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CANCER DU POUMON CARTOGRAPHIE DE LA PRISE EN CHARGE

dans le service de CANCEROLOGIE de RODEZ

Analyse des nouveaux cas de cancer du poumon présentés en RCP du 01/07/2010 au 30/06/2011et ayant une prise en charge au CH de RODEZ

EPP de cancérologie

Dr Alain MARRE – Dr Coline MUNSCHFévrier 2012

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Du diagnostic au traitement…

Coordination..délai…efficience du traitement…

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Les justificatifs de l’analyse

La fréquence de la pathologie ( 4ième localisation en RCP après sein ,colon et prostate) et son pronostic péjoratif .

L’importance d’un bilan exhaustif dans des délais raisonnables .

La place de la chirurgie dont les sites ne sont que régionaux ( 2 services à Toulouse) avec problème d’accessibilité ( délai ).

L’articulation des différentes thérapeutiques : chimiothérapie ; radiothérapie ; thérapie ciblée ..

La RCP : sa qualité (quorum ..)

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4 objectifs de l’enquête :

Étude épidémiologique La RCP (indicateurs qualitatifs) Les traitements : adéquation et

efficience Les délais de prise en charge

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Epidémiologie :

INCa 2012

6

7

ANALYSE :

70 dossiers présentés en 1iere intention à la RCP de Rodez et des sites associés

( Villefranche de Rouergue et Figeac) Entre le 01/07/2010 et le 30/06/2011

Objectifs :- Étude Épidémiologique ( sexe , âge ,facteurs

de risque , histologie )- Mode de Prise en charge et coordination des

soins: imagerie ; délai ; type de traitement; efficience ..

- Analyse de la RCP

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Sexe ratio Histologie

0

10

20

30

40

50

60

sexe histologie

49 hommes 21 femmes

11 CPC 52 CBNPC 7 non évaluables car

biopsie non réalisée et soins de support d’emblée

9

AGE et TABAC:femme homme

AGE : De 41 à 90 ans 9 > 70 ans ( 42%) 6 > 80 ans

TABAC : 14/21 atcd de

tabagisme (66%)

AGE: De 47 à 88 ans 18 > 70 ans (37 %) 7 > 80 ans

TABAC : 46 /49 atcd de

tabagisme en cours ou stoppé (94%)

1 notion d’exposition à l’amiante

10

histologie 52 CNPC identifiés

0

10

20

30

40

50

60

type histologie

EPIDERMOIDE

ADENOK

AUTRE

INCONNU

PC-NPC

11

Dossiers analysés

11 Cancers à Petites Cellules (CPC)

5 patients sans suivi connu ( prise en charge hors site) dont 3 traités en RTE pour métastases cérébrales révélatrices à RODEZ ( 5 M +)

19 patients SANS traitement spécifique ou soins de support ou un seul traitement palliatif de radiothérapie .

L’Analyse porte sur 35 dossiers avec plusieurs lignes thérapeutiques .

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24 CBNPC « non analysés »

2 sans suivi connu 13 n’ont eu aucun traitement spécifique

(âge le + souvent : 8 patients >80 ans) 9 ont eu une Radiothérapie palliative - 4 pour lésion osseuse - 5 pour métastase cérébrale révélatrice

Place de la radiothérapie dans les soins de support

13

Conclusions sur l’analyse des stades

Sex-ratio : H :70% F :30% Age : 40% > 70 ans dans les 2 sexes Niveau d’extension = pronostic - 13/60 NON traités (23%) - 17/59 (29%) ont pu recevoir un traitement avec

une ambition « curative »- Taux élevé de métastases cérébrales révélatrices

11/59 (19%)- En cours de l’enquête : 2 nouveaux cas de

métastases cérébrales (chez 2 patients traités par ARC et chimiothérapie ) et 1 patiente DCD dans des stades localement avancés .

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Dossiers analysés

35 patients NPC 25 H et 10 F Avec au minimum un traitement >

à 3 mois (en dehors d’une radiothérapie palliative pour métastase)

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histologie - tabac - Age:10 femmes 25 hommes

Histologie: Adénocarcinome : 7 Epidermoide : 2 Autre : 1

Tabagisme : 6 prouvés

Age : de 41 à 75 ans (2 > 70 ans )

Histologie Adénocarcinome :14 Epidermoide : 9 Autre : 2

Tabagisme : 22 prouvés

Age :de 47 à 82 ans ( 9 > 70 ans dont 2 > 80 ans)

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ATCD de CANCER:10 femmes 25 hommes

1 cancer ORL Facteurs de risque TABAC :- 2 cancer Orl (et 1K

prostate ) - 1 cancer poumon - 1 cancer superficiel

vessie

Pas de facteur de risque :- 1 cancer rein- 2 cancers rectum - 1 cancer cardia- 1cancer colon - 1 cancer prostate- 1 Hodgkin - 1 lymphome

12 atcd vasculaires sévères

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Bilans:

TDM TAP :100% TEP : 24/35 (68%) 11 Non Faits : stades M1 7 examens réalisés chez des patients M1 TDM OU IRM CERVEAU : 27 /35 (77%) réalisés dont 12/18 stades M+ ( 6 métastases

CERVEAU révélatrices) 2 non précisés (dont 1 était M1 par adp sus

clav.)

En raison du TEP : 4 scintigraphies osseuses répertoriées

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STADES:

18/35 (54%) M1 (métastatiques) d’emblée

16 non métastatiques :

7 Potentiellement curables :- 4 T1 N0 N1N2 : 4 Chirurgie seule dont 1 précédée

d’1 cure de chimiothérapie- 3 T2/T3 N0 : 2 chirurgie + 1 ARC

9 Localement évolués- TX N2 ou N3 : traités par ARC

6/52 : 11.5% chirurgies

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Stades (35 patients):

52 % des patients ont des pathologies évoluées et métastatiques d’emblée dans cette série

20 % sont localisés et ont bénéficié de traitement curatif ( 6 chirurgies)

28 % sont des tumeurs localement avancées

Idem littérature

20

Type de métastases (19 ):

6 métastases CERVEAU (31%) (dont 4 associées à des localisations autres) (+ 5 dans les dossiers exclus de l’analyse).

1 métastase SURRENALE 7 métastases POUMON/PLEVRE 2 métastases ADP SUS claviculaire 3 métastase OS ( dont 1 associée à FOIE)-----------------------------------------------------------NB:1 seul cas avec localisation hépatique associée3 avec localisation surrénale dont 2 associés

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ANALYSE de La RCP

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La RCP

Nombre de RCP : - 3 en moyenne quand le patient est traité; allant jusqu’à 6 - 1 seule RCP quand décision de soins de support Quorum :- Nombre : 100 % quorum atteint , en moyenne 8 praticiens - « Qualité »: * pas de chirurgien thoracique à la RCP locale +++ * ni de Radiologue * La chirurgie a été validée à Toulouse : RCP thorax : SPECIFICITE

de la SPECIALITE TNM : - présent dans toutes les RCP en ce qui concerne le T et N- présent à 100% et en totalité dans la RCP 2 quand le bilan est complet

et que le patient est susceptible d’être traité .

ANAPTH :- Présente dans tous les dossiers avec proposition thérapeutique-7 dossiers ont été exclus car pas d’histologie et soins de support

proposés d’emblée

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RCP des patients opérés (6)

RCP régionale : RCP n°2 dans 6/6 Quorum (+ qualité) atteint 6/6 Nombre de RCP/patient :- 2 à 2 RCP- 3 à 3 RCP- 1 à 4 RCP

Histologie présente : 6/6: TNM complet présent : 6/6 à la RCP n°2 Examens DU BILAN (tdm , tep ,exploration

cerveau): - 1 fiche avec exploration cerveau non

spécifiée

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RCP des localement avancés (11)

Nombre: moyenne de 3 à 4 RCP ( arc +chimio +/-ttt ciblé)- 1 avec 1 RCP- 2 avec 2 RCP- 3 avec 3 RCP- 3 avec 4 RCP- 1 avec 5 RCP - 1 avec 6 RCP Quorum : atteint dans 100% (MAIS absence d’un

Chirurgien et radiologue à RCP locale ) TNM: présent dans toutes les fiches à partir de la RCP N°

2 au plus tard Histologie : présente dans toutes les fiches RCP N°1 BILAN ( TDM TEP Exploration CERVEAU) : - 1/ 11 fiche avec exploration cérébrale non spécifiée- Sinon 100% notés

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RCP des M+ traités (18)

Quorum: 100% des fiches ANAPTH : 100% des fiches TNM: 100% des fiches Bilan : forcément complet car M+ identifiée Nombre:- 3 avec 1 RCP- 6 avec 2 RCP- 4 avec 3 RCP- 2 avec 4 RCP- 1 avec 5 RCP- 1 avec 6 RCP - 1 avec 7 RCP

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Indicateurs qualité RCP RODEZ 2011961 fiches et 442 nouveaux patients

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Adéquation à la RCP et Efficience du traitement (NON M+)

Les 17 cas ( 7 localisés +10 localement évolués ) ont été traités conformément aux propositions des différentes RCP ( 3 en moyenne)

ADEQUATION : 100%

Les traitements ont été administrés de façon quasi complète sans concession de doses > 10% ( chimiothérapie et radiothérapie)

EFFICIENCE : 100 %

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ANALYSE des TRAITEMENTS

1- patients opérés

2- tumeurs localement avancées

3- tumeurs métastatiques

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Traitements:

7 Cancers localisés:

5 chirurgies seules 1 une cure

chimiothérapie néo adjuvante préopératoire

1 récusée : ARC

11 cancers localement avancés :

Histologie: 3 adénocarcinomes 7 épidermoides 1 à grandes cellulesTraitement : 10 ARC 1 chimiothérapie

exclusive

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Traitement des cancers localement avancés (11)

1 chimiothérapie seule : 4 cures platine/nav° puis 2 cures taxotere° car échappement ( métastase cerveau en janvier 2012)

10 associations radio chimiothérapie ARC :- 2 ARC suivies de chimiothérapie adjuvante : * 2 ARC avec platine/nav°( 2 adénocarcinome )

- 8 ARC précédées de chimiothérapie première : * 6 avec platine/nav° 2 cures ( 6 épidermoides) * 1 avec platine/nav (1 cure car tox Nav.) +2 carbo/taxol ( adénocarcinome) * 1 ARC avec platine/vp16°( grandes cellules)

- Chimiothérapie post ARC: * 1 avec 2 cures plat/nav°( même ligne) * 1 avec Alimta° puis taxol° (adenocarcinome) * 1 avec taxotere° puis Thérapie ciblée * 1 avec Hycantin° puis Taxol ( DCD)

= Référentiels et standards

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Dose de RADIOTHERAPIE (10)

1 patient traité par chimiothérapie exclusive ( évolutivité après 2 cures )

ARC d’emblée : 2- 1 avec dose de 66 gy prévue et délivrée- 1 avec dose de 60 gy prévue et délivrée ARC après 2 CURES d’induction : 8- 6 avec dose de 66 gy prévue et délivrée- 2 avec dose de 60 gy : 1 limitation de dose ( 66 gy

prévue) car toxicité fatigue grade 2 et 1 en raison de la Dosimétrie DVH

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Traitements des M+(18)

1 ligne de chimiothérapie : 6 dont 3 ont eu une radiothérapie 1iere ( 2 cerveau et 1 os)

2 lignes de chimiothérapie : 6 2 lignes de chimiothérapie + 1 thérapie ciblée : 3 3 lignes de chimiothérapie + 1 thérapie ciblée :1 1 ligne de chimiothérapie +2 lignes de thérapie

ciblée : 1 2 lignes de chimiothérapie +radiothérapie tumorale

( arc) : 1

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Analyse du Délai:

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Délais : 6 patients opérés Entre diagnostic et RCP : 6 < 2mois- 3 < 1 mois- 3 < 2 mois ( 5 et 6 et 7 semaines respectivement)

Entre RCP et la Chirurgie- 1 seul cas < 1 mois- 1 cas à 3 mois mais 1 cure chimio néo-adjuvante- 3 cas entre 6 et 7 semaines- 1 > 3 mois : le patient a souhaité se faire opérer de prothèse

hanche avant

Le délai entre le diagnostic et la chirurgie est variable:- 1 < 1 mois- 2 < 2 mois - 3 > 3 mois

Chirurgie régionale

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Délais :11 localement évolués

Délai entre le diagnostic et la RCP :- 9 < 15 jours- 1 < 1 mois- 1 = 2 mois Délai entre la RCP et le 1ier TTT- 4 < 15 j- 4 < 21 j- 3 < 28 j Délai entre le diagnostic et le 1ier TTT- 4 < 28 j- 6 < 42 j- 1 > 50 j car avis chirurgical demandé après RCP

N°1

10/11 avant 6 semaines

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Quelques conclusions :

Les délais de prise en charge quand la chirurgie est préconisée et réalisée sont beaucoup plus longs que ceux constatés dans les cancers localement évolués .

Liés :- aux sites de chirurgie uniquement régionaux d’une

part - et à la présence d’un service de Radiothérapie et de

chimiothérapie + RCP hebdomadaires sur RODEZ ( réactivité )d’autre part

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Délais dans les M+(18)

Délai entre le diagnostic et la RCP:- 11 < 15 jours- 3 < 21 jours- 4 < 28 jours

Délai entre la RCP et le 1ier TTT :- 11 < 7 jours dont 2 ttt avant la RCP : mise en place d’une Radiothérapie - 3 < 15j- 4< 21 j

Délai entre le diagnostic et le 1ier TTT:- 7 < 15 j- 6 < 21 j- 1 < 28 j- 1 < 35 j- 3 < 42 j

13 /18 traités avant 3 semaines

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Remarques sur les délais de prise en charge des M+

Type de TTT premier:- 8 RTE - 10 chimiothérapies

Les délais sont courts :- 2/3 (13/18) des patients TTT dans les 3 semaines .- avec des prises en charge anticipées parfois- Liées à la présence de la RTE et de la chimiothérapie sur site et de

la RCP - 7 RTE 1ieres /8 ont été débutées dans les 5 jours après la

RCP voire avant

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Délais entre début bilan (tdm) et biopsie

C .localisés:6- De 1 à 40 j - 3 < 10j- 1 < 21j

C .localement avancés : 11- De 1 à 120 j- 6 < 15j- 2 < 28j- 1 à 70 j et 1 à 120 j

C .métastatiques:18- Le bilan est toujours réalisé avant le diagnostic histologique

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Enquête INCa et RRC novembre 2011

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Délais comparatifs:

Enquête CH RODEZ Imagerie et histologie (17

patients):13.5 jours

Histologie et RCP (35 patients):17 jours

RCP et 1ier TTT: 18 jours- 17j. (Loc. Avancés)- 9 j. (M+)- 46j. (Localisés )( 1patient à

3mois) Histologie et 1ier TTT: 35 j

Délai global (17 patients non M+) : 48.5 jours

Enquête FNORS Imagerie et histologie: 21.7 jours

Diagnostic et RCP: 13.5 jours

RCP et 1ier TTT: 24 jours

Histologie et 1ier TTT:37.5 j

Délai global : 59.6 jours

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Conclusions et axes d’amélioration possibles:

Les délais sont comparables entre l’enquête INCa et notre analyse interne qui inclue toutefois un petit échantillon de patients.

La coordination des soins dans le réseau reste performante malgré 3 sites de RCP puisque le délai global pour des patients non métastatiques est évalué à 48 jours entre l’imagerie et le 1ier traitement ( 59 jours enquête Inca ). Cela tient à l’existence d’un plateau complet d’imagerie sur site et à l’existence des activités de chimiothérapie et radiothérapie sur site également

L’axe d’amélioration principal se situe dans le moment de la présentation en RCP qui pourrait être amélioré de 8 jours environ ; tout en notant que l’activité chirurgicale est uniquement régionale .

L’analyse de la RCP confirme un niveau élevé des critères de qualité (QUORUM. TNM. HISTOLOGIE. BILAN ) retrouvé dans les résultats globaux de la RCP de RODEZ.