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CANNABISCANNABIS

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Une découverte récente :Une découverte récente :le système cannabinoïdele système cannabinoïde

1964: THC1990: CB11992: Anandamide1993: CB2

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Système cannabinoïde endogèneSystème cannabinoïde endogène Récepteurs CB1Structures anatomiques = signes cliniques

la coordination motrice +++- GG de la base (substance noire, globus pallidus, noyau caudé et putamen)- cervelet

la mémoire +++ ( l’hippocampe ) les émotions ++ ( l’amygdale ) la perception de la douleur + ( la corne dorsale de la moelle épinière ) système de récompense + ( noyau accumbens )

Récepteurs CB2• Localisation périphérique; gg lymphatiques, les lymphocytes,

la rate…• Système immunitaire• Effets immunomodulateurs

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...... .........CannabinoidReceptors

Cannabinoid Receptors Are Located in Many AreasThroughout the Brain and Play An Important Role In Regulating:

Cannabinoid Receptors Are Located in Many AreasThroughout the Brain and Play An Important Role In Regulating:

Brain DevelopmentMemory and CognitionMotivational Systems & RewardAppetiteImmunological FunctionReproductionMovement & CoordinationPain Regulation & Analgesia

Brain DevelopmentMemory and CognitionMotivational Systems & RewardAppetiteImmunological FunctionReproductionMovement & CoordinationPain Regulation & Analgesia

Basic ResearchBasic Research

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Botanique du Botanique du chanvrechanvre

Chanvre commun : plante originaire d'Asie, permet d'obtenir la matière première des cordages.

3/4 des variétés sont productrices de THC. – La teneur en THC (tétrahydrocannabinol) peut varier de 9 %

aux USA à 4 % dans des pays comme l'Afrique, l'Extrême Orient ou l'Amérique centrale.

– De récentes saisies d'herbe venant de la Colombie font état d'une teneur de 8 % en THC. Elle a été surnommée la "gold".

– A noter que l'herbe d’auto culture peut atteindre 17% en THC.

CAN01-PLA02

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Les différents Les différents cannabiscannabis

Herbe : Feuille séchée

Huile

Résine

Joint

CAN03-FOR03

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Le contenu en THC est très Le contenu en THC est très variablevariable

Herbe Résine

20,7%

6,1%

26,7%

1,7%

CAN03-FOR15

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Les préparations du Les préparations du cannabiscannabis

La savonnette est une plaquette de 0,5 cm d'épaisseur d’environ 250 grammes.

La barrette est une fine tranche de savonnette d’environ 3 grammes.

Le joint (pétard, spliff,..) est une cigarette de tabac et de haschisch. Avec une barrette on fait environ 7 à 8 joints.

Certains fument le haschisch en pipe, en narghilé ou en Shu-bang (bong) (tube de carton+foyer en papier aluminium, ou autre montage).

CAN03-FOR04

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EpidémiologieEpidémiologie

Substance illicite la plus consommée chez les 15-25 ans

En 1999, 60 % des garçons et 43 % des filles déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis

Parmi les 18-34 ans, 40,5 % des sujets ont déjà expérimenté le cannabis avec une majorité d’hommes

La dépendance au cannabis concerne environ 5 % de la population générale et 10 % de la population consommatrice de la substance

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Enquête ESPAD 1993-2003: Enquête ESPAD 1993-2003: consommation de cannabis des consommation de cannabis des

jeunesjeunes

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

experimentatrice expérimentateur consommatricesrégulières(10/mois)

consommateursréguliers(10/mois)

1993

2003

CAN06-EPI06

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Le cannabis peut il créer Le cannabis peut il créer une dépendance ?une dépendance ?

Beaucoup pensent

que non !

….mais plus

de 900 000 consommateurs sont dépendants du cannabis en France

CAN09-ADD05

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Qui est dépendant au Qui est dépendant au cannabis?cannabis?

15-24 ans

dépendant15%

non dépendant85%

tout âge

dépendant9%

non dépendant91%

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Effets physiques aigus du Effets physiques aigus du cannabiscannabis

Le cannabis peut provoquer, selon la personne, la quantité consommée et la composition du produit :

• une augmentation du rythme du pouls (palpitations) ;

• une diminution de la salivation (bouche sèche) ;

• un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges)

• parfois une sensation de nausée.

CAN10-EAI05

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Effets à court terme du Effets à court terme du CannabisCannabis

Neurobiologie : Activation

dopaminergique (voies méso-limbique et méso-corticales)

Diminution acetylcholinergique(hippocampe)

Symptômes : euphorie, dysphorie,

anxiété, attaques de panique, agressivité, troubles de la perception, troubles de l’attention, idées délirantes, hallucinations

troubles de la mémoire (mémoire à court terme)

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Effets à long terme du Effets à long terme du CannabisCannabis

Neurobiologie : désactivation

dopaminergique par rétro-contrôle, désensibilisation(voies méso-limbique et méso-corticales)

Neurotoxicité réversible(hippocampe)

Symptômes : apathie, anhédonie agressivité tolérance, sevrage

« craving » troubles de la perception,

troubles de l’attention, idées délirantes, hallucinations

troubles de la mémoire

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Les troubles anxieuxLes troubles anxieux

Ce sont les troubles les plus fréquents. L ’attaque de panique (bad trip)Syndrome de dépersonnalisation, immédiat, peut

durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives

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Les troubles cognitifsLes troubles cognitifs

Contemporains de l ’intoxication et persistent tant que celle-ci dure (apprentissage, temps de réaction, motricité)

Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt

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Le syndrome amotivationnelLe syndrome amotivationnel

Mal référencé dans la littérature internationale :– Déficit de l ’activité– Asthénie intellectuelle et physique – Perturbations cognitives – Pensée abstraite et floue – Difficultés de concentration et mnésiques – Rétrécissement de la vie relationnelle

Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale

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Les troubles psychotiquesLes troubles psychotiques Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques.

• Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose

• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives La résolution sous traitement neuroleptique est

rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l ’épisode.

• Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer :

o Les sentiments persécutifs diffus ou « effet parano » o Le flash-back ou rémanences spontanées

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Une question en suspend :Une question en suspend :les liens cannabis-les liens cannabis-

schizophrénieschizophrénieDébat actuel très « politisé » avec

« parasitage » des données scientifiquesInquiétudes cependant légitimes en raison du

nombre croissant de consommateurs jeunes et de produits fortement « dosés »

Facilitation du déclenchement des troubles chez des sujets prédisposés, ou déclenchement plus précoce ?

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Cannabis et risque de Cannabis et risque de schizophrénie : Etude schizophrénie : Etude

suédoisesuédoise

50000 conscrits suédois réévalués à 27 ans

schizophrène

3,8%

0,6%

0%

1%

2%

3%

4%

H+ H-

Zammit BMJ 2002, 325, 1199

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MANIFESTATIONS CLINIQUES DU MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABISSYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABIS

Maximum à 48 heures, résolutif en 2 à 3 semainesLent car cinétique cannabique lente et relargage tissulaire Agitation, anxiété, Insomnie, Dysphorie, Irritabilité, Anorexie, Tremblements des extrémités distales des membres supérieurs, Augmentation des réflexes, Modification de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, Sueurs, Diarrhée Anomalies électroencéphalographiques mineures possibles

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Dommages somatiquesDommages somatiques

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang

+ muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

THCcerveau

addiction

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

CAN07-FUM02

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Dommages somatiquesDommages somatiquesPULMONAIRES CARDIOVASCULAIRES CANCERS

Effets liés aux différents composés de la fumée du cannabis Activité bronchodilatatrice immédiate et transitoire Bronchite chronique Cancer

Augmentation du débit cardiaque et cérébral (10 minutes après consommation)

Hypotension artérielle Vasodilatation périphérique Bradycardie

Cancers des voies aérodigestives supérieures (langue,

larynx, amygdale..) chez les fumeurs de cannabis - tabac et chez les fumeurs exclusifs de cannabis Cancers broncho pulmonaires

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Dommages somatiquesDommages somatiques

VISUEL ENDOCRINIENS AUTRES

Augmentation de la photosensibilité Hyperhémie conjonctivale Mydriase inconstante

Diminution de la libération de prolactine, de LH et de la testostérone Peu de données chez l’homme

Pas d’altérations du système immunitaire Sécheresse buccale Réduction de la motricité intestinale. Augmentation de l’appétit

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Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques

Patient et son contexte (famille)IndividualisationApproche cognitivo-comportementale :

information, motivation puis accompagnement sevrage ou consommation contrôlée

Ajustement médical éventuel mais très temporaire sauf si comorbidité psychiatrique évidente

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OPIACESOPIACES PRODUITS 

– Héroïne (diacétyl morphine)– Opium (rarement en occident)– Sulfate de Morphine (Skenan®, Moscontin®) – Substitution : Méthadone®, Subutex®– Médicaments antitussifs : contenant de la codéine ou de la

codéthyline (Néocodion®)– Antalgiques à base de codéïne (Codoliprane®, Efferalgan

codéïné) ou de dextropopoxyphène (Antalvic®, Diantalvic®)

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HéroïneHéroïne

Effets comparables à ceux de la morphine Les différences résident dans l’intensité et la durée

d’action, la voie d’administration Peut être sniffée, shootée, fumée, mélangée à de la

cocaïne (speed ball), inhalée (chasser le dragon) N’est pas en soi toxique, ce sont les modes

d’administration et la dose (ou la qualité) qui la rendent dangereuse

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Intoxication aigueIntoxication aigue

Flash par voie IV (plaisir intense, détachement, sentiment de planer

EuphorieSédation liée à un effet dépresseur global du

SNCMyosisRalentissement du rythme respiratoireRéduction diurèse, constipation

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SevrageSevrage 12 heures après la dernière prise  : bâillements,

larmoiement, rhinorrhée, mydriase, sueurs, angoisse A J1 : majoration des signes et apparition

de contractions musculaires, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales, frissons 

A J3 : symptômes somatiques (diarrhée, vomissements, déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle, angoisse majeure)  

A J8 : régression de la symptomatologie avec possible persistance d’une anxiété avec insomnie et asthénie

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DommagesDommages

Somatiques Psychiatriques : comorbidités

– automédication– secondaire– co-occurrence

Sociaux– précarité– chômage– délinquance (prostitution, ILS, vols, agressions)

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SomatiquesSomatiques

Infections (HIV, VHB, VHC, abcès, lymphangite…)

Crises convulsivesHypertension artérielleEndocardite, pneumopathies abcédéesTroubles gynéco-obstetricaux (aménorrhée,

RCIU, MFIU….)Overdose

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OverdoseOverdose

Bradypnée voir apnée Dépression respiratoire Oedème pulmonaire Hypotension artérielle Bradycardie Myosis Somnolence coma

Traitement symptomatique de la dépression respiratoire et de l’hypotension

Mesure de réanimation En cas de risque vital :

administration par voie IM ou IV d’antagoniste opiacés type naloxone

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PsychiatriquesPsychiatriquesFréquence des comorbidités- un risque de troubles affectifs cinq fois supérieur aux autres patients- un risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur- un risque de trouble de la personnalité vingt fois supérieur- un risque pour une addiction à l'alcool treize fois supérieur.  

Les troubles de la personnalité- antisociale - borderline- narcissique

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Approche thérapeutiqueApproche thérapeutique

Evaluation et prise en charge pluridisciplinaire– Bilan somatique, psychopathologique, social– Historique de l’addiction et des consommations de toxiques– Evaluation de l’environnement

Approches thérapeutiques– Sevrage ou substitution– Psychothérapie (soutien, familiale, comportementale et

cognitive, d’inspiration analytique…)– Suivi somatique et psychosocial

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SevrageSevrage

Traitement symptomatique du syndrome de sevrage– Antalgiques (paracétamol, aspirine) – Spasmolytique : Spasfon® 6/j – Antinauséeux, antidiarrhéique (Motilium®, Primpéran®) – Sédatifs (neuroleptiques ou anxiolytiques type Rivotril® ou

hydroxyzine, Atarax®) – Myorelaxants (myolastan®)

Prise en charge de l’hyperadrénergie induite :– Clonidine (catapressan ®) : monitorage tensionnel délicat

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Traitement de substitutionTraitement de substitution

2 molécules ont l’AMM dans le cadre des dépendances majeures aux opiacés– buprénorphine haut dosage– Méthadone

Modalités de prescription très différentesDes différences pharmacologiques qui le

justifient

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Intitulé de l ’AMMIntitulé de l ’AMM

Circulaire du 31 mars 1995 :– dépendance majeure aux opiacés– objectifs

insertion dans un processus thérapeutique et faciliter le suivi médical d ’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d ’ordre psychiatrique et/ou somatique

interruption (stabilisation) de la consommation d ’opiacés notamment d ’héroïne

et partant, les conditions d ’insertion sociale

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Critères pour l ’éligibilité d ’une Critères pour l ’éligibilité d ’une moléculemolécule

Dole et Nyswander (1966)– mêmes propriétés pharmacodynamiques– durée d ’action longue (> 24 heures) évitant fluctuations

d ’effet et manque– générer peu d ’euphorie et avoir peu d ’effet renforçateur pour

le produit lui-même ou les autres drogues (action sur le craving)

– voie orale ou subslinguale, pas d ’attrait pour les autres voies, notamment IV

– avoir une AMM dans cette indication– être compatible avec une qualité de vie sociale satisfaisante

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HéroïneHéroïne

0 5 10 15 20Heures

Tau

x P

lasm

iqu

e

Euphorie

Normal

Manque

Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological Treatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture ), NIDA, 1982.

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MéthadoneMéthadone

0 5 10 15 20Heures

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Normal

Euphorie

Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., PharmacologicalTreatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture), NIDA, 1982.

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ObjectifsObjectifs

En population générale✗ réduction des risques sanitaires✗ réduction des risques sociaux✗ réduction des risques judiciaires

Individuels✗ stabilisation des consommations✗ atténuation du craving✗ amélioration de l'état de santé✗ réinsertion

Sevrage ?

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ActuellementActuellement

Méthadone : 17 à 20 000 patients, en croissance progressive

BHD : 80 à 90 000 patients Une volonté de réequilibrage

Hors AMM : environ 10 000 sous néocodion ou morphine (skénan, moscontin)

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Quels prescripteurs ?Quels prescripteurs ? En 1995-1996 :

– Subutex : tout médecin thésé– Méthadone : primo-prescription en CSST, relais en

médecine de ville possible

Depuis 2002 :– Subutex : idem– Méthadone : primo-prescription possible par tout

praticien des EPS (hospitalisation, ambulatoire, prison +++)

Perspectives :– Primo-prescription en médecine de ville ?

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IndicationsIndications Dépendance majeure aux opiacés Essentiellement fonctions du cadre de prescription

– souplesse ou cadrage– compatibilité avec obligations sociales

Modalité de prise de contact avec le système de soin et d ’initiation d ’une prise en charge ou aboutissement d’une démarche

Étroitement liée également à des facteurs individuels (comorbidités, poids, alcool, métabolisme, niveau de dépendance, mésusages antérieurs…)

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Drogues de SynthèseDrogues de Synthèse

Ces substances sont hétérogènes. Elles ont pour point commun une recherche de stimulation de l’activité et/ou des sensations – « speed » : pour les stimulants du type amphétamines

ou cocaïne, – « taz » : pour les empathogènes comme l’ecstasy, – « trips » : pour les hallucinogènes tels le LSD

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Statut et évolutions actuellesStatut et évolutions actuelles

apparition de nouvelles molécules (les drogues de synthèse),

l’émergence de nouveaux usages de substances déjà répandues (cocaïne, amphétamines, LSD…),

une diminution relative de la consommation d’opiacés. une augmentation forte de la consommation précoce de

cannabis généralement associée à de l’alcool et du tabac, un développement d’usages de substances psychoactives

en milieu festif (rave parties, free parties, mais aussi mégadiscothèques, boîtes de nuit, soirées privées, etc.).

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EpidémiologieEpidémiologie

Psychostimulants et hallucinogènes : substances illicites les plus utilisées après les dérivés du cannabis, en particulier par les moins de 25 ans

Crack et cocaïne– En 2000, 1,4 % des français de 18 à 75 ans ont expérimenté la cocaïne – Chez les jeunes, l’expérimentation varie entre 1 et 3 % en fonction de l’âge et

du sexe– Les usagers de crack en métropole sont pour la plupart des personnes

marginalisées dont une partie alterne l’usage de crack et d’opiacés– Aux Antilles et en Guyane, cette consommation est particulièrement

développée depuis une quinzaine d’années

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Ecstasy et autres amphétamines– Ecstasy apparue en France au début des années 90, en

progression– En 2000, chez les jeunes participant à la journée d’appel, 5 %

des garçons et 2,2 % des filles de 18 ans déclaraient en avoir consommé au moins une fois

– Parmi les jeunes de 18 ans ayant participé à des fêtes techno, la fréquence de l’usage augmente avec le nombre de participation à des évènements festifs

– La consommation d’amphétamines est plus ancienne, mais reste encore limitée

LSD et Hallucinogènes– L’expérimentation actuelle de champignons, LSD et autres

hallucinogènes est faible en population générale, mais en progression au sein de la population adolescente (milieu festif +++)

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CliniqueCliniqueEffets psychiques Euphorie Disparition de la sensation de fatigue Augmentation des facultés cognitives à doses faibles Désinhibition Voire production délirante à doses massives ou dans

certaines associations Modifications sensorielles (qui vont des cénesthésies

jusqu’aux hallucinations) Des substances ont des effets intermédiaires entre la

stimulation amphétaminique et les modifications sensorielles des hallucinogènes (les « empathogènes »)

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Effets somatiques Elévation de la température Accroissement de l'activité neuromusculaire Diminution de l'appétit et du sommeil Elévation du rythme cardiaque et de la pression artérielle Hyperthermie maligne (décrite pour le MDMA (ecstasy))

exceptionnelle

Effets neurobiologiques Tous les psychostimulants entraînent une augmentation extra-

cellulaire très importante de dopamine et de noradrénaline Les « empathogènes» et hallucinogènes se caractérisent par une

forte libération de sérotonine associée ou non à une libération de dopamine

Neurotoxicité probable pour bon nombre de ces substances

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Retentissements sociaux  Le contexte d'usage et l’éventuelle désocialisation qui

accompagne les consommations sont des facteurs de risque d’engagement dans une conduite addictive

Les effets de ces substances peuvent avoir des retentissements sur le comportement social (excitation, agitation, sentiment de toute puissance, vécu de persécution, dépression majeurs, aboulie, conduites suicidaires…).

Mais les effets recherchés par les usagers visent souvent, au contraire, l'amélioration des relations sociales (empathie, convivialité,...).

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ComplicationsComplicationsPsychiatriques Troubles cognitifs : troubles de la mémorisation, de la

concentration et de l’attention au décours de poly consommations répétées ou dans les suites de bad trip.

Perturbations de l’humeur et états psychotiques – Complications les plus fréquentes après abus de cocaïne– Etats anxio-dépressifs de tout type (attaques de panique, “ blues post

ecstasy ”, dépressions bipolaires, états d’exaltation et passages à l’acte hétéro ou auto-agressifs...)

– Episodes délirants avec un vécu de persécution, un délire de mécanisme interprétatif voire des hallucinations

– Pharmacopsychose – « Bad trip » (notion plus large) : Il s’agit d’une expérience psychique

pénible voire traumatique qui peut se manifester sous différentes formes : attaque de panique, bouffée délirante, crise hallucinatoire, etc

– Psychose chronique constituée secondaire peu fréquent

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Somatiques

Altération de l’état général : perte d’appétit, amaigrissement, baisse de la libido (en cas d’intoxication chronique).

Troubles cardio-vasculaires : palpitations, tachycardie, infarctus, spasme sur artère coronaire saine…

Troubles neurologiques : trismus, acouphènes, crises d’épilepsie …

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Prises en chargePrises en charge

Importance du repérage et de l’évaluation de l’usage (simple, à risque, abus …?)

Interventions précoces– aide à l’auto-évaluation de sa consommation personnelle, – aide à la perception des risques encourus et des dommages

déjà advenus,– aide à la motivation au changement.

 Soins– Aide à l’arrêt ou la régulation des consommations– Prise en charge des complications– Réinsertion