D R M I C K A Ë L G O U TS E R V I C E D E C H I R U R G I E D I G E S T I V E E T C A N C É R O L O G I Q U EC H U L E B O C A G E V E N D R E D I 0 8 D É C E M B R E 2 0 1 7

CANCER COLORECTAL

PLAN

Cancer

• Définition• Histologie• Primitif et secondaire• Dissémination• Classification TNM• Principes de traitement

Colorectal

• Epidémiologie• Etiologie• Formes familiales• Facteurs de risque• Histoire naturelle• Dépistage• Diagnostic• Traitement

• Chirurgie• Pronostic• Suivi

CANCER

• Définition : Multiplication et propagation anarchique de cellules anormales

• Erreur réplication ADN• Masse qui grossit, s’étend et tue….• Bénin/Malin• Synonymes :

• Tumeur• Néoplasme• Masse• Polype ?

TOUTE CELLULE A « SON » CANCER

TOUTE CELLULE A « SON » CANCER

TYPES DE CANCER

• Les carcinomes: tissu épithélial. Fréquents chez l'adulte

• Les sarcomes: tissu conjonctif. Moins fréquents chez l’adulte

• Les tumeurs primitives du SNC • Les hémopathies malignes: leucémie, lymphome

PRIMITIF ET SECONDAIRE

• Tumeur du : ………….. = Primitif• Tumeur dans le : ……………. = Secondaire ou primitif• Modes de dissémination des cancers

DISSÉMINATION CANCÉREUSE

GANGLIONNAIRE

SANGUINE

CLASSIFICATION TNM (CARCINOMES)

• Croissance locale – infiltration, compression, ulcération, saignement, obstruction (locale)

• Phase lymphatique (régionale)• Phase métastatique (à distance)

• Différente pour chaque organe

Diagnostiquer un cancer c’est: 1-Diagnostic tumoral2-Bilan d’extension – « staging »

TRAITER

• T: chirurgie, radiothérapie• N: chirurgie, chimiothérapie• M: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie

PLAN

Cancer

• Définition• Histologie• Primitif et secondaire• Dissémination• Classification TNM• Principes de traitement

Colorectal

• Epidémiologie• Etiologie• Formes familiales• Facteurs de risque• Histoire naturelle• Dépistage• Diagnostic• Traitement

• Chirurgie• Pronostic• Suivi

COLO-RECTAL : ÉPIDÉMIOLOGIE

• 3ème cancer en fréquence (prostate et sein)• 42 000 nouveaux cas/an en France• 18 000 décès/an en France (2ème cause de décès pour

cancer après le poumon)• 1,6 ♂: 1 ♀• Pic de fréquence: 60-70 ans• 95% des cas après 50 ans• Survie à 5 ans : 60 %• Localisation :

• Colon droit : 20-30 %• Colon gauche : 30-40 %• Rectum : 30-40 %

POURQUOI ?

• Cellules en division constante (renouvellement en 3 à 6 j)

• Anomalies de réplication – altérations des gènes • Génétique ≠ héréditaire

• Acquis (80% ) • « Contexte familial » (15%)• Gène connu (5%):

• 4% HNPCC (Lynch)• 1% PAF

FORMES FAMILIALES

• Polypose adenomateuse familiale (PAF)• Mutation gène APC• Nombreux polypes coliques• Polypes duodenum

• Syndrome de Lynch• Hereditay Non Polyposis Colon Cancer (HNPCC)• Mutations gènes réparation ADN• Atteintes autres organes = « spectre » HNPCC

ET POURQUOI MOI ???

• ???• Génétique• MICI• Mauvaises habitudes: tabac, alcool, sédentaire• Diète: viande rouge, charcuterie, hypercalorique

(obésité), peu de fibre

DU POLYPE BÉNIN AU CANCER

• 80 % des cancers recto-coliques se développent à partir d’un adénome.

• Le risque de transformation dépend de la taille (donc du temps de croissance), de l’importance de la composante villeuse et des altérations cellulaires (dysplasie).

ADENOME : LE PRÉCURSEUR

DÉPISTAGE

• Entre 50 et 74 ans• Tous les 2 ans• Test Hémocult : recherche traces de sang dans les

selles

• Si positif : coloscopie• VPP : 10 %• Moins de faux négatifs possible

MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Longtemps asymptomatique: importance du dépistage• Locales

• masse (douleur, obstruction, masse, compression, troubles ou modification du transit)

• ulcération (saignement, perforation)

• Régional• Adénopathies• Carcinose péritonéale: ascite, nodules (Douglas)

• A distance: métastases• Foie : hépatalgie, cholestase• Poumons

• Générales: • 5A (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement, AEG, Anémie)

MANIFESTATIONS SPÉCIFIQUES AU RECTUM

• Occlusion• Syndrome rectal:

• Douleur• Faux besoins impérieux et fréquents avec émission de

glaires sanglantes • Rectorragie – anémie possible• Tenesme (≠ épreinte)• Abcès

• Fistule avec vagin ou vessieAccessible parfois au Toucher Rectal (+TV)

DIAGNOSTIC

• Cancer : • Coloscopie totale• Biopsies ++++

• Extension à distance• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

• Foie• Poumons• Carcinose péritonéale

• IRM +/- Echo-endoscopie• Marges latérales

LAVEMENT BARYTÉ

ASPECT TYPIQUE « TROGNON DE POMME »

AU TERME DU BILAN

• Métastases hépatiques, pulmonaires, carcinosepéritonéale – ne sont plus une contre-indication absolue au traitement curatif

• Tenir compte de:• Etat général du patient, comorbidités• Le mode de présentation (occlusion, saignement)• Le bilan d’extension (TNM)• Le siège de la tumeur (rectum)

•RCP

TRAITEMENT

• Pour guérir la chirurgie est indispensable… mais pas toujours suffisante

• … mais ce n’est pas parce qu’on est opéré qu’on est sûr d’être guéri!

• Pour le primitif: chimiothérapie adjuvante (si N+), radiothérapie ou RCT (préopératoire ou postopératoire pour le rectum)

• Pour les métastases: chimiothérapie (périopératoireou seule), radiothérapie, radiofréquence…

TRAITEMENT

• Chirurgie: traitement local• Radiothérapie: traitement local (seulement rectum)• Chimiothérapie: traitement systémique:

• Pour diminuer la tumeur avant la chirurgie: préopératoire ou néoadjuvante

• Pour éliminer des éventuelles cellules parties en voyage (« chimio de sécurité »): adjuvante

• Pour freiner la maladie métastatique: palliative

CHIRURGIE

• Résection oncologique• Exérèse tumeur primitive avec marges de sécurité• Curage ganglionnaire associé (TNM)• Coelioscopie vs laparotomie

COLECTOMIE DROITE

COLECTOMIE TRANSVERSE

COLECTOMIE GAUCHE

RÉSECTION ANTÉRIEURE DU RECTUM

AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE

AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE

STOMIE

• Types de stomie:• Organe• Temporaire – définitive• Terminale – latérale

POURQUOI FAIRE UNE STOMIE ?

• Impossibilité anatomique de faire autrement• Contexte local ou systémique contre l’anastomose• Pure dérivation:

• lever une occlusion• protéger/défonctionnaliser l’aval

CHIRURGIE EN URGENCE

• Perforation: • résection segmentaire + stomie

• Occlusion: • Chirurgie en 1, 2 ou 3 temps• Endoprothèse

RISQUES CHIRURGIE COLORECTALE

• Complications générales de la chirurgie et de l’anesthésie

• Fistule – infection intra-abdominale• Abcès de paroi• Hémorragie• A long terme (séquelles):

• Colectomie segmentaire: modification du transit• Résection rectum:

• Digestives: urgence, fractionnement, rarement incontinence• Sexuelles: dysfonction érectile, éjaculation rétrograde,

sécheresse vaginale

QUELS TRAITEMENTS APRÈS L’INTERVENTION ?

• Radiothérapie : uniquement pour rectum• Chimiothérapie• Fonction TNM

PRONOSTIC

• En fonction du stade• Survie relative a 5 ans à 56% en global• 1/4 ont des métastases au diagnostic: survie a 5 ans

de 11%

SUIVI BIEN CODIFIÉ

• Pendant 5 ans: examen clinique + imagerie (foie/poumon)

• Plus rapproché les 3 premières années• Coloscopie à 3 ans• Les métastases tardives sont rares mais existent

MERCI DE VOTRE ATTENTION