Cancer de l’estomac

FARA Régis

Service de chirurgie viscérale

Pr Y.P. LE TREUT

IFSI 2008

Rappels

• Anatomie• Physiologie

– Fonction exocrine : sécrétion de suc gastriques HCL et facteur intrinsèque (cellules pariétales), pepsinogène (cellules principales), mucus (cellules à mucus)

– Fonction endocrine gastrine (cellules G), somatostatine (cellules D), sérotonine (entérochromaffines)..

Epidémiologie

• Incidence 9000 nouveaux cas/an• 5e rang des cancers en France,

2nd rang dans le monde : japon+++ chine, amérique du sud

• Age moyen 70 ans, prédominance 2♂/1♀• 2 types :

– Cancer du cardia favorisé par le reflux gastro-oesophagien

– Cancer de l’estomac distal (antre++) par transformation d’un ulcère gastrique

Facteurs de risque• Alimentaires :

– Prédisposants : Nitrates, aliments fumés– Protecteurs : fruits, légumes, Vitamine C, carotène

• RGO• Infection chronique à Hélicobacter Pylori • Affections prédisposantes :

– Maladie de Menétrier (gastrite hypertrophique)– Maladie de Biermer (gastrite auto-immune)– Ulcère gastrique chronique– Polype gastrique– Moignon gastrique

Anatomopathologie

• 90% Adénocarcinome +++ antropylorique > petite courbure > grande courbure fundus et cardia

• ∽ 5% Linite gastrique

• ∽ 5% Lymphome non hodgkiniens

• Autres rares : tumeurs conjonctives, métastases d’autres cancer (ovaire)…

Circonstances révélatrices

• Syndrome ulcéreux

• Dyspepsie, anorexie

• Complication hémorragique/perforation

• Bilan d’altération de l’état général

• Bilan d’une anémie par carence martiale

• Bilan d’une phlébite

• Métastases prévalentes ganglionnaires hépatiques pulmonaires..

• Syndrome obstructif• Autres : acanthosis nigricans,

pseudoachalasie

Diagnostic histologique

• Fibroscopie oeso-gastro-duodénale– Précise l’aspect de la lésion

• lésion bourgeonnante • lésion infiltrée• Lésion ulcérée

– Précise le siège de la lésion– Biopsies de la lésion

• Confirmation anatomopathologique

Bilan d’extension et d’opérabilité

• Radiographie thoracique et échographie hépatique à la recherche de métastases

ou

• TDM thoraco-abdomino-pelvienne +/- balisé

• Bilan d’opérabilité : – Évaluation de l’état nutritionnel, amaigrissement– Évaluation cardio-respiratoire

• Transit baryté

Principes du traitement

• A un stade localisé, si le patient peut supporter une intervention :– Le traitement curatif est chirurgical– Gastrectomie partielle pour les cancers

distaux, ou totale pour les cancers proximaux – Curage ganglionnaire périgastrique– Résection étendue parfois aux organes

adjacents : rate, pancréas, colonL’ensemble des pièces est envoyé à l’examen

Anatomopathologique pour stadifier la maladie

• Radio-chimiothérapie néo-adjuvante pour des tumeurs volumineuses localisées, puis chirurgie

• Après la chirurgie, en fonction du stade, une chimiothérapie adjuvante peut être indiquée (envahissement ganglionnaire)

• Pour une maladie trop avancée (métastatique) ou un patient inopérable– Traitement palliatif par chimiothérapie– Traitement symptomatique

Pronostic

• Très mauvais

• Après chirurgie, sans ganglion envahi survie à 5 ans 60-80%

• Après chirurgie, envahissement ganglion survie à 5 ans 15%

• Chez les patients métastatiques,

survie à 5 ans 0%

Les gastrectomies

• Gastrectomie partielle :– Des 2/3 ou des 4/5– Anastomose gastro-jéjunale

• Gastrectomie totale : – Anastomose oeso-jéjunale sur une anse

montée en Y

Consignes post opératoires

• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains

• Bilans sanguins post opératoires• Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit,

alimentation parentérale• Alimentation :

– Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire

– réalimentation progressive, fractionnement des repas– Suplémentation vitamine B12, 1 IM/mois

Complications post opératoires

• Hémorragiques+++• Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains

• Lachage anastomose digestive• Surveillance tempréture, transit, drains

• Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++• Surveillance température, désondage précoce,

kinésithérapie respiratoire

• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anticoagulation préventive, lever

précoce

• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn

• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,

resondage

• Eviscération, eventration• Ceinture de contention abdominale

• Abcès de paroi• Mise à plat, mèchage

• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives des gastrectomies pour cancer

• Récidive du cancer• Malabsorption, amaigrissement• Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire• Diarrhées motrices• Dumping syndrome• Carence en Vitamine B12 folates et Calcium