Cancer du pancréas

FARA Régis

Service de chirurgie viscérale

Pr Y.P. LE TREUT

IFSI 2008

Rappels

• Anatomie pancréas

• Physiologie– Acinis : sécrétion exocrine sucs

pancréatiques

– Ilots de Langerhans : sécrétion endocrine insuline, glucagon

Epidémiologie

• En France 5e rang des cancers digestifs après côlon, rectum, estomac, œsophage

• 2♂/1♀

• Age moyen 70 ans

• Classe socio-économique élevée

Facteurs de risque• Facteurs génétiques et familiaux• Diabète• Pancréatite chronique• Tabac• Autres controversés : alcool, café, alimentaires, toxiques

professionnels…

Anatomopathologie

• 90% Tumeur pancréatique exocrine – Adénocarcinome canalaire 80%+++ – Autres : cystadénocarcinome mucineux, tumeur à cellule acineuse..

• 10% Tumeur pancréas endocrine +/-fonctionnelles– Insulinome– Gastrinome (Zollinger Ellison)– Glucagonome

• Exceptionnel Autres : lymphome, sarcomes, blastomes….

Siège :– 70 % tête du pancréas, taille moyenne 3 cm– 30% corporéo-caudales, taille moyenne 6 cm

Evolution

• Locale :– Intrapancréatique– Extrapancréatique, organes de voisinage

• Régionale : envahissement ganglionnaire

• À distance : – Métastases viscérales hépatiques, pulmonaires

– Carcinose péritonéale

Circonstances cliniques révélatrices

• ADK tête : loi de Courvoisier– Ictère nu rétentionnel, intense, progressif– Grosse vésicule palpable– Altération de l’état général

• ADK queue :– Douleurs abdominales– Altération de l’état général

• Autres :– Masse abdominale épigastrique/HCG palpable– Douleurs abdominales solaires– Survenue/aggravation d’un diabète– Complications : ascite carcinomateuse, métastase

prévalente, occlusion duodénale, pancréatite aigüe, phlébite…

– Fortuite

Cas particuliers

• Tumeur endocrine du pancréas– Non fonctionnelles : syndrome tumoral– Fonctionnelles, dépend des hormones

• Insulinome : hypoglycémie• Gastrinome : syndrome de Zollinger Ellison

Peuvent s’intégrer dans des néoplasies endocriniennes multiples

Paraclinique, biologie

– Perturbations du bilan hépatique : hyperbilirubinémie conjuguée, cholestase

– Marqueurs tumoraux Ca 19.9 et ACE ↗aucun intérêt diagnostic+++

Paraclinique, imagerie

• Echographie abdominale

• TDM abdomino-pelvienne

• Echo-endoscopie

• Cholangiopancréatographie rétrograde

En pratique, suspicion de cancer pancréatique sans confirmation histologique

Malade opérable ?• Bilan de l’état général

Malade opérable, Tumeur extirpable ?• Bilan d’imagerie à la recherche

– extension à distance métastases, ascite (carcinose), ganglions à distance Echographie, TDM, Coelioscopie

– extension régionale vasculaire, ganglions TDM, Echoendoscopie

– Extension locale Echoendoscopie

Stratégie diagnostique

• Patient opérable et tumeur extirpable <10% confirmation histologique sur la pièce opératoire

• Patient inopérable et/ou tumeur inextirpable, ponction biopsie guidée sous échographie/TDM/écho-endoscopie

Principes du traitement

• Patient opérable et tumeur extirpable :– Chirurgie d’exérèse tumorale et ganglionnaire,

+/- traitement adjuvant

• Patient inopérables ou tumeur inextirpable :– Radio-chimiothérapies palliatives

• Patient métastatique :– Chimiothérapie palliative– Soins palliatifs, chirurgie palliative dérivation

bilio-digestive,

Pronostic

• Très mauvais

• Moins de 5% survivants à 5 ans

• Patients non résécables, 50% DC à 14 mois

• Parmi les rares patients opérables résécables opérés, survie à 5 ans 10-30%

Les interventions

• Exérèse à visée curative– Duodéno-pancréatectomie céphalique– Spléno-pancréatectomie corporéo-caudale

• Chirurgie palliative : – Dérivation biliodigestive

Consignes post opératoires

• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains

• Bilans sanguins post opératoires• Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit,

alimentation parentérale, antalgiques, antibiothérapie préventive du splénectomisé

• Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire

• réalimentation progressive, fractionnement des repas

Complications post opératoires

• Hémorragiques+++• Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains

• Lâchage anastomose digestive• Surveillance température, transit, drains

• Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++• Surveillance température, désondage précoce,

kinésithérapie respiratoire

• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anticoagulation préventive, lever

précoce

• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn

• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,

resondage

• Eviscération, éventration• Ceinture de contention abdominale

• Abcès de paroi• Mise à plat, méchage

• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion