnsutfat

Yerapf nan ebet depetdlkombtMSl dog terapi,obet

HSAIDPcnriUhin bcfdastftan:

NayaPUDaUuGIIntDlefanthdHSAIO

MwayatalerglNMOfatal Jantuni,dlsfunfsJ ffaijilatauhaU, h^-leral, pendwihanobatUIn

Pertwtltn:Paslen »<5 thnPenyaUtUinMnum (tJgokatautkoidSejinh pud, pendinhanGlAnttoafulan

PSaiC0X-2Mtibitar

Qentsr 6 Algocttna Tanpi Oalaoaitritis

57

Page 72: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

OtM Doala dan Frakuanal Doala Makaimum

(mg/harl)

ANALQEStKOfUL

1 PonaMitnoi 32S-8S0ingaattap4-O|ainalau 1 g,3 -

4ii/liarf

4.C00cng

2 Treniadal SO-IOOmg aodap 44 400mg

NOflSTCROCOAL ANTONFLAMATORY DRUQ8 (NSAtO)

Ao«tyUtt*d MOeytaSM

3 Atpitin,

plain, buttarad. oniatto- coatad

Utk raaa aakH: 32S8S0mg aodap 4-8)a>n

Udc ktflamaal: 3.600me4iarl dhi doala

taibagi

3X00ing

Atam AmM

4 Etodolac 800-1200mg4iatl (Cm doala tartjagl 1,20anig

5 Oedotonak lOO-ISOmglhart dm doala tadwgl 200mg

G Indocnalasln 2Saio 2-3 xlliad atau

TSmg SR ixftiaii

200mg;

ISOmg

7 KatanXik 10Rigaottap4-8|am aomg

a NilMJfnoton SOO-IOOOmg, 1-2xaatiarl 2000mg

AMIQ PfOplOCMtt

9 tbiaxolan 1,200-3,200Ri^haildalam3 -ddoaia

laitMel

3,200ing

10 Kalopfofan ISO-SOOmgitail dalam 3-4 doala taibagl SOOmg

11 Napraican 2SO-500mg2xftia>l 1,S00nig

12 Napraxan aodkan 275-SS0nig2idhail 1,375(ng

FWMmtl

13 Asaffl motonamat ZSOmgaadapSlam IXCCmg

Oxtacn

14 Plrekiaixfli 1»2ani0tiari 2anig

IS Malofcifcim 7,Sing aahad ISmg

Cndb

18 Calaooxti lOOmg 2xlhacl alau 200n)oAiari ZOOaiQ

(aoOmouAAR)

17 VaUooaxlS lOmgaiarl lORig

(40 oig ulk dtananonlk)

LAmAM

18 GUcoaandn SuKal SOOmg SWIUfl alau 1,500mo aakaaihail l,S00ing

TOPIIUL

19 Capaaldn 0,025% atau

a07S%

Pakal pada aanH yang aaM 34iiAiad

KenMCi K.E: BM M.E., OStooaitHSA PlianiiaBaaiecBpy, A PMwiitiyiMoalcal Appraach. McGmw+BB ZOOS'

Tatxjt 5 Dosis Otwt Osteoaitritis

58

Page 73: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

BAB IV

ARTRITIS GOUT(PIRAI)

Sejarah mengasosiaslkan gout dengan kekayaan,kelimpahan dan menghubungkannya dengan konsumsianggur dan makanan berlemak yang berlebihan.Hippocrates menggambarkan gout sebagai "penyakitraja". Gout dikenal sejak abad ke 5 sebelum Masehldan sekarang dikenal sebagai bentuk peradangan sendipada iaki-iaki di atas 40 tahun.1^Istiiah gout menggambarkan suatu spektrum penyakittermasuk hiperurisemia, serangan akut pada sendibeberapa kali yang berkaitan dengan adanyamonosodium urat dalam leukosit yang ditemukan diantaranya pada cairan sendi sinovial, endapan kristalmonosodium urat dalam jaringan (tofi), penyakit ginjalinterstisiai, nefrolitiasis asam urat^^. Kondisi hiperurisemiadapat hanya berupa peningkatan kadar asam urat dalamserum yang abnormal, tetapi asimtomatik.""^Untuk menentukan risiko untuk gout, hiperurisemiadidefinisikan sebagai kondisi konsentrasi urat yangsupersaturasi. Dengan definisi ini konsentrasi urat iebihbesar dari 7,0mg/dL adalah abnormal dan dikaitkandengan peningkatan risiko untuk gout.

4.1. EPIDEMIOLOGI

4.1.1. Prevalensi

Menurut studi, konsentrasi asam urat (risiko gout),berkorelasi dengan umur, kadar kreatinin dalam serum.

59

Page 74: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

kadar nitrogen urea dalam darah, gender laki-laki,tekanan darah, berat badan, dan konsumsi alkoholAda korelasi langsung antara kadar asam urat dalamserum dengan insidensi dan prevalensi gout. ̂ ^Padatahun 1999, menurut penelitian, prevalensi gout danhiperurisemla di USA adalah 41 per 1000, dan di UKprevalensi gout adalah 14 per 1000. Laju prevalensitahunan gout dan hiperurisemla menlngkat, terutamapada manuia.

TV —

• parlOOO

WttMWMMWfT'tm

Gambar 7 Laju Prevalensi Gout

4.1.2. Insidensi

Gambar 8 Umur, Seks, Insidensi Spesifik Dari Gout di UK 1999

60

Page 75: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Prevalensi secara keseluruhan dari dignosa goutadalah 1,4% atau 14 per 1000, pada tahun 1999. Ratiolakl-laki : perempuan adalah 3,6 :1

Gout terjadi makin sering pada lakl-laki dibandingperempuan, pada usia lebih tua, pada kadar asam uratleblh tinggi dan ada kaitannya dengan hipertensn^

Senee a* add (egtig

Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat Dalam Serum

Genetika

Ternyata 18% penderita gout mempunyai sejarahkeluarga dengan hiperurisemia, dan terjadlya goutcenderung meningkat bila kadar asam urat meningkat.^^

<21 tt-<3 Z>29 n-30 a»4S

feiMBUI

Gambar 10 Hubungan Gout dan Obesltas

61

Page 76: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Obesitas

Informasi ini membuktikan bahwa kenaikan berat badanada hubungannya dengan gout. Kebanyakan kasus goutdiakibatkan oleh karena berat badan beriebih, terutamabila BMI >25. (Body Mass Index (BMI)= Berat badandalam kg dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter)

Informasi ini juga menkonfirmasikan bahwa mengurangiberat badan akan mengurangi risiko terjadinya gout. Iniadalah alasan lain mengapa gemuk itu tidak sehat.

HIpertensI

Studi di Inggris meneliti insidensi gout pada laki-laki danperempuan penderita hipertensi selama 8 tahun. Insidensipada perempuari dan kontrol rendah, tetapl pada laki-laki risiko terkena gout adalah empat kalinya blla tanpaterapi diuretik dan enam kali apabila dalam terapidiuretik''9

Gambar 11 Perubahan asam urat dalam serum setel^ minum

alkohol pada peminum alkohol

62

Page 77: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Bir bukan hanya berisi alkohol tetapi juga puriit. Standarbir selain mengandung alkohol, juga mengandung 8 mgpurin per 100 ml.

Faktor RisikoGout^z

Umur

Lakl-lakI

Hiperurisemia

Sejarah keluarga

Genetik

Hipertensi

Obesitas

Konsumsl alkohol

Fungsi ginjal menurun

Trauma

Tabel 6 Faktor Risiko Gout

4.2. ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGl

Asam urat merupakan hasil akhirdaii metabolisms purin,suatu produk sisa yang tidak mempunyai peran fislologi.Manusia tidak memiliki urikase yang dimillkl hewan,suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadialantoin yang larut dalam air^T Asam urat yang terbentuksetiap hari di buang melalui saluran pencernaan ataugin]a|20

Pada keadaan normal, jumlah asam urat terakumulasipada laki-laki kurang lebih 1200 mg dan pada perempuan

63

Page 78: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

600 mg. Jumtah akumulasi ini meningkat beberapa kalilipat pada penderita gout. Berlebihnya akumulasi inidapat beiasal dari produksi berkelebihan atau ekskresiyang kurangi^. Meskipun asupan purin berlebih, dalamkeadaan normal, seharusnya ginjal dapatmengekskresikannya. Pada kebanyakan pasien gout(75-90%), klirens asam urat oteti ginjal sangat menurun.20

Hipoxantin< Xantin Asam Urat- .Alantoln

Urat Oksidase

Febuxostat Alopurinol

Gambar 12 Tempat Keija Alopurinol dan Febuxostat

Sintesis purin baru (300-600 mg(d)

Purin dari makanan ̂♦NukteotWa Purin ^ Nuklaotida Jarinpan

Urin

. eOOmgTd

Kumpulan Asam Urat1200 mg/d

Lambung200 mg/d

Gambar 13 Mekanlsme Produksi Asam Urat

64

Page 79: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Produksi normal asam urat dalam tubuh manusia denganfungsi ginjai normal dan diet bebas purin adalah 600mgper bar! Menlngkat pada penderita gout maupunhiperurisemla. Hiperurlsemia didefinlsikan sebagalkonsentrasi asam urat dalam serum yang meleblhl7mg/dL. Konsentrasi ini adalah batas kelarutanmonosodium urat dalam plasma. Pada konsentrasi8mg/dL atau lebih, monosodium urat lebih cenderungmengendap di jaringan. Pada PH 7 atau lebih asamurat ada dalam bentuk monosodiumurat^^. Purin dalamtubuh yang menghasilkan asam urat, berasal dan tigasumben purin dari makanan, konversi asam nukleat darijaringan, pembentukan purin dari dalam tubuh. Ketiga-tiganya masuk dalam llngkaran metabolismsmenghasilkan diantaranya asam urat.

Beberapa sistim enzim mengatur metabolisms purin.Bila tetjadi sistim regulasi yang abnormal maka tetjadilahproduksi asam urat yang berlebihan. Produksi asamurat berlebihan ini dapat juga terjadi karena adanyapeningkatan penguraian asam nukleat dari jaringan,seperti pada myeloproliferative dan lymphoproliferativedisorder. Purin dari makanan tidak ada artinya dalamhiperurlsemia, selama semua sistim berjalan dengannormaM^.

Dua abnormalitas dari dua enzim yang menghasilkanproduksi asam urat berlebih: peningkatan aktivitasPhosphorlbosylpyrophosphate (PRPP) synthetasemenyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP. PRPPadalah kunci sintesa purin, berarti juga asam urat. Yang

65

Page 80: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

kedua adalah defisiensi hypoxanthine guaninephosphoribosyl transferase (HGPRT).

Defisiensi HGPRT meningkatkan metabolisme guaninedan hipoxantin menjadi asam urat. Berkurangnyaekskresi asam urat ditemukan pada kurang lebih 90 %penderita gout. Penyebab kurangnya ekskresi asamurat tidak diketahui, tetapi faktor seperti obesitas,hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal,konsumsi alkohol dan obat-obatan tertentu memegangperanan. Beberapa obat-obatan dapat menyebabkanhiperurisemia dan gout. Diuretik loop dan tiazid, yangmenghaiangi ekskresi asam urat pada distal tubular,adalah obat penyebab hiperurisemia. Jarangmenyebabkan gout akut, tetapi mendorong terbentuknyatofi di sekitar sendi yang rusak, terutama pada jari.Salisilat dosis rendah memberi efek yang sama. Obatsitoksik menyebabkan produksi asam nukleat berlebihpada pengobatan leukemia, limfoma, karena merekameningkatkan kecepatan sel mati.21 Yang perlu diketahuijuga berkaitan dengan patofisiologi GA adalah kelarutanasam urat berkurang pada cuaca yang dingin dan pHyang rendah. Kemungkinan penyebab mengapa padacuaca dingin lebih terasa nyeri. Selain itu estrogencenderung mendorong ekskresi asam urat, kemungkinanpenyebab mengapa insldensi perempuan premenopauserendah.""®

66

Page 81: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Peningkatan produksi asam uraf^

Nutrisi • Asupan purin dan fruktosa

tinggi

Faktor Hematologi • Myeloproliferative disorders

• Polycythemia

Obat-obatan • Obat Sitotoksik

• Vitamin B12

Faktor Genetik • Glucose-6-Phosphatedeficiency

• Hypoxanthine-guaninephosphoribosyi transferasedeficiency

• Phosphoribosylpyrophosphate(PRPP) synthetasehyperactivity

Lain-lain • Konsumsi aikohol

• Obesitas

• Psoriasis

• Hipertrigliseridemia

• Exerc/se berlebihan

Tabel 7 Faktor Penyebab Peningkatan Produksi Asam Urat

67

Page 82: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat

Obat-obatan • SIklosporIn

• DIuretlka (tiazlda, loop)

• Etambutol

• PIrazlnamId

• Aspirin dosis rendah

• Levodopa

• Asam nikotinat

Ginjal • Hipertensi

• Polycystic kidney disease

• Gagal ginjal kronis

Metaboiik/endokrin • Dehldrasi

• Asidosis Laktat

• Hipotiroidism

• Hiperparatiroidism

Lain-iain • Obesitas, Sarkoidosis

• Toksemia masa kehamilan

• Intoksikasi timbal

Tabel 8 Faktor Penyebab Penurunan Ekskresi GinjalUntukAsam Urat

68

Page 83: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

4.3.TANDA-TANDA KLINIS, DIAGNOSIS

Gout adalah penyakit yang didiagnosis oleh simtombukan oleh hasii pemeriksaan labororlum. Kenyataanhiperurisemia yang aslmtomatis yang ditemukan secarakebetulan, blasanya jarang membutuhkan terapi.^^Hiperurisemia adalah faktor risiko gout, tetapi beberapapasien dengan serum asam urat normal dapat mendapatserangan gout. Sebaliknya banyak orang hiperurisemiayang tidak mendapat serangan gout. 23 Gout adalahdiagnosis kiinis, sedangkan hiperurisemia adalah kondisibiokimia.

Membedakan pasien OA dengan penderita gout likesyndrom termasuk membedakan dengan septic artritis,rheumatoid artritis, osteoartritis, errosive osteoartritis,psoriasis, calcium pyrophosphate dehydrate crystal(CPPD) deposition penyakit (pseudogout),xanthomatosis, amyliodosis^^.

Diagnosis definitive, dikonfirmasikan dengan anaiisacairan sendi. Cairan sinovial pasien GA mengandungkristal monosodium urat (MSU) yang negatif birefringent(refraktif ganda) yang juga ditelan oleh neutrofil (dilihatdengan mikroskop sinar terpolarisasi)i^

• Anaiisa cairan sinovial dan kultur sangat pantinguntuk membedakan septic artritis dengan GA

• RA cenderung terjadi simetris dan iebih dari 60%kasus adalah faktor reumatoid positif (RF+)

• GA cenderung tidak simetris dan faktor rheumatoid

69

Page 84: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

negatif (RF-)

• Erosive artritis kebanyakan terjadi padaperempuan, yang terkena: tangan, pergelangantangan.

• Hiperuiisemia soring teijadi pada paslen psoriasis,dan adanya lesi kulit membedakan kasus inidengan GA.

• Pseudogout, disebabkan oleh deposisi kristaiCPPD di persendian, terjadi secara umum padamanula.

• Kalsifikasi CPPD di cartilage terjadi di beberapasendi, sedangkan GA cenderung monoartikular(terjadi pada sendi tunggal) dan diasosiasikandengan pembengkakan jaringan lunak denganjarak artikular normal bila diperiksa secararadiografis.

• Nodul jaringan lunak pada permukaan extensorsoring terlihat dengan xanthomatosis, sepertihiperkolesterolemia. Selanjutnya xanthomatosistidak ada kaitannya dengan kristai MSU.Amyloidosis soring dikelirukan dengan gouttophaceous . Untungnya, amyloidosis soringsimetrisJ®

Untuk banyak orang, gout awalnya menyerang sendidari ibu jari kaki. Kadang selama penyakit beijalan, goutakan menyerang ibu jari kaki sebanyak 75% pasien.Bagian lain yang dapat terserang diantaranya adalahpergelangan kaki. tumit, pergelangan tangan, jari, siku.

70

Page 85: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

4.3.1. Diagnosis

Tentatif diagnosis kiinis dari gout

Pada pasien yang sesuai dengan paling sedikit 6kriteria diagnosis di bawah ini• Lebih dari satu serangan artritis akut• Maksimum inflamasi timbul dalam waktu 24 jam• Serangan monoartritis (85%-90% dari serangan

awal)• Send! kemerah-merahan

• Send! MTP pertama nyerl atau bengkak• Serangan unilateral send! MTP pertama (50%-70%

awal, akhimya 90%)• Serangan unilateral pada send! tarsal (ct, instep:=

dorsal arkus kaki, kura-kura kaki)• Tofi (dugaan kiinis atau dibuktikan secara histologi)• Hiperurisemia• Sendi bengkak asimetris (kiinis atau x-ray)• Temuan x-ray termasuk subkortikal cyst(s) tanpa

erosi dalam sendi

• Serangan berhenti total (hilangnya semua simtomdan tanda-tanda)

• Tidak ada mikroba dalam cairan sinovial

Pada pasien yang mempunyai semua kriteriaDiagnosis di bawah ini• Sejarah berulang monoartritis akut• Respons cepat terhadap obat antiinflamasi• Hiperurisemia atau tofi

MTP, metatarsophalangeal

Tabel 9 Kriteria Diagnosis Gout Akut

71

Page 86: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

4.3.2. Tahap Perkembangan Penyakit

Penyakit ini dapat berkembang dalam empat tahap,apabila tidak diobati:

Artritis Gout Asimtomatik

Pada tahap ini. kadar asam urat dalam darah meningkattetapi tidak ada simtom. Pada kondisi ini pasien tidakmembutuhkan pengobatan^^

Dalam beberapa hal, hiperurisemia dapat ditemukanbeberapa tahun sebelum serangan.Peningkatan asamurat biasanya terlihat pada laki-laki sesudah puber danpada perempuan setelah menopause. Walau tidak semuapasien dengan hiperurisemia akan dapat serangan OA,tetapi pasien perlu waspada.i^

Artritis gout Akut (Acute Gouty Artritis)

Pada tahap ini, hiperurisemia menyebabkanmengendapnya kristal asam urat di sendi. Inimenyebabkan rasa nyeri intens dan mendadak, bengkakdi sendi dan juga hangat dan peka terhadap sentuhan.Serangan akut biasanya terjadi malam hari dan dapatdipicu oleh keadaan stres, minum alkohol atau obat,atau adanya penyakit lain. Serangan biasanya berhentidalam 3-10 hari, meskipun tanpa pengobatan, danserangan berikutnya mungkin tidak akan terjadi dalambeberapa bulan bahkan beberapa tahun. Denganberlanjutnya waktu, bagaimanapun serangan dapatterjadi lebih lama dan lebih sering^^

72

Page 87: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Gout Interkritikal

Ini adalah saat di antara serangan akut. Pada tahap ini,pasien tidak ada simtom, dan merasakan fungsi send!yang normal^^.

Pada tahap ini pasien harus tetap menjaga agar kadarasam urat terkendaii. Pada tahap ini apoteker berperandalam memberikan edukasi.''®

Gout tofi kronis (Chronic Tophaceous Gout)

Tahap ini adalah tahap yang paling menyebabkan ketidakmampuan dan biasanya dapat terus berkembangmisalnya selama 10 tahun. Pada tahap ini, penyakit inidapat mengakibatkan kerusakan sendi yang permanendan kadang juga ginjal. Dengan pengobatan yang benar,kebanyakan pasien dengan gout tidak sampai ketahapinii24

73

Page 88: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Komplikasi Gout^

• Cacat

• Tofi

• Penyakit ginjal

Kalkuli asam urat (10-15%)

Nefropati urat yang kronis

Nefropati urat yang akut (biasanya akibat sekundeidari kemoterapi)

• Nekrosis yang avaskuiar dari tulang paha (femorahead)

Tabel 10 Komplikasi Gout

4.4. TERAPI GOUT DAN HIPERURISEMIA

Tujuan dari terapi adalah

• menghentikan serangan akut,

• mencegah serangan kembaii dari GA,

• mencegah komplikasi yang berkaitan dengandeposit kristal asam urat kronis di jaringan'''^

Sangatlah penting bagi pasien untuk memahamidiagnosis gout dan pentingnya pengobatan. Terapijangka panjang biasanya dianjurkan untukmenindaklanjuti serangan akut yang parah. Untukserangan akut dan pencegahan berulangnya serangandibutuhkan terapi obat. Banyak brosur dan tulisan-tulisantentang gout yang dapat dibaca pasien. Perubahan gayahidup, dapat dipakai sebagai pilihan-pilihan dalampengobatan .27

74

Page 89: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

4.4.1. Terapi non Obat

Berikut ini contoh-contoh tindakan yang dapatberkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat

• Penurunan berat badan (bagi yang obes)

• Menghindari makanan (misalnya yangmengandung purin tinggi) dan minuman tertentuyang dapat menjadi pencetus gout

• Mengurangi konsumsi alkohoi (bagi peminumalkohol)

• Meningkatkan asupan cairan

• MenggantI obat-obatan yang dapat menyebabkangout (misalnya diuretik tiazld)

• Terapi es pada tempat yang sakit

intervensl dengan diet dengan mengurangi karbohldratmenurunkan kadar urat sampal 18% dan frekuensiserangan gout sampal 67%22Sudah lama buah cherry dllaporkan membantumenurunkan serangan gout. Dugaan karena kandunganantoslanin dalam cherry mempunyal sifat Inhibitor COX2. StudI mutakhir membuktlkan juga cherry menurunkankadar urat22

Diet rendah purIn pada masa lalu dianggap menurunkankadar asam urat, temyata keberhasllannya mempunyalbatas. 22

Walau terapi non obat Inl sederhana, tetapl dapatmengurangi simtom gout apablla dipakal bersamadengan terapi obat22.

4.4.1.1. Modifikasi gaya hidup

Banyak paslen gout mempunyal berat badan

75

Page 90: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

berlebih. Hiperurisemia dan gout adalahkomponen dari sindrom resisten insulin. Dietdan cara lain untuk menurunkan insulin dalam

serum dapat menurunkan kadar urat dalamserum, sebab insulin tinggi akan mengurangiekskresi asam urat^^

Alkohol meningkatkan produksi urat danmenurunkan ekskresi urat dan dapatmengganggu ketaatan pasien. Sebab itu secararutin membahas diet bersama pasien dengangout, dan mengajak pasien merubah gaya hidupyang praktis yang dapat mengurangi risiko gout,akan sangat berarti^^.

Biasanya diet sebaiknya diawali hanya padasaat inflamasi telah terkendali secara total,karena diet ketat akan memperparahhiperurisemia dan menyebabkan serangan akutgout. Hal yang sama untuk mencegah serangangout dengan minum kolkhisin atau NSAID padasaat upaya serius penurunan berat badan^^.

Separuh dari asam urat dalam tubuh didapatdari asupan makanan yang mengandung purin.Diet ketat purin sulit diikutl. Lagi pula walau dietketat dlikuti, urat dalam serum hanya turun1 mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupanmakanan purin dan alkohol diumbar maka kadarurat dalam serum dapat melonjak, tidak jarangsampai 12-14mg/dL2®.

76

Page 91: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

4.4.1.2. Panduan Diet Pasien GA

Meningkatkan Resiko GA Daaina (saoi. kambina.

babi); menteqa

Makanan laut

Alkohol

Sedikit/ tidak mempengaruhi

resiko GA

Anggur

Sayuran kaya purin

Unggas

Telur

Produk makanan lemak tinggi

Mengurangi Resiko GA Produk makanan lemak rendah

Multh/itamtn, vit C

Minyak tumbuh-tumbuhan

(sayuran, olive, bunga

matahari dll)

Tabel 11 Panduan Diet Pasien Gout Artrltis

4.4.2. Terapi Farmakofogl

4.4.2.1. Artrltis Gout Akut

Tujuan terapi serangan arthritis gout adalahmenghilangkan simptom. Penting untuk menghindarkanfluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapatmemperpanjang serangan atau memicu episoda lebih

77

Page 92: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidakdiberikan sampai paiing sedikit tiga minggu setelahserangan akut berhenti dan diteruskan pada pasienyang mengalami serangan pada saat minum alopurinol

Send! yang sakit harus dllstirahatkan dan terapl obatdilaksanakan secepat mungkin untuk menjamin responsyang cepat dan sempuma

Ada tiga pillhan obat untuk artrltis gout akut: NSAID,kolkhisin, kortikosteroid. Setlap obat in! memillklkeuntungan dan kerugian. Pemllihan untuk pasientertentu tergantung pada beberapa faktor, termasukwaktu onset darl serangan yang berhubungan denganterapl awal, kontralndlkasi terhadap obat karena adanyapenyakit lain, eflkasi versus resiko potenslal^^.NSAIDbiasanya leblh dapat ditolerlr dibanding kolkhisin danleblh mempunyal efek yang dapat dlpredlksl.^^

NSAID dapat dllihat pada Bab Osteoartrltls.NSAID tIdakmempengaruhl kadar urat dalam serum. NSAID yangsering diperuntukan untuk artrltis gout^i yaltu diklofenak,Indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sullndak.Indometasin cenderung paling sering dipakai, walautIdak ada perbedaan yang signlflkan antara obat Inldengan obat NSAID lain. Pemakalan aspirin harusdihlndarkan sebab mengaklbatkan retensi asam urat,kecuall kalau dipakal dalam dosis tlnggl^^

Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antaraonset dan permulaan terapl, dosIs 50-1 OOmg indometasinoral akan menghllangkan nyerl dalam dua-empat jam.Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosIsdikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk

78

Page 93: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapatmengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanyadibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung responspasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofimembutuhkan terapi NSAID lebih lama untukmengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjaditerbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkanmasalah terutama pada manula dan pasien dengangangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau merekadengan sejarah PUD (Peptic Ulcer Disease), harusdiikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (ProtonPump Inhibitor) Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatiandalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil,dan penggunaannya masih sangattert)atas di Indonesia.

Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harusdihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengandosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebihtinggi dibanding kerugian. Apabila demildan maka harusdilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolitsecara reguler.^i

COX 2 Inhibitor dapat dilihat di BAB Osteoartritis

NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mgsehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalamwaktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yangtidak dapat memakai NSAID.

Kolkhisin

Kolkhisin dipakai untuk artritis gout akut, sebagianrematologis menganggap tidak efektif, karena cenderung

79

Page 94: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

menyebabkan diare berat terutama bagi pasien denganmobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk pencegahansaja atau sebagai pilihan terakhir^.

Kolkhisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkhisinadalah antimitotik, menghambat pembelahan set, dandiekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar uratdalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harusdiberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agarefektif. Kolkhisin dapat juga dipakai untuk mencegahserangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalamdosis rendah sebelum memulai obat penurun urat,kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalamserum menjadi norma|22.

Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1mg, diikuti dengan dosis 0,5 mg. Walau BNFmenganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbuldiare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti.Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jamdan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam48 jam22.

Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalahgangguan gastrointestinal, disfungsl sumsum tulangbelakang, dan disfungsl neuromuskular. Hal ini lebihsering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atauhati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor danmempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebabitu hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung kronis^.

Kortikosteroid

Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna biiaNSAID atau kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien

80

Page 95: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atauhatj. Ini juga sangat berguna untuk artritis gout akutyang terbatas hanya sendl atau bursa tungga|22.Bagaimanapun hams dipastikan bahwa penyakit inibukan artritis septik, sebelum menyuntikkan steroid. 22

Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosistinggi (30-40mg) atau intramuskuiar, berangsur-angsurditurunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk pasienyang tidak dapat mentoierir NSAID, kolkhisin ataupungagal dengan terapi ini, juga bagi mereka denganserangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengangagal jantung. 22

81

Page 96: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Treatment of Acute Gout

OofAmdiagno^• MonoMdutnutateoyiiBb in synovia) IMd• Classic aiMiis in paUeni with NsUxyol

oystaHxcven goU

NSMOriskfactocs

• Age >6S years (relatlva risk (actoi)• CiCI<SOrnL per frinule(0.B4rrL pars)• PooriyconpensaledCHF• History oi, or active peptic ulcer disease• Arttieoagulatioo therapy■ Hepatic dysfunction

i

tw^Treat with NSAIO More tton one ioM involved?

JoH tooessble to injection? Oonlrabtfestion to steroids?

tntra-articular

ciortioostetold irjectlonOral prednisone

tntrtmuscular irfamcinalone

Intranxactiar ACTH

Analgesics and iaH restOralcolchicineRarely. Mtavenous colchlcine

Tabel 12 Terapi Gout Akut

82

Page 97: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

TERAPI UNI PERTAMA (PER ORAL KECUALi DMELASKAN LAIN)

Obat/prosedui/komentarNSAIDs:

Naproksen 500 mg 2 kali seharlatau

Ibuprofen 800 mg 3 kail sehariatau

Indometasin 50 mg 3 kali sehariuntuk 2-3 hari, kemudian kurangidosis berangsur-angsur sampainyeri berhenti

Ideal untuk pasien di bawah 65 tahun,tanpa komorfoiditas.

Indometasin efektif, tetapi kurangmenguntungkan, ada efek sampingterutama untuk manula. Hati-hati bagimanula dan hindarkan bagi pasiendengan sejarah PUD (peptic ulcerdisease, pendarahan pada Gl, CHF,serum kreatinin >1.6 mg/dL, IBD,daiam pengobatan heparin atauwarfarin.

Bila parentral NSAID ditndikasikan,

pertimbangkan ketorolak 30 atau 60mg IM untuk dosis awal

Celecoxlb 200 mg 2 kali sehari COX-2 selektif NSAIDs lebih balk

untuk manula dan pasien dengansejarah gastropati atau pendarahan.Efek yang tidak dikehendaki padaginjal dan hati seperti NSAID lainnya

Asetaminofen 500-1000 mg 4 kalisehari

atau

Asetamlnofen dengan 30 mgkodein 1 -2 tablet setiap 4 jam pm

Untuk nyeri saja, bukan anti-inflamatori Pemilihan analgetikberdasarkan tingkat nyeri dantoleransi/pilihan pasien. Batasi dosis

total asetamlnofen sampai 4000 mgsefiari (2000 mg sehari untuk peminumberat alkohol) dengan atau tanpakodein. Kemungkinan membutuhkanopioid yang lebih kuat untuk nyeriyang susah disembuhkan.

Kantong es. Oibungkus handuk Dapat mengurangi nyeri, mencegahkontak langsung antara es dengankulit untuk mencegah ice burn;hindarkan dari pasien dengan PVD.

BIdal Akan membantu menguranginyeri.pada hari-hari pertama

Istlrahat di tempat tidur. Hindarilatlhan fisik

Akan membantu menguranginyeri.pada hari-hari pertama

83

Page 98: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

TERAPi UNI KEOUA (KORTIKOSTEROIDS)

Prednlson 20-50 mg sehari per

oraldengan penurunan berangsur-

angsur sampai 7 hari

atau

Triamcinolone 60 mg IM, ulangi

dalam 1-4 hari atau

Methylprednlsolone 40 mg/sehari

IV berangsur-angsur menurunsampai 7 hari

Pemakalan meningkat pada manuladan pasien dengan kontraindikasi

NSAID

Terutama berguna untuk kondisi

multiple sendiPakai dengan hati-hati pada pasiendengan diabetes atau gagal jantung.

Jangka pendek reiatif aman, tetapiterlalu cepat menuninkan dosis dapatmenyebabkan terserang arthritiskembali.

Kortikosterold intra-artlkular:

Prednisolon sodium fosfat 4-20mg lAatau

Triamslndon diasetat 2-40 mg lA

Rute pemberian kortikosteroid palingbaik untuk monartritis, tetapimembutuhkan operatorbetpengalaman, terutama untuk sendi

kecti atau dalam

Berikan dengan bagian yang samaGdokain 1 % untuk eiek analgesic yangcepat.

Dosis berdasarkan pada ukuran sendi(misalnya kurang lebih 2-5 mg untukjari, kurang lebih 25 mg untuk lutut).Kontraindikasi: sendi infeksi (tapisdengan WBC count dan Gram stain

dari cairan sinovial, diikuti dengankultur), prostetik sendi, gangguan

pendarahan.

Efek yang tidak dkehefKtaki ketx)coranperiarticular menyebabkan atrofi dari

Jaringan subkutan dan depigmentasikulit local. Kindari pengulangan injeksidalam 3 tHJian.

TERAPI UNI KETIGA

Kdkhlsin per oral 0.54).6 mg 3 atau4 kali sehari (dosis rendah)ATAU

Dosis tinggi efektif tetapi biasanyatidak dapat ditoleransi (diare parah);dosis rendah berguna untuk pasien

84

Page 99: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Kotkhisin per oral 0.5 mg setiap

jamsampai simkMnhSangaiaualau

timbul efek samping (dosis tinggi);

maksimum total dosis 4-6 mg

yang tidak dapat memakai NSAID atau

dapat serangan ringan. Hati-hati untuk

pasien manula dan paslen dengan

penyakit had.

Pemakaian IV koOdiisin makin diliatasi

karena toksistas sistemik. Pemakaian

dibatasi hanya oleh yang ahli dan

situasi tertentu (contoh. tatalaksanapre- dan postoperasi)

CHF, congestive heart failure; COX-2, cyclooxygenase-2; 61, gastrointestinal; IBD,inflammaiary txrwel (Ssease; IM, intraniuscular; IV, intravenous; mg, mflligram; rng/dL,milSgrBnis/decaiter; mg/tnL. rnilfigrams/lmaffiter; NSMDs, nonsteroidal anti-inflamnfiatatauydrugs; PVD, pertpheral vascular rSsease; WBC, white blood ceR.Data from fVieumatology S Muscuosk^etal Medicine untuk Pdmary Care. 1(4): 7-18.BMJ. 2002;32&-980-1.Hyperuilcemia and gout In: ConnsCunent Therapy200Z Edted by Rakei RE, BopeET. PhSadelphia: WB Saunders; 2002:569-72.Gout dan hj^ruricemla. In: Conn s Current Therapy2003. Edited by Rakei RE, BopeET. Phiiadelphia: WB Saunders; 2003:642-6.PRODIGY Guidance - Gout 2002.JAMA. 2003;289(21)2857-60

Tabel 13 Terapi Farmakologis dan Non Farmakologis Gout^^

4.4.2.2. Gout Kronis

Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangkapanjang untuk mereduksi serum urat sampal dibawahnormal; Harus dijaga agar tidak terjadi serangan-serangan gout akut, mengurangi volume tofi, mencegahperusakan selanjutnya. Terapi penurunan urat hendaknyatIdak direkomendaslkan saat terjadi serangan akut.^

Sebelum member! paslen alopurinol, beberapa hal harusdipertlmbangkan apakah paslen adalah kandldat yangtepat untuk urlkosurlk^^

Obat penurun urat dllndikaslkan untuk^:• Paslen dengan serangan leblh dari 2 kail setahun• Gout tofI yang kronis• Produksl berleblh asam urat (primary dan purin

85

Page 100: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

enzyme defect)

• Gout kronis yang berkaitan dengan kerusakanginjal atau batu ginjal urat

• Tambahan terapi sitotoksik untuk hematologicalmalignancy

Obat ini dibagi menjadi 3 kategori^^

• Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnyaalopurino!

• Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon,probenesid

• Urikoiitik misalnya urat oksidase

Urikostatik (Xantin oxidase inhibitor) 22

Alopurinol adalah dnjg of choice untuk menurunkan uratdalam serum. Alopurinol menghambat pembentukanasam urat. Risiko untuk menimbulkan serangan goutakut pada awal pengobatan dapat dihindarkan denganmemakai dosis awal yang rendah (50-1 OOmg), danditingkatkan bila perlu. Kolkhisin atau NSAID d(tamt)ahkansebagai pencegahan terjadinya episode akut. Dosis50-600mg sehari untuk mengurangi kadar urat.Normaiisasi kadar urat daiam serum biasanya terlihatdalam 4 minggu dan serangan gout akut berhenti dalam6 bulan dengan terapi yang kontinyu. Reduksi tofimemakan waktu tahunan. Kadang-kadang dosisdibutuhkan sampai SOOmg.

86

Page 101: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Waspada:

• Banyak interaksi, temtama dengan antlkoagulanoral, teofilin, azatioprin.

• Efek samping utama: ruam (2%)

• Reaksi hipersensitif; (0.4%), meningkat biladimakan bersama ampisilin (20%), tiazid. Reaksihipersensitif dapat mengakibatkan mortaiitas.

• Karena ekskresi hanya lewat ginjal, hati-hati bagiyang mengalami kerusakan ginjal, sebab itu dosishams disesuaikan dengan creatinin clearance.

• Febuxostat: obat dalam penelitian.

Urikosurik

Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjaldengan menghambat reabsorpsi pada proksimal tubulus.Karena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi batuginjal atau batu di saluran kemih. Untuk mencegah risikoini dosis awal hams rendah ditingkatkan perlahan-lahan,dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh dipatoi pada kondisioverproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini temyatadapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkandiuretik.

Probenesid dan suifinpirazon, * suiftnpirazon, benztwmaron belumada di Indonesia saat ini sebaiknya tidak dipakai untuk pasiendengan kemsakan ginjal

Benzbromaron * suifinpirazon, benzbomaron belum ada di Indonesiasaat ini saat ini suatu alternatif dari alopurinol, untukpasien normal dan pasien dengan fungsi ginjal yangterganggu, hasilnya bagus. Telah dipakai pula untukpasien yang tidak mengalami kemajuan dengan

87

Page 102: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

pengobatan alopurinol, dan pada pasien transpian ginjaldalam terapi siklosporin. Ada kekhawatiran tentanghepatoksisita, dan pemakaiannya pada pasien yangalergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum ditelitilebih lanjut. Dosis 25-150mg

Losartan, suatu angiotensin I! cx}nverting enzyme inhibitor(ACE inhibitor) yang dipakai untuk terapi hipertensi,menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerjasebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkanpenurunan urat dalam serum yang meningkat akibatdiuretik. Obat ini berguna sebagai terapi tambahan padapasien dengan hipertensi dan gout/hiperurisemia.

Fenofibrat, obat penurun lipid, temyata mempunyai efekurikosurik juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi.Akan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dangout/hiperurisemia

Terapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan denganobat anti-hiperurisemik, termasuk benzbromaron(5Cmgsekali sehari) atau alopurinol (200mg dua kali sehari),secara signifikan mengurangi urat dalam serum sesuaidengan peningkatan ekskresi asam urat. Kombinasi iniadalah pilihan yang baik untuk terapi pasien gout denganhipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efektambahan hipourisemik sifatnya sedang.

Urikoiitik

Sebagai katalisator, urat oxidase merubah asam uratmenjadi alantoin pada binatang tingkat rendah. Manusiatidak memiliki enzim Ini. Bila dipakai secara parenteralurikase adalah penurun urat yang lebih cepat dibandingalopurinol. Urat oxidase mencegah terbentuknya urat

88

Page 103: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

dan juga menguraikan asam urat yang telah ada, tidakseperti alopurinol

Kesimpulan

Gout merupakan penyakit dengan prevalensi yangmeningkat dl seluruh dunla. Saran terapl terbaik untukserangan akut dan pencegahan jangka panjang belumada perubahan selama beberapa tahun, tetapi kenyataanpasien sering tidak mendapatkan /tidak cukup terapidan faktor risiko sering tidak diteliti lebih Ianjut22. *urikasebelum ada di Indonesia saat ini.

89

Page 104: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

OBATDANDOSIS HAL-HAL PENTING PERESEPAN

Xanthine oxidaso inhibitor (peroral)

Aiopurinoi 100 mg sehari,ditingkatkan setiap minggu dengan10Omg sehari sampai SOOmg seharisetelah 2 minggu (dan sampai 600mg sehari daiam 4-6 minggu biladibutuhkan.)

Menurunkan produksi asam urat; saatini sebaga! drug of choice penurunkadar asam urat.

Kandidat ideai: produksi asam uratberiebih (ekskresi asam urat > 800mg/harl pada diet biasa), gout tofi,nefroiitiasis, nefropati asam urat Aturdosis awal sesuai dengan fungsi gnjal.(eg, CrCi > 80 mL/menit, 300mg/sehari; CrCI 30-60 ml/men, 200mg/hari; CrCi 20-29 mL/men, 100mg/sehari).

Kekurangannya; sindrom hipersensitifparah 1:1000 pasien

Uricosuric drugs (per oral)

Probenesid 250 mg 2 kali sehari;tingkatkan dengan interval 2-mingguan dengan 250 mg 2 kalisehari sampai maksimum 500 mg2 kali sehari

Urikosurik meningkatkan ekskresidengan cara menghambat reabsorpsitubular ginjal

Kandidat ideal: urate underexcretor(< 800 mg urat/24 hr dengan dietnormal), tidak ada nefroiitiasis maupunpenurunan fungsi ginjal (CrCi > 80mL/men), lebih muda dari 60 thn.

CrCi, creatinine clearance; hr, hour; L, liter; mg, milligram; mg/day,milligrams/day; mL/min, miililiter^minute.Data from N EnglJ Med. 1996;334(7):445-51.

Gout dan hyperuricemia. In: Conn's Current Therapy 2003. Edited by RakelRE, Bope ET. Philadelphia: WB Saunders; 2003:642-6.PRODIGY Guidance - Gout. April 2002.

Hypenjricemia dan gout. In: Conn's Current Therapy 2002. Edited by RakelRE, Bope ET, Philadelphia: WB Saunders; 2002:569-72.Crystalline arthropathies. In: The Osier Medical Hdanbook. Cheng A, ZaasA, eds. Philadelphia: Mosby, 2003:1031-8.

label 14 Obat Penurun /^sam Urat Untuk Gout/Hipenirisemia

90

Page 105: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

4.4.2.3. Arthritis Gout Interidtikal

Pasien dengan GA, pada saat ada periode bebas simtomdi antara serangan-serangan disebut interkritikal gout.Hiperurisemia mungkin masih menetap dan kristal MSUmungkin ada dalam cairan sinovial. Interkritikal goutadalah saat di mana pasien harus proaktif mengendalikankadar asam urat dan mengambil lanqkah lain untukmenurunkan risiko serangan gout lain.*®Evaluasi kondisi pasien yang berkaitan dengan dasarpenyebab disorder (misalnya: pemlnum alkohol dengangout, dll) identifikasi dan obati penyakit yang berkaitandengan gout bila ada: hipertensi, obesitas, peminumalkohol, pemakaian diuretlK hipotirold, hiperkoleterolemia,intoksikasi timbal.^®

91

Page 106: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

INTERVENSI KOMENTAR

Profilaksis: Kolktiisin atau NSAIDdosisrendahditenjskan untuk palingsedikit 3 bulan

Profiiaksi dosis rendah akanmenoegah kebanyakan serangan akutgout. Koikhisin 0.5 mg 2 kali seharimungkin iebih aman dibandingprofilaksis NSAID.

Pakai dengan hati-hati dengan fungsiginjai menurun, dan pada manula

Penilaian kesehatan secara

komprehensif: Riwayat pasienlengkap dan pemeriksaan fisik denganpemeriksaan laboratorium untukmengidentifikasi penyebab dari dankontrlbutor potensial gout danhipemrisemia

Evaluasi pemakaian obat potensial,penyakit ginjai, sejarafi keluargatentang gout dan hiperurisemia.Minimal lab; CBC dan semm kreatinin

Faktor Risiko: Identifikasi danpertimbangkan ntengawali terapi darifaktor risiko (kondisi terkait) untukgout.

Minum alkohol, obesitas, hipertensi,hiperlipidemia (hipertrigliserida),diabetes

Identifikasi mekanismehiperurisemia Tentukan apakatipasien adaiah underexcreter atauoverexcreter dari urat.

Untuk menilai fungsi ginjai (CrCi),order paling sedikit kolelsl urin palingsedikit satu 24 jam , untuk urat dankreatinin plus pengukuran urat dalamserum dan serum

Underexcreter pada diet normal: <600-800 mg asam urat 724 jam.

Overproducer > 600-800 mg724 jam.

Marked overproducer: >1000-1100mg/24jam.

Insufisiensi ginjai yang signifikan :QO < 60 mUmin atau semm kreatinin>1.4-1.6 mg

Kandidat untuk pemakaian penurunasam urat

Tentukan apakah pasien seorangkandidat untuk terapi penurun asamuratjangka panjang

Indikasi mutlak

Serangan gout yang sering danmenyebabkan ketidakmampuanmeiakukan aktivitas. (Iebih dari 2-3kali/tahun).

Tofi

Penyakit sendi tahap tofi yangmerusak.

Nefrolitiasis dengan hiperurisemiaIndikasi relatif:

Marked hiperurisemia (sendiri).Marked hiperurisuria (sendiri).

92

Page 107: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Edukasi:

Informasikan ke pasien tentang sifatdarigouL

Diskusikan modifikasi gaya hidupbahwa itu akan menurunkan risiko

serangan gout.

Diskusikan pros dan kens untukjangka panjang terapi penurun asamurat

Diet (kalori dan nutrisi berdasarkankesetiatan menyeluruh ) batasiasupan purin yang berlebili).

Alkoltol (sedang atau liindarkan)

Minum NSAID pada awal tandaserangan

FoilowHip:

Jadwalkan kunjungan berikut kedokter sesuai kebutuhan untuk

mendiskusikan tiasil test, pantauterapi, dan kelola gout dan kondisiterkait.

L^kukan kunjungan ke dokter setlap3 buian selama 1 tatiun, Kemudiansetaltun sekali.

CBC, complete blood count; CrCI, creatinine ctearance; trr, tiour, mg, milligram;mg/dL, milligrams/deciliter, miymin, milliiitefs per minute; NSAID, nonsteroidalanti-infiammatatauy drug.

Tabel 15 Asesmen Setelah Serangan Gout Akut

93

Page 108: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

KempUkul Manlfittaal InsidensI Prognosis dsn aiek pads

mam^MMri

Serangan goulberulang aelelah

aefangan aaial

Serangan yang nyart dan

manyebabkanketklakmampuan mobSitaa

aelaina 2-3 minggu

S0% dim 11

bulan, 93% dalam

lOtahun.

Biasanya bias dicegah

dengan perubahan gaya

hkhip, menjaga kadar asamurat dengan terapi penurunasam urat, dan prolilaksidengan kolkhisin or NSAIO

Tofi Masa aubkutan dekat

dengan sendi dan beberapa

tempal lain

Bila gout tidak

diobatl, 75% dari

pasien, 20 thn

kemtidian setelah

onset

Socara kosmetft deforming

lesions, tofi • reverslbel

dengan terapi penurunan

asam urat yang agresll.

Chronic iophaceoua

gout

Peruaakan sendi yang

mekias dan kronts

Seperb dialas Deslruksi tktak reverslbel,

telapi tofi blasanya

reversible dengan terapi

penurunan asam urat yang

agreslf

Netrolitiasii Menyerang abdominal

bagian bawah-nyeri

setangkang dan hematuria

10%-2S% of pasien

dengan gout

Depot dicegah dengan

alepurinol, alkalinasi urin,

and peningkatan asupan

cairan

Nefropati ural Insufislensi ginial preteinuria,

hipeitensi

Jsrang Rbrosis gir^l dan atrofi lidak

reverslbel, tetapi

perkembangan dicegah deh

terapi penurunan asam ural

dan hidrasi

Neffopati asam urat Gagal glnftl akul blasanya

berkaltan dengan dlkaKkan

dengan tumor dan

kemotenipl

Jarang Sering dapat dicegah dan

biasanya reversble dengan

hidrasi yang cukup, diuresis,

atkalinisasl urin

Hipetseittivitaa

Atopuiniol

Ruam prurtdk, reaksl parah;

bertrailan dengan vaskulitis,

hepatitis, dan intersttial renal

disease (sampai 20%

mortalitas)

Ruam 2%-4%

a i n d r 0 m

hipersensitiv yg

parah pada<OS%

Insufislensi glnjat atau

bersama dengan terapi

amplcltlin meningkatkan

risSto ; alepurinol harus dl

stop pada awal dmbul tanda

ruam, alepurinol hanya

dbesepkan apabSa felas ada

Indikasi dan dengan dosis

yang disesuaikan untuk

Insufislensi ginjal

NSAIO. nonslemidal antHnttanniatoiy drug.

Tabel 16 Kompfikasi Potensial dari Gout/Hiperurisemia

94

Page 109: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Prognosis28

• Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan62% yang tidak diobati akan mendapat seranganke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89%dalam 5 tahun, 93% dalam 10 tahun

• Informasikan kepada paslen dengan hiperurisemiaasimtomatik, bahwa risiko untuk GA dl masadepan proporsionai dengan kadar asam uratdalam darah dan masalah kesehatan lain,terutama hipertensi, obesitas, kadar kolesteroldalam darah, asupan alkohol.

• Dalam peijalanan waktu, paslen yang tidak diobatidengan serangan berulang akan mempunyalperioda interkritikal yang lebih pendek,menlngkatnya jumlah sendi yang terserang,meningkatnya disability.

• Diramalkan 10-22% paslen dengan pengendalianyang jelek atau tidak diobati akan mengalamiperkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis padakurang lebih 11 tahun setelah serangan awal.

• Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendikarena kristal, pertimbangkan juga efekkomorbiditas (ct hipertensi atau alkoholisme padagout dll)

• Kaitan antara gout dengn hipertensi,aterosklerosis, hipertrigliseridemia, dan diabetesmelitus mungkin ada hubungannya dengansindrom resistensi insulin (obesitas-insulininsesitifitas, sindrom metabolik)

95

Page 110: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

BABV

ASUHAN KEFARMASIAN

Dengan memahami hal-hai yang telah didiskusikandalam buku saku ini diharapkan Apoteker dapatmenjalankan asuhan kefarmasian denganmempraktekkan hal beiikut ini:

• Dapat memahami algoritme penatalaksanaanpenyakit artritis

• Dapat memahami kondisi pasien

• Mendampingi pasien dalam swa medikasi.Menentukan apakah swa-medikasi dapatdilaksanakan, ataukah harus dirujuk ke dokter.(Ada beberapa jenis artritis, yang dengan sarandokter, dapat diobati dengan obat bebas selainterapi non obat^).

• Kalau memungkinkan swamedikasi, diharapkanapoteker dapat memberikan saran yang tepat

• Kalau pasien menderita penyakit lain selain artritis,diharapkan Apoteker dapat mengenali DrugRelated Problems, dan memecahkan masalahterapi ini, bekerja sama dengan Dokter.

• Selain itu Apoteker diharapkan dapat memberikankonseling tentang cara minum obat dengan tepat,kemungkinan terjadinya efek samping, daninteraksi obat-obat ataupun interaksi antara obat-penyakit penyerta. Selain itu diharapkan Apoteker

96

Page 111: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

dapat memberikan bantuan edukasi bagi terapinon obat maupun terapi obat yang telahdisarankan oleh dokter.

NO ASUHAN KEFARMASIAN KRITERIA

Evaluasi kebutuhan

pasien akan obatWawancara untuk mendapat daftarobat bebas maupun obat yangdiresepkan secara lengkap, sehtnggatahu juga penyakit penyerta

Wawancara untuk mendapatkangambaran terapi yang dihadapi

Tentukan DRP

KonsultasI ke dokter tentang DRP dll

Seleksi Obat spesifik Evaluasi apakah pasien telatimend^tkan dan memakai obat drugof choice

Evaluasi apakah ada kontraindikasiobat yang dipakai (alergi, sejarahADR)

Evaluasi adherence pasien

Sarankan terapi non obat yangdibutuhkan bersama terapi obat

Evaluasi penyakit penyerta

Evaluasi Regimen Obat Evaluasi regimen tertiadap panduanterapi, rekomendasi, rujuk ke dokter

Merekomendasi penghentianpengobatan, perubahan dosismerujuk ke dokter apabila terjadiindikasi yang tidak sesuai

Identifikasi interaksi yang signifikanobat-obat, makanan, laboratorium,penyakit

Komunikasikan interaksi yang relevandan alternatif terapi kepada dokter

Memanfaatkan hasil lab untukpertimbangan ketepatan pengobatandan dosis

Sesuaikan terapi ot)at sesuai dengankondisi pasien dan rujuk ke dokter

97

Page 112: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

NO ASUHAN KEFARMASIAN KRiTERiA

4. Monitoring Efek TerapiObat

c» Evaluasi efek terapi obat

o Evaluasi adherence pasien

Laporan MESO

5. Konsultasi-edukasi-

informasi

<» Tentang pentingnya terapi obat dannon obat

Pentingnya adherence

<» Komplikasi yang dapat terjadi bilatidak diobati dii

o efek samping obat

e* cara penggunaan obat

6. Swa medikasi

Tabel 17 Asuhan Kefarmasian Untuk Penyakit Artritis

98

Page 113: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

DAFTAR PUSTAKA

1. The Facts about Arthritis, Arthritis Foundation 2006

2. Hanson K.E; Eliiot M.E., Osteoarthritis,Pharmacotherapy, A Pathophysiologioal Approach,McGraw-Hill 2005

3. National Institute of Arthritis and Muscuioskeletaiand Skin Diseases, Handout on Health:Osteoarthritis, Bethesda MD, July 2002.

4. NIH Conferece, Osteoarthritis: New Insights Part1: The disease and its Risk Factors,Anna\s of IntemdlMedicine, 17 Oct 2000.

5. Zegaria M. A., Osteoarthritisin Sentois, Key Elementsin Disease Management, US Pharmacist 2006

6. Clegg, D.O., Efficacy of Glucosamine andChondroitin Sulfate May Depend on Level ofOsteoarthritis Pain, New England Journal ofMedicine 2006

7. Altman R.D et al. Recommendations for the MedicalManagement of Osteoarthritis of the Hip and Knee,American Coilege of Rheumatology vol 43, no9,2000.

8. Driskell C., et al. What You Need to Know AboutArthritis, American Physical Therapy Association,2006

9. American Geriatrics Society Panei on Exercise andOsteoarthritis, Exercise Prescription for Older Adults

99

Page 114: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

with Osteoarthritis Paiir, The American GeriatricsSociety

10. Drug Facts and Comparison, Acetaminophen,Wolters Kluwer Health, 2004

11. Goiden BD, Abramson SB. SelectiveGycioo)cygenase-2 inhibitors. Rheum. Dis. Clin NorthAm 1999 May; 25(2)359-78

12. Steinmeyer J. Pharmacological basis for therapy ofpain and inflammation anti-inflammatory drugs,PubMed July 2000

13. Nice Appraisal Team, The Clinical effectiveness andcost effectiveness of Celecoxib, The National Institutefor Clinical Excellence, 1 Nov 2000

14. Stovitz SO, Johnson RJ, NSAID and MusculoskeletalTreatment, The Physician and Sport Medicine -Vol31-N01-January 2003

15. Pray W.S., Consult Your Pharmacist-Osteoarthritisand OTC Therapies, US Pharmacist ,1999

16. Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option inthe Management of Gouty Arthritis, US. PharmacistNovl ,2005

17. Hawkins D.W., Rahn D.W., Gout and Hypemricemia,Pharmacotherapy, A pathophysiological Approach,McGraw-Hill 2005

18. Bandolier team. Epidemiology of gout, Bandoiier,2005

19. Bandolier team. Prevalence and Incidence of Gout,

100

Page 115: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Bandolier, 2002

20. Bandolier team, An intmduction to Gout, Bandolier

21. Wood J., Gout and its Management, ThePharmaceutical Journal vol 262 June 5, 1999

22. Jordan K.M., An Update on Gout, Topical Reviews,Arthritis Research Campaign, October 2004

23. Pittman J.R., Bross M.B., Diagnosis andManagement of Gout, American Famiiy Physician,The American Academy of Family Physicians, Aprii1999

24. NIAMS, Questions and Answers Alx)ut Gout, HealthTopics, National Institute of Health, March 2002.

25. Schlesinger N., Diagnosis of Gout, Laboratory, andRadiology Findings, The American Journal ofMANAGED CARE, Nov 2005

26. Wallace SL et al. Preliminary criteria for theclassification of the acute arthritis of primary gout.,American Coilege of Rheumatology, 1977

27. Johnstone, A., The disease and non-drug treatment.Hospital Pharmacist, vol 12, November 2005

28. McCarty, D.J., Gout, Hyperuricemia, and Crystal-Associated Arthropathies, Best Practice of Medicine,December 2003.

101

Page 116: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10

Mooolvc

29. Morehead K. Saek K.E. what therapies for thisdisease oy many causes ? Post graduate Medicine.Vol. 114/No.5/November2003.

30. Thomson. WG. NSAID : Goog for the Joints, Badfor the Gut? Intemational Foundation for Function

Gastroin testinal Disorders, Inc. (IFFGD), August,29.2005.

102

Page 117: CAPSULE SYNOVIUM ARTICULAR CARTILAGE TENDONperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2020. 12. 11. · Gambar 9 Gout dan Kadar Asam Urat dalam Serum.. 56: Gambar 10