CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

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CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE “F” L.OKOLICSANYI

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CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE

“F”

L.OKOLICSANYI

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Gallstone Disease: Prevalence Studies

PLACE YEAR AGE N° SUBJECTS

Sirmione (I) 1980 18-65 1930Rome (I) 1981 20-69 2320MICOL (I) 1986 30-69 29739Silea-TV (I) 1999 > 60 1065Copenhagen (DK) 1982 30-60 3608Bergen (N) 1983 20-70 1371Maryland (USA)1983 20-74 2320Okinawa (J) 1984 0-75 2584Maastricht (NL) 1985 20-79 1055Schwedt (D) 1986 10-80 3226Bristol (UK) 1991 25-69 1896Ulm (D) 1996 18-65 1116

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PLACE SUBJECTS

(N)

PREVALENCE(%)

Males Females

Sirmione (I) 1930 1,1-11 2,9-27Rome (I) 2320 2,3-14,4 2,5-25,5MICOL (I) 29739 2,3-19,4 7,4-31,6Silea-TV (I) 1065 16,3 34,7Copenhagen (DK) 3608 1,8-12,9 4,8-22,4Bergen (N) 1371 4,9-37 6-41,3Maryland (USA) 2320 5,4 19,1Okinawa (J) 2584 2,4 4Maastricht (NL) 1055 0-16 0-40Schwedt (D) 3226 0-36,2 0-63,6Bristol (UK) 1896 4,7-11,5 3,9-22,4Ulm (D) 1116 1,4-10,5 1,9-22

Gallstone Disease: Prevalence Studies

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Gallstone Prevalence in an Italian population in Montegrotto Terme (n =

2433)

0

5

10

15

20

25

30

29-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

malefemale

Okolicsanyi 1995; MICOL mod.

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Prevalence of Gallstone Disease in Italy: MICOL study

30-34 65-6960-6440-44 50-54

10

20

30

WOMEN (n = 13774)

MEN (n = 15910)

YEARS

PERCENT

MICOL 1995; Am J Epidemiol

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Age-adjusted OR and 95% CI of gallstones and Gallstones Disease by

decade

MEN WOMENDecades N° Gallstones

diseaseN° Gallstones

disease

30-39 4,027 1 (ref) 3,434 1 (ref)40-49 4,322 2,06 3,714 1,9050-59 4,393 3,82 3,833 2,5360-69 3,141 5,63 2,666 3,95

MICOL 1997; Hepatology

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Prevalence of gallstone disease in various epidemiologic studies

0

10

20

30

40

50

20 30 40 50 60 70

MICOLCopenhagenBergenOkinawaRomeSirmione

Females

0

10

20

30

40

50

20 30 40 50 60 70

MICOLCopenhagenBergenOkinawaRomeSirmione

Males

Age Age

Per

cen

t %

Per

cen

t %

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Gallstone disease in an elderly population:

the Silea study• SUBJECTS CALLED (N°)• SUBJECTS ATTENDING THE STUDY

• MEAN AGE (Ys)• RANGE (Ys)

• GALLSTONE SUBJECTSfemalemale

• SUBJECTS WITH PREVIOUS CHOLECYSTECTOMYfemalemale

• SUBJECTS WITH GALLSTONE DISEASEfemalemale

16541065 (64,4%)

7060-86

13,9%16%11%

12,9%19%6%

26,8%35%17%

Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

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Prevalence of gallstones in 675 Chilean subjects older than 10 years

0

10

20

30

40

50

60

70

10-19 20-29 30-39 40-49

AGE

PE

RC

EN

T %

malefemale

Marinovic, 1972

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Gallstone disease: incidence /year

MICOL STUDYMICOL STUDY

0,4 - 0,6 %0,4 - 0,6 %

•200/100.000 200/100.000 cholecystectomiescholecystectomies/inh/inhabitantsabitants

MICOL 1997; Hepatology

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Gallstone Prevalence based on Body Mass Index (BMI)

0

5

10

15

20

25

30

<20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 >30

malefemale

MICOL 1997; Hepatology

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Gallstone prevalence in females based on parity

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 >3

NUMBER OF PREGNANCIES

PERCEN

T %

cholecystectomy

gallstones

MICOL 1997; Hepatology

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Gallstone prevalence in relation to family history of gallbladder

disease Negative family history Positive family history

Age N Prevalence % N Prevalence %

18-30 362 1,9 61 031-40 232 3 77 10,441-50 151 9,3 55 12,751-65 142 9,2 33 33,3Total 887 4,6 226 11,5

Kratzer 1998; DigDisSci

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Associated factors of Gallstone Disease:

the Silea study (n=1065)

MEN WOMEN

Gallstonescarriers

Gallstonesfree

Gallstonescarriers

Gallstonesfree

BMI (kg/m2) 27,5 26,3 25,7 25,9

Coronary heartdisease (%)

6 7,5 4,1 5,5

Diabetesmellitus (%)

7,3 12,6 15 7,2

Hyperlipidemia(%)

51,2 56,2 42,2 52,3

Peptic ulcer (%) 14 14,7 6,1 8,9

Chronic liverdisease (%)

2 0,8 0 0,5

Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

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Associated factors of Gallstone Disease:

the MICOL study (Statistical associations)

• increasing age• BMI• maternal family history• slimming diet• serum cholesterol (decreasing)• serum triglycerides (increasing)• number of pregnancies • paternal family history (women)• diabetes, cirrhosis, angina or infarction, peptic ulcer

• no association : smoking habits, aspirin, NSAIDs

MICOL 1997; Hepatology

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Gallstone Disease and Diet: the MICOL study

POSITIVE ASSOCIATION

• excessive:

carbohydrate and

protein intake• overnight fasting 12hs

NEGATIVE ASSOCIATION

• fiber intake (females)• moderate daily

ETOH consumption (males)

• total energy intake (males)

MICOL 1998; Hepatology

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Fair and gallbladder disease

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“ FIVE F “

F = femaleF = female

F = fatF = fat

F = fertilityF = fertility

F = fortyF = forty

F = fairF = fair

or 6 F?

F = family historyF = family history

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Conclusions

• La prevalenza della malattia litiasica aumenta con l’età ……..

• L’obesità può essere un fattore di rischio …….• La calcolosi biliare può rimanere asintomatica per

tutta la vita ………

In GB MORGAGNI: “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”

Venetiis 1761

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Percentuale di colesterolo

Percentuale di lecitina

Percentuale di sali biliari

20

40

60

80

100

20

40

60

80

10020406080100

Cristalli+

Cristalli liquidi+

MicelleCristalli liquidi+Micelle

Cristalli+Micelle

Micelle

TRIANGOLO DI ADMIRAND & TRIANGOLO DI ADMIRAND & SMALLSMALL

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Cause di ipersecrezione di Cause di ipersecrezione di colesterolo:colesterolo:

• Maggiore sintesi per aumento della Maggiore sintesi per aumento della HMG-CoA-reduttasiHMG-CoA-reduttasi

• Ridotta degradazione di colesterolo per Ridotta degradazione di colesterolo per diminuita attività della 7-alfa-idrossilasidiminuita attività della 7-alfa-idrossilasi

• Ridotta esterificazione del colesterolo Ridotta esterificazione del colesterolo per diminuita attività della ACATper diminuita attività della ACAT

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Cause di deficit di secrezione Cause di deficit di secrezione dei sali biliaridei sali biliari

• Insufficiente sintesi epaticaInsufficiente sintesi epatica

• Ridotto numero dei ricircoli del pool dei Ridotto numero dei ricircoli del pool dei sali biliarisali biliari

• Perdita di acidi biliari a livello del tratto Perdita di acidi biliari a livello del tratto gastrointestinalegastrointestinale

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ANAMNESIANAMNESI

COLELITIASIASINTOMATICA

COLELITIASISINTOMATICA

COLEDOCOLITIASI

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Storia naturale Storia naturale colelitiasi asintomaticacolelitiasi asintomatica

0

10

20

30

40

0 5 10 15 20

anni dalla diagnosi

% nuovi sintomi

Gracie & Ransohoff, 1982

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Colelitiasi asintomatica

Non Trattamento

Fattori Psicosociali• Lavoro in aree remote

• Scelta paziente

• Viaggi frequenti

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dolore in epigastrio o ipocondrio destrodolore in epigastrio o ipocondrio destro

irradiato al dorso o alla spallairradiato al dorso o alla spalladxdx

durata >30’durata >30’

comparsa 30-60’ dopo i pasti comparsa 30-60’ dopo i pasti

buona risposta agli antispasticibuona risposta agli antispastici

COLELITIASI SINTOMATICA:COLELITIASI SINTOMATICA:

COLICA BILIARECOLICA BILIARE

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NauseaNausea

VomitoVomito

Gonfiore epigastrico e/o Gonfiore epigastrico e/o addominaleaddominale

Bocca amaraBocca amara

Intolleranza ai grassiIntolleranza ai grassi

COLELITIASI SINTOMATICA:COLELITIASI SINTOMATICA:

““DISPEPSIA BILIARE”DISPEPSIA BILIARE”

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COLELITIASI SINTOMATICA:COLELITIASI SINTOMATICA:

““DISPEPSIA BILIARE”DISPEPSIA BILIARE”

COLICA BILIARECOLICA BILIARE

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1-2% dei pazienti sintomatici sviluppano 1-2% dei pazienti sintomatici sviluppano complicanze ogni annocomplicanze ogni anno

Ransohoff D, Ann Int Med, 1993

COLELITIASI SINTOMATICACOLELITIASI SINTOMATICA

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Storia naturale della colelitiasi Storia naturale della colelitiasi sintomaticasintomatica

autore # pz follow-up Dolore/ compl.

complicanze

Lund 201 5-20 58% 27%

Ralston 71 15-30 68% -

Wenckert 781 1-11 33% 18%

Gomand 40 8-17 72% 28%

Sama 29 5 48.8% 6.3%

Di Mario 23 5 47.8% 8.7%

Pazienti diabetici

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Colelitiasi: complicanze

• colecistite acuta

• coledocolitiasi

• pancreatite acuta

• colangite acuta

Page 33: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

RISCONTRO OCCASIONALE DI RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASICOLELITIASI

Page 34: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

Colecisti con fango

biliare

Colesterolosi colecistica

Concrezioni litiasiche multiple

Calcolo in colecisti con

cono d’ombra

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COLEDOCOLITIASI:diagnosiCOLEDOCOLITIASI:diagnosi

Dimensioni via biliareDimensioni via biliare

Dimensioni calcolo Dimensioni calcolo

Buona visualizzazione della via biliareBuona visualizzazione della via biliare

Rapidità insorgenza itteroRapidità insorgenza ittero

Esperienza dell’operatoreEsperienza dell’operatore

Specificità 95-100%Specificità 95-100%

Sensibilità 22-80%Sensibilità 22-80%

Amouyal P, Gastroenterology 1994Amouyal P, Gastroenterology 1994

Page 36: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

Approccio terapeuticoApproccio terapeutico

Caratteristiche del pazienteCaratteristiche del paziente

Tipologia e severità dei sintomiTipologia e severità dei sintomi

Caratteristiche dei calcoliCaratteristiche dei calcoli

Caratteristiche della colecistiCaratteristiche della colecisti

Valutazione dei fattori predittivi di sviluppo di sintomi e Valutazione dei fattori predittivi di sviluppo di sintomi e complicanzecomplicanze

Page 37: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

Solventi topici

Chirurgia tradizionale

Acidi biliari per os

Chirurgia laparoscopica

Acidi biliari per os

Litotripsia extracorporea

ERCP

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•Calcolosi sintomatica non complicataCalcolosi sintomatica non complicata

•Calcoli radiotrasparenti all’Rx diretta addome Calcoli radiotrasparenti all’Rx diretta addome e/o alla TACe/o alla TAC

•Dimensione del calcolo <10 mmDimensione del calcolo <10 mm

Indicazioni alla terapia medicaIndicazioni alla terapia medica

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CRITERI DI ESCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

Calcoli calcificati e pigmentati nei pazienti sintomaticiCalcoli calcificati e pigmentati nei pazienti sintomatici

Dolore biliare frequente e/o complicazioni della malattia Dolore biliare frequente e/o complicazioni della malattia litiasica, colecisti a porcellanalitiasica, colecisti a porcellana

Gravidanza con coliche frequentiGravidanza con coliche frequenti

Page 40: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

Meccanismo d’azione UDCAMeccanismo d’azione UDCA

Solubilizzazione Solubilizzazione

del colesterolo del colesterolo

in micellein micelle

Dispersione del Dispersione del colesterolo comecolesterolo come

cristalli liquidicristalli liquidi

RiduzioneRiduzione

dell’assorbimentodell’assorbimento

intestinale di intestinale di colesterolocolesterolo

RiduzioneRiduzione

della sintesi della sintesi epatica epatica

di colesterolo di colesterolo

Riduzione saturazione Riduzione saturazione biliare colesterolo biliare colesterolo

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UDCA nel periodo preoperatorioUDCA nel periodo preoperatorio

Diminuisce il numero di coliche biliariDiminuisce il numero di coliche biliari

Diminuisce l’incidenza di colecistite acutaDiminuisce l’incidenza di colecistite acuta

Diminuisce l’incidenza di pancreatite acutaDiminuisce l’incidenza di pancreatite acuta

Tomida, Hepatology 1999Tomida, Hepatology 1999

Page 42: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

5-20% portatori di colelitiasi, specie se anziani, 5-20% portatori di colelitiasi, specie se anziani, presenta coledocolitiasi associata (CDL)presenta coledocolitiasi associata (CDL)

COLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI

Page 43: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

COLEDOCOLITIASI: quadro clinicoCOLEDOCOLITIASI: quadro clinico

ColicaColica

AddominalgiaAddominalgia

Ittero ostruttivoIttero ostruttivo

ColangiteColangite

Pancreatite acutaPancreatite acuta

Dispepsia “biliare”Dispepsia “biliare”

++

FA, GGT, ALT,AST,bilirubinaFA, GGT, ALT,AST,bilirubina

Page 44: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

COLEDOCOLITIASI:diagnosiCOLEDOCOLITIASI:diagnosi

Dimensioni via biliareDimensioni via biliare

Dimensioni calcolo Dimensioni calcolo

Buona visualizzazione della via biliareBuona visualizzazione della via biliare

Rapidità insorgenza itteroRapidità insorgenza ittero

Esperienza dell’operatoreEsperienza dell’operatore

Specificità 95-100%Specificità 95-100%

Sensibilità 22-80%Sensibilità 22-80%

Amouyal P, Gastroenterology 1994Amouyal P, Gastroenterology 1994

Page 45: CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE F L.OKOLICSANYI.

Ostruzione Vie biliariOstruzione Vie biliari

ColangiteColangite

PancreatitePancreatite

Ascesso epaticoAscesso epatico

ColecistiteColecistite

COLEDOCOLITIASI:complicanzeCOLEDOCOLITIASI:complicanze

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Solventi topici

Chirurgia tradizionale

Acidi biliari per os

Chirurgia laparoscopica

Acidi biliari per os

Litotripsia extracorporea

ERCP