Cancer du colon - Forum de la Fédération de...
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Cancer du colon:Quoi de neuf en 2016 ?
Dr Amine BouayedCentre Hospitalier de Salon de Provence
INCIDENCE• Un problème de santé publique !
– 3ème cancer chez l’homme, 2ème cancer chez la femme.
• Incidence annuelle– ↑ 50% ces 20 dernières années– 36000 nouveaux cas/an et 16000 décès/an– Cancer colique : 70%
• Risque augmente avec l’âge– 85% après 65 ans
• Pathologie des pays occidentaux– Mais augmente chez les migrants
Meilleure prise en charge !• Mortalité stable ces 20 dernières années
– Malgré un doublement de l’incidence• Pourquoi ?
– Identification des patients à risques– Amélioration du programme de dépistage– Meilleure connaissance de l’histoire naturelle– Réduction de la morbi-mortalité post-opératoire
• Avènement de la laparoscopie +++– Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante
• Survie à 5 ans : 60% tous stades confondus
Le Dépistage repose sur la connaissance des Niveaux de RISQUE de CCR
• Risque moyen : 3,5 % avant 74 ans. • Ø population générale : H et F de 50 - 74 ans.• Sans symptôme, • ni antécédents familiaux
• Risque élevé : 6 à 10 % avant 74 ans • Ø Atcd personnel d ’adénome ou de CCR
• Ø Atcd familiaux de CCR (1 parent au 1er degré< 60 ans ou 2 parents)
• Ø RCH, Crohn colique (pancolite)• Risque très élevé : 50 - 100 %• Ø PAF (1 % des CCR)• Ø HNPCC ou $ de LYNCH (1-5 % des CCR)
POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF)
• Autosomique dominant• si mutation ou phénotype, 100% risque K, souvent sur le
rectum• Dépistage par rectosigmoidoscopie dès la puberté• Chirurgie prophylactique (coloproctectomie totale), • - Existence de formes atténuées.
Le Syndrome de LYNCH ou HNPCC*
Amsterdam I• à Trois sujets atteints par un cancer du côlon
dont un est parent au premier degré des deux autres• à Un avant 50 ans• à Deux générations successives atteinte
Amsterdam II• Idem Amsterdam I• à élargissement au spectre des cancers HNPCC
(côlon, utérus, voies urinaires excrétrices, intestin grêle)
Hereditary Non Polyposis Colon Cancer: cancer colique héréditaire, sans polypose, siège souvent sur le colon droit, dépistage par coloscopie totale a débuté à 25 ans (ou 5 ans avant l’âge le plus jeune de survenue dans la famille)
Risque de cancer sur MICI…Importance de la surveillance
Comment Dépister le CCR ?
1 - Population générale (risque moyen)
Ø L ’ HEMOCCULT +++Test de sélection simple, recherchant un saignement occulte,proposé à la population cible (H et F de 50 à 74 ans, sans symptômes colorectaux, ni atcd familiaux), tous les 2 ansPositif chez 2 % des sujets: dans ce cas la coloscopie trouve
. un adénome 1 fois/3 . un cancer 1 fois/ 10
Imparfait (faux négatifs): ce n ’est pas un test diagnostique !
2 - Risque élevé et très élevé ou symptômes:Ø LA COLOSCOPIE +++
Adénome → Dysplasie → Adénocarcinome
• Fréquence– 7% (45-49 ans) ; 20% (65-69 ans)
• Macroscopie– Pédiculé ou sessile
• Microscopie– Tubulé, villeux, tubulo-villeux, festoné
• Dysplasie +++– Ø>1 cm et contingent villeux
• L’éxérèse endoscopique – ↓ incidence des CCR
Polype coliqueexérèse endoscopique
Non adénomateuxPas de surveillance? Adénome
Bénin(dysplasie bas grade)
Coloscopie à 3 ans
Adénome transformé(dysplasie haut grade/cancer)
exérèse complètebien différenciée
pas d'embols lymph.marges > 1 mm
dysplasie dehaut grade
carcinome in situ
sinoncolectomie Coloscopie
à 3 mois
Stratégie thérapeutique devant un adénome colique
Cancer du colonLa chirurgie : seul traitement curatif !
• Principes – Exploration de tout l’abdomen
• Métastases hépatiques, carcinose péritonéale– Section du tube digestif:
• 5 cm de part et d’autre de la tumeur– Curage ganglionnaire:
• Territoire de drainage lymphatique correspondant– Intérêt non démontré
• Ligature première, no-touch, ovariectomie
Cancer du côlon droit
Technique chirurgicaleHémi -colectomie droite
Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.
Cancer du côlon sigmoïde
Technique chirurgicaleSigmoïdectomie
Section digestive Colon iliaque et rectum
Curage ganglionnaire mésentérique inf.
Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.
Chirurgie du cancer du colon
Enlever le segment intestinal contenant la tumeur
Enlever la graisse autour : rechercher des ganglions
Rétablir le circuit digestif
Colon Droit
Colon Gauche
Chirurgie du cancer du colon
• Séquelle à court terme : transit intestinal irrégulier pendant 2 – 3 mois
• Séquelle à long terme : 5 %- Colon droit : diarrhée persistante- Colon gauche : constipation
médicament
Séquelles de la chirurgie du cancer du colon
Circonstances diagnostiques
Patient asymptomatique = Dépistage
• Facteurs de risque +
•Colonoscopie ± coloration
•En l’absence de facteur de risque•Hemoccult +
•Patient > 50 ans
Patient symptomatiqueRectorragiesTroubles du transitMéleana Anémie µcitaire, ferriprive Douleurs abdominalesAltération état général
Formes compliquéesOcclusion, perforationMétastases hépatiques synchronesCarcinose péritonéale
Bilan préopératoire• La colonoscopie : examen de
référence– Totale de l’anus jusqu’à la valvule
• Biopsies et exérèse de polypes• Colo scanner
• Dosage des marqueurs– Antigène CarcinoEmbryonnaire
(ACE)• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
– Bilan d’extension locale et à distance
• Arbre généalogique – Si ATCD familiaux
En pré-opératoirece qui a changé depuis 1998
• Staff RCP• Informez le malade !
– Risque opératoire• Score AFC
– Stomie• Fistule anastomotique < 5%
– Conversion • Ne préparez plus le colon! • Nourrissez votre malade !
– Immuno-nutritionRapportdel’AFC.InGMantion-Y.Panis,ArnetteEd.Paris2003. Mariette C, et al. Ann Chir 2005.
stomie
Faireunschéma!
En per-opératoirece qui a changé depuis 1998 !
• Par laparotomie– Pas de « no-touch », ni de ligature vasculaire
1ère
– Pas de drainage • Avènement de la laparoscopie
– Faisabilité technique• Ligature vasculaire 1ère
– Fiabilité carcinologique• « No-touch » laparoscopique +++
– Fait-on mieux ?• Résultat esthétique• Diminution de la morbidité
Schwenk W, et al. Cochrane Library 2005. Khury E, et al. Cochrane Library 2008.
BretagnolF,etal.EMCTechniquesChirurgicales-AppareilDigestif2006.
Colectomie gauche
La cœlioscopie
Technique classique
Chimiothérapie adjuvante amélioration du pronostic !
• FOLFOX 4 (essai MOSAIC, 2246 patients)– Oxaliplatine + LV5FU2 12 cures / 6 mois– ↑ significative de la survie sans récidive à 3 ans
• 78% vs 73%, p=0,01– Chimiothérapie systématique
• Stade III (tous T N+ M0)– A proposer ?
• Stade II T3-T4 N0 M0– T4N0, Embols lymphatiques, NX (< 12 ganglions analysés),
Aneuploïdie
Rougier et al. Gastroenterol Clin Biol 2006.
Cancer du colon en occlusion
● 1ère cause des occlusions coliques (70%)● Incidence
– 16% des cancers colorectaux » 25% si âge > 80 ans
● Localisation – 2/3 au-delà du colon transverse gauche– 28%: colon sigmoïde
● Tumeur évoluée– 36% T4 et 32% M1
C’est grave !
● Facteur indépendant de mauvais pronostic +++– Patients âgés– Moindre résécabilité– Morbi-mortalité augmentée
» 5 à 20% de décès
● Survie – 22% (12-32%) à 39% (21-54%)
» En cas de résection curative
Adapter de geste chirurgical ? Les urgences
33.6%
14.7%
Clark AJ et al, Br J Surg 2004
• Chirurgie en urgences : 17-30%• ++ occlusion colique• Mortalité postopératoire, stomie ++• Survie à long terme…• La prothèse colique : une alternative
Cancer du colon perforé
• Perforation 6 à 12%– Tumorale → colon gauche
• 2/3 cas → abcès ou péritonite– Diastatique → caecum
• Péritonite généralisée
• Stratégie thérapeutique– Résection de la tumeur et de la perforation– Toilette péritonéale
• Mortalité élevée 15-50%• Pronostic sombre
– Survie : 7-41% à 5 ans
Cancer du colon et MH
● MH synchrones 20-25%– Population hétérogène
» Résécabilité des MH ?» Caractère symptomatique ou non de la tumeur primitive ?
● Complications chroniques● Complications aiguës
● Les 2 principales questions– Faut-il réséquer la tumeur primitive ?– Faut-il réséquer la tumeur primitive et les
MH ?Silvéra L, et al. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 852-8.
C’est le sujet d’actualité !
• Pourquoi– La chirurgie curative est actuellement possible !
• Que ce soit colorectale ou hépatique• Moyens
– Chirurgie hépatique et colorectale (2 équipes expérimentées)• En 1 ou 2 temps
• Stratégies– Si MH résécables
• Chirurgie ou chimiothérapie 1ère
– Si MH non résécables• Chirurgie du primitif colorectal • Quelles chimiothérapies?
– La chirurgie colorectale ne doit pas changer
C’est le sujet d’actualité !
• Pourquoi– La chirurgie curative est actuellement possible Que ce soit colorectale ou hépatique
• Moyens – Chirurgie hépatique et colorectale(2 équipes expérimentées)
• En 1 ou 2 temps• Stratégie
– Si MH résécables• Chirurgie ou chimiothérapie 1ère
– Si MH non résécables• Chirurgie du primitif colorectal • Quelles chimiothérapies
– La chirurgie colorectale ne doit pas changer
Combinaison :
• CT pré-opératoire
• radiofréquence (RF) per cutanée• embolisation
portale • résection -RadioFréquence
Carcinose péritonéale
• Que faire ?• Chimiothérapie • Résection + Chimio-
hyperthermie intra-péritonéale ?
Conclusions
• Le traitement du cancer du côlon– La chirurgie +++
• Qualité de l’exérèse chirurgicale– Facteur pronostique essentiel
• Laparoscopie équivalente à la laparotomie– Mais aussi la chimiothérapie
• Traitement de référence dans les stades III• Pas de consensus actuel dans les stades II• Ne doit pas rattraper un chirurgie inadéquate
Perspectives
• Amélioration du pronostic– Intérêt du dépistage précoce
• Meilleure identification des populations à risques
• Dépistage systématique à l’échelle nationale– Test hémoccult dès 50 ans
– Nouvelles drogues de chimiothérapie• Thérapies ciblées anti-angiogéniques
– Mutation K-ras