Cancer du Rectumles bonnes pratiques

en RT adjuvante Arnaud Methlin

Intro

• Chirurgie classique: - T1T2,N0 M0: S 5ans: 85-90% - T3 T4, N0 M0: S 5ans: 50%

- N1 tout T, MO: S 5ans: 30%

- répartition égales entre RL et méta

• Discussion RT adjuvante concerne donc:

- les T 3 T4, N0 M0

- les N1 tout T, M0

Anatomie du rectum

• 12-14cm• S2-S3 plancher pelv (b sup releveurs)• 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat• 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti) en avt: - homme: apon de Denonvilliers - femme: mésorectum s’interrompt au nv de

cloison recto-vaginale et paramètres

anatomopathologie

• Mésorectum: siège de la plupart des récid• Chir mésorectum vs chir classique: récid/2• Cône inversé: chir + diff en bas

mésorectum - large, T + proche fascia recti - T rectale en général: tx RL: 0 à 10% - T rectale basse: tx RL: 15 à 30%• Importance de la marge radiaire (circonf) cône

+ étroit en bas- Donc mésorectum = CTV

anatomopathologie

• Récidives locales: axe antéro-post

Femmes: cloison recto-vaginale

Hommes: concavité sacrée

• Extension

- pariétale dans l’axe du rectum: <1cm

- circonférencielle dans graisse périrectale:

jusqu’à 5cm

Chimio RT post-op ou RT pré-op

• Chimio RT post-op réduit tx RL et méta

standard USA

• RT pré-op divise par 2 tx RL

- schéma court suédois 5x5gy, chir imméd

- schéma long 25x1.8gy, chir différée

- efficacité équivalente

RT pré-op et exérèse mésorectum

• Essai Hollandais: 2000pts - TME vs RT préop (5x5gy) puis TME:

- formation préalable des chirurgiens - tx RL divisé par 2 par la RT - effet RT disparaît qd:

marge radiaire<2mm ou T rectum distal

- tx RL: TME seule: plateau à 3ans RTE puis TME: courbe continue à monter

chimioRT préop: EORTC

• 4 bras - RT préop seule

- chimioRT préop FUFOL sem 1- 5

- RT préop et chimio postop

- chimioRT préop et chimio postop

• Tx RL divisé par 2 qd chimioRT: 17%8%

• Augm tox aigue sans compromettre chir

chimioRT préop: FFCD

• RT pré-op vs chimio-RT pré-op

• Ts les patients reçoivent chimio post-op

• Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT

chimioRT préop

Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont des méta: que faire?

• Intensifier de chimio conco à la RT???

FUFOLFU continu-XelodaFOLFOX…

• Chimio d’induction avant la chimioRT?+++

• Induction par chimio + thérapie ciblée?

Conservation sphinctériennemoment du choix du type de chir

• Initial: « recommandation », on ne tient pas compte de la réponse au ttt préop

• Après ttt d’induction mais évaluation diff du downsizing et du downstaging

- TR: sous évalue rep T ds 78% des cas et ne prédit RC que ds 21% des T stérilisées

- Écho endorectale et IRM pas meilleures

Conservation sphinctérienne phases II

• Phases II encourageantes mais période de prise en charge (année) est un facteur de prédiction de conservation aussi important que la RC:

Amélioration

- des techniques chirurgicales

- de la formation des chirurgiens

Conservation sphinctérienne: phases III décevantes

• Chir vs RT puis chir:

- 4 essais récents

- seul l’essai NSABPdiff de tx de conserv

Conservation sphinctérienne:phases III décevantes

• RT vs chimioRT préop: 6 essais

- Seul Lyonaugm tx conserv (intensif. induction)

- Mais seulement:

. 4 essais imposaient la TME

. 2 essais posaient la question de la conservation sphinctérienne comme objectif premier

- Analyse de sous-groupesbonne réponse tumorale corrélée à un plus grand tx de conservation

Technique de RT: volume cible anatomoclinique

• T moyen ou bas rectum mais pôle inf >2cm du sphincter: le mésorectum

limite inf 1cm sous jonction ano-rectale

• T dont pôle inf <2cm du sphincter (TR+++)

inclure le périné

vers fosses ischiorectales si nécessaire

• En avant: au delà du mésorectum si T ant

Technique de RT: volume cible anatomo-clinique

• T ht rectum:- Cranio-caudal: mésorectum et 3cm au

dessus de la T - Latéralement: 3cm en dh de paroi rectale- En arr: concavité sacrée- En avt: 3cm dvt la paroi rectale: à discuter car: - à ce nv le rectum est libre - pénalise grêle et vessie

Technique de RT:volume cible prévisionnel

• Mobilité du mésorectum

Surtout pour sa partie haute

Surtout en fonction du remplissage vésical

Technique de RT

• Fractionnement: résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais…

• RT conformationnelle:

dosi +belle que RT classique

• IMRT:

encore + élégant

intérêt chez les vasculaires

Technique de RTdosimétrie

Rectum 2D

Définition des faisceaux basée sur les repères osseux

3 coupes scanner pour évaluer la dose

Technique de RTdosimétrie

Rectum 3D

Définition du volume tumoral sur scanner

Définition des faisceaux à partir des volumes contourés

Calculs dosimétriques précis

Evaluation précise de la répartition de la dose en 3D

Accès aux DVH

Technique de RTdosimétrie

IMRT

L’intensité n’est pas la même en tout point du faisceau. MLC

dynamique

Optimisation de la répartition de la dose

Comparaison des 3 techniques2D

3D IMRT

Technique de RT

• Position: - procubitus: (+) compression, aplati ventre (-) les gros roulent sur leur ventre- décubitus: plus reproductible• Réplétion vésicale: - vessie pleine: (+) dosi (-) reproductibilité (irrégulier)- vessie vide: (+) reproductibilité (-) dosi moins bonne ts jours

Technique de RT

• Repositionnement

- imagerie portale quotidienne: outil de repositionnement des manips bien avant d’être un outil de contrôle des médecins

- Tenir compte de la dose apportée par ces images

- IGRT: repositionnement grâce à un scanner embarqué: + précis

surimpression

• Rationnel (+): petites études non random

Résultats meilleurs qd RC ou R majeure• Rationnel (-):

But de RT préop: sécuriser le futur lit opératoire, ce qui reste après ablation totale du méso-rectum (la T part avec le MR)

Cible de RT: la maladie microscopique ds et en périph du MR bien plus que la T macroscopique

Surimpression: proposition raisonnable

• Dose: 3x1.8gy

( on reste ds la fourchette des 45-50gy)

• Volume:

réduction ds sens crânio-caudal

conservation des limites antéro-post et lat

conclusion

• chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4 résécables

• Diminue tx récidive locale mais pas d’influence sur la survie

• Sophistication des techniques devrait encore réduire la toxicité

• Importance du contrôle local pour éviter le calvaire de l’évolution pelvienne

Conclusion: Jacques Brel

• L’inaccessible étoile: le chemin vers le contrôle de la maladie générale

risque d’être encore très long• Mourir cela n’est rien, mais vieillir! (Brel) mais pourrir!!! (Methlin)• Donc importance fondamentale de- prévention- dépistage- contrôle loco-régional