Cancer du seinCas cliniques

Suivi des chimiothérapies orales et thérapies ciblées

Introduction

► Le développement des chimiothérapies orales: avancée scientifique

►Améliore la Qté de vie des patientes & leur autonomie

►Risque: mauvaise compliance

► Progrès des thérapies ciblées donc certaines sont orales

►Nouvelles toxicités à gérer

Cas clinique 1

►Madame S, 56 ans est suivie pour son cancer du sein depuis 2013

►Il a été diagnostiqué initialement un cancer du sein bifocal gauche traité par mastectomie totale et curage axillaire: CCI grade 3, 10 et 12 mm, RH-, Her2-, 1N+/15

►Elle a eu une chimiothérapie par 3FEC100 et 3 Taxotère suivie d’1 radiothérapie

Cas clinique 1

► En janvier 2015 en raison de l’apparition d’une dyspnée, un bilan met en évidence une atteinte pulmonaire, osseuse et hépatique

► Il est débuté une chimiothérapie par taxol hebdomadaire

► Le bilan du mois de septembre montre une réponse partielle et en raison de l’apparition d’une neuropathie au taxol il est décidé un relai par xeloda

Xeloda (capécitabine)►Pro-drogue qui après administration orale

est transformée en 5 Fluorouracile

►Le 5 FU est 1 antimétabolite, qui bloque dans la voie anabolique la méthylation de l’acide désoxyuridylique en acide thymidylique ce qui perturbe la synthèse de l’ADN

►Il entraine également 1 inhibition de la synthèse de l’ARN & des protéines

Cas clinique 1

►Son oncologue lui prescrit 3 cp de 500 mg de xeloda matin et soir 14 jours sur 21 et lui remet son carnet de suivi

►Posologie dans le cancer du sein: 1250 mg/m2 matin et soir 14J/21

►En pratique plutôt 1000.

Cas clinique 1

► Que lui explique son oncologue concernant les modalités de prise de son traitement?

A) Prendre 3 cp à 500 mg le matin et 3 cp à 500 mg le soir au cours du repas

B) Prendre 3 cp à 500 mg le matin et 3 cp à 500 mg le soir dans les 30 min après la fin du repas

Cas clinique

► Prendre les cp en 2 prises/j le matin et le soir avec de l’eau dans les 30 minutes après la fin du repas

► Les cp lui paraissent très gros et Madame S demande si elle peut les écraser.

►Que lui répondez vous?A) OuiB) Non

Cas clinique 1

►Les cp de xeloda ne doivent ni être coupés ni écrasés

►Ne jamais rattraper une prise en cas d’oubli►En cas de vomissement, ne pas prendre de

cp supplémentaire

Cas clinique 1

►Madame S vient vous voir 12 jours après car elle présente une diarrhée avec 4 selles liquides/j depuis 72H

►Que préconisez vous?A) Ttt anti-diarrhéiques (smecta, tiorfan, imodium)B) UltralevureC) Un régime alimentaire antidiarréiqueD) Suspension du xeloda

Cas clinique 1

►Boire au – 2L d’eau et privilégiez les féculents►CI de l’ultralevure en cas de PAC: risque de

septicémie►Traitement anti-diarrhéique► Suspension du xeloda puis reprise la même dose

quand transit normalisé; Si récidive, reprise à dose diminuée

► En cas de survenue d’une diarrhée profuse avec déshydratation, qu’auriez vous pu suspecter?

Cas clinique 1

►Un déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase)

►Y penser devant toute toxicité grave►Peut être mortel

►A quoi devez vous penser si Madame S vous appelle car depuis qu’elle prend le xeloda elle a des épisodes de douleurs thoraciques?

Cas clinique 1

►SPASME CORONARIEN

►Rare mais grave►Symptômes dans les 4 à 8 jours après le

début du traitement►Nécessite l’arrêt du xeloda en raison du

risque de récidive

Cas clinique 1

►Madame S avait fait une thrombose veineuse profonde en mars et est depuis sous innohep

►Elle vous demande si elle ne pourrait passer au previscan, que lui répondez vous?

A) OuiB) Non

Cas clinique 1

►A EVITER►Interaction médicamenteuse des

anticoagulants oraux et du xeloda

►AUGMENTATION de l’activité anticoagulante & risque de saignements

Cas clinique 1

►Après la résolution de sa diarrhée le xeloda a été repris cela fait désormais 3 mois.

►Madame S revient alors vous voir car elle se plaint de douleurs au niveau des pieds qui l’empêchent de marcher

►A l’examen clinique, vous constatez un syndrome main pied avec des ulcérations

►Que lui avait il été préconisé comme mesures préventives?

Cas clinique 1

►Hydrater la peau quotidiennement dès le début du traitement avec une crème hydratante non parfumée

► Eviter le contact avec des produits irritants (porter des gants pour manipuler des détergents, vaisselle…)

► Eviter la pression ou friction intense (porter des chaussures confortables)

► Eviter les bains chauds & douches prolongées

Cas clinique 1

► Quelle est la conduite à tenir?A) Suspension du xeloda puis reprise à la

même dose une fois l’épisode résoluB) Suspension du xeloda puis reprise à dose

diminuée après résolution des symptômesC) Hydratation avec des crèmes émollientes

Cas clinique 1ToxicitéGrades

Modification de la dose au cours du cycle

Ajustement posologique au cycle suivant

Grade 1Œdème sans douleur ou erythème

Maintenir la posologie idem

Grade 2Érithème & œdème douloureux avec gêne dans les activités quotidiennes

Interrompre jusqu’à G0-1 1er év: 100%2 ème:75%3 ème: 50%

Grade 3Desquamation humide, ulcérations & douleur empêchant les activités quotidiennes

Interrompre jusqu’à G0-1 1 er év: 75%2 ème: 50%3 ème: arrêt

Grade 4 Arrêter le ttt

Cas clinique 2

►Vous suivez Madame B, 61 ans atteinte d’un cancer du sein

► En 2011, il a été diagnostiqué un cancer du sein droit traité par mastectomie partielle droite et curage axillaire: CCI grade 3, 22 mm, RH+, Her2-

► Elle a eu 1 chimiothérapie par 3FEC100 et 3 Taxotère, 1 radiothérapie et 1 hormonothérapie par létrozole a été débutée

Cas clinique 2

►Fin juillet 2015, apparition de douleurs dorso-lombaires qui s’aggravent

►Le CA15-3 est augmenté à 320►Le bilan réalisé montre des localisations

osseuses secondaires du rachis et du bassin

Cas clinique 2

►En raison de la progression sous hormonothérapie par anti-aromatase non stéroidien, son oncologue lui propose un traitement par exemestane (anti-aromatase stéroidien) 1cp/J + Afinitor (inhibiteur de mTOR) 10mg 1cp/j

2323

Strong Evidence Links Hormone Resistance to Cross-Talk Between Signal Transduction Pathways and ER Signalling

Cell Proliferation

mTOR

MEK

RAS

ERK

RAF

PI3K

AKT

TSC2TSC1ER

ER

IGF-1R, EGFR

E

ERE

mTOR

Yue W. J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 106:102-110

2

1

Everolimus 10 mg/day +Exemestane 25 mg/day

(N = 485)

Placebo +Exemestane 25 mg/day

(N = 239)

BOLERO-2: Trial Design

ABC: advanced breast cancer, NSAI: non steroidal ar omatase inhibitors, HER2-: human epidermal growth f actor receptor 2 – negative; PFS: progression-free survival; PK: pharmacokinetic s

� Stratification:1. Sensitivity to prior hormonal therapy2. Presence of visceral disease

� No cross-over

Presented by J. Baselga at the 2011 European Multid isciplinary Cancer Congress (ECCO/ESMO), September 26, 2011. Abstract: 9LBA. 24

N = 724

Postmenopausal ER+ HER2- ABC

refractory to letrozole or anastrozole

PFS

OSORR

Bone MarkersSafety

PK

BOLERO-2 Primary Endpoint: PFS Local Assessment

Everolimus 485 398 294 212 144 108 75 51 34 18 8 3 3 0Placebo 239 177 109 70 36 26 16 14 9 4 3 1 0 0

Presented by J. Baselga at the 2011 European Multid isciplinary Cancer Congress (ECCO/ESMO), September 26, 2011. Abstract: 9LBA.

Time (weeks)No. of Patients Still at Risk:

0 126 18 24 30 36 48 6042 54 7266 78

80

60

40

20

100

0

Pro

babi

lity

of E

vent

(%

)

Everolimus + Exemestane (E/N=202/485)Placebo + Exemestane (E/N=157/239)

HR = 0.43 (95% CI: 0.35–0.54)

EVE + EXE: 6.9 monthsPBO + EXE: 2.8 months

Log rank P value = 1.4 x 10 -15

25

Cas clinique 2

►Madame B se rend à la pharmacie pour acheter son traitement

► Elle n’a pas bien compris les explications de son oncologue et vous demande les modalités de prises de son traitement

Cas clinique 1

► Que lui répondez vous?a) Exemestane 1 cp le matin et 5mg matin et

soir d’afinitorb) Exemestane 1 cp/j et afinitor 10 mg 1cp/j

lors d’un repasc) Exemestane 1 cp/j et afinitor 10 mg 1 cp/j

à distance d’1 repas

Cas clinique 2

► Exemestane 1cp/j +►Afinitor (everolimus) 10 mg

-en une prise par jour- à la même heure -au cours ou en dehors d’un repas- à avaler entiers (ni brisés ni machés)

Cas clinique 1

► Elle vous rappelle 48h plus tard car elle a pris son comprimé d’afinitor 10 mg mais a vomi 15 min après

► Doit elle reprendre un comprimé?A) OuiB) Non

Cas clinique

►Non:►En cas de vomissement après la prise

d’afinitor, ne pas prendre une nouvelle dose►En cas d’oubli d’une prise, ne pas prendre la

dose manquée►La dose suivante sera prise à l’heure

habituelle le lendemain

Cas clinique

► Madame B a bien compris qu’avec ce traitement, elle risquait d’avoir une mucite

► Quels conseils lui avez-vous donnez en prévention?

A) Avoir une bonne hygiène dentaireB) Faire des bains de bouche sans alcoolC) Utiliser 1 dentifrice & 1 brosse à dents douxD) Eviter les aliments épicés

Cas clinique 1

► Cela fait 10 jours que Madame B a débuté son traitement et elle consulte car elle signale des douleurs lors des prises alimentaires même si elle continue à manger normalement

► Que faites vous?

A) Vous prescrivez des analgésiques buccauxB) Vous prescrivez du triflucanC) Vous arrêtez l’afinitor

Grade symptômes ttt Modification dose

G1 Minimes BDBEviter agents irritants

Pas de modification

G2 Symptômes mais capacité à manger

& avaler

BDBAnalgésiques buccaux

Maintenir la dose si tolérance satisfaisanteSi intolérance, suspendre la dose jusqu’à G<1puis reprendre même dose ou reduite

G3Symptômes & incapacité à s’alimenter ou à s’hydrater

idem Interrompre jusqu’à G<1 & reprendre à dose diminuée

G4 sévère Arrêt définitif

Cas clinique 2

►Eviter le fluconazole

►Nombreuses interactions médicamenteusesavec l’Afinitor (CYP 3A4)

Cas clinique 2►Erythromycine►Vérapamil►Jus de pamplemousse►Millepertuis►Rifampicine…

►Eviter simvastatine (métabolisme par le CYP 3A4)

►Statines autorisées: pravastatine, atorvastatine, rosuvastatine

Cas clinique 1

►Madame B vous rappelle 3 jours après car elle n’arrive plus à s’alimenter

►Vous contactez son oncologue pour suspendre le traitement

►10 jours plus tard elle va mieux et revoit son oncologue pour reprendre l’afinitor à 5mg

Cas clinique 1

►Tout se passe bien mais elle vous appelle 2 mois plus tard car elle a constaté qu’elle est très gênée pour respirer

►Vous l’adressez aux urgences de l’hôpital où elle est suivie

►Sa saturation en O2 est de 91% et la scanner thoracique élimine une embolie pulmonaire & montre des signes de pneumopathie interstitielle

Cas clinique 2

► Quelle est la conduite à tenir?

A) Mise en route d’une corticothérapieB) AnticoagulationC) Suspension de l’afinitor

GRADES Symptômes ttt Modification de doses

G1 Pas desymptômes

Pas de ttt spécifique

Pas de modificationSuivi/2 mois /imagerie

G2 Symptômes sans retentissement sur la vie quotidienne

Corticothérapie Suspension jusqu’à récupérationRéintroduction à doses adaptéesSuivi clinique+imagerie mensuel

G3 Symptômes avec retentissement O2

Cs URGENTE PNEUMOCorticothérapie

Suspension jusqu’à récupérationReprise demi dose si bénéf sup risques

G4 Ventilation assistée

Arrêt définitif

Cas clinique 1

► Le bilan a montré une progression de la maladie et il est décidé d’arrêter le traitement

► Quel a été le suivi biologique de Madame B sous Afinitor

a) NFS hebdomadaireb) Aucunc) NFS, glycémie, iono, ca, phosphorémie, BH, bilan

lipidique à J1, J15 J30 puis mensuel

Cas clinique 2

►Bilan: ►Radiograhpie pulmonaire +/- scanner thoracique

avant traitement►NFS, glycémie à jeun, ionogramme sanguin urée

créatinemie clairance calcémie phosphorémie protidémie, ASAT,ALAT,GGT,PAL,LDH,Bilirubine,CPK, cholestérol, TG, LDL,HDL J1 J15 J30 & mensuel

►NFS si Fièvre

Cas clinique 2

►Sur le plan biologique, EI rapportés:►Anémie, thrombopénie, leucopénie,

lymphopénie (si <500: prévention pneumocystis)

►Hyperglycémie (13% des cas)►Dyslipidémie (26% des cas)►Hypophosphatémie, hypocalcémie,

hypokaliémie

Cas clinique 3

►Madame J 69 ans est suivi pour son cancer du sein depuis 1999

►Elle a été traitée initialement par mastectomie partielle et curage axillaire: CCI grade 2, 30 mm, RH+, Her2-, 1N+/15

►Elle reçoit une radiothérapie et une hormonothérapie pendant 5 ans

►En 2009 il est mis en évidence une dissémination osseuse

Cas clinique 3

►Elle reçoit plusieurs lignes de traitements par chimiothérapies et hormonothérapies

►En septembre 2015, il est constaté un progression osseuse et hépatique

►L’état général de la patiente restant correct, son oncologue lui prescrit une chimiothérapie par Celltop (étoposide) 25 mg 2 cp/j 2 semaines sur 4

Cas clinique 3

►5 jours après le début de son traitement, madame J consulte car elle a vomit depuis 24H 3 fois

►Que préconisez vous?A) reprendre les cp de celltop qu’elle a vomitB) Anti-émetiques en suppositoiresC) Hydratation

Cas clinique 3

►Tout est rentré dans l’ordre maiselle vous rappelle à J10 du début de son traitement car elle est fébrile

A l’examen clinique, pas de point d’appel & pas de signe de gravité

La NFS réalisée en urgence montre 320 PNNQue faites vous?

Cas clinique 3

► Retour à domicile si patiente non isolée►Bilan infectieux►Antibiothérapie à large spectre:

AUGMENTIN+CIFLOX en l’absence d’allergie►Réevaluation à 48h

►Madame J vous rappelle 2 jours après car elle est toujours fébrile malgré l’antibiothérapie

►Que décidez vous?

Cas clinique 3

►Appel de son oncologue pour 1 hospitalisation

►Adaptation de l’antibiothérapie si aggravation clinique

►Finalement, Madame S sort d’aplasie & poursuit son traitement

Conclusion

►Rôle ++ du médecin traitant et de l’entourage du patient (IDE, pharmacien) dans la prise en charge, en lien avec l’oncologue référent

►Nécessité de fiche patients, carnet de suivi & formation des médecins