Cancer du côlon

Épidémiologie 1• C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la

femme (après le cancer du sein) et le troisième chez l'homme (après le cancer du poumon et celui de la prostate)[1].

• Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France : chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2].

• Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille, respectivement[3].

Épidémiologie 2• En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux

qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le risque est important, voient leur taux de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques, joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).

• Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].

• Les formes héréditaires sont rares (moins de 5% des cas) même si un antécédent familial est plus fréquemment retrouvé[

Causes ou facteurs de risques 1• L'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez

fréquents vers 65 ans. • L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un

proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père, mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 % des cancers colorectaux : – Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes

apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une opération chirurgicale.

– Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières.

Diagnostic 1• Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes.

C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection.

• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en ce cas détectable par un test) ;

• une constipation continue d'apparition récente. Parfois, une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation de la tumeur avec péritonite. La présence de signes digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu orientent vers l'origine cancéreuse de la complication aiguë ;

• une douleur abdominale

Diagnostic 2• une anémie qui donne une fatigue persistante et

un teint de plus en plus pâle (due aux hémorragies intestinales). Elle est typiquement par carence en fer (taux bas du fer sérique et de la ferritine sanguine). La recheche d'un saignement occulte dans ce cas conduit à un diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 % des cas[5].

• un amaigrissement inexpliqué ; • tardivement, les métastases hépatiques peuvent

donner un foie très gros à la palpation.

Causes ou facteurs de risques 2

• Les maladies inflammatoires chroniques du côlon, notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse : après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.

• Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ». En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais plus de légumes, et faire plus de sport.

Examen clinique

• Il est, en rêgle, décevant. • Le toucher rectal permet, de chercher de

possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet examen ne détecte que des anomalies aux alentours du rectum.

• Palpation abdominale et recherche d’une masse en particulier sur le colon droit

• Recherche d’un gros foie

Examens complémentaires

• La coloscopie est l'examen de référence • lavement baryté) • tomodensitométrie = coloscanner et

coloscopie virtuelle• D'autres examens en cours d’évaluation – vidéocapsule,– PET scan

Anatomopathologie

• Les adénocarcinomes représentent 95% des cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.

Classification TNM • T = (tumeur)• Tis intra-épithéliale ou chorion • T1 sous-muqueuse • T2 musculeuse • T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus

péricoliques non péritonealisés. • T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale • N = (ganglion)• N0 pas de métastase ganglionnaire • Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés • N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux • N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus• M = (métastase)• M0 pas de métastase • M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

Stadification• A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en

4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV. Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après le traitement[7]. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces stades.

• Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0 • Stade II : pT3-T4 N0 M0

– Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0 – Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0

• Stade III : tous T N1-N2 M0 – Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0 – Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0 – Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0

• Stade IV (8.1%) : métastases à distance • Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer

colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).

Traitement 1• Quand le cancer est détecté à un stade précoce,

on le guérit (90% de guérisons pour les stades I).• Si le cancer est découvert tardivement, les

chances de guérison sont beaucoup plus faibles (moins de 5% de guérison au stade IV).

• Chirurgie : permet d'enlever la tumeur et les ganglions environnants (curage ganglionnaire).

• Les cancers très superficiels sont parfois totalement réséqués par voie endoscopique, sans chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas franchissement de la musculaire muqueuse.

Traitement 2

• chimiothérapie, si le curage contient des métastases ganglionnaires ou s'il existe des métastases hépatiques ou pulmonaires;

• radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un organe vital.

• Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence de ganglions visibles sur le scanner ou l'échoendoscopie est une indication de radio-chimiothérapie préopératoire.

Endoscopie

• Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en anatomie pathologique.

• La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de cancérisation très superficielle (pas d'envahissement de la musculaire muqueuse, c'est à dire stade Tis) fait que la résection endoscopique est curative.

• La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un envahissement en profondeur (stade T1 ou plus) entraine une indication de chirurgie complémentaire systématique (sauf si l'état général du patient ne le permet pas).

Chirurgie 1

• Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur et les ganglions qui sont autour par curage ganglionnaire.

• on se trouve donc à enlever un segment de côlon et non simplement la tumeur.

• L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter au moins 12 ganglions dans le curage.

Chirurgie 2• Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus

couramment pratiquées sont :• l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse,

emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère mésentérique supérieure ;

• l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur l'aorte et ses branches. ;

• la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de l'artère colique supérieure gauche ;

• les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.

Chirurgie 3• Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus

efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà métastasé, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.

• Ces interventions peuvent être faites par laparotomie ou par cœlioscopie.

• l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduit à pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont récupérées dans une poche que le patient positionne lui-même tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages actuellement disponibles assurent un confort de qualité.

Chirurgie 4• Si découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer

du côlon, la résection est envisagée – de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît

facile, – de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples. – De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient

peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine morte du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.

• Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :– chimiothérapie – radiofréquence. Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent

elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.

Chimiothérapie 1• La chimiothérapie consiste à administrer au malade un

médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules cancéreuses.

• Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les métastases ou empêcher leur apparition et/ou diminuer la taille des tumeurs ou ralentir leur croissance.

• La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter les chances de succès.

• Parfois aussi le traitement est palliatif quand la chirurgie est impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur avant l'opération (néo-adjuvant).

Chimiothérapie 2• le 5-fluorouracile (5FU) est le médicament de référence en cancérologie

intestinale. Il existe aussi sous forme orale (Xéloda®) • L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le

traitement du cancer du côlon. • Au stade métastatique, oxaliplatine associé au 5FU (Protocole FOLFOX) et parfois

avec l'Avastin (FOLFOX-Avastin). • En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à

base d'Irinotécan, l'association FOLFOX-Avastin est plus efficace que le FOLFOX seul.

• En situation adjuvante, après une chirurgie d'éxérèse complète, le FOLFOX4 pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude MOSAIC montrent[8] : – six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73% des patients traités par

FOLFOX4 sont en vie contre 68.6% des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II

– 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic) le taux de rechute est plus faible avec le FOLFX qu'avec le LV5FU2.

Chimiothérapie 3• Le risque d'alopécie • neuropathies invalidantes (oxaliplatine)• l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires

graves, diarrhée sévère notamment. • le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies • le cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui

bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui ci étant présent le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses. Il améliore significativement le pronostic de certains cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible (quelques mois)[

Radiothérapie

• On irradie parfois la tumeur avant ou après opération chirurgicale.

• La radiothérapie peut être associée à une chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à l'effet létal des rayons.

• La radiothérapie est le plus souvent utilisée pour les cancers du rectum, parfois en préopératoire.

Stratégie thérapeutique Cancer du côlon localisé

• Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le premier temps consiste a enlever la tumeur, le plus souvent au cours d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est proposée si le risque de rechute est important.

• En 2008 une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Stade III).

• En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante est proposée dans les cas suivants :– T4N0 – emboles lymphatiques – occlusion, – perforation – nombre de ganglions prélevés insuffisants

• Dans ces deux cas le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours pendant 6 mois.

Stratégie thérapeutique Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée

• L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est réalisable dans 25% des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et carcinologiques.

• Le traitement chirurgical permet d’obtenir un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.

Stratégie thérapeutique Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique

• Le traitement palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et allonge la survie.

• Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés contre traitement symptomatique seul. La qualité de la vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace.

• En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.

modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée curative d’un cancer colorectal

• Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:

• – un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans;

• – une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3 premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;

• – une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans; actuellement plutot TDM

• – une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille >1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;