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Fdration Nationale des Orthophonistes

40e AnneJuin 2002TrimestrielN 210

Fondatrice : Suzanne BOREL-MAISONNY

N

244

- 20

10

RducationOrthophonique

RencontresDonnes actuelles

Examens et interventionsPerspectives

Couv 244 10/12/10 16:39 Page 1

Cancers et traumatismesde la face

Revue dite par la FdrationNationale des Orthophonistes

R da cti on - Admi n ist ra tio n :2, rue des Deux-Gares, 75010 PA R I S T l . : 0 1 4 0 34 6 2 6 5 F a x : 0 1 4 0 3 7 4 1 4 2 e-mail : reeducation.orthophonique@wanadoo.fr

Membres fondateurs du comit de lecture :

Pr ALLIERES A. A P PAIX S. BOREL-MAISONNY

G . D E C R O I X R . D I AT K I N E H . D U C H N E

M. DUGAS J. FAVEZ-BOUTONNIER J. GERAUD

R. GRIMAUD L. HUSSON Cl. KOHLER Cl. LAUNAY

F. L H E R M I T T E L . M I C H A U X P. P E T I T

G . P O RTMANN M. PORTMANN B. VA L L A N C I E N .

Impression : TORI11, rue Dubrunfaut, 75012 Paris

Tlphone : 01 43 46 92 92

Comit scientifiqueAline dALBOYDr Guy CORNUTGhislaine COUTUREDominique CRUNELLEPierre FERRANDLya GACHESOlivier HERALJany LAMBERTFrdric MARTINAlain MENISSIERPr Marie-Christine MOUREN-SIMEONIBernard ROUBEAUAnne-Marie SIMONMonique TOUZIN

Rdacteur en chefJacques ROUSTIT

Secrtariat de rdactionMarie-Dominique LASSERRE

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Commission paritaire : 61699

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1CANCERS ET TRAUMATISMESDE LA FACE

Sommaire Juin 2002 N 210

Rducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris

Ce numro a t dirig par Ghislaine Coutureet Frdric Martin, orthophonistes

Ghislaine Couture, orthophoniste, Champigny-sur-Marne 3

A la reconqute de mon visage , Tmoignage dYvette B. 5Tmoignage, Isabelle Eyoum, orthophoniste, Nogent-sur-Marne

1. Les traumatismes de la face - Conduite tenir et squelles fonctionnelles 9Stphane Hans, ORL, Paris

2. Les lsions inflammatoires pseudo-tumorales de la cavit buccale 25Franois Cheilian, dentiste, Champigny-sur-Marne

3. Squelles des lambeaux de reconstruction la face. 27Comparaison des techniques de rparation dans les rsultats phontiquesen particulierDr Guy Marti, chirurgien maxillo-facial, Melun

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21. Myoplastie dallongement du muscle temporalet traitement de la paralysie faciale 121Daniel Labb, chirurgien plasticien, E. Soubeyrand, chirurgien, Caen

2. Le biofeedback lectromyographique appliqu aux fonctions oro-faciales 129Frdric Martin, Sylvie Bellme, Sophie Lon, orthophonistes, Paris

139

1. Etude de cas 43Frdric Martin, orthophoniste, Paris

2. V3M - Un outil de transmission didactique au servicede la rducation oro-faciale 49Francis Clouteau, kinsithrapeute, La Chapelle la Reine

3. Bilan orthophonique points de repres 57Ghislaine Couture, orthophoniste, Champigny-sur-Marne

4. Evaluation de larticulation et de la dglutitionaprs anastomose hypoglosso-faciale 63Peggy Gatignol, Frdric Tankere, Isabelle Bernat, Frdric Martin, orthophonistes,Jacques Soudant, Georges Lamas, ORL, Paris

5. Llectromyographie de la face 77Hlne Le Simple, orthophoniste, Le Plessis-Trvise

6. Kinsithrapie et troubles des A.T.M. 85Jean-Michel Hugly, stomatologue, Paris

7. Utilisation des gouttires thermoformes dans les pathologies articulairesdes A.T.M. - Une approche non invasive 93Jean-Michel Hugly, stomatologue, Paris

8. Le sourire temporal 103Marie-Pascale Lambert-Prou, orthophoniste, Caen

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3Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

Ghislaine COUTUREOrthophoniste5, rue du lieutenant Ohresser94500 Champigny-sur-Marne

Cancers et traumatismes de la face

Beaucoup de professionnels de la sant sont concerns par ces patholo-gies souvent complexes. Trop peu dorthophonistes entreprennent ces rduca-tions. Pourtant notre champ de comptences slargit. Les stimulations des fonc-tions oro - faciales sont re c o n nues. Les techniques utilises sont va ries etsintriquent parfois les unes aux autres comme le dcrivent les diffrents auteursde ce numro.

Les squelles physiques sont souvent importantes, certains pat i e n t snosent plus sortir, les familles ne veulent plus prendre leur repas en prsence dumalade prsentant une ga s t ro s t o m i e. Un soutien psych o l ogique est souve n tncessaire.

Nous navons pu aborder toutes les pathologies. Le rle des infirmires etdes psychologues est aussi primordial durant la phase dhospitalisation et derducation.

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5Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

A ma reconqute de mon visage Isabelle Eyoum

' Tmoignage dYvette B.En janvier 1998, ma dentiste sapercevant dune tache suspecte sur ma

mchoire infrieure, ma adresse lhpital de la Salptrire o lon a diagnos-tiqu une tumeur maligne. Jtais une grosse fumeuse et je travaillais dans desconditions souvent stressantes...

Jai t hospitalise le 1er avril 98 pour lextraction de cette petite tumeur.Malheureusement, le chirurgien a t oblig dextraire la mchoire qui tait tropatteinte. Il a d retirer 5 centimtres de mandibule sur le devant ainsi que le bordexterne gauche de la langue.

Aprs trois semaines dhospitalisation, je suis partie en maison de reposo jai eu une radiothrapie quotidienne.

Les rayons ont provoqu une trs grande sensibilit de la zone de la bouch eet une modifi c ation de ma salive. Javais une sonde naso-ga s t rique pour mali-menter et jai d la ga rder 9 mois car les essais alimentaires taient impossibles aud but et insuffisants en quantit par la suite. Ma bouche ne pouvait fe rmer et leplus dur pour moi tait le rega rd des gens et les rfl exions des enfants lorsque jed evais aller fa i re mes courses. Jai donc rclam mon ch i ru rgien qui tait trscomprhensif et humain, de me re fa i re une mch o i re et le 1e r f v rier 2000 il a tentune gre ffe du pron qui sest solde par un ch e c. Cinq semaines de souff ra n c e,une gne importante la marche et une grosse dception au bout du compte. On ae s s ay de placer une prothse mtallique la place de los manquant pour soutenirles ch a i rs du menton re fo rm afin de favo riser un peu mon esthtique. Malheure u-sement, quelques semaines plus tard, larm at u re mtallique re s s o rtit dans lab o u ch e. Je ne pouvais plus beaucoup mange r, je bavais sans arrt, devant me

Isabelle EYOUMOrthophoniste11, rue de Saint-Quentin94130 Nogent-sur-MarneTl. : 01 48 77 04 95e-mail : isabelle.eyoum@wanadoo.fr

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6ch a n ger plusieurs fois par jour et viv re un mouchoir la main, javais aussi degrosses difficults me fa i re compre n d re car le poids mort de mon menton nons o u t e nu par une arm at u re faisait souvrir ma bouche continu e l l e m e n t .

Mon chirurgien me parla dun confrre spcialiste de greffes sur des per-sonnes ayant subi beaucoup de rayons comme moi. Il me proposa un nouvelessai en deux temps cette fois. Le pron tait exclu car je faisais de lostopo-rose. Il fallait me prendre un peu domoplate, le mettre en nourrice sous unsein en prlevant sur mon avant-bras veine et artre pour le nourrir, ce qui futfait le 4 octobre 2001, puis le 11 on pratiqua la dernire opration qui consistait rinsrer los sur le maxillaire restant et redisposer les chairs de mon mentonen remodelant un ovale qui se rapprocherait de mon visage antrieur. Entre lesdeux oprations, on a dcouvert des nodules sous le sein nourricier (de la greffeosseuse) et il a fallu le sacrifier pour ne prendre aucun risque. Lorsquon malaiss regarder mon visage, aprs quelques jours, ma fille et moi on a clat ensanglots, je retrouvais enfin quelque chose de moi. Ma fille, qui redoutait beau-coup un nouvel chec, ne mavait gure encourage mais ce jour-l, jai su etelle aussi que tout ce que javais endur valait la peine. Je pouvais me regardersans dgot et assumer les autres. Au bout de 2 mois je suis sortie, prte raf-fronter les rducations qui mattendaient pour retrouver parole et possibilit deme nourrir. Pour ceux qui ont subi le mme parcours, oui, cest un combat per-manent, difficile et parfois dcourageant mais il faut y croire et se battre, aidspar les thrapeutes qui nous entourent et les constants progrs chirurgicaux.

Janvier 2002

' Tmoignage dIsabelle Eyoum, orthophonisteCest en aot 98 que jai fait la connaissance de Mme B., son orthopho-

niste tant partie en vacances. Le bilan tait important faire car il fallait va-luer non pas les pertes qui taient videntes au premier coup dil, mais lepotentiel restant tant sur le plan fonctionnel que sur le plan psychologique.

Le visage tait plein de cicatrices dont une situe sur la joue gauche,assez profonde, et, cet endroit, on pouvait noter une paralysie de la lvre sup-rieure avec une dviation du ct sain. La commissure labiale tait affaisse etpar la bouche ouverte on voyait une langue diminue sur le bord avec un aspectcartonn d la cicatrisation, et dvie vers la gauche.

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7La lvre infrieure tait trs affine et peu sensible, au contraire de la jouequi tait hypersensible au toucher mme trs superficiel.

On pouvait noter une fuite labiale du ct gauche. La patiente avait tou-jours (depuis avril 98) une sonde naso-gastrique et me disait quil ne lui taitpas possible de sen passer. Les premiers essais de reprise alimentaire navaientpas t concluants. Depuis lopration, Mme B. avait perdu 8 kilos mais elleavait un moral dacier, une volont extraordinaire, beaucoup de courage et detnacit, entre nous le courant passa tout de suite.

Nous avons beaucoup parl de sa rducation tant sur larticulation de laparole que sur la reprise alimentaire. Le travail orthophonique dj effectu per-mettait Mme B. dtre peu prs intelligible mais avec une impossibilit prononcer les phonmes [p, b, m, f, v], et les voyelles [i et ].

Nous avons commenc un travail de stimulations oro-faciales afin dal-longer au maximum les fibres des lvres puis un travail des praxies labiales :protraction /repos, tirement /repos. Nous avons beaucoup travaill les tire-ments du cou et des deltodes (trs rtracts la suite de la radiothrapie) puisnous avons commenc la mobilisation du larynx (manuvre de Mendelson) etle travail de louverture buccale, trop bloque pour permettre le passage dunepetite cuiller. Le massage interne de la langue a t pratiqu par lintroductionde petits ballonnets peine gonfls quil fallait tenir colls au palais, et par unm a s s age entre le pouce et lindex (doigtier obl i gat o i re). Nous avons aussiconseill les billements volontaires pour favoriser la dtente et louverture delisthme du gosier.

Paralllement, le travail articulatoire tait poursuivi.A la fin du mois, Mme B. accepta dessayer de boire la seri n g u e

quelques gouttes deau glace. Profitant de la prsence de linfirmire venuepour les soins de la langue, lessai fut tent sans fausses routes. Mme B. avaitt rassure par le fait de savoir que, nayant jamais fait de fausse route lasalive, la dglutition devrait tre possible en petites quantits.

Avec laccord de sa premire orthophoniste, la rducation fut mene deux partir du mois de septembre jusquen dcembre 98. Elle reprit la partieparole et je gardais les massages faciaux et la guidance de la reprise alimentaire.

Un mois plus tard, lessai de quelques bouches dun fromage blancextrmement fluide et lger a t russi.

Il a fallu trouver un moyen pour lintroduire assez loin prs de la base delangue ; en effet, lapex ne pouvait propulser la bouche en arrire et les bordsde la petite cuiller lui blessaient les commissures labiales, tant donn le blo-cage du maxillaire infrieur restant. Jutilisais un petit btonnet provenant dun

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8esquimau glac et comme elle ne pouvait happer la bouche avec ses lvres, jele retournais lintrieur de la cavit buccale en lappuyant alors sur le dos de lalangue afin de dclencher le rflexe de dglutition. (Attention de ne pas lemettre trop prs de la base de langue car sinon cest le rflexe nauseux qui sedclenchera).

La reprise alimentaire se fit trs progressivement jusqu pouvoir absor-ber deux petits suisses ou crmes lactes par jour, puis un peu de bouillon delgumes puis un peu de soupe, mais en conservant la sonde afin de continuer etmaintenir la reprise pondrale en toute scurit.

En dcembre 98, cest Mme B., elle-mme, qui demande au chirurgiendenlever la sonde. Son alimentation reste mixe mais elle mange de tout, se faitde la bonne cuisine : ratatouille mixe, choucroute mixe, saumon fum !!! etc.

A ce stade, la rducation de la dglutition fut interrompue mais lecontact tlphonique se poursuivit jusqu la dcision de la 2e intervention.

Au retour domicile de Mme B., la rducation reprit. A nouveau unesonde naso-gastrique tait en place et la prsence dun menton, sil amlioraitbeaucoup lapparence de Mme B, posait un nouveau problme. La salive coulaittout le temps, la cavit buccale restait ouverte, et la langue sortait beaucoup plusquavant. La caisse de rsonance buccale tait modifie et je ne comprenaisquasi plus ce quelle me disait. La reprise des essais de boisson et des alimentsse fit plus vite que la premire fois, Mme B. avait confiance et se souvenait desexercices et des positions de scurit. Moralement pourtant, le rejet de la greffefut trs dur pour elle. Mon rle fut aussi de la soutenir dans sa dmarche deretenter une troisime opration car beaucoup de gens lui disaient de sacceptercomme cela et de ne pas tenter le diable. Mais Mme B. disait avec juste raisonque ctait elle qui assumait au quotidien la curiosit morbide et les rflexionspeu dlicates des autres, elle qui allait assumer les souffrances et les risques etquelle prfrait mourir que de rester comme a. Que faire dautre que de len-courager et lassurer de mon accompagnement.

Actuellement nous entamons le dernier round, elle a presque gagn, ellepeut se promener sans gne, elle se maquille et va chez le coiffeur, elle remangemix et se refait de bons petits plats. La bouche ferme mais il reste une grossegne pour la salive, et larticulation est remonter en fonction des nouveauxrepres car la greffe osseuse a recul la position de la langue et diminu lacavit buccale, ce qui modifie la rsonance et nasalise un peu la parole.

La longueur de la prise en charge (1998-2002), la confiance mutuelle, lecourage et la tnacit de Mme B. ont cr une amiti et je suis trs fire quemon mtier mait permis de lpauler dans la reconqute de sa vie.

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9Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

Les traumatismes de la faceConduite tenir et squelles fonctionnelles

Stphane Hans

R s u m Les traumatismes de la face ncessitent un examen clinique complet pour rechercher deslsions urgentes et associes. Les diffrentes tapes de lexamen clinique de la face sontrapportes. Les principes du traitement et les principales squelles fonctionnelles sont ana-lyss.Mots cls : traumatismes de la face, examen clinique, traitement, squelles fonctionnelles.

Facial traumas : Guidelines and functional sequels

AbstractFacial traumas require that a comprehensive clinical examination be conducted to identifyurgent and associated lesions. This article describes the different stages involved in a clini-cal examination of the face. It analyzes the principles upon which treatment is based anddescribes major functional sequels.Key Wo r d s : facial traumas, clinical examination, treatment, functional sequels

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Stphane HANSService dOto-Rhino-Laryngologieet de Chirurgie de la Face et du Cou Service du Professeur Daniel BrasnuHpital Europen Georges PompidouAssistance Publique des Hpitaux de Paris20-40 rue Leblanc, 75015 Paris

L a face est forme par une charpente osto-cartilagineuse recouverte pardes muscles, des vaisseaux, des nerfs et la peau. Sur le plan fonctionnel,se trouve louverture des voies aro-digestives, avec les lvres et le nez,et des capteurs neuro-sensoriels.

Les traumatismes de la face sont plus frquents chez les sujets masculinsentre 20 et 30 ans. Les accidents de la voie publique et les accidents du travailsont les causes les plus frquentes.

' 1 - ClassificationLa face peut tre divise en 3 tages selon le plan axial et en 3 rgions

selon le plan sagittal :Les 3 tages sont :- ltage suprieur : situ au dessus du plan horizontal passant par le

rebord orbitaire infrieur,- ltage moyen : entre ce plan et le plan occlusal,- ltage infrieur : au dessous du plan occlusal. Les 3 rgions sont :- lune mdiane : limite de part et dautre de la ligne mdiane par deux

plans verticaux passant par les canthus internes,- les deux autres latrales : droite et gauche, situes en dehors de ces deux

plans.

' 2 - Examen clinique dun traumatisme facialIl comprend 3 tapes : - La recherche des signes cliniques ncessitant un geste urgent ;- La recherche de lsions associes ;- Lexamen clinique des lsions faciales.

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2 1 - Recherche des urgences211. Les troubles respiratoires

Ils peuvent tre de deux origines : soit lis une lsion encphaliqueassocie, soit le plus souvent une obstruction des voies ariennes par :

- la prsence de caillots sanguins (ou hmorragies) ou de corps trangers(prothses dentaires, dents, fragments osseux) au niveau des voies aro-digestives suprieures ;

- un recul du massif facial entranant une obstruction entre la paroi pha-rynge postrieure et la base de la langue ;

- une dsinsertion des muscles intrinsques et extrinsques de la langue( f ra c t u res complexes pluri - f rag m e n t a i res de la mandibule) entra n a n tune glossoptose postrieure obstruant loropharynx ;

- un hmatome extensif de la langue et/ou du plancher buccal.212. Les hmorragies

Il faut raliser un examen gnral et local :- apprcier limportance de lhmorragie par des signes de choc : pouls

filant, tension artrielle pince, soif, sueurs, marbrures, pleur, refroidis-sement des extrmits, voir dyspne car : linterrogatoire est parfois trompeur ou impossible (coma) : le patient

et/ou sa famille surestiment le plus souvent la perte sanguine du fait ducaractre impressionnant des hmorragies ;

les signes biologiques sont tardifs ; nu m ration fo rmule sanguine et hma-t o c rite sont normaux au dbut mme lors dhmorragies ab o n d a n t e s ;

- rechercher une hypertension artrielle et une prise daspirine systma-tiquement ;

- apprcier le terrain, car les hmorragies abondantes sont souvent com-pliques par la dcompensation de tares physiologiques surtout chezle sujet g ;

- mettre en route le traitement en contrlant son efficacit ;- les hmorragies sont soit extriorises par la bouche et/ou par le nez

(pistaxis) et/ou par le conduit auditif externe (otorragie) soit intracavi-taires (sinus). Lexamen clinique ncessite une bonne aspiration et unexamen de loropharynx (pistaxis).

2 2 - Recherche de lsions associesDeux lsions doivent tre recherches en premier :- Les lsions encphaliques : videntes chez le patient comateux. Chez

les sujets non comateux, la surveillance systmatique et rap p ro ch e

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doit toujours suspecter, aprs un intervalle libre, une dgra d ation del t at de conscience et lap p a rition de signes de localisations tmoi-gnant dune lsion pare n chy m ateuse ou hmorragique (avis neuro ch i-ru rgi c a l ) .

- Les lsions vertbrales : elles doivent tre systmatiquement voques etrecherches afin dviter que des mobilisations intempestives but dia-gnostique et/ou thrapeutique ne les aggravent.

Lexamen clinique doit rechercher des lsions abdominales, thoraciqueset des membres.

2 3 - Lexamen clinique du traumatisme facial231. Inspection de la face

Deux lments essentiels doivent tre recherchs : une atteinte de la basedu crne et une atteinte de larticul dentaire.

Linspection doit apprcier ltat des tguments et rechercher des dfor-mations faciales. Lexamen de face apprcie la symtrie des orbites et de lapyramide nasale. Lexamen de profil recherche un enfoncement de la pyramidenasale, du massif facial, un aspect dallongement apparent de la face dans lesfractures type Lefort.

L examen de la mimique, lorsquelle est possibl e, re ch e rche une at t e i n t ede linnervation motrice de la face (nerf facial VII) (importance mdico-l ga l e ) .

Lexistence dhmatomes et doedmes dont certains peuvent tre voca-teurs (hmatomes en lunette) doit tre note.

Linspection endonasale recherche une fracture ou un hmatome de lacloison. Il faut se mfier dune pistaxis qui peut masquer un coulement deliquide cphalo-rachidien.

Linspection endobuccale doit analyser :- le degr douverture buccale,- lexistence de plaies muqueuses et dhmatomes au niveau du plancher,

du palais et des vestibules,- ltat des arcades dentaires,- les troubles de larticul dentaire (fractures du maxillaire suprieur et/ou

de la mandibule),- dviations des arcades, latrales ou dans le sens antro-postrieur,- dformations des arcades,- bances anormales.

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- A noter : les modifications du trouble de larticul louverture buccalesont en faveur dune fracture de la mandibule.

Lexamen de loreille avec otoscopie (difficile si otorragie) doit noter :- ltat du conduit auditif externe : une plaie du conduit auditif externe

peut tre en rapport avec une fracture du tympanal dans les fractures ducondyle,

- il faut rechercher une lsion du tympan.La palpation externe recherche :- des anomalies de contour osseux : rebord orbitaire infrieur et suprieur,

apophyse orbitaire externe, zygoma, rebord basilaire de la mandibule,- des points douloureux,- un emphysme sous-cutan.La palpation endobuccale recherche :- des dformations osseuses au niveau des vestibules suprieurs et inf-

rieurs jusquaux branches montantes.La recherche de mobilits anormales des arcades dentaires recherche :- une solution de continuit,- une douleur,- une mobilit des diffrents groupes dentaires,- une mobilit osseuse anormale.

232. Lexamen ophtalmologiqueIl doit rechercher :- une plaie ou une contusion oculaire (chemosis et ecchymoses conjoncti-

vales, tat pupillaire, rfl exes pupillaires, et mesure si possible delacuit visuelle),

- des plaies et des pertes de substances palpbrales.Il doit comporter un examen de la statique oculaire qui recherche :- une enophtalmie pouvant tre le tmoin dune fracture du plancher de

lorbite,- une exophtalmie en rapport avec un hmatome intra orbitaire,- un abaissement du bord pupillaire par rapport au ct oppos en faveur

dune fracture du plancher de lorbite,- un strabisme divergent ou convergent (dplacement dans le sens hori-

zontal),- une limitation des mouvements verticaux en faveur dune fracture du

plancher de lorbite,- une diplopie dans les diffrentes positions du regard.

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Les lsions ligamentaires du canthus doivent tre recherches : - les lsions du canthus interne entranent un raccourcissement du dia-

mtre transversal de la fente palpbrale, les points lacrymaux perdantleur contact avec la conjonctive, et un largissement de la distance inter-canthale, normalement gale la longueur de la fente palpbrale,

- les lsions du canthus externe doivent tre recherches dans les disjonc-tions fronto-malaires : elles entranent son abaissement et des modifica-tions de la fente palpbrale.

Lexamen dtaill des voies lacrymales est ncessaire. En raison de sadifficult, il ncessite un avis spcialis dans un deuxime temps.

' 3 - Les examens radiologiquesLexamen tomodensitomtrique en coupes axiales et coronales permet

dapprcier les lsions osseuses (avec ventuelle reconstruction tridimension-nelle).

Certains examens radiographiques standards peuvent tre utiles :- Incidence de profil et racine-base de Gosserez pour les fractures des os

propres du nez.- Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour les lsions mandi-

bulaires.- Clichs dentaires.

' 4 - Les diffrentes types de fractures de la faceDe nombreuses classifications ont t proposes en tenant compte des

zones de faiblesse et de rsistance des os de la face.

4 1 - Les fractures de ltage suprieur de la faceIl faut rechercher des signes dextension la base du crne (signes neuro-

logiques, coulement nasal de liquide cphalorachidien, pneumatocle)Elles peuvent intresser le tiers mdian constituant une fracture du com-

plexe naso-ethmodo-maxillaire, avec des risques au niveau de la lame crible(risque de brche osto-durale et danosmie), datteintes palpbrales, datteinteorbitaire, datteinte des voies lacrymales.

Latralement les fractures frontales peuvent stendre la paroi post-rieure du sinus frontal (emphysme sous-cutan avec risque dinfections) et ltage antrieur de la base du crne.

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4 2 - Les fractures de ltage moyen421. Les fractures du massif facial

Ces fractures dcoupent par des traits horizontaux, verticaux ou associsle massif facial. Les traits horizontaux ralisent les disjonctions crnio-facialesdcrites par Lefort.

La fracture de Lefort I dtache le plateau palato-dentaire du massif facial.Lexamen clinique montre :- un recul du massif facial avec un allongement apparent de la face,- des ecchymoses du palais et du vestibule suprieur,- une mobilit de larcade dentaire suprieure avec stabilit des rgions

nasales et fronto-malaires,- des douleurs lpine nasale antrieure et des ptrygodes,- un trouble de larticul dentaire avec rtrognathie de larcade sup-

rieure, bance antrieure et contact molaire.La fracture de Lefort II correspond un trait naso-sinusien.Lexamen clinique montre :- une pistaxis bilatrale,- un allongement de la face,- des hmatomes pri-orbitaires, vestibulaires et du palais,- des points douloureux la racine du nez, branche montante du maxil-

laire, rebord orbitaire infrieur (palpation dun dcrochage osseux),- une mobilit anormale de larcade dentaire suprieure et de la rgion

mdiane de la face avec stabilit de la rgion latrale fronto-malaire,- un trouble de larticul dentaire avec bance antrieure, contact molaire

et rtrognathie suprieure.La fracture de Lefort III correspond un trait naso-orbito-crnien qui

dtache lensemble de la face du crne.Lexamen clinique montre :- une pistaxis bilat rale (attention un coulement nasal de liquide

cphalorachidien masqu par lpistaxis),- un allongement de la face,- des hmatomes pri-orbitaires, un dme palpbro-jugal,- un largissement de la racine du nez,- des points douloureux langle naso-frontal, au niveau des apophyses

orbitaires externes et du zygoma,- la palpation, le massif facial se mobilise en masse avec les rgions

nasales et fronto-malaires par rapport au crne,

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- un tro u ble de larticul dentaire avec bance antri e u re et contactmolaire.

Des traits verticaux peuvent isoler le tiers mdian du massif facial pardeux traits paramdians ou, plus souvent, intresser la ligne mdiane au niveaude la suture sagittale palatine ou intermaxillaire.

Ces fractures ont comme consquence commune un retentissement sou-vent important sur larticul dentaire.

422. Les fractures du nezElles sont limites soit aux os propres du nez, soit tendues aux structures

osseuses voisines (branches montantes du maxillaire suprieur et paroi internede lorbite) constituant des fractures naso-orbitaires qui peuvent saccompagnerde lsions du canthus interne et des voies lacrymales.

Les signes cliniques associent :- une pistaxis, une obstruction nasale uni/bilatrale,- une dformation de la pyramide nasale,- un dme et/ou un hmatome pri-orbitaires, sous orbitaires.Il faut rechercher un hmatome de la cloison. Son vacuation est une

urgence car il existe un risque de surinfection et de chondrolyse.

423. Les fractures du malaireLe malaire, os de la pommette, est solide et repose sur trois points

faibles : le zygoma, lapophyse pyramidale du maxillaire suprieur et le rebordorbitaire infrieur et externe.

Le dplacement du corps du malaire pose des problmes cosmtiques etpeut entraner des lsions du plancher de lorbite et du canthus externe. Danscertains cas, le recul du malaire peut bloquer le coron entranant des troublesde la cintique mandibulaire.

Lexamen clinique montre :- un dme et/ou un hmatome pri-orbitaire et des ecchymoses conjonc-

tivo-palpbrales,- un dplacement du canthus externe vers le bas et une rtraction de la

paupire infrieure,- un abaissement du globe oculaire,- un effacement de la pommette souvent masqu par ldme. Il faut rechercher systmatiquement :- une diplopie,

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- des points douloureux du rebord orbitaire infrieur, de la suture fronto-malaire, de larcade zygomatique,

- des troubles sensitifs de la lvre suprieure et de laile du nez (atteintedu V2),

- une limitation de louverture buccale (blocage du coron).424. Les fractures du plancher de lorbite

Elles sont soit limites au plancher de lorbite soit tendues au rebordorbitaire infrieur. Elles peuvent tre isoles ou associes des fractures du voi-sinage, fracture du malaire, disjonction crnio-faciale

Une forme particulire de ces fractures rsulte dun impact sur le globeoculaire et le rebord orbitaire infrieur. Ce choc entrane un effondrement duplancher orbitaire.

Quel quen soit le type ou le mcanisme, les fractures du plancher de lor-bite peuvent entraner une atteinte sensitive par lsion du nerf sous orbitaire(V2) et des troubles de la statique oculaire (diplopie). Le recul (nophtalmie) etlabaissement du globe oculaire se traduisent par une diplopie. La gne ll-vation du globe dans le regard vers le haut traduit une hernie des muscles droitinfrieur et petit oblique dans le trait de fracture.

4 3 - Les fractures de ltage infrieur Ce sont les fractures de la mandibule surtout au niveau de la branche hori-

zontale (29 % des cas), de langle (28 %), du condyle (20 %) et de la symphyse(13 %). Les fractures de la partie dente peuvent saccompagner de lsionsmuqueuses importantes surtout en cas de perte de substance ralisant une frac-ture ouverte.

Au moment du traumatisme, la sparation entre la structure osseuse et lamasse linguale peut entraner une glossoptose lorigine de troubles respira-toires. Dans tous les cas, des troubles de larticul dentaire sont prsents.

Linspection et la palpation retrouvent des dformations de la mandibule,une bance, un recul mandibulaire ou rtrognathie. Ltude de louverture buc-cale, de la fermeture, des mobilisations anormales, des asymtries de dplace-ment est systmatique. La palpation recherche un dcrochage au niveau durebord basilaire jusqu la rgion condylienne et des points douloureux.

Lexamen endobuccal apprcie le degr douverture buccale, locclusionnormale ou pathologique (dcalage, dviation, bance antrieure ou latrale),des mobilits anormales. Une tude des diffrents groupes dentaires, de leurmobilit, de ltat de la muqueuse et de la prsence dhmatomes est ralise.

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Ltude de la sensibilit dans le territoire du nerf mentonnier (rgionmentonnire et labiale infrieure) doit tre systmatique.

' 5 - Les lsions tgumentaires5 1 - Les lsions de la peau

Lpaisseur et la tex t u re de la peau sont trs va ri ables dune zone lautre. Les lignes de plus grande tension cutane sont, en gnral, paralllesaux rides dex p ression et aux plis cutans nat u rels et perp e n d i c u l a i res auxmuscles sous-jacents.

Sur le plan cosmtique et fonctionnel, la face peut tre divise en plu-s i e u rs rgions anatomiques ou sous-units esthtiques dtermines par lesreliefs extrieurs, la fonction et les caractres des tguments :

- le front,- les paupires : les paupires suprieures et infrieures forment des sous-

units distinctes. Les sourcils limitent le front des paupires suprieures,- le nez,- les oreilles,- la rgion jugale, avec trois sillons importants, le sillon naso-gnien, le

sillon labio-gnien et le sillon pr-auriculaire,- les lvres suprieures et infrieures forment deux units distinctes,- le menton auquel est rattach la rgion sus-hyodienne mdiane, fait

transition entre la face et le cou.Le revtement cutan repose sur le systme mu s c u l o - ap o n v ro t i q u e

superficiel (SMAS) qui joue un rle trs important dans la mimique faciale.Aux lsions de la peau, peut sassocier linclusion de corps trangers ou

de produits colorants (goudron, poussires) ralisant des tatouages.5 2 - Les rgions priorificielles

Les plaies avec perte de substance peuvent avoir un retentissement cos-mtique et fonctionnel particulirement important. Au niveau buccal, la zonefrontire cutano-muqueuse se fait selon une ligne prcise dvoilant la lvremuqueuse sche ou vermillon. Au niveau du nez, des oreilles, et des paupires,le squelette cartilagineux revtu sur ses deux faces par une enveloppe cutane(pavillon de loreille) ou muqueuse (nez) ou conjonctive (paupire) peut entra-ner une chondroncrose et la constitution de dformations cicatricielles typede stnose (du conduit auditif externe, des narines) ou de rtraction (ectropionpalpbral).

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Au niveau des rgions canthales, la rupture ou la dsinsertion de la mus-culature palpbrale se traduit par des dystopies canthales.

5 3 - Les muqueusesLes lsions muqueuses sont souvent trs hmorragiques soit extriorises

(pistaxis, hmorragies de la cavit buccale), soit intracavitaire (hmosinus).5 4 - Les voies lacrymales

Elles sont souvent lses dans les fractures types dislocations orbito-nasales et les fractures transversales du massif facial par embrochement osseux,crasement, ou section par un dplacement fracturaire. Le sige de la lsion estle plus souvent au niveau du canal lacrymal.

Les lsions des canalicules lacrymaux et des points lacrymaux se voientdans les plaies palpbrales. Elles ncessitent un avis spcialis en ophtalmolo-gie.

5 5 - Le canal de StnonSa lsion soit tre recherche devant toute plaie jugo-massetrine.

5 6 - Le nerf facial (VII)Une lsion du nerf facial doit tre systmatiquement recherche. Il faut

rechercher une atteinte partielle ou totale du nerf ou de lune de ses branches. Les lsions du nerf facial sont rares dans la rgion parotidienne, et beau-

coup plus frquentes dans la rgion prparotidienne.

' 6 - Les tapes du traitement6 1 - Le traitement des urgences611. Les troubles respiratoires

- ncessitent une aspiration correcte des caillots,- si le patient est conscient, une position demi-assise ou en dcubitus lat-

ral est prconise.Lintubation dun traumatisme facial peut savrer difficile voire impos-

sible, et ncessite la ralisation dune trachotomie. Lintubation doit tre rali-se par voie oro-trachale pour viter le risque de contamination septique etdaugmenter les lsions nasales et ethmodales par voie naso-trachale.

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612. Les hmorragies

Les hmorragies de la face, du plancher buccal ou de la langue peuventncessiter la ligature du vaisseau intress.

Le problme est domin par lpistaxis. Les gestes sont gradus en fonc-tion de limportance de lpistaxis :

Un simple mouchage avec compression prolonge des ailes du nez contrela cloison nasale traite la majorit des pistaxis. Cette compression doit tre de 5 10 minutes (temps de saignement).

La prescription de sdatifs et mise au repos dans une chambre frache.

Un mch age antrieur doit tre ralis en cas dch e c. Un tra i t e m e n tantibiotique doit tre pre s c rit pendant la dure du mch age : amoxicilline (50 100mg/kg/jour en trois prises), en labsence dallergi e. Le dmch age est leplus souvent effectu 48 heures aprs le mch age, de prfrence le matin, afi nque le mdecin ait le recul dune journe pour juger de labsence de rcidive.En cas de traitement anticoagulant ou de maladie hmorragi q u e, le mch agedoit tre ralis avec du mat riel rsorbable type Surgi c e l; dans les autre scas, la mche doit tre un tampon non tra u m atisant type Mro c e l, ou en lab-sence une mche grasse type Tulle gras. Il ne faut pas mcher ve rs le hautmais rester le long du plancher de la fosse nasale. Lemploi dune solutionpour anesthsie de contact des muqueuses (type xylocane 5 % la nap h a zo-line) introduite sur un petit coton quelques minutes avant le mch age perm e ts o u vent de mieux effectuer le tamponnement tout en limitant la douleur. Il nefaut pas hsiter hospitaliser un patient risque : ge avanc, tares suscep-t i bles de se dcompenser, patient ayant une maladie hmorragique ou soust raitement anticoagulant, persistance du saignement aprs un mch age ant-ri e u r.

Le double mch age antrieur et postrieur est plus ra rement prat i q u .Son indication est la persistance de lpistaxis aprs avoir effectu unm ch age antrieur correct. Le double mch age seffectue sous anesthsieg n ra l e. Il peut tre ralis avec des sondes de Bri g h t o n par tout mdecin.Ces sondes sont constitues dun tube sur lequel sont disposs deuxb a l l o n n e t s : le premier ballonnet doit tre plac dans le cavum, le second dansla fosse nasale.

E x c eptionnellement, il est pos lindication dune ligat u re art ri e l l e(sphno-palatine, ethmodale) ou dune embolisation aprs artriographie slec-tive.

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6 2 - Le traitement des lsions faciales621. Les lsions osseuses

En fonction du type de fractures et de lhabitude du chirurgien, deuxmthodes chirurgicales de rduction-contention peuvent tre proposes :

- soit avec abord de la fracture (utilisation des lsions tgumentaires et/oumuqueuses ou des incisions rgles en fonction). Aprs rduction, lacontention est ralise soit par ostosynthse au fil dacier soit parmicroplaques visses,

- soit par voie naturelle ou par de petites incisions avec des instrumentsadapts chaque cas, la contention ncessite soit des broches soit desfixateurs externes.

Il existe des mthodes non chirurgicales de rduction-contention :- par moyens intrabuccaux (ligat u res interd e n t a i res, arcs, go u t t i re en

rsine) ou extrabuccaux (fixateurs).622. Les lsions tgumentaires6221. LES LSIONS CUTANO-MUQUEUSES

Les principes gnraux sont :- un nettoyage soigneux des plaies,- tout corps tranger doit tre enlev sans aggraver les lsions,- une hmostase soigneuse doit tre ralise,- lamnagement des berges de la plaie doit tre conome,- la rparation des plaies sans perte de substance par suture en veillant

respecter les lignes priorificielles sans dcalage (lvres, narines, pau-pires),

- la rparation des plaies avec perte de substance par autoplastie locale(nature et couleur des tissus comparables),

- les brches majeures peuvent ncessiter des lambeaux prlevs dis-tance, de composition parfois complexe (peau, cartilage, os, muscles).

6222. LES LSIONS DES VOIES LACRYMALESUn cathtrisme canaliculo-sacculaire est ncessaire (sondes spciales).Elles ncessitent un avis spcialis en ophtalmologie.

6223. LES LSIONS DU CANAL DE STNONElles doivent tre traites de manire prcoce pour viter la survenue de

fistules salivaires.La suture est ralise sur un cathter tuteur dont lextrmit buccale sera

amarre un collet dentaire.

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6224. LES LSIONS DU NERF FACIALLe reprage et les sutures des branches terminales du nerf facial sont dif-

ficiles, et doivent tre aids par lutilisation dun neurostimulateur.

6 3 - Le traitement gnralIl comporte une antibiothrapie adapte et une ranimation si ncessaire.

' 7 - Squelles des traumatismes de la face

7 1 - Cosmtiques711. Cutanes

Les cicatrices vicieuses, rtractiles, hypertrophiques, tatouages rsiduelset pertes de substance peuvent ncessiter le recours divers procds de chirur-gie plastique.712. Muqueuses

Il peut sagir damputations de la langue ou du voile du palais, de com-munications bucconasales ou buccosinusiennes. Ces lsions peuvent entranerdes troubles de la dglutition et de larticulation. Leur rparation ncessite par-fois lutilisation de lambeaux et dappareillage endobuccal (prothse). Le pro-blme des plaies priorificielles cutano-muqueuses est domin par le risque destnoses secondaires et de leur reconstruction souvent difficile.713. Osseuses

Les consolidations vicieuses peuvent entraner des dfo rm ations rsi-duelles qui peuvent ncessiter, lorsquelles sont modres, des greffons. Lesgrands dplacements faciaux rsiduels peuvent ncessiter des ostotomies typeLefort. Les pertes de substance tendues ou les pseudarthroses peuvent ncessi-ter lapport de greffon osseux parfois sous la forme de lambeaux osto-myo-cutans.

7 2 - Squelles infectieusesIl peut sagir dostite chronique. Les sinusites maxillaires chroniques

post-traumatiques peuvent ncessiter un traitement chirurgical par voie endona-sale. Au niveau fronto-ethmodal, une complication infectieuse endocrnienneest toujours rechercher surtout sil existe un coulement de liquide cphalora-chidien : des mningites rhinognes tardives sont possibles. Le traitement nces-site une prise en charge multidisciplinaire avec des neurochirurgiens.

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7 3 - Squelles fonctionnelles731. Nasales

Lobstruction nasale peut ncessiter une septoplastie ou une rhinosepto-p l a s t i e. Les stnoses nari n a i res ncessitent une prise en ch a rge ch i ru rgi c a l ecomplexe. Les anosmies post-traumatiques sont, le plus souvent, dfinitives etpeuvent tre associes une agueusie. 732. Oculaires

Les tro u bles de la statique oculaire sont frquents. Une enophtalmiesecondaire une fracture du plancher de lorbite peut tre traite par un greffonde soutien. Si lenophtalmie rsulte dune fonte du cne graisseux, le traitementest plus complexe.

Les troubles de la dynamique, type diplopie, sur une fracture du planchernglige peuvent amener effectuer une tentative de dsincarcration de lapriorbite et des muscles infrieurs. Dans les autres cas de diplopie, des inter-ventions chirurgicales de raccourcissement ou dallongement musculaire, le portde prismes et la rducation orthoptique sont ncessaires.

Les lsions du sac ou du canal lacrymal saccompagnant de larmoiementpeuvent ncessiter la ralisation dune dacryocystorhinostomie par voie externeou par voie endonasale.

Les dystopies canthales squellaires peuvent tre traites par remodelagedes parois osseuses de lorbite.733. Masticatoires

Les dentations et les troubles mineurs de larticul dentaire peuvent trecorrigs par traitement prothtique et/ou orthodontique.

Les troubles occlusaux partiels et majeurs peuvent ncessiter des ostoto-mies de reposition au niveau de la mandibule et des ostotomies segmentairesvoire hautes au niveau du massif facial. Une prise en charge orthodontique etorthophonique peut tre ncessaire avant et aprs lintervention en raison destroubles de la dglutition et de larticulation.

7 4 - Squelles neurologiques741. Sensorielles

Une lsion du nerf optique dfinitive, malgr une dcompression trans-ethmodale prcoce, entrane une ccit.

Lanosmie est frquente dans les fractures avec atteintes de la base ducrne.

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A noter que les fractures du rocher peuvent entraner une surdit de trans-mission et/ou de perception.742. Sensitives

Les anesthsies ou hypoesthsies dans le territoire du trijumeau (V1 : nerffrontal, V2 : nerf sous orbitaire, V3 : nerf mentonnier) sont frquentes.

Il peut galement exister des nvralgies post-traumatiques dans le terri-toire du V.743. Motrices

Les atteintes du nerf facial (VII) ou de ses branches de division sont diffi-ciles tra i t e r. Lorsquelles sont dfi n i t ives, une ch i ru rgie de rhab i l i t at i o nfaciale peut tre propose : lifting, myoplasties, suspensions ou par anastomosenerveuse (hypoglosso-faciale).744. Psychiques

Le syndrome subjectif des traumatiss crniens est frquent et peutncessiter une prise en charge spcialise.

REFERENCESGRELLET M, LAUDENBACH P. (1985), Thrapeutique stomatologique et maxillo-faciale. Masson.

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25Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

Les lsions inflammatoires pseudo-tumoralesde la cavit buccale

Franois Cheilian

Franois CHEILIANChirurgien dentiste - orthodontie27 clos des Perroquets94500 Champigny

' Rappel anatomique La cavit buccale est limite en haut par le palais et le voile du palais ;

latralement par la face interne des joues ; en bas par le plancher de la bouche ;en avant par l'orifice buccal, circonscrit par les lvres qui prsentent deux ver-sants, cutan et muqueux. En arrire, la cavit buccale communique avec le pha-rynx. Cette cavit renferme la langue et les dents, elle est tapisse par unemuqueuse malpighienne constitue par un pithlium malpighien non kratinisen surface et un tissu conjonctif de soutien.

Bien souvent, avant d'envisager les vraies tumeurs, il faut souligner la fr-q u e n c e, dans la cavit bu c c a l e, de lsions infl a m m at o i res pouvant simu l e r,macroscopiquement, une tumeur. Celles-ci posent parfois des problmes dia-gnostiques avec d'authentiques tumeurs.

Nous penserons dans ce cas :- aux ulcrations traumatiques, (nous rservons ce nom toute perte de

substance plus ou moins profonde sans tendance marque la cicatrisa-tion) l'ulcration au contact d'une racine rsiduelle ou d'une prothse,elle peut prter confusion avec les cancers ulcrs, marque par des

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REFERENCESDECHAUME M. (1966) Prcis de stomatologie, Masson, 900 pp.AURIOL Mme (1972) Anatomie pathologique, Facult de chirurgie dentaire de Paris.

douleurs parfois assez vives, accrues par le passage des aliments. Lasuppression de la cause d'irritation assure la gurison rapide, sinon ilfaut penser aux autres causes, et en particulier faire immdiatement unebiopsie.

- aux ulcrations de la langue, l'ulcration au niveau de la langue prendson importance du fait de la possibilit d'un pithlioma. Aprs avoircart les lsions traumatiques (morsure, coupure), les lsions qui sere n c o n t rent au cours d'une maladie gnrale (typhode, coqueluch e,ruptions mdicamenteuses), de mme que celles qui accompagnent lesstomatites mdicamenteuses, l'herps, le zona, les aphtes... Lorsque l'ul-cration est isole et qu'elle est elle seule toute la maladie, il faut pen-ser alors l'pithlioma, la syphilis, la tuberculose, aux mycoses.

- aux bourgeons charnus (botriomycome) la localisation est le plus sou-vent la lvre infrieure, plus rarement aux joues, la langue ou aupalais. Plus frquent chez l'adulte, il est exceptionnel chez le vieillard etl'enfant. II se dveloppe aprs un petit traumatisme, en particulier unemorsure. II s'agit d'un nodule unique, du volume d'une framboise, plusou moins largement implant sur la muqueuse buccale, ce nodule deconsistance ferme, lastique, rouge, saigne facilement. Il est indolorespontanment et au contact. Le botriomycome est une tumeur hyperplasique dont le dveloppementest conditionn par une cause locale (traumatique, inflammatoire), ga-lement par une cause gnrale : altration sanguine (anmie, variationdu temps de saignement, de coagulation...).Le traitement doit donc tre : gnral, pour corriger les troubles san-guins ; local, par l'excision.

- la diapneusie, nodule du bord de la langue, de la face interne desjoues, des lvres, se produisant au contact d'un diastme dentaire. II fautsouligner le rle des phnomnes de succion rpte qui attirent un frag-ment de muqueuse dans un espace inter dentaire. II se prsente commeun nodule pdicul base troite.

Cette lsion cre par des facteurs mcaniques et inflammatoires consti-tue un tat prcancreux. II faut donc l'exciser et corriger par la prothse lesvides des arcades.

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27Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

Squelles des lambeaux de reconstruction la face. Comparaison des techniquesde rparation dans les rsultats phontiquesen particulier

Dr Guy Marti

R s u m Les lambeaux de reconstruction la face, musculo-cutans ou libres microanastomossdonnent de bons rsultats fonctionnels et esthtiques et peu de squelles. Au site de prl-vement, le dficit est rapidement compens ou substitu. Certains dficits distaux pour-raient tre encore amliors par une kinsithrapie prcoce. Lalimentation et la dglutitionsont les fonctions les plus spectaculairement conserves par ces techniques de rparation.La phonation a le potentiel dtre conserve condition de choisir prfrentiellement leslambeaux libres aux lambeaux pdiculs et quune rducation orthophonique soit immdia-tement commence. Pour amliorer le pronostic orthophonique, la conservation de la mobi-lit de la langue se confirme comme tant un objectif prioritaire et se ralise plus souventavec les lambeaux libres. Il faut savoir enfin, que sur le plan socioprofessionnel et psycholo-gique, les checs sont constants et importants. La rducation orthophonique a modeste-ment mais srement son rle jouer dans cette rhabilitation globale.Mots cls : tte et cou, lambeaux, squelles, rducation

Sequels from flap techniques in facial reconstruction. A comparison ofdifferent techniques, with an emphasis on the phonetic area

Abstract

Myocutaneous and free revascularized flap techniques give good functional and aestheticresults in head and neck reconstruction. Donor site disability is rapidly compensated for.Distal functional loss may be further improved by early physiotherapy. Swallowing and mas-ticatory functions are significantly preserved by these flap techniques. Speech productioncould be improved through the implementation of early speech therapy and by preferentiallyselecting free flap techniques. Tongue mobility, which is better preserved by free flap tech-niques, has been demonstrated to be a major prognostic factor. Finally, socio-professionaland psychological aspects are considerably altered in these patients and failure is frequentand massive. Speech therapy has a role to play in this global process of rehabilitation.

Key Wo r d s : head and neck, flap techniques, morbidity, physiotherapy

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Dr Guy MARTIChirurgien maxillo-facialPolyclinique Saint Jean41 avenue de Corbeil, 77 000 MelunTl. 01.64.37.05.00Fax 01.64.87.03.78Courriel: guymarti@hotmail.com

L e traitement des cancers de la face et de la cavit buccale bnficie pro-gre s s ivement damliorations conduisant des rsultats signifi c at i f s ,mais le pronostic de survie global et long terme reste trs sombre. Parcontre, les mthodes de rparation des amputations imposes par les interven-tions dexrse ont nettement amlior la qualit de survie des patients.

Ces patients vont tre en mesure de demander des soins de rducationpour pallier aux squelles de ces interventions, mais aussi aux squelles propresde cette chirurgie rparatrice. Lorthophoniste va donc sans doute tre confrontun jour un de ces patients et doit sy prparer.

Nous allons dcrire ici une population de patients ayant bnfici de lam-beaux de reconstruction de la face, lambeaux musculo-cutans ou osto-muscu-laires, prlevs distance, pour rparer une exrse tumorale ou combler uneperte de substance traumatique. Les squelles seront tudies sous diffrentsangles : social, fonctionnel, esthtique, psychologique. Cette approche globalepermettra de dpister les techniques rparatrices les plus risque de provoquerdes squelles et de dterminer les dmarches de prvention possibles.

' Matriel et mthodes

Matriel : Population tudie47 patients oprs par le mme chirurgien (Pr. Goga, CHU de Tours)

entre 1987 et 1990 ont t tudis (41 pour exrse tumorale et 6 pour perte desubstance traumatique). Ces patients avaient bnfici au total de 58 lambeaux lourds soit pdiculs (grand pectoral, grand dorsal, deltopectoral, temporal)soit libres micro-anastomoss (grand dorsal, crte iliaque, antbrachial, parasca-pulaire, gastropiploque, piplon). Nont pas t retenus les patients ayant eudes mthodes de rparation loco-rgionales (lambeaux de rotation, de transla-tion, plasties de fermeture).

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La moyenne dge des patients atteints de cancer au moment de linter-vention tait de 57 ans (de 41 78 ans). La survie moyenne tait de 18 mois aumoment de ltude.

Les pertes de substances avaient intress la langue, le plancher buccal etloropharynx dans 75 % des cas, une perte osseuse tait implique dans 20 %des cas, et une amputation des tissus cutans de la face dans 12 % des cas.

Des 58 lambeaux raliss, 41 taient pdiculs et 17 taient des lambeauxlibres micro-anastomoss. Le lambeau de muscle grand pectoral, de loin le lam-beau le plus courant dans cette chirurgie rparatrice, avait t utilis 22 fois et lelambeau de muscle grand dorsal 14 fois. La reprise de lalimentation a pu trefaite en moyenne au 12e jour (de trs mauvais pronostic si reprise trop tardive ouimpossible), et lablation de la sonde gastrique en moyenne au 20e jour (dans84 % avant la fin du premier mois). Mthode

Les 22 patients de cette tude ayant rpondu la convocation ont t vuspar le mme examinateur, chirurgien maxillo-facial, et conjointement avec lor-thophoniste du service de neuro-traumatologie.

Quatre chapitres ont t tudis : 1 - Social : Fiche dentretien spcifique tablie par une assistante sociale.2 - Fonctionnel :

- bilan de lalimentation et de la dglutition ;- valuation de lventuelle prothse dentaire ;- bilan de la phonation ;- bilan locomoteur concernant les rpercussions du prlvement du

lambeau ;3 - Esthtique : bilan dvaluation par le patient et par lexaminateur.4 - Psychologique : fiche dentretien spcifique tablie avec un mdecin

psychiatre.

Mthode dtude du retentissement socialOnt t nots : le niveau dtude, le niveau socioprofessionnel avant le

traitement, lactivit actuelle, lventuel taux dinvalidit accord, la nouvelleinsertion sociale et familiale, le degr de dpendance.

Mthode dtude du retentissement fonctionnel : Alimentation et dglutitionOnt t nots les altrations du got et de lapptit, le contexte de lali-

mentation (le patient peut-il manger en famille, au restaurant ?), lexamen de la

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cavit buccale, les ventuels reflux et fausses routes, la texture des alimentsingrables.

Mthode dtude du retentissement fonctionnel : Prothse dentaireSi le patient se prsentait sans prothse, avait-elle t souhaite, propose.

Avait-elle chou ? Etude des raisons de lchec.Si le patient se prsentait avec une prothse, dlai dobtention, cot, prise

en charge, satisfaction esthtique et fonctionnelle, artifices prothtiques utiliss,nombre de prothses transitoires, ventuels implants endo-osseux.

Mthode dtude du retentissement fonctionnel : PhonationExamen et cotation de la motricit bucco-linguo-faciale, le test a t pass

sur ordre ou sur imitation. Lexamen des mouvements articulatoires sest fait en deux parties, une

premire partie a test la ralisation de phonmes isols et de groupes consonan-tiques usuels de la langue franaise. Les 36 phonmes du franais et le phonme[j] (ing) dorigine anglaise ont t tests, ainsi que 13 groupes usuels construitsavec [l] et [R].

La deuxime partie a propos la rptition de mots complexes afin de tes-ter les enchanements, les groupes complexes et lintelligibilit de la parole.Tous les phonmes de la langue franaise ont donc t nouveau tests. La pas-sation de ces tests sest faite aprs avoir nonc les logatomes ou les mots, afinde ne pas introduire dlment de lecture.

Mthode dtude du retentissement fonctionnel : LocomoteurEvaluation du handicap selon la classification internationale des dfi-

ciences, incapacits et handicaps, cotation du dficit musculaire au site du prl-vement du lambeau, valuation de la mobilit de lpaule, valuation du rachiscervical.

Mthode dtude du retentissement esthtiqueOnt t cotes, lintgration du lambeau dans la fo rme du visage, les cica-

t rices, lex p re s s ivit de la mimique et les postures de la tte, par lex a m i n at e u rdune part et par le patient dautre part. Le site de prlvement a aussi t va l u .

Mthode dtude du retentissement psychologiqueEvaluation de lacceptation de la mutilation, de la rparation, de la dpen-

dance. Recherche de signes de dcompensation : anxit, dpression, vitement.

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' RsultatsRsultats : Retentissement social

Activit professionnelle : la rinsertion professionnelle a t un checpour les 15 patients encore en activit (100 %). Parmi les travailleurs indpen-dants, artisans et commerants, agriculteurs, 100 % (6 sur 6) ont perdu toute ouune grande partie de leur pat rimoine pro fessionnel (fe rm e t u re dentrep ri s e,terres en jachre, restaurant en grance). Parmi les employs salaris 57 %(4 sur 7) ont t licencis, mis la retraite anticipe, dclasss avec perte derevenu. Les deux patients encore scolariss, victimes de traumatismes, ont aban-donn leurs tudes pour devenir ouvrier agricole ou maon (100 % dchec).

Invalidit administrative : la moiti des salaris a obtenu une invaliditdont le taux a vari de 50 80 % contre seulement un tiers des travailleurs ind-pendants.

Rinsertion sociale et familiale : un tiers des patients a avou un compor-tement de retrait social (diminution significative des sorties et rceptions lamaison). Par contre, les plaintes concernant les rpercussions familiales sontrestes trs discrtes.

Rsultats : Retentissement fonctionnel : alimentation, dglutition20 patients sur 22 (91 %) avaient subi une intervention interrompant une

des deux arcades dentaires.Got et apptit : malgr la ra d i o t h rapie reue par 68 % des patients (15 s u r

22), le got na t altr que pour 26 % dentre eux. Cette diminution du got napas entrav lapptit, mme chez les patients qui prsentaient une dy s p h agi e. Unseul patient (ancien re s t a u rat e u r, mis en invalidit 80 % et avec comport e m e n tp s y ch i at rique reve n d i c ateur) a allgu la fois une perte du got et de lap p t i t .

Dglutition : normale pour 90 % des patients (20 sur 22), ralentie pour unautre (temps pharyng de la dglutition, en particulier pour les aliments froids,squelle de radiothrapie type de xrostomie). Le mme patient ayant allgudes problmes de got et dapptit, se plaignait aussi de dysphagie type dedysphagie paradoxale. Aucune cause organique navait t dcouverte locca-sion dexamens prcdents.

Alimentation : 18 % des patients (4 sur 22) avaient une alimentation quip e rturbait leur vie quotidienne (hach e, mixe, paisse-molle). 50 % despatients pouvaient manger miett, cest dire en coupant suffisamment les ali-ments. Cette mthode leur permettant nanmoins de manger en famille et enpublic (restaurant). 32 % (7 sur 22) avaient gard une alimentation normale.

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Rsultats : Retentissement fonctionnel : Prothse dentaire7 patients navaient pas dindication prothtique (pas de dent absente,

dlai trop court avant rhabilitation). Cest donc 15 patients qui taient concer-ns par la confection dune prothse dentaire.

On rapporte 40 % de russites (6 sur 15) permettant un confort mastica-toire grce divers artifices (implants endo-osseux, rebasages en rsine molle,guide de centrage pour viter la latralisation).

20 % dchecs partiels. Il sagissait de patients portant leur prothse, maispas pour salimenter. Dans deux tiers des cas, une bride due au lambeau emp-chait une stabilit suffisante, dans un tiers des cas, lhygine buccale et lacoopration des patients taient insuffisantes.

40 % dchecs complets. Une seule contre-indication dordre psychia-trique (patient clotr chez lui), une contre-indication pour risque dostoradio-ncrose (extractions dentaires non faites ou incompltes), et quatre cas dinsta-bilit et de manque de rtention cause de la prsence du lambeau ou de sabride dans le vestibule.

Cest donc dans deux tiers des cas dchec quune intervention de chirur-gie pr-prothtique aurait pu amliorer les conditions.

Rsultats : Retentissement fonctionnel : PhonationSeuls deux patients avaient suivi une rducation orthophonique post-

opratoire (8%).Les rsultats pris de faon globale ont montr un score global dintelligi-

bilit de 90,4 %. Le score moyen de motricit bucco-linguo-faciale tait de80 %, le score de russite des phonmes tait 80 % pour aboutir un scoredintelligibilit de 90,4 %.

Nous avons pu obtenir un test de localisation en comparant les phonmescaractristiques de leur lieu darticulation, labiale, linguale, ou vlaire, avec lespertes de substance et leur mode de rparation.

Les exrses mandibulaires interruptrices ont obtenu des scores de mobi-lit de 64 96 % et des scores dintelligibilit de 89 98 %.

Les exrses de la commissure intermaxillaire ont obtenu des scores demobilit de 67 98 % et des scores dintelligibilit de 90 99 %.

Les exrses du maxillaire suprieur et du voile ont donn des scores demobilit de 95 100 % et des scores dintelligibilit de 87 89 %, conditiondexclure un patient victime de traumatisme balistique pour qui sajoutait une

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paralysie faciale importante une forte amputation de la langue (motricit 62 %et intelligibilit 76 %).

Les amputations pelvi-linguales : nous avons observ la corr l at i o nlinaire entre les mauvais scores et le volume damputation linguale sans retrou-ver comme dautres auteurs (Fletcher 1988) dlment permettant dattribuer une rgion de la langue, un score significatif. Par contre, mritent dtre rappor-ts les rsultats obtenus en fonction du mode de rparation, lambeau pdicul(grand dorsal) ou lambeau libre (lambeau antbrachial ou gastro-piploque).Les scores moyens sont exposs au tableau I.

Rsultats : Retentissement fonctionnel : locomoteurOn rapporte un cas exceptionnel de squelles majeures, le mme patient

cumulant plusieurs complications possibles : une lsion du nerf spinal respon-sable dune paule gele, une compression du plexus brachial par le pdicule dulambeau responsable dalgies, un dficit moteur distal du membre suprieur,ct opr, une diminution de mobilit de la tte, et des contractions du lambeau chaque mouvement intra-buccal, de dglutition en particulier.

Dficit moteur au site du prlvement : les patients ayant eu un lambeaude grand pectoral ont montr un score moyen au testing musculaire de 3,36(cotation de 1 5), cest dire une excellente rcupration, en particulier grceau muscle petit pectoral.

Les patients ayant eu un lambeau de grand dorsal montraient un scoremoyen au testing musculaire de 2,33. Pas de dficit musculaire pour les lam-beaux libres.

Amplitudes articulaires de lpaule : 60 % des patients ont montr unediminution des amplitudes de lpaule. Labduction moyenne tait 80 degrs etlantpulsion 80 degrs.

Rachis cervical : 55 % des patients ont montr des diminutions dans laflexion, les inclinaisons et les rotations. La diffrence de rotation de la tte duct opr par rapport au ct sain tait de 4 cm en moyenne. Les patients ayantreu un lambeau de muscle grand dorsal prsentaient une limitation moitimoindre que ceux qui avaient reu un lambeau de grand pectoral.

D ficit distal : 30 % des patients ont montr un dficit moteur distal dum e m b re du ct opr. Deux fois sur trois, ce dficit a intress tous les mu s cles dum e m b re supri e u r. Ce dficit na pourtant jamais t important, la cotation moye n n etant de 4. Aucune lsion neuro l ogique na t suscep t i ble dexpliquer ce dfi c i t .Nous en ve rrons la signifi c ation dans lanalyse globale des rsultats fo n c t i o n n e l s .

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Plainte fonctionnelle et handicap : la plainte fonctionnelle a t gnrale-ment plus importante que la traduction du handicap. Le score moyen, sur len-semble des patients a t le suivant :

Score handicap : 98,9Plainte fonctionnelle : 79,5Score musculaire : 89,7Le classement des plaintes fonctionnelles en fonction des lambeaux a t

le suivant :Grand pectoral : 62,5 %Grand dorsal : 85 %Lambeaux libres : 92,5 %Cest donc le lambeau de grand pectoral qui a montr les plus mauva i s

r s u l t ats. 75 % de ces patients se disaient dailleurs gns dans la vie quotidienne.Certains patients ont montr des scores discordants de faon trs signifi-

cative avec une plainte fonctionnelle majeure (jusqu 20 %), un handicap jus-qu 100 % avec des scores moteurs de 95 %. Cest lanalyse globale de cettepopulation, en particulier lvaluation psychiatrique qui a montr linterfrencede certains syndromes dans lva l u ation fonctionnelle (dpression majeure,retrait psychologique et social, comportement revendicateur).Rsultats - Retentissement esthtique

On a not demble une corrlation acceptable entre les cotations va-lues daprs les patients et celles values par lexaminateur (diffrences de 10 15 % selon les rubriques).

Le rsultat global a montr 73 % de patients trs satisfaits. Parmi les27 % dinsatisfaits, un tiers dentre eux navaient pas encore accept de proc-dure chirurgicale de rattrapage, ou bien prsentaient des conduites psychia-triques type dvitement (une patiente, tous les matins, maquillait quelquundautre devant sa glace).

I n t gration du lambeau au visage : bonne intgration (score moye n7,8 sur 10). Mme les patients insatisfaits du rsultat esthtique admettaientcette intgration.

Cicatrices du visage et du cou : score moyen trs acceptable 7,7 sur 10.Les patients insatisfaits exprimaient un score de 6,3.

L va l u ation des brides cervicales et de lex p re s s ivit de la mimique ontdonn des scores trs parallles mais plus svres : 5,3 % chez les patients insat i s-faits. Les patients sat i s faits taient plus complaisants avec un score de 8,5 et 8,9.

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Cicatrices aux sites de prlvement des lambeaux : seuls les lambeaux degrand pectoral ont motiv une plainte. La cicatrice est en effet sous le mamelonet difficilement occultable. Les cicatrices de prlvement de grand dorsal (cica-trice latro-postrieure) ont toujours t bien acceptes.

Lambeaux en bouche : dans 20 % des cas, le lambeau tait considrcomme une gne ou un corps tranger.

Et pourtant, dans plus de la moiti des cas, les patients considraient lelambeau comme mal intgr leur bouche.

Rsultats - Retentissement psychologiqueLes dsord res psych i at riques svres ont t importants : 68 % des

patients. Le syndrome dpressif a t le plus frquent avec 27 % des patients. Ont

aussi t retrouvs des comportements rgressifs (9 %), des comportementsmanipulateurs vis vis de lentourage (13 %), des comportements dvitement(9 %), et un comportement revendicateur svre (5 %).

' Discussion

Retentissement socialLa rinsertion professionnelle a t manifestement un chec svre. Seuls

les employs de grandes entreprises ont pu retrouver un poste quivalent, muta-tion que nont pas pu absorber les petites entreprises qui ont licenci ou imposau patient un arrt de travail prolong en vue dobtenir une invalidit. Les tra-vailleurs indpendants, faute de couverture correcte de type indemnits journa-lires, ont d reprendre plus prcocement leur activit, mais en la rduisant. Ladgradation a t moindre chez les patients au niveau dtude suprieur (profes-seurs). Cette dgradation du statut professionnel est une constante que nousretrouvons dans la littrature (Rozen 1977, Schwanitz 1984).

Lvaluation du changement de niveau de vie na pas t possible selondes critres objectifs, les franais tant traditionnellement trs discrets sur leursrevenus. Rozen (1977) rapporte une quantification de la perte de revenu sur unepopulation amricaine, mais dont la couverture sociale est trs diffrente.

Comme Rozen (1977) et Freedlander (1989), nous retrouvons un tiers despatients victimes disolement social, et ceci indpendamment de lge. Cestlassociation de la dfiguration, de la perte dinsertion professionnelle et deltat dpressif qui est la consquence de cette situation.

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Les patients nont pas allgu de trouble majeur de la rinsertion fami-liale. La notion de perte du statut de chef de famille na pas t tudie spcifi-quement dans notre revue, comme Freedlander (1989) qui a effectu un entre-tien spar avec les conjoints. Cependant, nous avons not la dpendance intrafamiliale chaque fois que lentretien a eu lieu en prsence du conjoint, et lorsdes formalits administratives.

Retentissement fonctionnel : Alimentation et dglutitionTraditionnellement, cette chirurgie lourde de la rgion oro-pharynge et

faciale est responsable dimportants problmes de dglutition, avec en particu-lier des fausses routes frquentes et dangereuses pour ces patients dont ltatg n ral et re s p i rat o i re en particulier est mauvais. Notre tude sest vo u l u edtaille et prcise la recherche des lments pouvant faire la part de responsa-bilit entre radiothrapie et mutilation. Cependant, dans notre tude et commeon le retrouve dans toute la littrature qui rapporte les rsultats obtenus avec leslambeaux de re c o n s t ruction (Demard 1984, Pe ch 1982, Pe ch 1983, Simon1983), les patients ont repris une dglutition et une alimentation prcoces. Cestce qui fait en grande partie lavantage de ces techniques de reconstruction.Outre leffet obturateur des lambeaux, le comblement de la perte de substancevite des tractions extrmes sur les organes de la dglutition lors de la fermeturedu site dexrse. Pech (1982) a pu tudier les consquences dune amputationpartielle de la langue selon la portion ampute. Plus la localisation est post-rieure, plus le trouble est important.

Dans notre tude, la comparaison lambeau pdicul avec lambeau libre adonn un lger avantage mais non significatif aux lambeaux libres, pour ce quiconcerne la dglutition.

La qualit de lalimentation, cest dire le type solide ou non des ali-ments absorbs est un lment primordial de la rinsertion sociale et familiale,les patients nous lont fait remarquer. Labandon du mixer tant pour eux lesymbole du retour la table familiale (Rozen 1977).Retentissement fonctionnel : Prothse dentaire

Les prothses qui ont t confectionnes taient des prothses adjointesou conjointes sur implants. Les rgles de confection de ces prothses gardent lesmmes principes que les prothses conventionnelles, en particulier pour ce quiconcerne les volumes et locclusion. Cependant, le dentiste a d sadapter unemicrostomie frquente et laisser une souplesse occlusale. Il ne faut pas en effettrop cuspider les dents des premires prothses adjointes pour ne pas les rendretraumatognes lors des mouvements masticatoires. Cest au fur et mesure de

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la disparition des phnomnes douloureux que les dents seront remplaces surlappareil. La dimension verticale docclusion va devoir parfois tre diminue cause dune faible ouverture buccale. Il peut de mme tre acceptable de meulerles dents du guidage antrieur pour permettre la prhension des aliments.

La rtention et la stabilit de ces prothses adjointes taient affectes parla prsence du lambeau en bouche. Cest sur ce lambeau en mouvement quedevait sadapter la prothse (Cros 1986, Wurster 1985).

Les artifices techniques ont t nombreux :- Utiliser un porte-empreinte individuel, reflet de la nouvelle anatomie ;- Prendre les empreintes aux silicones mais sans compression ;- Faire des retouches de la maquette initiale en cire molle afin de bien

mettre en vidence les freins, les brides et les zones mobiles ;- Les intrados des prothses taient rebass en rsine molle ou prise

retarde.Ces matriaux offrent plus dadhsion et par leur coefficient dabsorp-tion mcanique plus important, sont moins traumatognes.

Ces prothses taient rebases tous les 8 10 mois.Manifestement, un des critres primordiaux de la russite prothtique a

t la bonne relation patient-dentiste. Celui-ci a t trs disponible et lcoutede la moindre dolance, de la moindre sensation de mobilit pouvant tmoignerdune retouche faire.

Des implants ont t utiliss soit pour stabiliser une prothse adjointeavec une barre de type Ackermann, soit comme piliers multiples de bridge.Dans tous nos cas, les implants avaient t poss dans los dun lambeau decrte iliaque. Nous ne discuterons pas ici de la pose dimplants dans un os irra-di, aucun de nos patients nen a bnfici. Riediger (1988) rapporte son exp-rience dimplants poss dans un os de lambeau de crte iliaque avec de bonsrsultats et 30 mois de recul. Les implants sont devenus une solution intres-sante condition dobtenir une parfaite coopration des patients, en particulierpour ce qui concerne leur hygine buccale.

Retentissement fonctionnel : PhonationLes preuves cliniques nont pu tre enregistres au magntophone. Lin-

trt ntant pas seulement iconograp h i q u e, mais aussi pour perm e t t re uncontrle des rsultats. Nous avons pu pallier cet inconvnient en faisant trans-crire phontiquement immdiatement les phonmes entendus, par lauteur etune orthophoniste.

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Dautres preuves cliniques auraient pu tre pratiques et qui auraient eulavantage de mettre le patient en situation telles que :

- la lecture dun texte ;- la lecture sous assourdissement, ce qui supprime le contrle auditif de la

voix ;- la lecture voix projete ;- le comptage projet ;- la voix chante.Ces preuves auraient eu lavantage dvaluer la fatigabilit du sujet la

parole, les comportements dysfonctionnels (forage), et de lever les inhibitionsdordre psychologique. Malgr leur intrt, ces preuves nous ont paru lourdes supporter pour ces patients souvent trs fatigus.

Le grand intrt de cette tude est la discussion des perfo rmances phona-t o i res en fonction des sites dexrse dans la cavit bu c c a l e, mais aussi de la com-p a raison entre deux techniques ch i ru rgicales fondamentalement diff rentes, leslambeaux musculo-cutans pdiculs et les lambeaux libres micro - a n a s t o m o s s .

Les exrses interruptrices de la mandibule, rpares ou non avec unmatriel osseux sous-jacent ont donn de bons rsultats orthophoniques. Lesscores moindres ont t obtenus en cas dirradiation associe une mobilitfaible de la langue.

Les exrses de la commissure inter-maxillaire, malgr le plus grandnombre de structures buccales intresses, ont obtenu dexcellents rsultats. Leslambeaux ce niveau, par leur souplesse tissulaire et leur passivit ont permis lacompensation des structures restant en place.

Les exrses du maxillaire suprieur et du voile sont trs difficiles rpa-rer et dans cette tude, des lambeaux libres ont surtout t utiliss, antbrachialet grand dorsal (figure numro 1). Les rsultats dans ces cas sont excellents, enparticulier les scores obtenus larticulation des phonmes vlaires qui sont 100 %. Pourtant, encore une fois, ces scores ont t grevs chaque fois que lamotricit de la langue tait diminue.

Les exrses pelvi-linguales prsentent les situations o les rsultats ontt les moins bons, confirmant ainsi limportance de la langue dans la phona-tion. Les rsultats doivent cependant sanalyser en fonction du mode de rpara-tion. En effet, les lambeaux pdiculs sont nettement plus volumineux, et ainsileur intrt rside dans le comblement de la perte de substance. Ils sont fiables,ncrosent peu et rarement, mais occasionnent parfois des brides de rtraction cause de leur pdicule vasculaire quil faut respecter. Les lambeaux libres peu-

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vent tre prlevs sous forme de tranche plus fine, donnant ainsi un effet derecouvrement dune surface ayant support une exrse. Ils ne subissent pasdeffet de rtraction et gardent leur souplesse. Dans notre tude, nous avonso b t e nu une moyenne dintelligibilit de 81 % pour les lambeaux pdiculscontre 93 % pour les lambeaux libres.

Nos rsultats ne concordent pas avec ceux de Mich i waki (1990) etKamura (1985) qui comparent cinq patients ayant eu respectivement des lam-beaux libres ant-bra chiaux et des lambeaux pdiculs de grand dorsal. Ilsobtiennent des scores dintelligibilit de 61 % pour le premier et 67,3 % pour ledeuxime et concluent avec Fletcher (1988) que cest la portion de langue quisubit lexrse qui est dterminante, la partie antrieure pouvant tre compensepar les lvres contrairement la partie postrieure. Lorsque cette comparaison at faite sur nos rsultats, ceux-ci ntaient pas significatifs. Sans concorder par-faitement, nos rsultats ne sont nanmoins pas contradictoires. Le faible nombrede patients inclus dans cette tude et toutes celles de la littrature rend la casuis-tique difficilement interprtable (figures numros 2, 3 et 4).Retentissement fonctionnel locomoteur

Sintresser aux squelles fonctionnelles du membre ou du tronc intresspar le prlvement dun lambeau de reconstruction faciale a sembl longtempssuperflu en regard de leur immense intrt chirurgical.

Notre tude a permis de retrouver que chaque fois quun muscle manquait la fonction, celle-ci tait compense par un autre groupe, en synergie et enrecrutement. Cest lexemple du grand dorsal. Sinon, comme pour le grand pec-toral, dautres muscles vont se substituer celui qui manque.

Nous avons par contre retrouv un dficit distal du membre intress parla zone de prlvement. Lanalyse des scores de testing montre quil sagit dundficit fonctionnel et quen fait, les patients nosent plus se servir de ce membreet rduisent ainsi leurs performances. Le rle de la kinsithrapie prcoce appa-rat ici comme utile ds lhospitalisation. Quand la cicatrisation est obtenue, lestechniques de bio-feedback permettront de replacer le muscle dans son nouveauschma corporel.

La limitation de rotation cervicale est une vidence clinique chez lespatients oprs avec des lambeaux pdiculs, mais jamais quantifie dans la lit-trature. Les facteurs accessoires dus la radiothrapie et aux rtractions cicatri-cielles ont t voqus. Dans notre tude, il apparat nettement que le musclegrand pectoral gne le plus la rotation cervicale, par rapport au grand dorsal.Les lambeaux libres, bien entendu, nayant aucune influence (figure numro 5).

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Le handicap vcu par le patient, valu comme une entrave la ralisa-tion des gestes de ncessit quotidienne et selon des critres internationaux, at retrouv dans notre tude, plus fortement corrl aux squelles psychia-triques qu un rel dficit objectivable.Retentissement esthtique

Le caractre spectaculaire de ce type de chirurgie et la reconnaissancequavaient les patients, heureux davoir chapp avec aussi peu de prjudice une telle maladie et ses mutilations, na pas aid lvaluation objective desrsultats. Nanmoins, lesthtique du visage rpar tait bonne, les cicatricesbien intgres, seules les brides dues aux pdicules des lambeaux, en entravantla mimique et lexpressivit ont t remarques.

Les squelles aux sites de prlvement des lambeaux ont t remarques,par la dformation, bien que modre de la silhouette, mais surtout par la lar-geur de la cicatrice, le plus souvent suprieure 1 cm. Le lambeau de grandpectoral, dont la cicatrice se situe sous le mamelon, est viter chez les sujetsdu sexe fminin, la cicatrice du lambeau de grand dorsal se trouvant sous lais-selle (figure numro 6).

La cicat rice du lambeau antbra chial est importante et disgra c i e u s e.Situe sur la face antri e u re de lava n t - b ras, les stru c t u res sous-jacentes sonttendineuses et ap o n v rotiques et ne permettent pas un bourgeonnement. L ex-pansion cutane pr-oprat o i re ne peut senv i s ager ici dans un contexte carc i-n o l ogique o la prcocit de lintervention est un facteur pronostic dterm i-n a n t .

Retentissement psychologiqueLes entretiens ont t mens par lauteur, mdecin non psychiatre, et ont

donc t guids par un questionnaire dont les questions taient peu ou pas sug-gestives. Ce questionnaire sest voulu descriptif et cest le groupement des itemsqui a permis de dgager les ventuelles caractristiques dun trouble psycholo-gique.

Autant que le schma corporel moteur, le schma corporel de la face vatre affect, et le patient en prendra conscience aprs lintervention, quand il vasolliciter la rgion de son corps mutile. Pour David (1977), cest ici le plusi m p o rtant pro blme rencontr par les patients oprs de cancers maxillo-faciaux. De son tude, ressortent les diffrentes tapes ractionnelles vis vis dela perte de limage corporelle que dcrivait E. Kubler-Ross pour les tapes dudeuil : dni, colre, ressentiment, acceptation.

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Nous avons pu retrouver ces mmes situations chez nos patients et chacunsest inscrit dans lune delles. Certains nont pas volu et sont rests figs demanire pathologique dans lune dentre-elles, sur un mode dpressif le plussouvent.

' ConclusionTous les patients de cette tude ont prsent des squelles dans au moins

un des chapitres tudis. Plusieurs (prs dun sur 10) ont eu des squelles mul-tiples caractre fonctionnel tmoignant dune perturbation profonde de leurpsychisme.

A la pat h o l ogie mdicale va sassocier une pat h o l ogie sociale, car nousavons vu 80 % dchecs pro fessionnels et un tiers des patients victimes disolementsocial. Ces patients dev raient tre confis immdiatement lassistante sociale.

Alimentation et dglutition ne sont plus significativement perturbes danscette chirurgie grce aux techniques de rparation. Les squelles que nous avonsobserves tant en rapport avec la radiothrapie.

Pour la rhabilitation prothtique dentaire des patients pour qui elle estindique, un peu moins de la moiti dentre eux pourra en bnficier demble.Les lambeaux libres sont plus favorables car provoquent moins de brides. Laqualit de la prise en charge initiale (extractions dentaires), du suivi et le niveaude coopration du patient tant les facteurs pronostiques.

Les squelles orthophoniques sont fa i bles, mais les rsultats sera i e n texcellents avec une rducation. Les possibilits de compensation sont en effetimportantes. Le pronostic orthophonique est domin par le rtablissement decontinuit osseuse de la mandibule, lutilisation de lambeaux libres et le volumede lamputation linguale. Une rsection importante de la base de celle-ci sem-blant plus dfavorable.

Le pronostic fonctionnel locomoteur est dtermin par le choix du type delambeau, libre de prfrence. Si un lambeau pdicul est impratif (patient pathologie vasculaire), on prfrera le grand dorsal au grand pectoral, on fera unprlvement partiel du muscle avec une dissection profonde pour allonger lepdicule et limiter les brides. La rducation doit tre immdiate pour retrouverun schma corporel et par bio-feedback ds la cicatrisation. Le soutien psycho-logique est important pour limiter la partie fonctionnelle des dficits.

Les lambeaux sont bien intgrs dans lesthtique du visage ainsi queleurs cicatrices. Seules les brides cervicales sont mal acceptes car elles entra-vent les mimiques.

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Deux tiers des patients vont avoir des squelles psychiatriques lourdes etdautant plus quils sont jeunes ou que les traitements se sont prolongs. Lenca-drement thrapeutique est ici aussi fondamental.

Cette population de patients va donc ncessiter la mobilisation dunequipe de thrapeutes multidisciplinaires et bien coordonns. A ce prix, il estprouv que les rsultats peuvent tre excellents.

Tableau I : Amputations pelvi-linguales, comparaison des modes de rparationsur les rsultats phontiques

Type de lambeau Motricit Intelligibilit Test de localisationde la langue linguale

Lambeau pdiculde grand pectoral 47 % 82 % 86 %Lambeau pdiculde grand pectoral 45 % 84 % 78 %Lambeau pdiculde grand pectoral 52 % 78 % 96 %

Lambeau libreant-brachial 88 % 96 % 100 %

Lambeau libreant-brachial 82 % 87 % 78 %

Lambeau libreGastro-piploque 85 % 96 % 100 %

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Etude de cas

Frdric Martin

R s u m La rducation des fonctions oro-faciales dans les cas de traumatismes ou tumeurs facialesconcerne rarement une fonction isole mais plusieurs aspects fonctionnels ou esthtiques.Les cas sont complexes, avec de multiples rpercussions ; les priorits sont souvent diff-rentes dun cas lautre. Nous avons choisi de prsenter 6 sujets (3 traumatismes et 3 ex-rses tumorales) et montrer ensuite les grands axes de la rducation.

Mots cls : tude de cas, fonctions oro-faciales, traumatismes de la face, cancers de laface, maxillo-facial, rducation.

Case study

AbstractPhysiotherapy of oro-facial functions in cases of facial trauma or tumors rarely involves asingle function : it involves several different functional or esthetic aspects. Cases tend to becomplex and to have multiple consequences ; each case has its own set of priorities. Wepresent six subjects (three cases of facial trauma and three cases of tumoral exeresis) anddescribe the major lines of physiotherapy.

Key Wo r d s : case study, oro-facial functions, facial trauma, facial cancer, maxillary-facial,physiotherapy.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

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Frdric MARTINOrthophoniste64, avenue Philippe Auguste75011 ParisTl. : 01 43 67 54 29e-mail : orthmartin@aol.com

' Cas n 1, homme, 70 ans Etiologie : 7 interventions maxillo-faciales sur pithlioma baso-cellu-

laire : parotidectomie, exrse de lATM gauche et du mnisque, exrse de labase antrieure du pavillon de loreille gauche, deux sries de greffes sur deslambeaux pectoraux et dorsaux.

Signes cliniques : paralysie faciale gauche de forme incomplte intres-sant le territoire moyen ; perte de la sensibilit de lhmiface sur le mme terri-toire, trouble majeur de la cinmatique mandibulaire avec une ouverture buccalelimite 22 mm ; cicatrices et adhrences importantes au niveau de la greffe dela rgion temporale la partie infrieure de la parotide ; troubles de la parole, dela mastication et de la dglutition.

' Cas n 2, homme, 23 ansEtiologie : accident descalade (a reu un bloc de pierre sur la joue

ga u ch e, en cord e, ayant provoqu une perte de connaissance de quelquesm i nutes). Les examens stomat o l ogiques ne rvlent aucune fra c t u re. Enquelques jours, il dveloppe un trismus important. Lexamen radiologique ducrne montre un dplacement de la cloison nasale gauche.

Signes cliniques : 2 mois aprs laccident, on o