Cannabis médical et récréatif : enjeux pour la pharmacie ... · Enjeux pour la pharmacie...

7e conférence : Cannabis médical et récréatif :

enjeux pour la pharmacie communautaire

Conférencier : Claude Cyr, médecin

Déjà un an s’est écoulé depuis que l’usage du cannabis a été légalisé au Canada. Quelle est la

place du cannabis médical dans l’arsenal thérapeutique actuel

et futur ? C’est ce que Monsieur Claude Cyr tentera d’illustrer,

entre autres, lors de sa conférence.

Dr Cyr pratique la médecine familiale au Québec depuis plus de

20 ans. Ses champs d’intérêt incluent la douleur chronique, la

gériatrie et la santé mentale. Il est chercheur associé pour le

Registre Cannabis Québec et participe à de nombreuses activités

de formation continue sur le sujet. Il agit aussi comme conseiller

auprès du gouvernement provincial au sujet de la légalisation du

cannabis. Il est membre de la Société des Cliniciens en

Cannabis, du Consortium sur l’Investigation des Cannabinoïdes

et membre du conseil consultatif de Jeunesse Sans Drogue

Canada.

Il est fondateur de l’association Médecins pour un Accès Responsable, qui préconise une approche

responsable concernant l’autorisation du cannabis médical par les professionnels de la santé.

Objectifs : ◆ Réviser les points saillants de la pharmacothérapie du cannabis médical

◆ Déterminer la place du cannabis médical dans l’arsenal thérapeutique actuel et futur

◆ Proposer différents rôles de l’équipe de pharmacie dans la prise en charge du patient qui

utilise le cannabis à des fins thérapeutiques et à des fins récréatives

Cette conférence est présentée

avec la collaboration de

1

Cannabis médical et récréatif:

Enjeux pour la pharmacie communautaireClaude Cyr, MD



Conflits d'intérêts:

Honoraires reçus en tant que présentateur (éducation médicale

continue):

● Cannimed, Canopy Growth, Tilray

Présence au conseil consultatif:

● Inventive/Shoppers Drug Mart

1

2

2



Objectifs:

1) Réviser les points saillants de la pharmacothérapie du

cannabis médical

2) Déterminer la place du cannabis médical dans l’arsenal

thérapeutique actuel et futur

3) Proposer différents rôles de l’équipe de pharmacie dans la

prise en charge du patient qui utilise le cannabis à des fins

thérapeutiques et… à des fins récréatives


Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:

Quel est le facteur le plus important qui explique un effet secondaire majeur chez un patient naïf au cannabis?

A. Le “set” et le “setting”B. La dose de THCC. Le profil des terpénoïdes de la variété de cannabisD. La quantité ou ratio de CBD au THCE. Le “tonus du système endocannabinoïde” du patient

3

4

3



Quel est le facteur le plus important qui explique un effet secondaire majeur chez un patient naïf au cannabis?

A. Le “set” et le “setting”B. La dose de THCC. Le profil des terpénoïdes de la variété de cannabisD. La quantité ou ratio de CBD au THCE. Le “tonus du système endocannabinoïde” du patient


Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?

?

5

6

4



jusqu’à 800 mg THC/mljusqu’à 300 mg THC/g

Extraction Dilution

MAX 30 mg THC/ml

?



Quelle est la façon la plus précise de décrire une dose de cannabis?

A. Grammes de cannabis séchéB. Millilitres d’huileC. Milligrammes de THC et/ou CBDD. Nombre d’inhalations E. Portions de brownies

7

8

5



Quelle est la façon la plus précise de décrire une dose de cannabis?

A. Grammes de cannabis séchéB. Millilitres d’huileC. Milligrammes de THC et/ou CBDD. Nombre d’inhalations E. Portions de brownies



2.5 mgseuil de

“perception”

5 mgdose

modérée

10 mg forte dose

15 mgrisque élevé

d’effets sec

Produits à forte

teneur en THC

Produits

équilibrés en

THC:CBD

Produits à forte

teneur en CBD

18:0

25:0

30:0

10:10

2:5

5:20

...

1:20

1:25

1:100

...

McCallum C, Russo E, 2018

9

10

6



2.5 mgseuil de

“perception”

5 mgdose

modérée

10 mg forte dose

15 mgrisque élevé

d’effets sec

Produits à forte

teneur en THC

Produits

équilibrés en

THC:CBD

Produits à forte

teneur en CBD

18:0

25:0

30:0

10:10

2:5

5:20

...

1:20

1:25

1:100

...

Max THC: 30 mg/ml

(Canada)




Cannabis utilisé à

des fins

récréatives:

augmentation

du risque de

symptômes

dépressifs 1

Cannabis utilisé à

des fins

médicales:

réduction

du risque de

symptômes

dépressifs 2

1 Walsh Z, et al. 2017 2 Cuttler C. et al, 2018

Autorisation moyenne

Pays grammes/jour

Pays Bas 0.68

Israel 1.5

Canada 2.5

11

12

7



Recommendations From Cannabis Dispensaries About

First-Trimester Cannabis Use 1

70% des dispensaires ont recommandé le cannabis pour le traitement des nausées

durant le premier trimestre de grossesse.

1 Dickson, B. et al. Obstet Gynecol. 2018

Le système endocannabinoïde


Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants

Trois composantes:1. Ligands (anandamide, 2-AG) 1

2. Enzymes métaboliques

3. Récepteurs: CB1 et CB2

➢ SNC et périphérique, certains organes

périphériques. Faible concentration dans le

tronc cérébral 1,2

➢ Système hématopoïétique et immun 3

1. Di Marzo V, et al. Nat Rev Drug Discov. 2004;3(9):771-84.

2. Pacher P, et al. Pharmacol Rev. 2006;58(3):389-462.

3. Mackie K. Handb Exp Pharmacol. 2005;168:299-325.

13

14

8

Le système endocannabinoïde



TRPV1

5HT1A

...

Fonction homéostatique:

● douleur

● digestion

● température corporelle

● mémoire

● sommeil

● humeur

Les cannabinoïdes:



● Cannabinoïdes endogènes:

○ anandamide, 2-AG

● Phytocannabinoïdes:

○ cannabis médical

○ nabiximols (Sativex)™

● Cannabinoïdes synthétiques:

○ nabilone (Cesamet)™

○ dronabinol (Marinol)™

○ K2, Spice, ...

15

16

9

Plus de 500 composés

chimiques:

● THCA

● CBDA

Le cannabis: une plante complexe




chimiques:

● THCA → THC

● CBDA → CBD




Formes activées suite

à la décarboxylation

par la chaleur

17

18

10


chimiques:

● THCA → THC

● CBDA → CBD● Cannabinoïdes secondaires

● Terpènoïdes

● Flavonoïdes

● ...




Formes activées suite

à la décarboxylation

par la chaleur

Effets psychoactifs:

● Euphorie

● Anxiété

● Paranoïa,

psychose

Effets thérapeutiques:

● Douleur

neuropathique

● Spasmes

musculaires

● Nausée secondaire

à la chimiothérapie

● Stimulation de

l’appétit(?)


● Euphorie

● Anxiété

● Paranoïa,

psychose


● Douleur

neuropathique

● Spasmes

musculaires



● Stimulation de

l’appétit(?)



• Le THC est le

“joueur principal” du

cannabisTHC CB1

19

20

11


● Euphorie

● Anxiété

● Paranoïa,

psychose


● Douleur

neuropathique

● Spasmes

musculaires



● Stimulation de

l’appétit(?)


● Euphorie

● Anxiété

● Paranoïa,

psychose


● Douleur

neuropathique

● Spasmes

musculaires



● Stimulation de

l’appétit(?)



• Le THC est le


cannabisTHC CB1

CBD



• Le THC est le


cannabis

• Le CBD améliore le

profil de tolérabilité

du THC


21

22

12



• Le THC est le “joueur

principal” du

cannabis



du THC

• Le CBD aurait des

effets thérapeutiques

uniques

CBDcibles

multiples

Effects psychoactifs:

● Aucun


● Anticonvulsant *

● Anxiolytique *

● Antipsychotique *

● Anti Inflammatoire

● effet analgésique

* À hautes doses (15 mg/kg ou plus)



• Le THC est le “joueur

principal” du

cannabis



du THC

• Le CBD aurait des

effets thérapeutiques

uniques

CBD5HT1ATRPV1

Effects psychoactifs:

● Aucun


● Anticonvulsant *

● Anxiolytique *

● Antipsychotique *

● Anti Inflammatoire

● effet analgésique

Les effets analgésiques du CBD peuvent

prendre jusqu’à une semaine avant d’apparaître

De Gregorio D, et al. Pain, 2018

23

24

13

Quelles conditions médicales

répondent au cannabis?



Bénéfice

probable

Nausées secondaire à la

chimiothérapie / Douleur

neuropathique

Bénéfice

possibleSpasticité (SEP)

Bénéfice

incertainDouleur chronique

Effet neutreAnxiété / dépression / stress

post traumatique

Risque

augmentéSchizophrénie / MAB / phobie

sociale / idées suicidaires(2017)

80%



Très fréquents Fréquents Rare

Somnolence

Fatigue

Étourdissement

Xérostomie

Anxiété

Nausée

Effets cognitifs

Toux (inhalé)

Euphorie

Vision trouble

Céphalée

Hypotension

orthostatique

Psychose

Depression

Ataxie

Tachycardie

Hyperémese

Diarrhée

Pharmacothérapie: les points saillantsPharmacothérapie: les points saillants

Les effets secondaires

(THC):

25

26

14

Les effets secondaires sont

principalement dus à:

A. Une dose initiale trop forte

B. Une augmentation de la dose

(titrage) trop rapide

C. Variété avec trop de THC et pas

assez de CBD

D. Toutes ses réponses







assez de CBD



Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz (avancé):

2.5 mgseuil de

“perception”

5 mgdose

modérée

10 mg forte dose

15 mgrisque élevé

d’effets sec







assez de CBD








assez de CBD



Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz (avancé):

2.5 mgseuil de

“perception”

5 mgdose

modérée

10 mg forte dose

15 mgrisque élevé

d’effets sec

27

28

15



2.5 mgseuil de

“perception”

5 mgdose

modérée

10 mg forte dose

15 mgrisque élevé

d’effets sec

McCallum C, Russo E. 2018

Quelles sont les interactions médicamenteuses avec le cannabis?



Le THC est métabolisé par les CYP

2C9, 2C19 et 3A4

en métabolites actifs (11-OH THC)

et inactifs (COOH-THC)

Le CBD est métabolisé par les CYP

2C19 et 3A4 1

Inhibiteurs CYP = ↗ THC, CBDmacrolides, fluoxetine, oméprazole, anti-

fongiques, anti-rétroviraux, bloquants calciques,

amiodarone, INH, pamplemousse

Inducteurs CYP = ↘THC, CBDrifampicin, carbamazepine, phenobarbital,

phenytoin, primidone, rifabutin, troglitazone,

avasimibe, millepertuis

1 Jiang R et al. Life Sci 2011

29

30

16




Le THC inhibe les CYP

2C9, 2C19, 3A4 et 3A5

Le CBD inhibe les CYP

2C19, 3A4 et 3A5

Interactions à hautes doses

(10-20 mg/kg): clobazam 1, coumadin

Peu d’études existent sur l’activité

pharmacologique des métabolites du

CBD 2

Le CBD peut inhiber l’oxydation du

THC en 11-OH THC

2 István Ujváry, Lumír Hanuš, Cannabis Cannabinoid Res, 20161 Iffland K, Grotenhermen F, Cannabis Cannabinoid Res, 2017



Le cannabis fumé peut induire les

CYP 1A1/1A2:

Olanzapine, Mirtazapine, Zolmitriptan, Ropinirole,

Mélatonine,...


31

32

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ujv%26%23x000e1%3Bry%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28861484

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hanu%26%23x00161%3B%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28861484

17



ATTENTION: THC

Effets synergiques avec les dépresseurs du SNC

Benzodiazépines

Opioïdes

Neuroleptiques

Alcool,...




“Cannabis impacts tumor response rates to

Nivolumab in patients with

advanced malignancies”

Taha T et al. 2019

Comment expliquer cet effet?

● Récepteurs CB2 retrouvés surtout au

niveau du système immunitaire

● Le rôle du récepteur CB2 est complexe et

méconnu

● Le THC est un agoniste partiel du récepteur

CB2

Inhibiteurs PD1-PDL1:

33

34

18

Comment doser le cannabis (THC)?



Voie inhalé: Voie orale:

3% ≅ 2.5 mg/inh

18% ≅ 15 mg/inh

10 mg/ml ≅ 0.3 mg/gtte

30 mg/ml ≅ 1 mg/gtte

2.5 mgseuil de

“perception”

5 mgdose

modérée

10 mg forte dose

15 mgrisque élevé

d’effets sec

Comment doser le cannabis (THC)?



● 5 mg est souvent une dose efficace et bien tolérée

● 10 mg produit un effet possiblement trop intense

pour certains patients naïfs

● Une dose qui dépasse 20-30 mg par jour risque de

créer une dépendance et exposer le patient à des

effets secondaires

● Les patients ne devraient pas confondre les effets

psychoactifs aux effets thérapeutiques 31 Ware et al. 20102 Johnson et al. 20103 McCallum C, Russo E. 2018

Dose de départ 1-2 mg die

Titrer1-2 mg q 2-3

jours bid à tid

Dose efficace

pour la douleur7.5-30 mg/jour 1,2

36

37

19

Comment doser le cannabis (CBD)?



● La dose thérapeutique du CBD n’a pas encore

été établie

● En douleur, les études précliniques démontrent

une efficacité entre 0.1-1 mg/kg/dose

● En santé mentale (anxiété, psychose), le dosage

peut varier de 300-600 mg/dose

● En épilepsie, le dosage peut atteindre 20 mg/kg

60 ml = 1200 mg CBD

$130.00



Variations de biodisponibilité avec la voie orale

A high-fat meal increased CBD

plasma exposure (Cmax and AUCt)

by approximately 4 fold 1

CBD

The absolute bioavailability of THC

was 2.5 times higher in the lipid-

based versus lipid-free formulation 2

THC

1 Taylor L et al. 20182 Zgair A et al. 2016

38

39

20

Qui ne devrait pas consommer

du cannabis?



Grossesse, allaitement,

Psychose, angine instable,

age < 25 1

Activités où la sécurité

est un enjeu

✘

⚠

？ CBD-seulement?

1 Collège des Médecins de Famille du Canada 2014

Qui ne devrait pas consommer

du cannabis?



Grossesse✘

● Cohorte de 600,000 patientes 1

● 2012-2017

● Accouchement prématuré <37 semaines:

○ Cannabis - ⇒ 6.1%

○ Cannabis + ⇒ 12%

1 Coris DJ et al. JAMA. 2019

40

41

21



Cannabis et insuffisance hépatique:

● Absorption et pic plasmatique

(CBD) inchangés

● Exposition totale (CBD):

○ Insuffisance légère x 1.48

○ Insuffisance modérée x 2.45

○ Insuffisance sévère x 5.15

Cannabis et insuffisance rénale:

● Pas d’ajustement de dose

nécessaire

● Liaison aux protéines sériques:

○ Δ9-THC: LDL (>90%)

○ 11-OH THC : albumine (>99%)

Taylor L et al. 2019 Santé Canada. 2018



Condition médicale:

Épilepsie

Migraines

Douleur neuropathique

Nausée secondaire à la chimio

...

Variété de cannabis recommandée:

CBD (+/- THC?) 1

OG Shark 2

?

?

?

1 McCoy et al. 20182 Baron et al. 2018

42

43

22



Quel terme devrions nous abandonner?

A. MarijuanaB. CannabisC. Variétés THC ou CBD prédominant et à ratios mixtes

(1:1, 2:1, 4:1)D. Médicament à Base de Cannabinoïdes (MBC/CBM)



Quel terme devrions nous abandonner?

A. MarijuanaB. CannabisC. Variétés THC ou CBD prédominant et à ratios mixtes

(1:1, 2:1, 4:1)D. Médicament à Base de Cannabinoïdes (MBC/CBM)

44

45

23



Nomenclature non standardisé

● Provenant du jargon:

○ Sour Diesel

○ Boaty McBoatface

○ Girl Scout Cookies

○ Gorilla glue,...

● Autres dénominations:

○ Cannimed 10:10™

○ Epidiolex™

○ TWD lot #3™

Analyse génétique

(81 échantillons):

35% des échantillons portant le

même nom étaient

génétiquement plus similaires à

des échantillons ayant un nom

différent

Sawler J et al. 2015


Enjeux pour la pharmacie communautaireQue faire en cas de surdosage?

Reconnaître les symptômes:

● Tachycardie

● Hypotension

● Confusion

● Crise de panique

● Paranoïa

● Dépersonalisation

46

47

24


Enjeux pour la pharmacie communautaireQue faire en cas de surdosage?

1. Rassurer: durée 4-10 heures

2. Normaliser l’expérience

3. Youtube: Bob Ross “The joy of painting”

4. Tenir la main (interpersonal grounding)

5. Valium 10 mg

6. Urgence

Conseils / éducation


Enjeux pour la pharmacie communautaireLes rôles de l’équipe de pharmacie

Usage sécuritaire, entreposage

Méthodes de consommation

Variété, source, dosage initial

Auto-traitement

Auto-diagnostique

Trouble relié à l’usage

Titrage

Effets secondaires

Interactions médicamenteuses

Dépistage / référence

Monitoring

48

49

25



Merci!


Enjeux pour la pharmacie communautaireBibliographie

1. Walsh Z, Gonzalez R, Crosby K, S Thiessen M, Carroll C, Bonn-Miller MO. Medical cannabis and mental health: A guided systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;51:15–29.

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a model of neuropathic pain. Pain. 2019 Jan;160(1):136–50.

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10. Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Parallel-Group Study of the Efficacy, Safety, and

Tolerability of THC:CBD Extract and THC Extract in Patients with Intractable Cancer-Related Pain. Journal of Pain and Symptom Management. 2010 Feb 1;39(2):167–79.

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09;322(2):145–52.

50

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